Pneumologie I Anatomie a fyziologie dýchacího ústrojí Vyšetřovací metody dýchacího ústrojí Náhlé příhody v pneumologii Respirační insuficience Anatomie a fyziologie dýchacího ústrojí •dutina nosní, PND, nosní mandle, hrtan, trachea, průdušky, průdušinky, plicní sklípky, pleura, alveolokapilární membrána •výměna plynů, řízení ventilace, difuze, perfuze, regulace - inspirační centrum exspirační centrum Vyšetřovací metody dýchacího ústrojí I •anamnéza a fyzikální vyšetření •laboratorní - FW, KO, biochemie - Na, LD, hladiny Ig, autoprotilátky, nádorové markery, PCR. Sérologie, vyšetření sputa, pleurálního punktátu, bronchiálního sekretu •RTG, CT, NMR, angiografie • Vyšetřovací metody dýchacího ústrojí II •vyšetření respirace - krevní plyny, Astrup., saturace •vyšetření ventilace - spirometrie •alergologické vyšetření •bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, mediastinoskopie, torakoskopie •bioptická vyšetření - pleurální biopsie, plicní biopsie • Normální RTG hrudníku Krvácení z dýchacích cest •definice - hemoptýza - příměs krve ve sputu, hemoptoe - chrlení krve •etiologie - bronchogenní Ca plic, bronchiektázie, absces, TBC, embolizace •diagnostika - vyloučení jiného krvácení, Ko, koagulace, KS, Astrup, RTG, bronchoskopie event. s lokálním ošetřením - výplach ledovým FR •terapie -poloha v polosedu, O2, led na hrudník, náhrady objemu a krve Pneumothorax I •definice - přítomnost vzduchu v pleurální dutině se ztrátou podtlaku a kolapsem plíce •etiologie - poranění hrudní stěny, poranění plíce, prasknutí buly, •druhy PNO - uzavřený, otevřený, ventilový •příznaky - bodné bolesti na postižení straně, dráždivý kašel, dušnost, asymetrický pohyb hrudníku Pneumothorax II •komplikace - fluidothorax, hemothorax, empyém hrudníku, pneumomediastinum, při ventilovém PNO přetlačení středových struktur - šok, respirační insuficience •diagnostika - RTG hrudníku, fyz. vyšetření •léčba - tlumení bolesti, kašle, O2, při zavřeném konzervativně, při ventilovém poloprodyšný obvaz, dále punkce, sání RTG hrudníku při PNO RTG hrudníku při tenzním PNO Aspirace cizího tělesa I •definice - vdechnutí tekutých substancí nebo tuhých těles •etiologie - u osob s oslabenými reflexy, pod vlivem medikamentů nebo drog, iatrogenně •příznaky - podle velikosti vdechnuté částice - inspirační stridor, dráždivý kašel, cyanóza, vtahování mezižebří, někdy bezpříznakově, projeví se až komplikace Aspirace cizího tělesa II •diagnostika - akutní bronchoskopie, laváž, event i extrakce, RTG hrudníku při kontrastních tělesech •komplikace - aspirační pneumonie, ARDS, atelektáza, recidivující pneumonie •terapie - při akutním dušení koniotomie, bronchoskopie, O2, event, řízená ventilace, preventivně ATB Laryngospasmus I •definice - křeč vazů hlasové štěrbiny - patologický reflex •etiologie - nejčastěji u malých dětí v průběhu akutního infektu, epiglotitida při infekci H. influenzae •příznaky - inspirační stridor, dráždivý kašel, cyanóza, výjimečně bezvědomí •diagnostika - vyloučení aspirace cizího tělesa, anamnéza probíhajícího infektu Laryngospasmus II •léčba - vlhký stan, sedativa, calcium i.v., HCT i.v., urgentní koniotomie, intubace •preventivní opatření - po již prodělaném laryngospasmu vlhký stan při infektu, olejové zábaly, případně očkování proti H. influenzae ARDS I •definice - zvýšená propustnost alveolokapilární membrány jako odpověď na patologické stavy při zachovaném tlaku v plicním řečišti •etiologie - zánětlivé poškození, urémie, hypoproteinémie, aspirace, tonutí, otravné plyny, polytrauma, DIC, akutní pankreatitida •vznik - transudace do plicních sklípků, za 3-10 dní tvorba hyalinních membrán, za 7-10 dní fibrotizace alveolů ARDS II •příznaky - narůstající dušnost, tachykardie, tachypnoe, známky plicního edému, absence známek kardiálního postižení •diagnostika - RTG hrudníku - proměnlivé, není zvýšen WP, není vyšší KTI, narůstající respirační insuficience RTG hrudníku při ARDS ARDS III •komplikace - při protrahované hypoxémii multiorgánové selhání •léčba - O2, event. intubace a řízená ventilace (PEEP), steroidy ve středních dávkách, antiagregace, diuretika, léčba základní choroby, nověji - surfaktant, ECLA - extracorporal lung assist, intravaskulární oxygenátor Respirační insuficience I •definice - neschopnost dýchacího traktu