Poruchy primární hemostázy P. Smejkal Hemostáza •Primární - trombocyty • - cévní stěna • - adhezivní proteiny • •Sekundární - prokoagulační faktory • - inhibitory koagulace • •Fibrinolytické mechanismy - aktivátory • - inhibitory • • • • • Penie, patie HHT, Kasabach merritt Krvácivé projevy u poruchy prim. hemostázy •Krvácení potraumatické, perioperační • (okamžitě) •Slizniční •Petechie •Hematomy Vyšetření primární hemostázy I •Základní vyšetření: •počet trombocytů (MPV), aPTT, PT, fibrinogen • •Globální testy prim. hemostázy: •PFA - 100 •doba krvácení: - Duke • - Ivy (Simplate R) •Rumpel - Leedeho test •trombelastograf (ROTEG) auto0 PFA – 100 (schéma) PFA – 100 (closure time = CT) •kolagen / epinefrin (94 – 193 s) •kolagen / ADP (71 - 118 s) • •Závisí na: •počtu trombocytů (<100) •funkci trombocytů •VWF •Ht (<30%) •afibrinogenemii •Nezávisí na: •koagulačních faktorech (VIII, IX, XI) •kumarinech •heparinu • Vyšetření primární hemostázy II (specifická) •adhezivita: - in vitro – dle Salzmana •retrakce •VWF:RCo •ověření počtu a morfologie trombocytů (MPV) •agregace •imunofenotypizace •elektronová mikroskopie •DF 3 Agregace trombocytů – indukce kolagenem • N:\OKH\Dokumenty\Bakaláři\Bakaláři- přednášky\hemostáza\Bc hemostáza 2016 prezenční\bez názvu.png Vyšetření destiček na flowcytometru •Glykoproteiny: Markery aktivace: •IIIa = CD 61 * P-selectin = CD 62P •IIb = CD 41 •Iba = CD 42b • •Imunologické stanovení počtu destiček (CD41) • •Retikulované trombocyty (obarvení mRNA) – Defekty primární hemostázy - cévní stěny (dědičnost autosomálně dominantní) •Hemangiomy (Kasabach-Merritt syndrom) • Telangiektázie (Rendu-Osler-Weber syndrom = HHT) (AD) • Ehler-Danlos syndrom (AD) • - cévní fragilita, hyperelastičnost, hypermotilita, • prominující bulby, malý nos a rty • - dg: elektroforéza kolagenu z kultury fibroblastů •Marfanův syndrom (AD) • - dlouhé končetiny, prsty, aneuryzmata, subluxace čočky • Chirurgická léčba Defekty primární hemostázy - cévní stěny (získané) •Henoch-Schönleinova purpura •vaskulitida – poškození imunokomplexy •alergie – infekční agens, potraviny, léky •postižení: –kůže –sliznice GIT –kloubů –močových cest •pozitivní Rumpel-Leedeho test •léčba vyvolávající příčiny (+kortikoidy) • • Defekty primární hemostázy - cévní stěny (získané) •Steroidní purpura: •změna strutury kolagenu (inhibice mRNA) •tvorba sufuzí •obdobou je senilní purpua •Skorbut: •porucha tvorby kolagenu •krvácení –perifolikulární –z dásní • Poruchy trombocytů •Odchylka počtu: •trombocytopenie •trombocytóza (trombocytémie) • •Trombocytopatie: •ve smyslu hypofunkce Trombocytopenie - etiologie •pseudotrombocytopenie v EDTA (15-20%) •destičkový satelitismus • •získané (sekundární) –protilátkové –ostatní •zvýšený zánik v periferii •snížená produkce • •vrozené (primární) Trombocytopenie hereditární - klasifikace • •velikosti trombocytů • •typ dědičnosti • •přidružené abnormity • •funkčního defektu trombocytů • •mutace • Velikost trombocytů •MPV < 7 fl –Wiskott-Aldrich –X-vázaná trombocytopenie •MPV = 7-11 fl –TAR (trombocytopenie s aplazií radia) –kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie –dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML –AD trombocytopenie