Patologie dýchacího ústrojí Jaro 2016 Obsah •Anatomie dýchacích cest •Poruchy dýchání •Patologie horních cest dýchacích oZáněty oNádory •Patologie dolních cest dýchacích oZáněty oZměny vzdušnosti plic oZáněty plic oNádory plic •Patologie pleury Anatomie dýchací soustavy • •HCD: •nosní dutina, paranazální dutiny •nosohltan •hrtan •trachea • •DCD: •bronchy •bronchioly terminální, respirační, alveolární duktuly •alveoly •ALVEOLOKAPILÁRNÍ MEMBRÁNA: •pneumocyty I.typu - BM alveolů - BM plicních kapilár - endotelie • •DÝCHÁNÍ: •* zevní (transport O2 vzduch - krev): ventilace, difuze, perfuze •* vnitřní (transport O2 krev - tkáně) • •REGULACE DÝCHÁNÍ: •prodloužená mícha (dle pO2, pCO2, pH krve) •+ nadřazená centra (volní manévry) •Frekvence 16-20/min, dechový objem cca 500 ml •Inspirium aktivní, exspirium pasivní •Ochrana dýchacích cest: •řasinkový epitel sliznic DC (sputum) - nad 5 µm •alveolární makrofágy - pod 5 µm •kašel (suchý, vlhký) •kýchání • • • • • Obsah •Anatomie dýchacích cest •Poruchy dýchání •Patologie horních cest dýchacích oZáněty oNádory •Patologie dolních cest dýchacích oZáněty oZměny vzdušnosti plic oZáněty plic oNádory plic •Patologie pleury PORUCHY DÝCHÁNÍ •TACHYPNOE - zrychlené •BRADYPNOE - zpomalené •HYPERPNOE - prohloubené •APNOE - krátkodobé zastavení dechu •DYSPNOE - namáhavé, zapojení pomocných dýchacích svalů •ORTOPNOE - těžká dyspnoe •PERIODICKÉ DÝCHÁNÍ - různě hluboké + apnoické pauzy •ASTHMA BRONCHIALE - bronchospasmus + produkce hlenu => výdechová dušnost •ASTHMA CARDIALE - záchvatovitá dušnost u těžkých onemocnění srdce (v noci) •ASFYXIE - dušení Obsah •Anatomie dýchacích cest •Poruchy dýchání •Patologie horních cest dýchacích oZáněty oNádory •Patologie dolních cest dýchacích oZáněty oZměny vzdušnosti plic oZáněty plic oNádory plic •Patologie pleury • o o NEMOCI HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH •Záněty •Nádory • Záněty •Etiologie: •nejčastěji infekční - virové, popř. s bakteriální superinfekcí •často alergické •chronické dráždění - kouření, prašné prostředí... • •Morfologie: •virové, alergické: serózní/katarální •bakteriální: příměs hlenohnisu, popř. až pseudomembrány • •pozn. KATAR HCD - postiženo několik lokalit současně • •RHINITIS - rýma: vodnatá = virová, hnisavá = bakteriální superinfekce • •SINUSITIS - zánět paranazálních dutin • Komplikace: bolesti hlavy, meningitida, retrobulbární zánět • •EPIGLOTITIS - H. influenzae • Klinika: bolest při polykání, vytékající sliny, dušení • •LARYNGITIS • * virová: děti - štěkavý kašel, dospělí - chrapot • * alergická: edém, hrozí dušení • * pseudomembranózní (difterie, chřipka, spála...) •TRACHEITIS • * akutní (virová nebo bakteriální) • * chronická (kouření, expozice • prachu...) • - průběh různě těžký od serózního • až po pseudomembranózní zánět • •NOSNÍ POLYPY • = myxoidní útvary vznikající na sliznici • nosní nebo paranazálních dutin při • chronickém zánětu • Důsledky: bolest hlavy, obtížné dýchání • Nádory • •ANGIOFIBROM NOSOHLTANU • - obv. mladí muži (androgeny +, estrogeny -) • - v klenbě nosohltanu, tvořený