Pneumologie II Infekční záněty plic Neinfekční záněty plic Tuberkulóza Onemocnění pleury Záněty plic •definice – akutní zánětlivé onemocnění, které postihuje plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium •etiologie – příčiny infekční (komunitní, nozokomiální, imunokompromitovaných), neinfekční (chemické, fyzikální) •patogeneze – překrvení plic, infiltrace alveolů, intersticia a/nebo dalších struktur, tím se redukuje dýchací plocha nebo výměna plynů Komunitní pneumonie I •definice – pneumonie vzniklá v domácím prostředí nebo do dvou dnů od přijetí do nemocnice •etiologie vpneumokok – typická lobární pneumonie vstafylokok, hemofilus, méně G- bakterie – klebsiela, pseudomonas, obvykle dobře citlivé na ATB – lobulární pneumonie, bronchopneumonie vmykoplazmata, chlamydie, viry - atypické pneumonie Komunitní pneumonie II •patogeneze vtypická lobární před érou ATB čtyři fáze – 1. kongesce, • 2. šedá hepatizace, (respirační insuficience, srdeční selhání), 3. červená hepatizace, 4. rezoluce nebo karnifikace, dnes od 2. fáze ovlivněno ATB vlobulární pneumonie – bronchopneumonie – šíří se podél bronchů vatypická pneumonie – postihuje nejvíce intersticium Komunitní pneumonie III •příznaky vtypická – běžné prochlazení odeznívá, náhle vzestup teplot 39-40oC, zchvácenost, dušnost, častější u vyčerpaných – hladovějící, alkoholici, poslechově trubicové dýchání, crepitus indux, ztemnělý pokles vbronchopneumonie – většinou jako bakteriální superinfekce virové infekce, hlenohnisavé sputum i se žilkami krve, teploty méně výrazné, poslechově přízvučné chrůpky vatypická pneumonie – příznaky – zpočátku celkové – bolesti svalů, kloubů, hlavy, teplota, dráždivý kašel, dušnost, mimoplicní příznaky – neurologické, GIT, hematologické, kardiální • Komunitní pneumonie IV •diagnostika vRTG hrudníku zadopřední, boční •u lobární – zastínění celého laloku •u bronchopneumonie – drobnější infiltráty podél bronchů •u atypické pneumonie – splývající infiltrace, většinou oboustranná vmikrobiologické vyšetření sputa vu atypické pneumonie - sérologie, neurologický nález, EKG Lobární pneumonie lobární pneumonie Lobulární pneumonie - bronchopneumonie Atypická pneumonie Komunitní pneumonie V •průběh – obvykle příznivý •komplikace – respirační insuficience, ARDS, selhání pravé komory, vývoj abscesu, gangrény, vpostižení pleury, mening, endokardu u pneumokokové, vempyém, epiglotitida u hemofilové, vu atypické vývoj intersticiální fibrózy, myoperikarditida, encefalitida, hepatopatie, tromboembolické komplikace, u oslabených ARDS Komunitní pneumonie VI •léčba – empiricky ATB, současně odběr sputa, dle výsledků korekce, nemocný v dobrém stavu nemusí být hospitalizován, starší nemocní, diabetici, kardiaci, s poruchami ledvin a jater – hospitalizace •při těžším průběhu – O2 až řízená ventilace, podpora oběhu, nutrice, řešení komplikací vatypická pneumonie – makrolidy, TTC vvirové pneumonie – ribavirin, amantadin •preventivní opatření – imunizace proti pneumokokové infekci, u dětí proti hemofilům Nozokomiální pneumonie I •definice – pneumonie vzniklé za dva a více dní od přijetí, nejčastěji ventilátorové •etiologie – obdobná agens, ale resistentní na více druhů ATB, častěji G- E. coli, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter. Přenos