Endokrinologická onemocnění Vyšetřovací metody v endokrinologii Hypotalamo-hypofyzární systém Hormony předního laloku hypofýzy Onemocnění z postižení hypotalamu Nádory hypofýzy Hyperpituitarizmy Anatomicko-fyziologické poznámky •hormony – látky ovlivňující i tkáně vzdálené od místa tvorby, dopravovány krví •zpětná vazba – dlouhá, krátká, ultrakrátká •časové vztahy – většinou 24 hodinové cykly •účinek prostřednictvím receptorů •možnost neúčinnosti – receptor není • - PL proti receptoru • - poruchy regulace Anatomicko-fyziologické poznámky •vazba na receptor spustí další řetězec – druhý posel – cAMP •hyperfunkce, hypofunkce •primární – postižení cílové žlázy •sekundární – postižení hypofýzy •terciární - postižení hypotalamu • Vyšetřovací metody v endokrinologii •nepřímé známky – reflex Achillovy šlachy, hladina cholesterolu •přímé stanovení hladin hormonů – přesnější, ale nutné opakované vyšetření během dne – respektování rytmů •stimulační testy – pomocí ACTH, TSH •supresní testy – podání hormonů cílové žlázy sníží její aktivitu •měření bazálního metabolizmu •akumulace jódu Hypotalamo-hypofyzární systém I •hypotalamus – v oblasti třetí komory mozkové v přední části diencefala •v blízkosti je chiasma opticum •dostává povely z vyšších center neurotransmitery – dopamin, noradrenalin, GABA, serotonin •produkuje liberiny a statiny – putují do předního laloku hypofýzy hypotalamo-hypofyzárním portálním oběhem • Hypotalamo-hypofyzární systém Hypotalamo – hypofyzární systém II üLHRH – luteinizační hormon releasing hormon üTRH – thyreoid … üCRH – corticotropin … üGHRH – growth hormon … üGHIH – growth hormon inhibiting hormon • Hypotalamo – hypofyzární systém III •zadní lalok hypofýzy – neurohypofýza ØADH – antidiuretický hormon •stimulem je zvýšení osmolality, pokles ECT, hypovolémie Øoxytocin – kontrakce hladkého svalstva dělohy při porodu i při koitu, zlepšení transportu spermií, ejekce mléka u kojících •sekreci stimuluje dráždění prsních bradavek, genitální krajiny, tlumí alkohol Hypotalamo – hypofyzární systém IV •hormony předního laloku hypofýzy •glykoproteinové – FSH, LH, TSH •složité stavby – ACTH, MSH •hormony okruhu růstového hormonu – STH, PRL ØFSH •působí na folikulární buňky vaječníků u žen – růst folikulu, příprava na ovulaci •na Sertoliho buňky u mužů – produkují bílkovinu dopravující testosteron do semenných kanálků – nezbytný pro vývoj spermií Hypotalamo – hypofyzární systém V ØLH •u žen podporuje závěrečné zrání ovariálních folikulů, náhlý vzestup vyvolává ovulaci •u mužů stimuluje Leydigovy buňky k produkci testosteronu ØTSH •stimuluje buňky štítnice, zpětnou vazbu zajišťuje T3 (i pro hypotalamus) Hypotalamo – hypofyzární systém VI ØACTH •adrenokortikotropní hormon, stimuluje kůru nadledvin, zvláště glukokortikoidů (zpětná vazba), méně mineralokortikoidů a androgenů ØSTH •produkován eosinofilními buňkami adenohypofýzy – růst kostí, syntéza bílkovin, proliferace buněk. •antagonista inzulinu, zvyšuje lipolýzu, pozitivní bilance Ca, P, Mg, podpora odolnosti •hormony štítnice mají permisivní vliv na působení STH Hypotalamo – hypofyzární systém VII ØPRL •prolaktin – při kojení amenorrhea, totéž při pathologicky zvýšených hladinách •provázán na ostatní systémy, zvýšení jeho hladiny může signalizovat i jiné poruchy •produkci inhibuje dopamin Onemocnění z postižení hypotalamu I •příčiny – tumory, traumata, zánětlivé změny, sarkoidóza, cévní postižení, vrozené i získané poruchy •druhy postižení – diabetes insipidus •poruchy gonád, nadledvin, štítnice -vše terciární •poruchy růstového