vazivem a cévami • - benigní, ale někdy lokálně agresivní, recidivující • • • •NASOFARYNGEÁLNÍ KARCINOM • - nádorový epitel prorůstající do lymfatické tkáně pod ním • - často radiosenzitivní • •KARCINOM LARYNGU • - starší muži, kuřáci, konzumenti alkoholu • - obvykle dlaždicobuněčný karcinom • - nejlepší prognóza u lokalizace v glottis Obsah •Anatomie dýchacích cest •Poruchy dýchání •Patologie horních cest dýchacích oZáněty oNádory •Patologie dolních cest dýchacích oZáněty oZměny vzdušnosti plic oZáněty plic oNádory plic •Patologie pleury NEMOCI DOLNÍCH CEST DÝCHACÍCH •DCD = bronchy, bronchioly, alveoly • • •A) ZÁNĚTY - bronchitis, bronchiolitis, bronchiektazie, astma bronchiale • •B) ZMĚNY VZDUŠNOSTI PLIC - atelektáza/kolaps, emfyzém • •C) ZÁNĚTY PLIC - povrchové (lobární pneumonie, bronchopneumonie), intersticiální • •D) NÁDORY PLIC (malobuněné a nemalobuněčné) Záněty DCD • •1. AKUTNÍ BRONCHITIS •- obvykle infekční zánět (viry, bakterie) -překrvená sliznice, hlenovité až • hlenohnisavé sputum •- hojení ad integrum •2. BRONCHIOLITIS •- zánět průdušinek -infekce (viry), toxická příčina • (vdechnutí toxických plynů) • nebo alergie -omezení průchodnosti bronchiolů • zánětlivým exsudátem => dušnost • •3. CHRONICKÁ BRONCHITIS • •- dlouhodobý zánět (min. 3 měsíce ve 2 po sobě následujících letech) •- etiologie: kouření cigaret, expozice prachu •- klinika: dlouhodobý kašel, expektorace sputa •- morfologie: chronický zánětlivý infiltrát ve sliznici (ly, pla), ztluštění stěny, zúžení lumina •- komplikace: emfyzém - tzv. CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC (CHOPN), cor pulmonale, bronchogenní karcinom • •4. BRONCHIEKTAZIE •= vakovitá rozšíření drobných průdušek • •Příčiny: •a) vrozená slabost stěny (chybění chrupavky...), vazký hlen - CF •b) hluboký zánět stěny bronchu (imunodeficitní pacienti) •c) opakované záněty plic •d) tah okolí (jizvení při tbc apod.) • •Důsledek: •fokus chronické infekce (bakteriální - chronické hnisání, osídlení plísněmi - aspergilus) => komplikace: • * sekundární amyloidóza • * metastatické abscesy, sepse •5. ASTHMA BRONCHIALE • •= onemocnění způsobené patologicky zvýšenou reaktivitou bronchu na různé podněty, obv. alergeny •- I.typ reakce přecitlivělosti (anafylaktický, zprostředkovaný IgE): • • 1) spasmus hladké svaloviny bronchu • + • 2) hypersekrece hlenu • •=> výdechová dušnost • •status asthmaticus Změny vzdušnosti plic •1. ATELEKTÁZA •= snížená vzdušnost plicní tkáně • •Příčiny: •a) a. primární (fetální): nerozvinutí plicních sklípků u nezralých novorozenců při nedostatku surfaktantu • •b) a. sekundární (získaná) = KOLAPS • - ucpání bronchu s resorpcí vzduchu, pneumothorax, útlak laloku zánětlivým výpotkem • •2. EMFYZÉM (ROZEDMA PLIC) •= patologicky zvýšená vzdušnost plicní tkáně (sklípky rozepjaté, septa přetrhaná) •Důsledky: •- ↓ plochy pro výměnu plynů => dušnost •- ↓ počtu kapilár plicního řečiště => plicní hypertenze => přetížení PK (cor pulmonale) •Příčiny emfyzému: •a) chronická bronchitis (ztížení exspiria), kouření (↓antiproteáz) •b) profesionální emfyzém (skláři, hudebníci...) •c) pneumokoniózy (kopretinový emfyzém kolem jizevnatých uzlů) Chronická obstrukční plicní nemoc •Chronická bronchitida/emfyzém •Etiologie: kouření, znečištění ovzduší •Zhoršená průchodnost dýchacích cest •Dušnost CHOPN •Chronická bronchitida/emfyzém •Blue bloaters/pink puffers Záněty plic • •Nejvíce používané je třídění dle lokalizace zánětlivého exsudátu: •POVRCHOVÉ • - LOBÁRNÍ PNEUMONIE • - BRONCHOPNEUMONIE •INTERSTICIÁLNÍ • •Dále se v diagnostice doplňují údaje o charakteru exsudátu: •př. splývající fibrinózně hnisavá brochopneumonie • abscedující bronchopneumonie • obrovskobuněčná intersticiální pneumonie • •LOBÁRNÍ PNEUMONIE • •= bakteriální zánět postihující celý lalok (popř. plicní křídlo) současně • •- původce: nejčastěji Streptococcus pneumoniae (pneumokok) • •- typický je souběžný rozvoj změn ve všech částech laloku: • 4 fáze: 1. zánětlivý edém (pomnožené mikroby) • 2. červená hepatizace (fibrin, PMN, erytrocyty) • 3. šedá hepatizace (fibrin, makrofágy, útlak sept) • 4. rezoluce (+) nebo karnifikace (-) • Lobární pneumonie - červená a šedá hepatizace • • •BRONCHOPNEUMONIE • •= zánět postihující různá místa plíce ve formě drobných, postupně se zvětšujících a splývajících ložisek, vycházejících z drobných bronchů (hnisavá bronchitida a peribronchitida) • •- původci: různé bakterie - pneumokok, klebsiela, hemofil, stafylokok, vzácněji i plísně •- typické je ložiskovité postižení (vedle sebe místa postižená i zdravá) • •MA: neostře ohraničená ložiska snížené vzdušnosti a zánětu •MI: exsudace neutrofilů, edém, někdy příměs fibrinu • Při těžkém průběhu: hnisavé rozpuštění sept => abscedující • •Zvláštní typy: •* hypostatická (dlouhodobě ležící pacienti) •* nozokomiální (oslabení jedinci, často multirezistentní kmeny) •* aspirační (bezvědomí, ethylismus...) •* adnátní (intrauterinní nebo porodní asfyxie) •INTERSTICIÁLNÍ PNEUMONIE •= zánět interalveolárních sept (=>hluboký zánět) • •Původci: obvykle viry (chřipka, CMV, spalničky...) •Klinické projevy: dušnost (prodloužená difuzní dráha pro O2) •Morfologie: septa rozšířená - edém, lymfocyty • X • alveolární lumina volná •Důsledky: •a) 0 (vyhojení ad integrum) •b) fibróza intersticia • Nádory plic •Primární oMalobuněčné oNemalobuněčné (Velkobuněčný, Dlaždicobuněčný, Adenokarcinom ) •Sekunární • etiologie •Kouření (aromatické uhlovodíky, radioaktivní izotopy) + chronické dráždění kouřem • •Průmysl (uranové doly, azbest), znečištění vzduchu, radon • •individuální citlivost daná geneticky • • Klasifikace: •Z klinického hlediska je základní dělení plicních karcinomů na typ malobuněčný a skupinu karcinomů nemalobuněčných; to proto, že u malobuněčného karcinomu není (zpravidla) vzhledem k pokročilosti v době diagnózy indikovaná chirurgická léčba. o omalobuněčný karcinom ospinocelulární karcinom oadenokarcinom ovelkobuněčný karcinom • • •Podle lokalizace: •CENTRÁLNÍ FORMA •Projevy: často stenóza dýchacích cest => opakované záněty příslušné části plíce (poststenotické bronchopneumonie) •PERIFERNÍ FORMA •Projevy: často nenápadné, růst do větších