obvykle personálem nebo mezi nemocnými navzájem nebo přístroji. •průběh - nepříznivý, vysoký výskyt komplikací, horší prognóza Nozokomiální pneumonie II •příznaky – zhoršení celkového stavu při základní probíhající chorobě, zhoršené dýchání, pocení, slabost, u anergních nemocných nemusí být patrné •komplikace – bakterémie, sepse, septický šok, multiorgánové selhání, tvorba abscesů •léčba – vždy kombinací i.v. podávaných ATB empiricky s úpravou dle výsledků mikrobiologického vyšetření, O2, hydratace, sekretolytika, podpora oběhu, výživy, profylaxe TEN Pneumonie imunokompromitovaných I •definice – pneumonie komplikující průběh stavů spojených s imunosupresí •etiologie – původci běžně nepatogenní – Staphylococcus epidermidis, Legionella pneumophila, Candida, Aspergilus, Pneumocystis carinii, atypická mykobaktéria, CMV – oportunní infekce •příznaky – celkové zhoršení stavu, vzestup teplot, narůstající dušnost, poslechově nález od negativního po výrazné chropy difúzně, pleurální výpotek Pneumonie imunokompromitovaných II •diagnostika – RTG – disperzní stíny difúzně, u nemocných v neutropenii obraz chudý, při nejasném nálezu bronchoskopie s bronchoalveolární laváží •komplikace – rozvoj ARDS, DIC, septický šok s multiorgánovým selháním, možnost metastatického rozsevu infekce •průběh – velmi dravý, během několika hodin od prvních příznaků může vzniknout nutnost řízené ventilace Pneumonie imunokompromitovaných III •léčba – razantní léčba kombinací širokospektrých ATB, nutnost opakovaného odběru kvalitního materiálu pro mikrobiologické vyšetření, oxygenoterapie, sekretolytika,inhalace, podpora výživy, oběhu, podání Ig, profylaxe DIC, TEN, Legionela – erytromycin, makrolidy, CMV - ganciclovir • Mykotické pneumonie I •definice – zánět dýchacích cest a plicního parenchymu mykotického původu •etiologie – primární – histoplazmóza, blastomykóza (USA, Asie, Afrika) sekundární - Candida, Aspergilus, Mucor, Cryptococcus neoformans, Nocardia, Pneumocystis carinii •výskyt – 20% HIV pozitivní prodělá pneumocystovou pneumonii jako první příznak manifestace, za dobu trvání AIDS prodělá tuto pneumonii 50% nemocných, v poslední době více u astmatiků léčených lokálními steroidy Mykotické pneumonie II •příznaky – plíživě, TT 38oC, expektorace s příměsí krve, celkové zhoršení stavu, nereaguje na ATB, pneumocysta má rychlou progresi •diagnostika – RTG hrudníku – disperzní infiltráty, kulovitý útvar u aspergilomu, spolehlivě z BAL •komplikace – rozvoj ARDS, respirační insuficience, hlenové zátky s atelektázou •léčba – fluconazol, amphotericin B, itraconazol, u pneumocysty cotrimoxazol •preventivně – cotrimoxazol, pentacarinat Plicní absces I •definice – lokalizovaný hnisavý proces s nekrózou plicní tkáně •etiologie – aspirace, komplikace pneumonie, hematogenní rozsev, přestup z okolí, bronchogenní Ca •příznaky – teploty, kašel, zhoršení stavu, vomika, hemoptýza, pleurální bolesti •diagnostika – může být amforický poklep, chropy, RTG hrudníku, kulovitý stín, hydroaerický efekt, pleurální reakce, mikrobiologie sputa, bronchoskopie s laváží, CT, HRCT Plicní absces II •komplikace – metastatické abscesy – ledviny, CNS, přestup do mediastina, rozvoj pyopneumothoraxu, empyému, progrese do sepse •léčba – masivně a dlouhodobě ATB, nejlépe v kombinace