hormonu, prolaktinu, termoregulace, příjmu potravy, poruchy spánku, psychické poruchy • Onemocnění z postižení hypotalamu II •diagnostika – laboratorní - hladiny hormonů RTG selly, angiografie, CT, EEG, oční neurologie •diagnostika celkově nesnadná – zasahuje mnoho systémů •léčba – substituce, chirurgické odstranění nádoru – většinou zůstává anosmie, diabetes insipidus RTG selly Diabetes insipidus •postižení oblasti syntézující ADH – nucleus supraopticus a paraventricularis •příčina – úrazy hlavy, virózy, lokalizované encefalitidy •periferní diabetes insipidus – při postižení ledvin – necitlivost receptorů k ADH •příznaky – polydipsie, polyurie málo koncentrované moči, nelze provést koncentrační pokus – hypovolemický šok •rozlišení mezi primárním a sekundárním DI – reakce na podaný ADH •léčba – substituční, hydrochlorothiazid u periferní má paradoxně antidiuretický efekt Syndrom neadekvátní sekrece ADH (SIADH) •hypersekrece ADH •zvýšená citlivost receptorů •příčiny – traumata, operace, plicní onemocnění, poruchy CNS, endokrinopatie, paraneoplastický syndrom •přílišná expanze objemu ECT, hyponatrémie, hypoosmolalita, zmatenost, edém mozku, plicní edém •léčba – omezení příjmu vody, furosemid, hypertonický roztok NaCl (2,5%) Hypopituitarizmy I •panhypopituitarizmus, parciální, primární , sekundární •hypotalamický – nádory, infarzace, infekce, úrazy, ozáření •hypofyzární – nádory, infarzace (Sheehanův syndrom – poporodní nekróza hypofýzy), ozáření, úrazy, autoimunitní •při postupném rozvoji postiženy nejprve pohlavní hormony, poslední kortizol Hypopituitarizmy II •příznaky Ølokální – výpadky zorného pole, dvojité vidění, útlak Øcelkové – zástava růstu, nevyvíjí se sekundární pohlavní znaky, suchá nažloutlá kůže, únava, nevýkonnost, amenorrhea, zácpa •laboratorně – vyšetření hladin hormonů, CT, RTG selly •léčba – substituce, event. chirurugická nebo ozáření Diabetes mellitus I •nedostatečné inzulinové působení, hyperglykémie, glykosurie •příčiny Øsnížená syntéza inzulinu Øporuchy uvolnění do krevního oběhu Øporuchy transportu (protilátky) Øporucha působení v cílovém orgánu (receptory) Øporucha odobourávání a působení antagonistů Diabetes mellitus II •rozdělení ØI. typu – závislý na inzulinu IDDM • u 70-90% průkaz potilátek proti inzulinu (LADA, MODY) ØII. typu – nezávislý na inzulinu • porucha sekrece inzulinu • snížená účinnost inzulinu Øpři jiných chorobných stavech Diabetes mellitus III •postup syntézy inzulinu – proinzulin, odštěpí se C-peptid, podle jeho hladiny se posuzuje intenzita syntézy inzulinu •účinky inzulinu Øzvyšuje vychytávání glukózy v játrech Øzvyšuje syntézu jaterního glykogenu Øusnadňuje vstup glukózy do buněk a její zpracování nitrobuněčně Diabetes mellitus IV •nedostatek inzulinu vede k Øsnížení transportu glukózy do buněk Øzvýšení glukoneogenezy Øsnížení utilizace glukózy Øzvýšení glykogenolýzy Øzvýšenému odbourání bílkovin Øsnížení proteosyntézy Øzvýšení lipolýzy Øvzestupu koncentrace mastných kyselin v séru Øacetonémii Diabetes mellitus V Øglykosylovaný Hb – do 10% •zvýšená hladina krevního cukru chemicky mění hemoglobin – zpětně tak lze usoudit na úroveň kompenzace za posledních 14-120 dní Øfruktosamin - do 2,0 •stejný mechanizmus, dokáže posoudit za několik posledních dní Inzulin a další hormony •glukagon – antagonista •somatostatin – inhibuje syntézu inzulinu •adrenalin – jako glukagon •STH – katabolický účinek •glukokortikoidy – steroidní diabetes Diagnostika diabetu •klinické příznaky Øzvýšená žízeň, zvýšené močení, svědění genitálu, váhový úbytek, dehydratace, acetonový