Stres – akutní fáze •reakce na jakékoli poškození organizmu •cíle reakce Øzajistit dostatečnou dávku energie – katecholaminy, glukagon, glukokoritkoidy, STH Øudržet vodní a elektrolytovou rovnováhu – aldosteron, ADH Øboj proti infekci, udržení homeostázy IL-1 Ømodulace bolesti – endorfiny •je aktivován celý systém sympatoadrenální, hypotalamohypofyzární, imunitní Naléhavé situace ve vnitřním lékařství •běžná součást klinické praxe •rozhodnost, zručnost, znalost poměrů •neodkladná péče – péče o nemocné v akutním závažném stavu ütechnická první pomoc üzdravotnická odborná první pomoc üneodkladná resuscitace üresuscitační péče üintenzivní péče üodborná péče jednotlivých oborů Důsledky náhlého selhání životních funkcí •Zástava oběhu vede: Øk bezvědomí do 10s Øk vymizení EKG do 30s Øterminální dechy přetrvávají 30-60s Ømaximální dilatace zornic 30-40s ØpCO2 stoupá o 0,6kPa/min ØBE klesá o 0,5mmol/l ØpH klesá do 5 min na 6,8 Øzásoby kyslíku v mozku jsou vyčerpány do 10s, zásoby glukózy do 4 minut Indikace k zahájení neodkladné resuscitace * akutní zástava oběhu zastižená včas, nejde-li o terminální stadia nevyléčitelných nemocí * nepřítomnost jistých známek smrti a nejistý údaj o čase a charakteru základního onemocnění Resuscitace se nezahajuje •1. při jistých známkách smrti •2. uplynulo-li prokazatelně od zástavy oběhu více než 15 min u dospělých a více než 20min u dětí, při hypotermii zejména u dětí více než 40min •3. u terminálních stadií nevyléčitelných onemocnění •4. při zákonné popravě • Ukončení neúspěšné resuscitace * nepřítomnost komorové aktivity déle než 10 min, maximálně 30 min * při zbytkové komorové aktivitě 60min * výjimky – tonutí, hypotermie, děti, otravy léky a drogami * při prokazatelné smrti mozku – nejčastěji pomocí vymizení korneálního reflexu (?) * Kardiopulmonální resuscitace •snaha o obnovení základních životních funkcí •indikující příznaky Øztráta vědomí Ønepřítomnost pulzu na radiálních, stehenních a krčních tepnách Ønepřítomnost dýchání Ørozšíření zornic Øcyanóza Kontraindikace •u nemocných v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění – po dohodě týmu by mělo být v dokumentaci nemocného zaznamenáno, že nemocný nebude resuscitován – •NTBR – not to be reanimated •CMO – comfort measures only •DNR - do not resuscitate Základní cíle •1. obnovit efektivní oběh a dýchání •2. předejít nevratnému poškození mozku • Základní postup •A – airways – průchodnost dýchacích cest •B – breathing - dýchání •C – circulation – oběh •(spory, čím zahájit, mozek citlivější na nedostatek živin než kyslíku) Možné příčiny zástavy •cerebrální – poškození životně důležitých center •dýchací – akutní respirační insuficience, embolizace •srdeční – infarkt myokardu, perikardiální tamponáda, srdeční myopatie, arytmie, akutní selhání levé komory •metabolické – rozvrat může způsobit život ohrožující dysfunkce Léčení – tři základní stupně Ø1. kardiopulmonální resuscitace Ø2. korekce acidobazické rovnováhy Ø3. vyšetření a korekce elektrolytové rovnováhy •léky používané při KPR •atropin, adrenalin (Adrenalin, Epinefrin), trimecain (Mesocain), izoprenalin (Isuprel), aminophyllin (Syntophyllin), furosemid (Furosemid, Lasix), bikarbonát - sporné Další postup po KPR •monitorování TF, TK, bilance tekutin •připojení na monitor •aplikace kyslíku •zjištění aktuálního stavu vnitřního prostředí – oxymetrie, laboratorní vyšetření •překlad na specializovanou jednotku Vlastní provedení •technický stav a obsah stolku pro resuscitaci •kontrolovat stav a funkčnost laryngoskopů •na počátku krátký silný úder do hrudníku Ømasáž předchází dýchání – mozek je citlivější na deficit živin než kyslík Øuvolnit dýchací cesty ØT tubus, ambu-vak, kyslík Øintubace Uvolnění dýchacích cest I Uvolnění dýchacích cest II Orofaryngeální a nasofaryngeální tubus Nepřímá srdeční masáž Nazogastrická sonda v mozku zavedená omylem místem fraktury lebky Intubace – postoj provádějícího Intubace – použití laryngoskopu Intubace – laryngoskopický obraz Laryngoskopický obraz - realita Komatózní stavy I •integrita vědomí Økontakt se zevním prostředím – senzorická stimulace Øsoučinnost obou hemisfér Øprincip zpětné vazby qkoma je vždy výrazem závažné poruchy mozkových funkcí (průtok krve mozkem, mozkový metabolizmus, porušení hematoencefalické bariéry, nitrolebního tlaku) Komatózní stavy II •normální hodnota nitrolebního tlaku – • 0,9-1,9kPa •nad 6,6kPa – rychlé zničení mozkové tkáně poklesem průtoku krve •edém mozku – nespecifická reakce mozkové tkáně na silný patogenní podnět •podstatou je zmnožení vody, bílkovin, Na, Cl v mozkové tkáni, zvyšuje se nitrolební tlak, pokus stoupne nad 6,6 kPa, zastaví se průtok krve mozkem •herniace mozkové tkáně – přesun přes okraj tentoria Klasifikace poruch vědomí I •kvantitativní Øsynkopa – krátkodobá ztráta vědomí (min) Øsomnolence – nemocný spí, je probudný na oslovení nebo bolestivý podnět, po probuzení je lucidní Øsopor – obtížně probudný, reaguje neadekvátně, na bolest reaguje cílenými obrannými pohyby Økoma – povrchní - neprobudný, na bolestivý podnět reaguje necílenými pohyby Økoma – hluboké – neprobudný, nereaguje na bolestivé podněty Klasifikace poruch vědomí I •kvalitativní •zmatenost – obnubilace •delirantní stavy •narkolepsie •stavy polovědomí •kombinované •koma vigile Bezvědomí I •intrakraniální příčiny •náhlé cévní mozkové příhody, SAK •neuroinfekce (meningitidy, encefalitidy, absces) •komoce, kontuze, komprese mozku, poranění lebky a mozku •tuková, vzduchová embolie •epilepsie •nádory Bezvědomí II •extrakraniální příčiny Øendogenní •metabolická komata – diabetické, hypoglykemické, jaterní, uremické, hypofyzární, myxedémové, tyreotoxická krize, hyperosmolární, addisonská krize •elektrolytové poruchy – Na, K, Ca, H2O, Cl •poruchy ABR •hypertenzní encefalopatie, kardiovaskulární •koma z respirační infuficience, akutní hypoxie •eklampsie •Reyeův syndrom •psychiatrická onemocnění Bezvědomí III •extrakraniální Øexogenní •intoxikace •hypotenze, hypertenze •úraz elektrickým proudem •infekce – tetanus, botulizmus, vzteklina, klostridie •hypotermie, hypertermie •tonutí Øcelkový obraz je často dán kombinací extrakraniálních i intrakraniálních příčin Klinický obraz bezvědomí •většinou týmová práce, nutnost konsiliárních vyšetření •pátráme poranění hlavy, barvě sliznic a pokožky, vpiších, trombóze, krvácení, zápachu z úst •zjištění objektivní anamnézy (svědci), místo nálezu, dřívější zdravotní stav Klasifikace hloubky bezvědomí •Glasgowské schéma – 3 body při zástavě cirkulace, 15 bodů při plném vědomí •otevření očí – 4 spontánní, 3 na oslovení, 2 na bolestivý podnět, 1 nereaguje •slovní odpověď – 5 plně orientovaná, 4 zmatená, 3 nepřiměřená, 2 nesrozumitelná, 1 bez odpovědi •motorická odpověď – 6 adekvátní na slovní příkaz, 5 adekvátní