proti aerobním a anaerobním původcům, lokálně výplachy ATB, drenážní poloha, chirurgické odstranění při chronicitě Plicní gangréna •definice – difúzní hnisavý proces s mnohočetnými rozpady plicní tkáně •etiologie – vždy u oslabených, anaeroby •příznaky – dušnost, teploty, zhoršení stavu, dráždivý kašel, čokoládové sputum, respirační insuficience •diagnostika – difúzně chropy, RTG - cárovité zastření, CT – infiltráty s kolikvací •komplikace – prakticky vždy RI •léčba – antianaerobní ATB, megadávky PNC, metronidazol, linkomycin, CLMP, O2, odsávání, lokální laváže ATB, intubace, řízená ventilace Neinfekční záněty plic vAspirační pneumonie vInhalační pneumonie vPostiradiační pneumonie, polékové poškození plic Aspirační pneumonie I •definice – zánětlivá odpověď dýchacích cest a plicního parenchymu na kontakt s chemicky aktivní látkou •etiologie – aspirace žaludečního obsahu, aspirace chemických substancí při nehodách •příznaky – dušnost s cyanózou, bronchiální hypersekrece, bronchospasmus až akutní dušení Aspirační pneumonie II •diagnostika – anamnéza, průkaz substance z bronchoskopie, RTG – difúzní infiltrace až obraz plicního edému •komplikace – plicní edém, ARDS, RI, plicní absces •léčba – O2, bronchiální laváže, ATB, intubace, řízená ventilace, po dobu trvání nebezpečí zvracení žal. sonda • Tuberkulóza I •definice – postižení organizmu vyvolané Mycobacterium tuberculosis a M. bovis, nejčastěji jsou postižené plíce (85%), ale může být postižen kterýkoli orgán •etiologie – Kochův bacil – M. TBC, M. bovis, podstatou změn je granulomatózní zánět se sýrovitou nekrózou a následným jizvením •šíření – zdrojem nákazy je vždy člověk, přenos inhalační cestou, výjimečně iunokulačně Tuberkulóza II •průběh vprimární komplex – pomnožení v místě vstupu, lymfatickou cestou se infekce šíří k regionální uzlině, vzniká TBC lymfadenitida, zhojí se, zkalcifikuje vpostprimární TBC – všechny další formy, vznikají z primárního komplexu aktivací a šířením hematogenně, lymfogenně, postihují oslabené jedince, imunokompromitované Tuberkulóza III •současná klasifikace vTBC mikrobiologicky verifikovaná vTBC klinicky verifikovaná, bez mikrobiologického průkazu – důležité z hlediska epidemiologie •příznaky - zvýšená únavnost, pocení, úbytek hmotnosti, ranní subfebrilie, kašel, v pozdějších stadiích dušnost, hemoptýza, u miliární TBC jako u pneumonie, u bazilární menigitidy neurologické příznaky Tuberkulóza IV •diagnostika – pozitivní RA, OA – vyčerpání vposlechově zpočátku bez nálezu, později oslabené dýchání, poklepové ztemnění, amforický poklep, pleurální tekutina vRTG – infiltráty, kaverny, TBC pleuritida, CT, HRCT, vkultivace sputa, BAT, vtuberkulinová reakce, LP •komplikace – sekundární ložiska, Ca v kaverně, PNO, respirační insuficience, cor pulmonale, šíření na okolí Tuberkulóza - RTG TBC Tuberkulóza - RTG Tuberkulóza V •léčba - nejčastěji čtyřkomibnace antituberkulotik, režimy krátkodobé 6-9 měsíců, dlouhodobé režimy – řídí se pozitivitou kultivace BK – rifampicin etambutol, izoniazid, pyrazinamid, stroptomycin •preventivní opatření – očkování novorozenců a mladistvých od roku 1953, u starších na RTG primární kalcifikovaný komplex Sarkoidóza I •definice – systémové granulomatózní onemocnění postihující nitrohrudní uzliny a plíce, ale