zápach dechu •laboratorní – glykemie, glykosurie, oGTT – nad 7mmol/l KI •sledování – glykemie, glykosurie, glykosylovaný Hb, fruktosamin, hladina C peptidu, inzulinémie, proteinurie Komplikace diabetu I •akutní Øhypoglykémie – při vynechání porce jídla za aplikace inzulinu nebo PAD, alkohol, velká fyzická námaha Øhyperglykémie s ketoacidózou – porušení režimu, interkurentní onemocnění Øhyperglykémie hyperosmolární – horečnatá onemocnění s dehydratací Ølaktátová acidóza – při léčbě biguanidy – metabolická acidóza bez hyperglykémie Komplikace diabetu II •chronické Ømikroangiopatie – dlouhodobě zvýšená hladina glukózy poškozuje endotel Øneuropatie – poškození vasa nervorum – periferní, viscerální Øretinopatie, katarakta Ønefropatie Øimunoalergické – alergie na izulin, PAD lokální nebo celková • Léčba diabetu I •dieta, režim •PAD Øsulfonylmočovina – podporuje uvolnění inzulinu a citlivost tkání k inzulinu – glibenclamid (Glucobene, Minidiab), gliclazid (Diaprel), glimepirid (Amaryl) Øbiguanidy – ovlivňují meabolizmus v játrech, zvyšují hladinu laktátu – metformin (Siofor, Glucophage) Ølátky snižující resorpci glukózy ze střeva – acarbóza (Glucobay) Léčba diabetu II •inzulin – substituce - dnes rekombinantní humánní, rychlý (rapid), pomalý (lente), kombinace (semilente), 40 j./ml, 100j./ml •možnosti Ødepotní podání jednou denně – dnes se upouští od úplných depotních režimů Øpodání depotního preparátu v menší dávce s dopichy rapidu dle příjmu potravy a aktuální glykémie – intenzifikované režimy Økombinované inzuliny pro podání perem ØPAD v kombinaci s dopichy rapid inzulinu Léčba diabetu III •nedostatečné působení Øprotilátky proti inzulinu nebo receptorům – lze zrušit steroidy Øposthypoglykemická hyperglykémie Ødown-fenomen – hyperglykémie po vzestupu STH v noci Léčba diabetu IV •léčba komplikací Øhyperglykemické kóma s ketoacidózou – malé dávky rapid inzulinu – např. 2-4j/hod, dle vývoje glykémie další postup, masivní hydratace, hrazení K+, léčba acidózy pod pH 7,1 – má tendenci ke spontánní úpravě Øhyperglykemické hyperosmolární koma – inzulin, hydratace Ølaktacidotické koma - bikarbonát Onemocnění štítné žlázy, nadledvin hypotyreóza hypertyreóza tyroiditidy nádory štítnice příštitná tělíska Addisonova choroba Cushingova choroba Anatomicko-fyziologické poznámky I •největší endokrinní žláza •vzniká z výchlipky parafaryngu •obsahuje parafolikulární C-buňky (kalcitonin) •nese příštitná tělíska (parathormon) •secernuje tyroxin (T4) trijodtyronin (T3) •základní funkční jednotkou je folikul vyplněný koloidem – obsahuje thyreoglobulin •sekrece je řízena hladinou hormonů, TSH, TRH, vliv má STH, ADH •denní dávka jódu – 100-150ug, vyšší dávky tlumí činnost Anatomicko-fyziologické poznámky II •porucha sekrece může nastat na kterémkoli stupni Øvychytávání jódu Øsnížená účinnost enzymů syntézy Ønedostatečná tvorba thyreoglobulinu Ønedostatečné uvolnění T3 a T4 z globulinu •mechanizmus účinku – stimulace spotřeby kyslíku za uvolnění tepla, zvyšuje intenzitu bazálního metabolizmu, zajišťuje správný růst a vývoj organizmu •fyziologické koncentrace mají anabolický efekt, zvýšené koncentrace působí katabolicky Normální scintigram štítnice Hypotyreóza I •syndrom vyvolaný nízkými hladinami hormonů štítnice •plně rozvinutý stav – myxedém, častější u žen, nemusí být doprovázen strumou •příčiny Øprimární – vrozené vady, záněty, nedostatek jódu, strumigeny, léky – lithium, přebytek jódu, záření, léčba radioaktivním jódem, chirurgický zákrok Øsekundární – Sheehanův syndrom, tu hypofýzy, ozáření, neúčinný TSH, ozáření