Získané vady Z. Rozkydal •Získané vady •Statické vady dolních končetin • •Poruchy epifýz a epifyzárního růstu • •Deformity v důsledku jiných chorob • •Poúrazové deformity •Statické vady dolních končetin •Genu valga • •Genua vara • •Pes planovalgus • •Hallux valgus • •Digitus hamatus Poruchy epifýz • •Patří sem hlavně •idiopatické avaskulární •nekrózy epifýz • •Etiologie je neznámá • • •epifýza •metafýza •diafýza •metafýza •epifýza •Obr. 1 •M. Calvé-Legg- Perthes • •Je to komplikace nekrózy •proximální epifýzy femuru • •4 -12 let •10% oboustranně •4x častěji chlapci • •Klinické projevy: kulhání, bolest •omezený pohyb (rotace a abdukce) •Obr. 2 AVN •Stadia podle Frejky • • •1. St. latence 6 - 18 měsíců •2. St. nekrotického zhuštění •3. St. odvápnění •4. St. reparace •5. Pozdní stadium • deformačních změn • • •Obr. 3 •Stadia idiopatické avaskulární nekrózy AVN AVN •Obr. 4 •Obr. 5 •M. Calvé-Legg- Perthes • •Ischémie postihuje celou epifýzu •Růst kloubní chrupavky pokračuje •Kost je rezorbována a nahrazenou •plsťovitou nezralou kostí •Tato kost je měkká a vulnerabilní •Vzniká bolestivá •subchondrální fraktura •Ukazuje na rozsah postižení •Nová plsťovitá kost je pozvolna •revaskularizována •Nová kost je plastická •a je tvarována podle zátěže AVN subchondr •Obr. 6 •Subchondrální fraktura •hlavice femuru •M. Perthes • •1. ischemická fáze: avaskulární nekróza • zástava růstu epifýzy • revaskularizace z periferie • obnova osifikace • •2. ischemická fáze: trauma, subchondrální fraktura • rezorpce pod frakturou • náhrada plastickou kostí • subluxace, deformita •Dělení podle Cateralla AVN Caterall •I. 25 % • •II. 50 % • med.- laterální pilíř • •III. 75 % • •IV. 100 % •Obr. 7 A Caterall •Subchondral fx •less than one half •Subchondral fx •more than one half Necro- caterall 1 necro- caterall2 •Caterall I •Caterall II • • • • • • • • • • • • • •Obr. 9 •Obr. 8 Necro- caterall3 Necro- caterall 4 •Caterall III •Caterall IV • • • • • • •Obr. 10 • • • • • • •Obr. 11 •Dělení podle Saltera • •A Caterall I. a II. • postiženo méně než 1/2 hlavice • menší subchondrální fraktura • zachován laterální pilíř • konzervativní léčba • Necro- caterall 1 necro- caterall2 •Obr. 12 •Obr. 13 •B Caterall III. a IV. • postiženo více než ½ hlavice • velká subchondrální fraktura • chybí laterální pilíř • operativní léčba •Dělení podle Saltera Necro- caterall3 Necro- caterall 4 •Obr. 14 •Obr. 15 •Vyšetření • •RTG •Artrografie •CT - 3 D rekonstrukce •MRI •Scintigrafie •Ultrasonografie •Prognóza • •I. a II. stupeň - dobrá prognóza •III. a IV. stupeň - špatná prognóza • • •Rizikové faktory: •vyšší věk •větší rozsah ložiska •ztráta containmentu, subluxace •ztráta pohybu A Perthes 1 •Types of deformity in Perthes disesase A perthes 2 •Stulberg classification of deformity •of the femoral head in Perthes disease •Léčba •- zachovat pohyb v kyčelním kloubu •- containment - udržení hlavice hluboko v • acetabulu •Konzervativní metody: - odlehčení, Thomasova dlaha - Atlanta ortéza (nejistý výsledek) • •Operační metody: •Osteotomie pánve (Salter, Steel, Chiari, Sutherland) •Plastika stříšky •Varizačně- derotační osteotomie femuru •Valgizačně – extenční osteotomie femuru •Transpozice velkého trochanteru •Konzervativní metody •Klid na lůžku •Závěs •Berle •Thomasova dlaha •Atlanta ortéza •Snyderův závěs • Necro-Atlanta •Obr. 16 •Atlanta ortéza •Operativní metody •Osteotomie pánve •sec. Salter • • • •Varizační osteotomie •femuru Necro- Salter op Necro- varisace u Perthesu •Obr. 17 •Obr. 18 AVN-Salter AVN •Op. sec. Salter •Obr. 19 •Obr. 20 A perthes 3 •Perthes disease on the right hip •after Salter osteotomy •Almost normal hip in 18 years of age A perthes 3 •Následky m. Perthes • • •coxa plana •zkratek končetiny •omezení pohybu •předčasná deformující artróza • •Prognóza je lepší: •dítě je mladší •menší stupeň postižení •není laterální subluxace • AVN • • • • •Obr. 21 •Tibia vara Blount •Porucha růstu mediální části •růstové ploténky tibie • •Předčasný uzávěr RP mediálně •Zmenšení epifýzy mediálně • •Typ infantilní – do 3 let •Typ juvenilní - do 10 let • •Th: odlečení, ortézy • korekční osteotomie Osteo- Blount1 •Obr. 22 Osteo- Blount 1 Necro- Blount 2 Osteo-Blount 3 Osteo- Blount 4-6 •Tibia vara Blount • Obr. 25 • Obr. 24 •Coxa vara adolescentium • •Je to porucha epifyzárního růstu •Oslabení růstové ploténky •Nerovnováha mezi růstovým •hormonem a pohlavními hormony •Obézní jedinci •Fröhlichův syndrom •Adiposogenitální syndrom •9-15 let •1/3 oboustranný výskyt AVN-CVA 4 •Obr. 26 AVN- CVA3 •Pozvolný nebo náhlý •skluz proximální epifýzy •femuru dolů , dozadu •do varozity a retroverze, •metafýza femuru jde •proximálně a zevně. • •CVA •Obr. 27 AVN-CVA 4 •Klinické příznaky: •Bolest v kyčli, někdy v koleni, kulhání •končetina je zkrácena v zevní rotaci •Omezena abdukce a vnitřní rotace •Trendelenburgův příznak je pozitivní •Obr. 28 •Typy CVA: • •1. Preslip (6%) •2. Akutní skluz (11%) •3. Chronický skluz (po 2 týdnech, 60 %) •4. Akutní skluz v situaci chronického sklouzávání (23%) AVN-CVA 4 •Obr. 29 •Stupeň CVA •1. 2. 3. •Obr. 30 CVA 10 kopie •Stupeň CVA • •1. Lehký: úhel do 30%, skluz o 1/3 průměru • hlavice • •2. Středně těžký: úhel 30-60 %, skluz 1/3-1/2 • průměru hlavice • •3. Těžký: úhel nad 60 %, skluz o více jak 1/2 • průměru hlavice •Léčba • •Fixace in situ (K dráty, šrouby) - •u lehkých skluzů • •Zavřená repozice a fixace K dráty - •u středních a těžkých skluzů • •Vyjímečně - otevřená repozice • •Osteotomie v pertrochanterické krajině - •Southwick, Imhäuser-Weber AVN- CVA1 •Fixace in situ Necro- CVA2 •Obr. 31 •Obr. 32 AVN •Otevřená repozice a fixace hřeby •Obr. 33 •Osteotomia sec. Southwick AVN- CVA southwick2 AVN- CVA Southwick3 •Obr. 34 AVN- CVA 5 •Pertrochanterická •osteotomie femuru • - CVA •Obr. 35 •Komplikace CVA • •Avaskulární nekróza hlavice femuru • •Chondrolýza hlavice femuru • •Osteoartróza kyčle AVN - os lunatum •Necrosis ossis lunati •m. Kienbőck • •Terapie: • •Klid •Imobilizace •Exstirpace kosti + smotek šlachy •Náhrada implantátem •Obr. 36 AVN •M. Köhler I. - necrosis ossis navicularis •Terapie: • •Klid •Imobilizace •Náhrada kostním štěpem •Artrodéza • • • •Obr. 37 AVN- Kohler 2 •M. Köhler II. •M. Freiberg-Köhler •Necrosis capitis •metatarsi •Terapie: • •Klid, odlehčení •Vložky, ortézy •Operace: •Snesení nekrotické části •Plastika •Osteotomie •Obr. 38 AVN - hlavice fremuru •Idiopatická avaskulární nekróza hlavice •femuru •Etiologie je neznámá • •Bolesti •Nemožnost pohybu •Omezení pohybu •Obr. 39 •Idiopatická avaskulární nekróza hlavice •femuru AVN - nekróza hlavice femuru 2 •Obr. 40 •Idiopatická avaskulární nekróza hlavice •femuru - léčba • •Odlehčování, berle •Forrage, spongioplastika •Osteotomie -varizační, valgizační, derotační •Artrodéza •Totální náhrada kyčle • •Nejasná etiologie • •72 % oboustranně • •Bez léčby 85 % progreduje do kolapsu • •5-12 % indikací k TEP •Genetická predispozice • •Známé rizikové faktory ON3 •Hemoglobinopatie •Trombofilie •kortikosteroidy ON2 ON 1 •Diagnóza: • •Kostní infarkt v začátku je asymptomatický • •Bolesti v třísle, kolem stehna, kyčle – nutno vyšetřit • •RTG – jen pokročilé stavy • • MRI • ON4 •RTG •Subchondr. projasnění •MRI •Excise hlavice ON5 •Subchondrální fraktura •Klasifikace •Ficat Arlet • •ARCO • •Japan •Léčba •Konz: odlehčování, berle, bisfosfonáty • rázová vlna, statiny, vasodilatancia •Oper.: •Forrage, dekomprese - navrtání hladkým pinem, •+ spongioplastika •Válcový kostní štěp - s otočením •Osteotomie -varizační, valgizační, derotační •Vaskularizované kostní štěpy- free vascularized fibular graft •s peroneální tepnou a vénou do r. ascendes a. circumflexa fem. lat. •a žíly. - u stadia II a III. •Nevaskularizované štěpy – horší výsledky. •Mnohočetné drobné návrty + kmenové buňky a BMP •TEP ON9 •Vaskul fibul graft • 5 roků po op. ON8 •Preop. ON8 •Trabecular metal Tantal tyčky • 4 roky po op. ON7 •Vasku. Fibul štěp, •11 roků po op. •Nechce TEP •10 r. po op. •Asymptomatic. ON6 •LED, perkutánní drilling – Steinman pin Olšová 15 •Nekróza hlavice •femuru po fraktuře •krčku •Jiné typy nekróz •hlavice femuru •Obr. 41 Gaža 15 •Nekróza hlavice •femuru po coxitidě •Obr. 42 •Jiné typy nekróz •hlavice femuru • •M. Panner - osteonekróza capitulum humeri • •Vertebra plana Calvé • •Nekróza zadní apofýzy kosti patní • •m. Osgood- Schlatter - prox. apofýza tibie • •Nekróza sesamských kůstek palce nohy • •M. Ahlbäck – nekróza kondylu femuru • •Traumatické kostní nekrózy epifýz •Deformity v důsledku jiných chorob • •Záněty • •Metabolické choroby • •Neurologické choroby • •Svalová onemocnění • •Endokrinní choroby • •Krevní choroby • •Použitá literatura •Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, • 2001. •Spoluautoři: Dufek, P., Chaloupka, R., Krbec, M., • Poul, J.,Procházka, P., Rozkydal, Z. •Ilustrace použity z těchto publikací •Edmonson A.S., Crenshaw, A.H. : Campbell´s •Operative Orthopaedics. Sixth Edition, •The C.V. Mosby Company, 1980. •Obr. 19,20,27,33,34,35. • •Netter, F.: The CIBA collection of medical illustrations •Vol. 8, part. I, II., Ciba- Geigy Corporation, 1990. •Obr. 5,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,22,24,25,30,31,32. • •Bartoníček, J., Heřt, J.: Základy klinické anatomie •Pohybového aparátu. Maxdorf, Jesenius, 2004. •Obr. 2 •Ilustrace použity z těchto publikací •Turek, S.: Orthopaedics. J.B. Lippincott Company, •Third Edition, 1977 •Obr. 6,38,40. • •Frejka, B.: Základy ortopedické chirurgie. Avicenum •Praha, 1970 •Obr. 3,21,26,28,29,36,37. • •Janíček, P.: Ortopedie. Masarykova univerzita, 2001. •Obr. 4. • •