1 Akutní stavy v gynekologii a porodnictví Porodní anestezie a analgezie Akutní stavy v gynekologii a porodnictví • Okrajová záležitost • Malý výskyt na urgentních příjmech • Bezprostředně ohrožující stavy • Většinou krvácení s bolestí v podbřišku • Komplikace těhotenství Mateřská úmrtnost • Většina vyspělých zemí zavedla systém povinného hlášení mateřských úmrtí (od druhé poloviny 20 st.) • Definice dle mezinárodní klasifikace chorob: Smrt ženy během těhotenství nebo do 42 dnů od ukončení těhotenství, z jakékoli příčiny spojené s těhotenstvím, ale ne z úrazu nebo z nahodilých příčin Mateřská úmrtnost Počet přímých a nepřímých úmrtí na 100 000 živých dětí. Česká republika se snižováním mortality řadí k předním rozvinutým zemím Evropy • 64 : 100000 (1957) • 6,9 : 100000 (2007) Nejčastější příčiny (celosvětově): • Hemoragie • Sepse • Potrat Mateřská úmrtnost Dělí se na: • Přímá (z těhotenských komplikací anebo ze zásahů, případně nedostatečné nebo nesprávné léčby) • př. porodnická krvácení, embolie plodovou vodou • Nepřímá (z nemocí předcházejících těhotenství nebo z chorob, které vznikly během těhotenství, nesouvisejí s nimi přímo, ale byly těhotenstvím výrazně ovlivněny • př. kardiovaskulární choroby Obecně platný postup u život ohrožujících stavů 1 2 3 4 5 6 2 Abeceda? A (Airway) • Zajištění dýchacích cest (pozor na poranění míchy) B (Breathing) • Zajištění dýchaní a ventilace C (Cirluation) • Zajištění cirkulace a náhrada krevní ztráty D (Disability) • Neurologický stav, bezvědomí E (Exposure and enviromental control) • Vliv a vyhodnocení okolních podmínek péče, péče o tělesnou teplotu, nebezpečí podchlazení Obecně Získat maximum informací od svědků • Dosavadní průběh • Mechanizmus úrazu/kolapsu • Existující choroby, léčení • Detaily o těhotenství Podpůrná terapie (u všech) • Dýchací cesty a kyslík • Prevence aortokaválního syndromu (poloha na levém boku nebo manuální odtlačení dělohy – účinnější než podložení) • Zajištění intravenózní kanyly (povodí horní duté žíly) • Objemová nálož krystaloidů Syndrom aortokavální komprese Syndrom aortokavální komprese (syndrom dolní duté žíly, klinostatický syndrom, supinní syndrom) • Hemodynamické změny jako důsledek tlaku těhotné dělohy na dolní dutou žílu a aortu • Vznik při poloze těhotné ve druhé polovině těhotenství v rovině na zádech • Snížení krevního tlaku rodičky o více než 25% původní hodnoty navozuje u plodu metabolický diskomfort Projevy  Hypotenze  Zvýšená srdeční frekvence  Zvýšená náplň na dolních končetinách  Sinalost  Pocení a nauzea Proto:  Změny polohy těhotné je zásadním předpokladem pro normalizaci hemodynamických změn  Podání vazopresoru nebo většího objemu infuze jsou neúčinné  Profylaktické podkládání pravé kyčle vhodným klínem  Při KPR, před porodem plodu, před vybavením u SC 7 8 9 10 11 12 3 KPR u těhotných Nejčastější příčina • Krvácení • Plicní embolie, embolizace plodovou vodou • Iatrogenní příčiny Nižší celkové rezervy organismu • Rychle se vyvíjejí hypoxie, hyperkapnie a acidóza • Nároky plodu • Fyziologické změny v těhotenství (postavení bránice, po 20.týdnu i riziko aortokavální komprese v poloze na zádech s nízkým preloadem – následně nízkým srdečním výdejem) Odlišnosti u KPR těhotných • V poloze na zádech může aortokavální komprese bránit venóznímu návratu a KPR je neúčinná. Nutno přesunout dělohu uložením matky na levý polobok (podložením pravého boku) nebo manuálně odtlačit. • Komprese hrudníku