zabezpečit výměnu plynů •etiologie - plicní, mimoplicní - poruchy CNS, obstrukce dýchacích cest, onemocnění hrudní stěny, kardiální příčiny •podle průběhu - akutní - ARDS, aspirace, záněty, astma, otravy, PNO, chronická - CHOPN, plicní fibróza, velké pleurální výpotky, myastenie, poruchy CNS, plicní nádory Respirační insuficience II •podle závažnosti - parciální - pouze hypoxémie, globální - hypoxémie i hyperkapnie •diagnostika - krevní plyny, odhalení základní choroby, Astrup - respirační acidóza •komplikace - konstrikce plicního řečiště, vznik plicní hypertenze a cor pulmonale, polyglobulie, multiorgánové selhání Respirační insuficience III •léčba - akutní RI - uvolnění dýchacích cest, O2, bronchodilatancia, řízená ventilace, chronická RI - dlouhodobě O2 v malých dávkách, event. řízená ventilace, úprava acidózy, kardiální podpora, CAVE - při dlouhodobé RI se dodávkou O2 zruší stimulace dechového centra hypoxémií •transplantace srdce a plic, th základní choroby • Bronchitis acuta, tracheobronchitis acuta I •definice – zánětlivé onemocnění sliznice průdušnice a bronchů katarální, hnisavé, hemoragické, ulcerózní •etiologie – viry, mykoplazmata, bakterie, plísně, inhalace dráždivých látek, termické vlivy, iatrogenní poškození •příznaky – dráždivý kašel, zpočátku bez expektorace, později produktivní – bělavé,žluté, zelené sputum, bolest za hrudní kostí, bolesti kloubů, svalů, zvýšení teploty, poslechově prodloužené exspirium později s chrůpky Bronchitis acuta, tracheobronchitis acuta II •diagnostika – fyzikální nález, RTG nepřínosné, CRP u virové etiologie nereaguje, u bakteriální zvýšeno, vzhled sputa – bělavé šedé – virový původ, hnědé, zelené, žluté – bakteriální, mikroskopie, kultivace sputa •komplikace – zhoršuje průběh chronických onemocnění, možná progrese do bronchopneumonie, zhoršení astmatu, u dětí možnost bronchiolitidy, opakované bronchitidy mohou být projevem imunodeficitu Bronchitis acuta, tracheobronchitis acuta III •léčba – hydratace, podpora expektorace, při neproduktivním kašli antitusika, u chronicky nemocných ATB jako profylaxe nasednutí bakteriální infekce, při spastické formě bronchodilatancia, steroidy, při inhalaci dráždivých plynů lokálně kortikoidy Akutní bronchiolitida I •definice – zánětlivé změny ve stěnách bronchiolů, může přejít do fibroindurativního procesu •etiologie – masivní inhalace málo rozpustných plynů (čpavek, kys. sírová), infekční etiologie u dospělých zřídka – CMV, HIV, po chřipce, dále systémové choroby pojiva •příznaky – dušnost, dráždivý kašel, teploty, schvácenost, necharakteristické chrůpky, zorvoj hypoxémie při rozsáhlém postižení Akutní bronchiolitida II •diagnostika – RTG hrudníku – síťovitá skvrnitá infiltrace v místě postižení, HRCT, leukocytóza, zvýšená FW, Astrup – až RI •komplikace – respirační insuficience, vývoj obliterující bronchiolitidy •léčba – ATB, kortikoidy, O2, beta-mimetika, steroidy po několik měsíců k prevenci obliterace bronchiolů Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) •Základní rozdělení CHOPN • vChronická bronchitida vPlicní emfyzém Chronická bronchitida I •definice – kašel s expektorací přetrvávající nejméně 3 měsíce po sobě jdoucí ve 2 letech po sobě jdoucích •etiologie -exogenní – kouření, infekce, vlivy pracovního prostředí, endogenní – alergie, věk, pohlaví (muži), sinobronchiální syndrom, imunodeficit, mukoviscidóza Chronická bronchitida II •diagnostika – fyzikálně od negativního nálezu až po kombinaci vlhkých a suchých fenomenů, RTG, funkční vyšetření plic – prostá bez obstrukce, komplikovaná s obstrukcí – pod FEV1 70% lehká, pod 60% středně těžká, pod 50% těžká, RTG hrudníku – zvýrazněná kresba •komplikace – exacerbace, bronchopneumonie, bronchiektázie, plicní absces • Chronická bronchitida III •léčba – odstranění příčin, sanace fokusů, dechová cvičení, poklepové masáže, imunizace, balneoterapie, při exacerbaci ATB, sekretolytika, hydratace, betamimetika, steroidy lokálně •preventivní opatření – nekouřit, zajištění bezprašnosti pracovního prostředí Plicní emfyzém I •definice – destrukce stavby dýchacích cest distálně od terminálního bronchiolu, resorpce sept, zmenšování dýchací plochy, hyperinflace plic, vznik bul •etiologie – bronchiální obstrukce – při výdechu zůstává vlivem zmenšení průsvitu bronchů část