rozměrů a metastazování, •někdy pleurální výpotek při karcinóze •Jedná se o nejčastější maligní tumory u mužů a zároveň jedny z nejčastějších i u žen. •Věk – dospělí (40–70 let). •Začíná nenápadně, diagnostikuje se zpravidla po několika měsících příznaků (kašel, ztráta na váze, bolest na hrudníku, dyspnoe). •Prognóza je obecně špatná (asi 40% pacientů přežívá rok od diagnózy, pětileté přežití je průměrně 15%). •Nejúčinnější léčba je chirurgická (u lokalizovaných forem) v kombinaci s dalšími postupy •U malobuněčného karcinomu je chirurgická léčba neproveditelná, v naprosté většině případů v době diagnózy je již tumor generalizovaný • •Šíření: •- lymfogenně: hilové a mediastinální LU •- hematogenně: játra, mozek, nadledviny •- porogenně: karcinóza pleury • •Histologické typy: •1) dlaždicobuněčný karcinom (z dlaždicové metaplazie výstelky bronchů) •2) adenokarcinom (+bronchioloalveolární karcinom) •3) velkobuněčný karcinom (dediferencovaný 1 nebo 2) •1-3 ... tzv. nemalobuněčné karcinomy (NSCLC) •4) malobuněčný karcinom (SCLC) - vč. ovískového Obsah •Anatomie dýchacích cest •Poruchy dýchání •Patologie horních cest dýchacích oZáněty oNádory •Patologie dolních cest dýchacích oZáněty oZměny vzdušnosti plic oZáněty plic oNádory plic •Patologie pleury Patologie pleury •Patologický obsah •Záněty •Nádory • Patologický obsah •zánětlivý exsudát : pneumonie, bronchopneumonie,tuberkulóza, tumory (exsudát může mít hemoragický charakter), pyothorax při akumulaci hnisu v pleurální dutině (hnisavá pleuritis) • •Nezánětlivý výpotek: při kongestivním srdečním selhání – transudát, při nízkém onkotickém tlaku (ztráta bílkovin při onemocnění ledvin a podobné procesy), při blokádě lymfatické drenáže (karcinóza pleury) • •chylothorax: při ruptuře mízovodu (po obstrukčním nádorovém procesu v mediastinu, při poranění ductus thoracicus, u některých parazitárních onemocnění) • •Hemothorax: při krvácení do pleurální dutiny, traumatické krvácení, ruptura aorty (disekce aorty), hemorrhagická pleuritis (hemorrhagický exsudát): hemorrhagické diatézy, rickettsiózy, tumory • •Pneumothorax: vniknutí vzduchu do pleurální dutiny (při komunikaci se zevnějškem - otevřený), vede k parciálnímu nebo kompletnímu kolapsu plicní tkáně. oventilový – vede ke vzniku přetlakového (tenzního) pneumothoraxu, při poranění hrudní stěny ovnitřní – např. při ruptuře subpleurální emfyzémové buly, TBC, asthma ootevřený Záněty pleury •infekční pleuritidy opři zánětu plic (virovém, bakteriálním - TBC, pneumokoky aj., mykotickém) opři jiném zdroji infekce (tumory plíce, trauma) o •neinfekční pleuritidy oreaktivní po plicním infarktu oautoimunitní procesy (revmatoidní arthritis) ourémie • Nádory pleury •Maligní mezoteliom: • ozřídkavý tumor, vrchol výskytu v 5 a 6 dekádě, častější u mužů očasto po expozici azbestu (azbestóza plicní), u 90% mezoteliomů je v anamnéze expozice azbestu olatentní období mezi expozicí a vznikem mezoteliomu je 25–45 let oriziko rozvoje plicního karcinomu je u lidí exponovaných azbestu vyšší než riziko rozvoje mezoteliomu – zejména pokud kouří) o