provádět o něco výše • Časnější zajištění dýchacích cest intubací (menší průměr, rizika) • K podání léků nepoužíváme přístup do femorální žíly • Před defibrilací odstranit fetální monitoraci Odlišnosti u KPR těhotných  Běžně používaná energie defibrilačních výbojů je i v těhotenství účinná  Perimortální císařský řez k záchraně matky je v praxi jen obtížně proveditelný během doporučených 5 minut od vzniku zástavy oběhu  Srdeční masáž je po nepolohování těhotné mírně na levý bok k uvolnění aortokavální komprese proveditelná, ale méně účinná oproti poloze na zádech Perimortální císařský řez Pokud není postupy BLS nebo ALS během 4-5 minut plně obnoven oběh matky, je nutno ihned vybavit plod císařským řezem!!!  Zvyšuje pravděpodobnost úspěšné resuscitace matky i přežití plodu  Do 20 týdne není nutno v rámci KPR kvůli odstranění aortokavální komprese provádět urgentní císařský řez  20-23 týden provést sectio cesarea minor bez ohledu na plod (není viabilní)  Po 24.týdnu životaschopný plod, šance přežití plodu nejvyšší při vybavení do 5 minut po zástavě matky Preeklampsie a hypertenze Hypertenze v těhotenství • Součást preeklampsie • Chronická preexistující hypertenze (CHPH) • TK ≥ 140/90 mmHg – před těhotenstvím či před 20.t.g. • Preeklampsie nasedající na CHPH • Nově vzniklá proteinurie po 20.t.g. • Gestační hypertenze • Hypertenze bez proteinurie • Úprava do 12. týdnu po porodu 13 14 15 16 17 18 4 Preeklampsie • Vzniká po 20. týdnu gravidity či do 48 hod po porodu (5%) 1. Hypertenze 2. Proteinurie • Incidence 7,5 % všech těhotenství • 10-15 % mateřské mortality Ohrožené skupiny • Nulipary • Věk <18 a >35 let • Multipary s odstupem těhotenství <2 a >10let • Rodinná anamnéza preeklampsie • Chronická hypertenze • Vícečetné těhotenství • BMI 35 a více • Vaskulární onemocnění • SLE • Anamnéza migrén • Užívání antidepresív ze skupiny SSRI v I.trimestru • Renální onemocnění Nebezpečí preeklampsie  Ohrožení těhotné na životě: • Abrupce placenty • Akutní renální selhání, plicní selhání • Mozkové krvácení • Jaterní selhání, ruptura jater • Kardiální selhání • DIC  Novorozenecké komplikace • Nezralost při předčasném porodu • Růstová retardace • Intrauterinní úmrtí plodu Diagnostika Doprovázející symptomy (až u 25%): • Periferní otoky, perzistující cephalea, poruchy zraku (fotofobie, skotomy), bolesti břicha, nauzea, zvracení, oligurie, dyspnoe, retrosternální bolest, poruchy chování Laboratorní nález: • Hemokoncentrace, mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopenie, elevace kreatininu a jaterních enzymů, proteinurie Léčba Léčba antihypertenzivy • Antihypertenziva p.o. (metyldopa, labetalol, metoprolol..) • U závažné hypertenze intravenózně (urapidil, labetalol…) • Nepoužívat nitroprusid sodný – otrava plodu kyanidem Magnézium sulfát • Ženy s eklampsií, těžkou hypertenzí nebo preeklampsií • Těžká preeklampsie, kdy plánovaný porod do 24hod • Úvodní bolus 4g během 5min.dále infuze 1g/hod po dobu 24 hod Monitorování CTG a sono plodu 19 20 21 22 23 24 5 Časování porodu • Vhodné těhotenství udržet, pokud to lze do 34.tg • Těžká hypertenze nereagující na terapii či to vyžaduje stav matky i před 34.tg (kortikoidy) • U těžké hypertenze reagující na léčbu vhodná indukce po 34.tg • Doporučena indukce porodu do 24-48 hod u žen po ukončení 37.tg Anesteziologický management • Preferována regionální anestezie – stabilizace oběhu • Magnezium i.v. peroperačně – prevence vzniku eklamptických křečí + stabilizace TK Celková anestezie a preeklampsie  Indikace celkové anestezie:  Patologické hemokoagulace, trombocyty < 80000/mm3  HELLP syndrom s trombocytopenií a závažnou jaterní lézí  Abrupce placenty a akutní hypoxie plodu  Před úvodem do CA:  Dosažení cílového TK okolo 140/90 mm Hg  Pokud není dostatek času k lepší korekci TK → před úvodem do CA podat preventivní dávku labetalolu (bolus 10 mg) / remifentanil 1 μg/kg 30 vteřin před úvodem do CA k zajištění analgezie k intubaci a tím ke zlepšení hemodynamické stability během intubace a kožní incize  Stabilizace TK peroperačně:  Labetalol / hydralazin / urapidil  CAVE! Tekutiny → únik do třetího prostoru Význam preeklampsie pro anesteziologa • Otoky • Rozvolnění vaziva • Hypertenze • Nebezpečí rozvoje eklampsie HELLP syndrom 25 26 27 28 29 30 6 HELLP syndrom H – hemolysis EL – elevated liver enzymes LP – low platelets  Samostatné onemocnění? / závažná preeklampsie  15-20% pac. s HELLP sy – bez hypertenze a proteinurie  Forma závažné preeklampsie – i bez ostatních známek preeklampsie  Incidence: 1% všech gravidit  (10-20% s těžkou preeklampsií) Patofyziologie Klinický obraz • Bolest epigastria • Pravého hypogastria s propagací do pravé podklíčkové krajiny (n. phrenicus) nebo zad • Příznaky preeklampsie • Nauzea, zvracení • Bolest hlavy (30%), poruchy vizu (20%) • až 1/2 bez klin. příznaků Laboratorní nález  Trombocytopenie  ↑ ALT, AST, kyselina močová, LDH, přímý Hb.  V mikroskopickém krevním nátěru jsou přítomny schistocyty • Parciální syndrom – ELLP sy, HLP sy, HEL sy Komplikace a příčiny mortality  DIC - nejzávažnější  Subkapsulární hematom jater a ruptura jater  Krvácení do mozku  Plicní edém – častěji postpartálně  Abrupce placenty  Trombotické léze v placentárních cévách – deciduální nekrózy, separace a krvácení  Akutní renální selhání (tubulární nekrozy)  Dobře reagují na léčbu, dlouhodobé komplikace vzácné  Horší perinatální výsledky 31 32 33 34 35 36 7 Terapie 1. Ukončení těhotenství • Stabilizace, zajištění krevních náhrad, PLT a koagulopatie 2. < 34.tg možný odklad na nezbytně nutnou dobu → maturace plic • Stabilní, bez poruch srážlivosti 3. Úprava trombocytopenie • < 50x109/l 4. Zajištění intenzivní péče 5. Prevence krevních ztrát – metylergometrin 6. Prevence záchvatů – podávání MgSO4 7. Antihypertenzní terapie 8. Monitorace bilance tekutin – negativní 9. Plazmaferéza – nezlepšení po porodu (mediátory) Anesteziologický postup u SC  Zásady stejné jako při závažné preeklampsii CAVE trombocytopenie!  Preference SAB či EPI jednorázová (bez katetru)  Substituce trombocytů k SC při trc < 50 000/mm3  Bed side monitoring! Praktický algoritmus http://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy-- rozhodovaci-algoritmy&tid=296 Eklampsie Eklampsie Nově vzniklé křeče nebo bezvědomí v průběhu těhotenství nebo v poporodním období u ženy se známkami preeklampsie bez předchozího neurologického onemocnění • V ČR – nesledované gravidity a těžké preeklampsie • „Eclampsia sine eclampsia“ • Bez prodromů či bez křečové aktivity • Incidence klesá (0,1-5,5 případů na 10000 těhotenství) Vždy dochází k hypoxii plodu! Příznaky • Zpočátku totožné s těžkou preeklampsií • (stejná patofyziologie) • Alterované vědomí Křeče 1. Tonická fáze – desítky vteřin 2. Klonická fáze – minuty • Může nastat aspirace či srdeční zástava 3. Fáze hyporeflexie a kóma s amnézií 37 38 39 40 41 42 8 Diferenciální diagnostika • Veškerý výskyt křečí v