s vazbou na chromosom 10 •MPV > 11 fl –nejčastější – Typ dědičnosti •většina autosomálně dominantní • •autosomálně recesivní –TAR –Bernard-Soulier sy – •X-recesivní –Wiskott-Aldrich sy – Přidružené abnormity •MYH 9 (Fehtner sy, Epstein sy, APSM) •TAR (trombocytopenie s aplázií radia) •dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML •X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou •Paris-Trousseau (Jacobsen) sy •velokardiofacial sy Hereditární makro - trombocytopenie I •Bernard-Soulier (AR, fu – P: ristocetin) • - defekt GPIb/IX/V • •Gray platelet sy (AD, fu – P: ADP, kolagen, trombin) • - agranula malá, prázdná, vakuolizace MGK, myelofibroza • •Destičkový typ von Willebrandovy choroby (AD, fu – P) • - agregace po ristocetinu < 0,5 µg/ml • - agregace po VWF bez ristocetinu (dif. dg. M.VW 2B) • - defekt GP Ib • •May-Hegglin anomálie (AD, fu - N) • - Döhleho inkluze leukocytů (1 v buňce) • • Hereditární makro - trombocytopenie II mutace MYH9 – gen pro nesvalový myosin IIa porucha distribuce uvnitř buněk myosinu a tubulinu •May-Hegglin anomálie (AD, fu - N) • - Döhleho inkluze leukocytů (1 v buňce) •Epstein sy (AD, fu – P: ADP, kolagen) • - inkluze detekovatelné pouze imunohistochemicky • - glomerulonefritis, hluchota, katarakta •Fechtner varianta (AD, fu – N) • - více leukocyt. inkluzí (dif. dg. M-H, CH-H) • - glomerulonefritis, hluchota, katarakta •Sebastian varianta (AD, fu – N) • - více leukocyt. Inkluzí • - mohou být detekovatelné pouze imunohistochemicky • - bez přidruženého defektu Döhle-like inkluze + makrotrombocyt Hereditární normo - trombocytopenie amegakaryocytární •TAR – trombocytopenie s aplázií radia (AR, fu – P: kolagen, epinefrin) •Fanconiho anemie (AR, fu - ?) • - cytopenie, pigmentace, hypoplasie – skeletu, očí, ledvin, mentální retardace • - instabilita chromozomů (minim. 5 genů) •dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML • (AD,fu- N/P: kolagen,epinefrin) • - defekt genu CBFA2 (AML1) • - TH: SCT (vyloučit u sourozeneckých dárců) •famil. trombocytopenie (AD, fu- N/P: kolagen,epinefrin) • • Hereditární normo – trombocytopatie I •Glanzmannova trombastenie, defekt GP IIb/IIIa (AR): • - patol. retrakce - norm. adhezivita • - typ I: - defekt FBG v a gr. - GP IIb/IIIa < 5% • - II: - norm. FBG v a gr. (norm. retr.) - GP IIb/IIIa > 10% • - III: - GP IIb/IIIa přítomen, funkční defekt • •Scott syndrom: (AR) -porucha transportu PS ze vnitřní na vnější stranu -patol DF3, KT, snížení vazby FVa, Xa - • Hereditární normo - trombocytopatie Il •Defekt d granulí: (fu - P: kolagen, epinefrin, ARA±, ADP±) • •Heřmansky-Pudlák (AR) • - HPS protein – fu při vzniku organel, defekt lysozomů • - okulokut. albinismus, pigment v makrofázích • - plicní fibroza, střevní onem. • •Chediak-Higashi sy (+trombocytopenie) (AR) • - CHS protein – hydrofobní, fu v membránách, defekt lysozomů • - okulokutánní albinismus, infekty, lymfoproliferace • - Chediak-Higashi granula POX pozit • Hereditární mikro - trombocytopenie •Wiskott-Aldrich (XR, fu – P: ADP, kolagen, trombin) • - defekt WASP - přenos signálu IC • - regulace cytoskeletu • - lymfopenie až od 6 let • - Ü IgM Û IgA, IgE • - MPV 3,8 – 5,0 fl (7,1 – 10,5) Æ 1,8 +- 0,12 