na bolestivý podnět, 4 úhyb, 3 flexe na bolestivý podnět, 2 extenze na bolestivý podnět, 1 bez odpovědi Diferenciální diagnóza Øporuchy dýchání – Cheyne-Stokesovo, Biotovo, Kussmaulovo, zrychlené, zpomalené, hypoventilace Øzornicové reakce – anizokorie, mióza, mydriáza Øpohyby bulbů – nystagmus, stočení bulbů na postiženou stranu Øsvalové napětí •dekortikační postavení – paže flektovány na hrudník, ruce v pěst, DKK extendovány •decerebrační postavení – paže v extenzi a pronaci, DKK extendované •parézy Základní vyšetření při bezvědomí Ølaboratorní •moč kompletně •moč, žaludeční výplach, krev na toxikologii •glykémie •ABR, laktát, krevní plyny •KO, biochemie, amoniak •osmolalita plazmy ØRTG lebky, hrudníku ØEKG Øneurologie, oční pozadí, LP, CT Intrakraniální příčiny •trombóza mozkových tepen •embolie – tuková, při poškození srdce (IM, fi síní, endokarditidy, paradoxní embolie) •krvácení – malformace cév, hypertenze, nádory, hemoragická diatéza Øepidurální Øsubdurální Øsubarachnoidální Øintracerebrální •trombóza intrakraniálních vén a splavů •infekce, komoce, kontuze, komprese, nádory Synkopy •náhlá přechodná ztráta vědomí Øbenigní – vazovagální, hyperventilační, posturální hypotenze, tussigenní, mikční, hysterie Øzávažné – při arytmiích, při IM, syndrom karotického sinu, stenóza a. car.interna, při neurologických onemocněních Léčba komatózních stavů •kardiopulmonální resuscitace •antiedematózní léčba •obnovení metabolické rovnováhy • •léčba základní příčiny Gerontologie •stárnutí – naprogramovaný proces – biologické hodiny, apoptóza buněk – 120 let •urychlení – vliv vnějších i vnitřních faktorů – kumulace vad genetického materiálu •rysy stárnutí Øúbytek funkčního parenchymu – involuce Øzhoršení regenerace sil po zátěži Øobtížné odlišení chorobných změn od projevů stárnutí Øne všechny orgány stárnou stejně rychle Øadaptabilita všeobecně nižší, opakovaně se musí vytvářet stav nové homeostázy Psychologie starého člověka •zhoršují se nepříznivé rysy z mládí – spořivost, konfliktnost, perfekcionismus •emotivita – oploštění, sobectví, snižování schopnosti empatie •psychomotorická a percepční schopnost se zhoršuje, aktivita tento proces zpomaluje •poruchy paměti – snížená vnímavost pro nové informace a zážitky až rozvoj demence •kreativita – od 40. roku věku klesá Zvláštnosti interních chorob ve stáří •polymorbidita •polypragmázie •oligo, monosymptomatologie •příznak ledovce •příznak nejkřehčího orgánu •zvýšená úmrtnost, zvýšený výskyt komplikací, imobilizační syndrom (pneumonie, poruchy vnitřního prostředí, amentní stavy, dekompenzace diabetu, poruchy mikce, tromboembolické komplikace, poruchy GIT) •tendence k chronicitě Giganti geriatrie • •instabilita – závratě, pády – CNS, kardiální, vertebrogenní •intelektové poruchy – demence, deliria •inkontinence •poruchy integrity kůže • Další problémy •poruchy termoregulace – horečka nemusí být přítomna, snadný rozvoj hypotermie • •poruchy vodního a elektrolytového hospodářství – snadný rozvoj dehydratace, iontových deficitů Farmakoterapie ve stáří •porucha resorpce v GIT •nižší pH žaludečního obsahu •zpomalená peristaltika •snížení prokrvení – pomalejší vstřebání •menší distribuční prostor pro hydrosolubilní léky •větší distribuční prostor pro liposolubilní léky •snížení vylučovací kapacity ledvin a jater •snížení tolerance •interakce při polypragmázii Děkuji za pozornost DSCF0069