těhotenství (nevysvětlitelná porucha vědomí) → eklampsie Následně vyloučit:  Epilepsie  CMP  Hypertenzní encefalopatie  Tumor mozku  Systémové onemocnění pojiva (SLE, vaskulitidy)  Embolie plodovou vodou  Jaterní či renální selhání Postup + stejné zásady jako u preeklampsie • Preference CA • (kortikoidy?) Komplikace • Edém mozku • Krvácení do CNS • Děložní hypertonus s abrupcí placenty • DIC • Kardiální selhání • Hepatorenální selhání • ARDS • Plicní edém • Odchlípení sítnice Praktický algoritmus http://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy-- rozhodovaci-algoritmy&tid=149 Embolie plodovou vodou Embolie plodovou vodou (AFE – Amniotic Fluid Embolism) • Vzácná komplikace v těhotenství • Plodová voda pronikne do krevního oběhu matky • Anafylaxe! nově „Anafylaktoidní těhotenský syndrom“ – AFE Klinické projevy: • Podoba septického šoku – bez teploty! • Podoba anafylaktickému šoku - bez kožních projevů • Četnost cca 1:8000 – 80000 těhotenství • Chybí registry 43 44 45 46 47 48 9 Patofyziologie  Multifaktoriální proces  Převaha alergické reakce matky na látky s antigenní výbavou plodu:  Mechanické  Solubilní (PG, aktivátory komplementu, imunologické faktory) 2 fáze: 1. Akutní hypoxie (selhání oběhu + kardiálním plicním edémem + porucha plicní ventilace/perfuze při vazospazmu) 2. Distributivní šok – cca po 30 min. distributivní šok s nekardiálním plic. edémem Riziko  Mateřská mortalita – téměř 80% • 50 % žen během 1. hodiny v důsledku KP selhání • 50 % žen – porucha koagulace (DIC)  U přeživších – neuropsychické následky (dítě i matka) Rizikové faktory: • nadměrná děložní činnost, • intrauterinní manipulace, • trauma břicha, • multiparita, pokročilý termín těhotenství, • mužské pohlaví plodu, velký plod, mrtvý plod, • mekonium v plodové vodě, • operační porod • starší těhotné Diagnostika Pouze klinické projevy! • Začíná nejčastěji v II. době porodní • Zimnice, třesavka, pocení, anxiozita (kašel) →dušnost a kardiovaskulární kolaps →poruchy vědomí, rychlý nástup DIC →masivní krvácení • U 50% křeče ( projev ischemie mozku) →↓TF plodu – do 5.min. terminální bradykardie plodu • Většina úmrtí do jedné hodiny po nástupu! 4 symptomy 1. Náhlá hypotenze/srdeční zástava 2. Akutní hypoxie 3. Nevysvětlitelná koagulopatie/závažné peripartální krvácení 4. Těhotenství/porod/časné šestinedělí „Diagnosa per exclusionem“ Dif.dg: • plicní embolie, vzduchová embolie, aspirace žaludečního obsahu, eklampsie, toxicita použitých anestetik, CMP, eklamptický záchvat, hemoragie, anafylaxe, peripartální kardiomyopatie, ICHS, septický šok, spinální blokáda, transfuzní reakce Definitivní diagnostika • Není neinvazivní citlivý test pro včasnou diagnostiku!  Jednoznačné potvrzení – POST MORTEM!  U přeživších: • Průkaz amniálního materiálu v krvi z ČŽK či bronchiálním sekretu • Protilátky plodu proti séru matky • Hladina sérové tryptázy 49 50 51 52 53 54 10 Terapie  O2 maskou + svolat zkušený tým (porodník + anesteziolog)  Dokumentace!  DC – 100% O2maskou, 15 l/min, sledovat SpO2, OTI??  Krevní oběh – TK, EKG?, před porodem levý bok!, th. srdečních arytmií, i.v. vstup  Odběry – KO, koag. (DIC?) → 6x deleukotizované EBR  Léčba hypotenze – koloidy, ephedrin/NRA (po porodu)  CŽK??, arteriální kanylace  Konzultace s hematologem  Ukončení těhotenství pokud ještě není  Kontrola krvácení z dělohy – viz postup PŽOK  Kortikosteroidy?, nootropika, pokus o eliminaci toxinů  (ECMO, hemofiltrace, plasmatická výměna)  RTG S+P event. scinti plic?  