µm (2,3 +- 0,12) • Hereditární trombocytopatie •Defekt: •membrány: Bernard-Soulier, Glanzmann, dest. typ vWCh, •d granulí: Heřmansky-Pudlák, Chediak-Higashi sy, Wiskott-Aldrich (může být i defekt a granulí •a granulí: Gray platelet sy, •enzymů: COX, LPO, TXS •signální defekty: mobilizace ARA, Ca, aktivace G proteinu, fosforylace •Porucha: •adheze •aktivace •sekrece •agregace •prokoagulace • Hereditární elektronová mikroskopie MPV trombocyty mikroskopicky typ dědičnoti agregace trombocytů přidružené abnormity? kostní dřeň flowcytometrie trombocytopenie diagnóza? mol. genetika Získané trombocytopenie: zvýšený zánik v periferii na podkladě protilátek •autoprotilátky: –ITP: - imunokomplexy (akutní) – - protilátky (chronická) -HIT II: proti komplexu PF4+heparin -antifosfolipidový sy – protilátka proti β2GP1, který se váže i na povrch trombocytů, může být trombocytopenie – •aloprotilátky: »novorozenecká »potransfúzní • Získané trombocytopenie: zvýšený zánik v periferii neimunitní etiologie •hypersplenismus – redistribuce (doprovází hepatopatie) •DIC •trombotické mikroangiopatie –TTP, HUS, MAHA •HIT I •diluce • Získané trombocytopenie: snížená produkce •toxické vlivy: –chemické –léky (kombinace s protilátkami) –infekce (kombinace s protilátkami) –aplastická anemie (kombinace s protilátkami) •infiltrace dřeně malignitou: –solidní TU, leukemie –lymfoproliferace (kombinace s protilátkami) •deficit folátů a B 12 • Heparinem indukovaná trombocytopenie HIT •HIT –typ I: •přímý proagregační efekt heparinu, trombocyty >100x109/l •HIT - typ II: •komplex heparin-PF4-protilátka reaguje s destičkovým Fc receptorem a vyvolá uvolňovací reakci •předpokládá se, že se jedná o genetickou odchylku Fcg-IIa destičkového receptoru •výskyt 4. - 10. den po nasazení heparinu •počet trombo často < 60 x109/l •důležitější je relativní pokles - o 50% HIT 2 vysoce pravděpodbné •u 50% nemocných paradoxní trombózy - označováno HITT HIT - typ 2 – diagnostika a léčba •laboratorně (+ klinicky vyloučení jiné příčiny, event. trombóza): –pokles trombocytů - o 50% –agregace trombo - nízká senzitivita, vysoká specifita –ELISA pro komplex heparin-PF4 protilátky –nejvhodnější sledov. uvolnění 14C-serotoninu –cytoflowmetrie - IgG/M asociované s trombo »- vysoká senzitivita, nízká specifita •léčba: –zkřížená reaktivita mezi UFH a LMWH udávána i ve více než 60%; nejnižší je udávána u Fragminu (cca 25%) –Argatroban (inhibitor IIa), –Danaparoid (může být zkřížená reaktivita) –Arixtra (oligosacharid s anti-Xa) (nelze vyloučit zkříž. reakt.) Terapie trombocytopatií / penií •trombokoncentrát: • < 10 x 109 / l • < 20 x 109 / l - rychlý pokles, jiná rizika • < 50 x 109 / l - operace, krvácející, AML M3 • < 80 - 100 x 109 / l - operace CNS, oční –KI: TTP, HUS, HIT II –zohlednit: - koagulogram (fibrinogen) • - je-li trombocytopatie • - klin. stav - krvácení • - rychlost poklesu •trombopoetin a jeho analoga (kratší peptidy) • • • Trombocytóza •Získané: •reaktivně: –infekty, nádory, záněty, stres –po splenektomii –následkem krvácení –při sideropenii •esenciální trombocytémie: –klonální myeloproliferace •doprovází i ostatní myeloproliferace: –CML, myelofibrózu, polycytémii vera •Vrozené: • - extrémně vzácné