vzduchu v alveolu – air trapping •příznaky – dušnost, inspirační postavení hrudníku, zapojování pomocného dýchacího svalstva, špulení rtů při výdechu – zvyšování odporu v dýchacích cestách Plicní emfyzém II •diagnostika – hypersonorní poklep, snížená hranice plic, tiché dýchání s prodlouženým exspiriem, RTG – zvýšeně transparentní parenchym, nízký stav bránic, spirometrie – obstrukce, snížení FVC •komplikace – cor pulmonale, respirační insuficience, PNO při prasknutí buly •léčba – vyloučení škodlivin přeléčování infektů ATB, dechová cvičení – výdech proti odporu, sekretolytika, dlouhodobá oxygenoterapie nízkým průtokem, náhrada alfa1 antitrypsinu Plicní emfyzém - RTG plicní emfyzém Astma bronchiale I •definice – chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest se zvýšenou reaktivitou a variabilní obstrukcí dýchacích cest •etiologie – zevní alergeny, endogenní, infekce, dráždivé a toxické látky, námaha, chlad, léky – ASA, betablokátory, psychogenní vlivy – degranulace žírných buněk, uvolnění aktivních aminů - bronchospasmus, sekrece vazkého hlenu, křeč bronchiálního svalstva • Astma bronchiale II •příznaky – astmatický záchvat – dušnost s exspiračním stridorem, dráždivý kašel, zapojování přídatného svalstva, tachykardie, vykašlávání malého množství vazkého sputa, astmatický ekvivalent – pouze dráždivý kašel •komplikace – status astmaticus, vývoj CHOPN •diagnostika – fyzikálně, vyšetření sputa – eosinofily, Curshmannovy spirály – odlitky bronchů, alergologie, bronchodilatační test, bronchoprovokační test Astma bronchiale III •léčba – v klidovém stadiu – snížení expozice alergenům, sanace fokusů, odstranění anatomických abnormalit, beta-mimetika s dlouhodobým účinkem, stabilizace žírných buněk – cromoglykát, lokální steroidy, retardované teofyliny, balneoterapie •v záchvatu – O2, rychle účinná beta-mimetika, kortikoidy celkově, teofyliny, hydratace, •status astmaticus – steroidy do dávky 1.5 g HCT za den, adrenalin s.c., O2 nosní sondou, inhalace sekretolytik, ATB při podezření na infekt, event. řízená ventilace Nádory průdušek a plic I •benigní nádory – asi 10% plicních nádorů, rostou expanzivně •histologicky – hamartomy, leiomyomy, lipomy, fibromy, chondromy •příznaky – periferně uložené jsou němé, pokud utlačují bronchus – atelektázy, recidivující pneumonie •diagnostika - RTG hrudníku, bronchoskopie •léčba - chirurgická Nádory průdušek a plic II •maligní nádory – druhy – bronchogenní karcinom - malobuněčný 26%, nemalobuněčný 74%, plicní sarkom, sekundární nádory – metastázy •etiologie – kouření 90% nemocných s nádory jsou kuřáci, hranice rizika - 200 000 vykouřených cigaret, profesionální – azbest, arsen, nikl, ionizační záření, nitrosaminy, aromatické uhlovodíky, mykotoxiny, silikózy, pneumokoniózy Nádory průdušek a plic III •potencující vlivy – genetická zátěž, znečištění ovzduší, mutageny, jizvy v plicním parenchymu, kaverny •příznaky včasné (intrabronchiální růst) – hemoptýza, teploty, recidivující pneumonie v témže místě, kašel, vpozdní – celkové – váhový úbytek, slabost, nechutenství, způsobené místním růstem – dysfonie, dysfagie, dechové obtíže, Hornerův syndrom, Pancoastův sy, sy horní duté žíly vmimoplicní příznaky - paraneoplastický syndrom – nádorové mediátory – endokrinní, koagulační, myastenie, polymyositida, dermatomyositida Nádory průdušek a plic IV •komplikace – metastázy do regionálních uzlin, mediastina, kostí, jater, mozku, nadledvin, tromboembolické komplikace, karcinomatózní pleuritida, bolest •diagnostika – RTG hrudníku, bronchoskopie s biopsií, CT, HRCT, význam cytologie sputa sporný, nádorové markery – NSE, CYFRA 21-1, TPA •stadia – u nemalobuněčného podle TNM, u malobuněčného – forma limitovaná nebo extenzivní Nádory průdušek a plic - RTG plicníTu Nádory průdušek a plic - RTG Cabronchgenní Nádory průdušek a plic V •léčba vmalobuněčný Ca, limitovaná forma - systémová chemoterapie s radioterapií, extenzivní forma systémová chemoterapie, profylaktické ozáření CNS, chirurgie méně vhodná vnemalobuněčný – chirurugická léčba vzhledem k celkovému stavu a rozsahu resekce, neoadjuvantní chemoterapie – zmenšit rozsah nádoru před operací, zabránění vzniku metastáz, inoperabilní stadium IIIB – chemo a radioterapie, stadium IV – chemoterapie • Děkuji za pozornost 0208josefstefan