Dif.dg. + vyšetření komplementu C3 a C4 Praktický algoritmus http://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy-- rozhodovaci-algoritmy&tid=125 Peripartální život ohrožující krvácení Krvácení během těhotenství, při porodu a v šestinedělí  Počátkem minulého století bylo krvácení během porodu nejčastější příčinou mateřské mortality • V rozvojových zemích je stále  Průtok dělohou představuje 20% srdečního výdeje  Krevní ztrátu lze jen těžko odhadnout • Zvážení tamponů a roušek  Za významnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit se považuje akutní krevní ztráta >1500ml Život ohrožující krvácení  Ztráta jednoho celého objemu během 24 hodin.  Ztráta 50% krevního objemu během 3 hod.  Krevní ztrátu narůstající rychlostí 150ml/min.  Krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí Před porodem 1. Abrupce placenty • Odloučení placenty před porodem, znemožněná retrakce • Krvácení z porušených cév → retroplacentární hematom • Závažnost dle viditelného krvácení 2. Placenta praevia • Krvácení odlučování placenty od stěny dělohy v dolním segmentu 3. Vasa preavia • Krvácení po odtoku vody porušením cév v blanách • Vysoká fetální mortalita 4. Spontánní ruptura jater • Preeklampsie + epigastrická bolest, často s nauzeou a zvracením 55 56 57 58 59 60 11 Během porodu 1. Císařský řez • Co nejdříve po revize dělohu uzavřít! • Podávání uterotonik (oxytocin, carbetocin) • Oxytocin i kontinuálně (2IU ve 100ml za hodinu) • Předpokládaná atonie či hypotonie → carbetocin, v pohotovosti PGI k intramyometrálnímu podání 2. Ruptura dělohy • Vzácná ale potenciálně letální komplikace • U porodů po SC nebo po operaci na děloze • Projevy od asymtomatické dehiscence až po urgentní stav se smrtí Po porodu 1. Děložní hypotonie / atonie • Porucha retrakce dělohy • Multiparita, velké rozpětí dělohy, chorionamniotitis, placenta praevia, protrahovaný porod, překotný porod, celková anestézie, uterus myomatosus 2. Retence placenty, placenta adhaerens, děložní inverze 3. Poranění rodidel • Epiziotomie, perineální, periuretrální, periklitoridální lacerace, trhliny pochvy a hrdla • Obtížné hledání zdroje • Nezbytné vyšetření v zrcadlech po vaginálním porodu Mezioborové konsensuální stanovisko • Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP • Česká hematologická společnost ČLS JEP • Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP • Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP • Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP • Česká internistická společnost ČLS JEP • Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP • Česká radiologická společnost ČLS JEP • Česká chirurgická společnost ČLS JEP • Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP Definice PŽOK je rychle narůstající krevní ztráta, odhadnuta na 1500ml a více, která je spojena s rozvojem klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze Příčiny • Nechirurgické – 80% hypotonie/atonie dělohy • Chirurgické – poruchy odlučování placenty/porodní poranění Krizový plán – formalizace postupu Základní kroky  Zjištění příčiny → odstranění  Včasná identifikace tkáňové hypoperfuze → korekce  Náhrada cirkulujícího objemu  Podpora orgánových funkcí  Do definitivního ošetření zdroje – TKs do 100 mmHg  Vyšetření hemokoagulací → cílená terapie  Zajištění krevních náhrad  Upřednostnit klinický stav před laboratoří  Profylaxe ATB Přístup porodníka s porodní asistentkou  