i jiné orgány (intra- i extratorakální) •etiologie – neznámá, vs atypická imunologická reakce, možné i neznámé agens •příznaky – teploty, příznaky útlaku bronchů zvenčí – dráždivý kašel, dušnost, nodózní erytém bérců, mimoplicní příznaky nespecifické, iridocyklitidy, ostitis cystoides Jungling, ale mohou postihnout např. i CNS, myokard Sarkoidóza II •diagnostika – na RTG hilová lymfadenopatie, negativní tuberkulinová reakce a nodózní erytém bérců – Lofgrenův syndrom – stadium I. • stadium II. – nodulace v parahilózně • stadium III. – nevratná plicní fibróza, funkční vyšetření – porucha difúze, mikroskopicky – tvorba granulomů, hyperkalcémie, hyperkalciurie, snížení FVC, zvýšení sérového ACE •léčba – 6 měsíců sledování bez th, dále dle vývoje - steroidy 6 měsíců, kombinace s azatioprimem nebo cyklofosfamidem, občas spontánní regrese Plicní manifestace kolagenóz I •definice – změny dýchacích cest a plicního parenchymu při probíhajícím systémovém onemocnění pojiva •etiologie – autoimunitní proces, postižení charakteru vaskulitidy, neinfekčního zánětu až fibrózy •příznaky – náchylnost k respiračním infekcím, progredující dušnost, bolesti na hrudi pleurálního charakteru •komplikace – ARDS, RI • Plicní manifestace kolagenóz II •diagnostika – funkční vyšetření – poruchy difúze, RTG – kondenzace plicní tkáně rozvoj fibrózy, celková serózní reakce – pleurální výpotek, při ARDS měnlivé infiltráty, postupně rozvoj RI •léčba – terapie základní choroby, v případě potřeby intubace a řízená ventilace Zánět pohrudnice - pleuritida •definice – zánětlivá reakce pleury suchá nebo s výpotkem na infekční nebo neinfekční poškození •etiologie – viry, bakterie, neinfekční onemocnění, reakce na embolizaci, tupé poranění hrudníku, někdy předchází exsudativnímu zánětu •příznaky – ohraničená bolest na hrudníku závislá na dýchání, zhoršuje se při kašli a dýchání •diagnostika – třecí šelest nad místem bolesti, RTG – syté zastření pleurálního charakteru •léčba – analgetika, tlumení kašle, NSA, ATB při bakteriálním původu Pleurální výpotek I •definice – přítomnost tekutiny v pleurální dutině s kompresí plíce •etiologie – zánět (TBC, pneumonie), nádor (bronchogenní Ca, lymfom, meta Ca plic, mesoteliom), srdeční selhání, plicní embolizace, celková reakce organizmu, iatrogenně •druhy výpotku vpodle obsahu - fluidothorax, empyém, hemothorax, infuzothorax, chylothorax, vpodle původu – exsudát – nádorový, zánětlivý, transudát – kardiální, jaterní, nefrotický Zánět pohrudnice - pleuritida Pleurální výpotek II •příznaky – při větších výpotcích dušnost, pokud přechází suchý zánět v exsudativní, mizí bolestivost •diagnostika Øfyzikálně - poklepové ztemnění, oslabené až vymizelé dýchání, trubicové dýchání na hranici výpotku ØRTG – syté zastření, Ellis-Damoisieova čára, možnost ohraničení a zapouzdření Øpunkce s vyšetřením mikrobiologickým, cytologickým, biochemickým Øbiopsie pleury, torakoskopie, cílená biopsie ØRivaltova zkouška, podle laboratorních parametrů rozlišení exsudátu a transudátu Pleurální výpotek - RTG pleurální tekutina Pleurální výpotek III •léčba – odlehčující punkce při dušnosti, léčba základní choroby, drenáž u empyému, ATB, u maligních výpotků pleurodéza doxycyklinem, talkem, bleomycinem • Děkuji za pozornost 08b10seppfriedhuber