Øterciární – postižení hypotalamu – ozáření, ischemie, úrazy Hypotyreóza II •je popsána i rezistence tkání na hormony štítnice a produkce PL proti tkáním štítnice •klinický obraz – zpomalený film, zimomřivost, spavost, suchá ztluštělá kůže, prořídlé suché vlasy, řídké obočí, odulý obličej, chraplavý hlas, mírný přírůstek hmotnosti, zácpa, myopatie, neuropatie, bradykardie, nízká voltáž EKG •oligosymptomatické formy – někdy jen zácpa Hypotyreóza Pretibiální myxedém Hypotyreóza III •laboratorní diagnostika – hladiny hormonů (snížení T3, T4, zvýšení TSH), zvýšení cholesterolu, anémie, rozšíření srdečního stínu •léčba – substituce pomalu stoupající dávkou – hrozí nebezpečí zhoršení ICHS •T4 v dávce 200-400ug denně, T3 v dávce 50-100ug – pružnější účinek, lze kombinovat •kontrola účinku – hladiny hormonů T3, T4, TSH, reflex Achillovy šlachy (RAŠ), BM Hypotyreóza IV •endemický kreténizmus – mentálně nedostatečné osoby narozené v oblasti nedostatku jódu – dříve Tyrolsko, Valašsko •rysy - vpáčený kořen nosu, nízká hranice vlasů na čele, ztluštělá kůže, spasticita, hluchota, špatná artikulace až němota Myxedémové koma •mortalita až 50%, hypotermie (25oC), křeče, prohlubující se porucha vědomí, hypoventilace, acidóza, bradykardie, hyponatrémie diluční, hypotenze, hypokalémie •léčba – 200-500ug T4, hypertonické roztoky NaCl, steroidy Hypertyreóza I •zvýšená činnost štítnice – tyreotoxikóza, všechny stavy zvýšených hladin hormonů štítnice •příčiny •primární – Gravesova-Basedowa nemoc – difúzní toxická struma, toxický autonomní adenom, T3 tyreotoxikóza •sekundární – při subakutní tyreoiditidě uvolněním hormonů do oběhu, zhoubné nádory produkující hormon, adenomy hypofýzy • Struma Hypertyreóza II •zvýšená potřeba kyslíku a obrat ATP •organizmus pracuje neekonomicky – úbytek hmotnosti při vyšší dodávce potravy •zvýšený bazální metabolizmus •zvýšená potřeba inzulinu, vitaminů, může být hyperkalcémie, hyperkalciurie Graves – Basedowa choroba I •nejčastější forma hypertyreózy •příčina – tvorba autoprotilátek proti receptorům TSH – aktivují tvorbu stejně jako TSH •klinické příznaky - triáda Øexophtalmus – zbytnění tkání orbity, poruchy okohybných svalů Øtachykardie Østruma Exophtalmus Graves – Basedowa choroba II •další příznaky Ønervozita, předrážděnost, emoční labilita Ønespavost Øintolerance tepla, pocení – kůže teplá, vlhká, subfebrilie Øpalpitace, dušnost Øhubnutí, vlčí hlad, průjmy Øjemný drobný třes Ødůležité – postižení srdce – tendence k arytmiím, tachykardie i ve spánku, fibrilace síní Ølokální – struma pulsující, vír, šelest Ø Graves – Basedowa choroba III •laboratorní nálezy – vysoké hladiny hormonů, nízká hladina TSH, zvýšený BM, zkrácený RAŠ, zvýšená akumulace jódu •léčba Ømedikamentózní – suprese štítnice – carbimazol event. s betablokátory, dodávka vitaminů Øchirurgická – totální strumektomie – u častých recidiv Øradiojod J131 Scintigrafie štítnice při hypertyreóze – toxický uzel Hypertyreóza Toxický autonomní adenom •na TSH nezávislý, nález shodný s Basedowou chorobou, vysoká kumulace jódu při scinti •Tyreotoxická krize Øživot ohrožující komplikace při nedostatečně léčené toxikóze při zátěži – operace, trauma, stresy Øpříznaky – nápadná tachykardie, hyperpyrexie, průjmy, zvracení, neklid, třes, malátnost, dezorientace, koma Ødiagnostika – pouze hladiny Øléčba – vysoké dávky carbimazolu, Lugolův roztok do infuze Tyreoiditidy I •zánětlivá postižení štítnice •Hashimotova tyreoiditida •chronická lymfocytární infiltrace, porucha imunitního dozoru, sdružena s jinými autoimunitními chorobami – myastenia, chronická aktivní hepatitida, perniciózní anémie •příznaky – tuhá nebolestivá struma, narůstání příznaků hypertyreózy •léčba – hormony štítnice, glukokortikoidy, chirurgické řešení výjimečně Tyreoiditidy II •subakutní tyreoiditida •v souvislosti s infekcemi HCD, mikroabscesy v parenchymu štítnice, po zhojení intraparenchymová fibróza •příznaky – náhle vzniklý bolestivý uzel, bolest se šíří za ucho, vadí při polykání a pohybech hlavy •diagnóza – neakumulují jód •léčba – ACP, glukokortikoidy, ATB nemají význam, onemocnění občas recidivuje Eufunkční struma •zvětšená štítnice s normální produkcí hormonů •častá u dívek v adolescenci, později nodózní •léčba – malé dávky hormonů štítnice, chirurgické řešení jen při závažnějších velikostech Příštitná tělíska •obvykle 4, umístěna za horními a dolními laloky štítnice •produkují parathormon •hypoparatyreóza – nejčastěji tyreoprivní tetanie po chirurgickém zákroku na štítnici •léčba – substituce •hyperparatyreóza – nadprodukce parathormonu, nejčastěji adenom - vysoká hladina Ca, tendence k tvorbě močových kamenů Hypokalcémie Nadledviny I •kůra nadledvin – tři vrstvy Øglomerulosa – mineralokortikoidy Øfasciculata - glukokortikoidy Øreticularis - nadledvinové androgeny ØGlukokortikoidy •kortizol – denní sekrece 15-30mg, při zátěži až 300mg •řízení sekrece – ACTH, dlouhodobá stimulace vyvolá zvětšení nadledvin, dlouhodobý pokles stimulace – atrofie nadledvin, sekrece ACTH řízena z hypotalamu, při poškození organizmu z retikulární formace Nadledviny II •účinky – permisivní činnost na mnoho pochodů v organizmu – glykogenolýza, vazokonstrikce, vliv cytokinů, působení erytropoietinu •za stressu umožní přesun energie – spotřebovávají se tuky a bílkoviny, glukóza se šetří pro mozek, podporuje glukoneogenezu až s možností vyčerpání inzulárního aparátu – steroidní diabetes Nadledviny III •mineralokortikoidy •aldosteron – denní sekrece 50-150ug •řízení sekrece Ørenin-angiotenzin I a II – aktivován snížením krevního objemu, poklesem TK a ztrátou soli, angiotenzin II aktivuje přímo kůru nadledvin Øvzestup hladiny kalia v séru Øpokles hladiny sodíku ØACTH •účinky – retence Na, vylučování K - účel – zachování intravaskulárního objemu Nadledviny IV •androgeny •DHEA – dehydroepiandrosteron – denní sekrece 15-30mg •řízení – ACTH, dosud neznámé hypofyzární stimulátory, PRL •účinky – virilizační, retence N, K, Na Addisonova choroba I •nedostatečná činnost kůry nadledvin •příčiny Ødříve TBC Ødnes nejčasteji autoimunitní Øsekundární a terciární při poškození hypofýzy nebo hypotalamu •příznaky – únavnost, slabost, adynamie, hyperpigmentace, hypoglykémie – přecitlivělost na inzulin, nebezpečí při operacích – není rezerva sekrece Addisonova choroba II •léčba – substituce 20-40mg denně, nutno dodávat i mineralokortikoidy – 50-100ug •Addisonská krize •po náhlé zátěži adisonika •po náhlém vysazení dlouhodobě podávaných glukokortikoidů •příznaky – adynamie, bolesti břicha, nausea, zvracení, průjmy, hypotenze, tachykardie, šokový stav •laboratorně – hyponatrémie, hyperkalémie, hypoglykémie •léčba – doplnění steroidů, doplnění volumu • Hyperkorticizmus I •Cushingův syndrom •nadbytek glukokortikoidů •trunkální obezita, měsícovitý obličej, akné, striae, hypertenze, DM, bolesti v kostech, psychické změny •příčina – většinou adenom kůry nadledvin, u sekundárních a terciárních nadprodukce ACTH nebo CRH •léčba – chirurgická se substitucí Cushingova choroba - striae Cushingova choroba – trunkální typ obezity Cushingova choroba – měsícovitý obličej Děkuji za pozornost DSCF0269