Identifikace zdroje • Vyšetření v zrcadlech, Palpační bimanuální vyšetření, UZ  Zhodnocení životních funkcí  Přivolání ostatních členů týmu  Monitorace vitálních funkcí  Oxygenoterapie  Zajištění/kontrola vstupů do žilního řečiště  Tekutinová resuscitace  Podání uterotonik  Zvážení: • Masáž dělohy, Bimanuální komprese, Externí komprese aorty 61 62 63 64 65 66 12 Doporučené laboratorní vyšetření  Krevní obraz  Základní koagulační vyšetření (aPTT, PT)  Hladina fibrinogenu  Krevní skupina na křížovou zkoušku  Možnost orientačního testu srážení krve s trombinem Postup anesteziologa  Základní životní funkce • Zhodnocení, zajištění, monitorace  Oxygenoterapie • Zahájit/pokračovat  Vstupy do oběhu • Minimálně 2 s největším průměrem – zajištění, kontrola  Tekutinová resuscitace • Balancované roztoky, úvod 2000ml krystaloidů, 500 - 1000ml koloidů  Prevence hypotermie  KI regionální anestezie  Intervence v ATB cloně Úvodní požadavky na Transfúzní odd  Čerstvě zmražená plazma zajistit min. 4TU  Erytrocytární koncentrát zajistit min. 4TU Postup u hypotonie dělohy 1. Krok • Masáž dělohy • Uterotonika – oxytocin nebo carbetocin, methylergometrin • Prostaglandiny • Digitální nebo instrumentální revize dutiny děložní 2. Krok • Odstranění koagul • Uterotonika • Event. Bakriho balonkový katetr nebo tamponáda poševní 3. Krok • Chirurgická intervence (postupná devaskularizace dělohy) – postupně podvaz aa. Uterinae + aa ovaricae, sutura dělohy, podvaz aa. Iliacae internae • Selektivní katetrizační embolizace aa.uterinae • Zvážení podání rFVIIa Indikace k hysterektomii 1. Pokračující život ohrožující krvácení přeš vyčerpání všech dostupných léčebných postupů 2. Při akutním ohrožení ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu 3. Devastující poranění dělohy 4. Děloha jako předpokládaný zdroj sepse Obecné zásady podpory koagulace  Identifikace poruchy a spolupráce s hematologem  Postupy k obnovení účinnosti hemostázy • Max. korekce hypotermie • Max. korekce acidózy • Korekce hypokalcémie • Korekce ostatních parametrů systémové homeostázy 67 68 69 70 71 72 13 Postupy k udržení hemostazy  Erytrocytární koncentrát  Cílová hodnota Hb je doporučena 70g/l  Čerstvě zmražená plazma  Doporučeno při známkách krvácení + prodloužení PT nebo aPTT na 1,5násobek normy  Doporučená úvodní dávka 15-20ml/kg  Trombocyty  Podání při poklesu pod 70x109/l Postupy k udržení hemostazy  Přípravky s obsahem fibrinogenu • Při poklesu pod 1,5 – 2 g/l • Úvodní dávka fibrinogenu min. 40mg/kg (cca 3g) • Při nedostupnosti lze použít kryoprecipitát, kryoprotein  Rekombinantní aktivovaný faktor VII • Co nejdříve při selhání standardních postupů! • „poslední šance“ před provedením hysterektomie • Předpoklady účinnosti rFVII: • (Fibrinogen >0,5g, Hb >60g/l, PLT >50, Ph > 7,2, normotermie) • Úvodní dávka 90 – 120 ug/kg i.v. (opakování dle stavu) Praktický algoritmus http://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy-- rozhodovaci-algoritmy&tid=145 Literatura • Nosková P. a kol., Preeklampsie, eklampsie, HELLP syndrom z pohledu anesteziologa, Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 5, s. 350–356 • Pařízek a spol. – Kritické stavy v porodnictví, Galén, 2012 • www.akutne.cz – interaktivní algoritmy • PŽOK – mezioborové konsensuální stanovisko • http://www.akutne.cz/res/file/Aktuality/PERIPARTALNI_ZIVOT_OHROZUJICI_KRVACENI_ MEZIOBOROVE_KONSENSUALNI_STANOVISKO_2011.pd Děkuji za pozornost… 73 74 75 76 77 78