Nemoci pohybového ústrojí Nemoci pohybového ústrojí •zánětlivé (revmatoidní artritida, spondartritidy, druhotné artritidy, zánětlivá onemocnění pojiva) •metabolické (dna, chondrokalcinóza, ochronóza) •degenerativní (osteoartrózy, spondylartrózy) •mimokloubní revmatické syndromy (entezopatie, bursitidy, tendinitidy, periartritidy, tunelové syndromy) Vyšetřovací metody •anamnéza ( rodinné postižení, sklon k infekcím, psoriáza, kojunktivitidy, iritidy, nemoci ledvin, průjmy, pohlavní choroby, chronické záněty) •charakter bolestí (trvale, občas, vazba na denní dobu, chald a teplo, námahu, slunění, lokalizace a šíření) •lokální nález (tvar kloubu - normální - ušlechtilý - zduření - deformace - deformity - deviace, desaxace, subluxace, luxace Lokální nález •teplota kůže nad kloubem •hybnost kloubů (norma, hypo-hypermobilita, reakce při dotažení) •bolestivost (na dotyk, na tlak, na pohyb) •pohmatové fenomény (praskoty, drásoty, vrzoty) •stav okolních tkání (svaly, burzy, úpony, šlachy, pouzdra) Hlavní příznaky na páteři I •tvar (skoliózy, kyfózy, napřímení) •hybnost »krční - rotace, předklon, záklon - dotyk temene s rovinou, »hrudní - rotace, rozvíjení při předklonu, nádech, výdech »bederní - Schoberova distance - L1-spina iliaca post. sup. prodloužení o 5 cm při předklonu - Stiborova distance - C7 - spina iliaca post. sup. - prodloužení o 10 cm při předklonu - úklony do stran - prsty po stehně 20 cm - rotace Hlavní příznaky na páteři II •stav paravertebrálních svalů - tonus, kontraktury, myogelózy •bolestivost - na poklep, na pohyb, bolestivost SI skloubení •neurologické manévry - Lasségue • Příznaky na měkkých tkáních •svalové příznaky - atrofie, hypertrofie, tonus, bolestivost •postižení úponů - bolestivost pohmatová, pohybová, zduření •postižení šlach - třecí fenomény, bolest, zduření pouzdra Laboratorní vyšetření •zánětlivá aktivita - FW,CRP, KO+diff, FG, ASLO, PL proti rheumatoidnímu faktoru IgG, IgM •imunologie - ANF, ENA, anti dsDNA, CIK, HLA, hladiny Ig •doplňující - KM, hladiny minerálů, močový nález, funkce ledvin, glykémie, sérologie STD RTG a specifická vyšetření •RTG - kosti - zachování mineralizace, postavení kostí, konfigurace kloubů •chrupavky - hodnotíme sekundárně podle kloubní štěrbiny •kalcifikace - v úponech šlach •specifická vyšetření - artroskopie, Schirmerův test, síly stisku ruky Rheumatoidní artritida •dříve PAP (progresivní polyartritida) •častější u žen, začátek 4.-5. decenium •autoagresivní charakter - nadměrná imunitní reakce - tvorba PL proti vlastním Ig, imunokomplexy se usazují v kapilárách - systémové projevy •v kloubu - z pouzdra vyrůstá granulační tkáň - pannus, destruuje chrupavku - vazivová přeměna až ankylóza kloubu Celkové příznaky •únavnost, nevýkonnost •nechutenství, úbytek hmotnosti •subfebrilie až horečka v odpoledních hodinách •depresivní ladění •reakce na změny počasí Kloubní příznaky I •ranní ztuhlost •bolesti drobných kloubů (MCF, proximální IF, radiokarpální, kolenní loketní, hlezna, MTF nohou) •těstovité zduření kloubů, zarůžovění, vyšší teplota •postihuje symetricky •chlad zhoršuje, teplo zlepšuje Kloubní příznaky II •vývoj svalových atrofií •vývoj deformit (ulnární deviace, flexní kontraktury, subluxace IF kloubů) •vývoj ankylóz •vývoj revmatických uzlů RTG a laboratorní nález •juxtaartikulární poróza, usurace kloubních ploch •zužování až vymizení kloubních štěrbin •ankylóza kloubu •laboratorně - FW, CRP, PL proti IgG - rheumatoidní faktor, anémie, Léčba reumatoidní artritidy •režim - rehabilitace, neprochlazovat •medikamenty »protizánětlivé, analgetika - ASA, NSAID »dlouhodobě působící - antimalarika, soli zlata »steroidy - pulzní, imunosupresiva »chondroprotektiva (chondrosulfát, glukosaminsulfát) »salazosulfapyridin •další postupy - synovektomie - chirurgická, izotopová, kloubní náhrady • Spondartritidy - ankylózující - Bechtěrevova choroba •systémové onemocnění pojiva - začíná na SI kloubech, šíří se proximálně po páteři, později i na velké klouby •příznaky - prodromy - bolesti pat, iridocyklitida - předchází i o několik let - počátek - bolesti SI - při předklonu dvojhrb, nevyplní se sulcus dorsalis, otáčení celým trupem Laboratorní vyšetření a léčba •zvýšení FW, CRP •pozitivita HLA B 27 •RTG - rozšíření až zánik SI, syndesmofyty na pateři až polevovité, později kalcifikované - bambusová tyč •léčba - rehabilitace, NSAID, udržování rovnováhy střevní flóry Další artritidy •psoriatická - není symetrická, rozrušuje epifýzy, teleskopické prsty •Reiterův syndrom - uretritida, uveitida, artritida (sekundárně při STD - GO) •enterokolitické artritidy - doprovázejí Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu - zlepší se po obnově střevní mikroflóry Sekundární artritidy •infekční přímé •infekční nepřímé •toxické a alergické •provázející jiné choroby - hemofilie, endokrinní, plicní, neurologické •traumatické a z fyzikálních příčin • Infekční přímé •přítomnost infekce v kloubu - zavlečení infekce při invazivních zákrocích •vždy nutné chirurgické ošetření, výplachy ATB, rehabilitace •chronické záněty vedou ke ztrátě funkce •Lymeská borrelióza Ø - 1. erytema migrans Ø - 2. meningeální a kardiální příznaky Ø - 3. migrující polyartritida Infekční nepřímé I •revmatická horečka •poststreptokoková nákaza - beta-hemolyt streptokok sk. A •Aschofovy uzlíky •„klouby líže, do srdce se zakusuje“ - Mi stenóza •pankarditida - AVB, denivelace ST-T, poruchy rytmu, únavnost •erytema marginatum •neurologické příznaky - chorea minor Infekční nepřímé II •diagnostika - FW, ASLO, CRP, betahemolytický streptokok - kultivace •léčba revmatické horečky - ASA, NSAID, ATB, dlouhodobé sledování, profylaxe endokarditidy • •reaktivní artritidy - parainfekční, postinfekční (viry i bakterie) Zánětlivá onemocnění pojiva Autoimunitní choroby •přítomnost orgánově specifických PL – thyreogastrická skupina – Hashimotova thyreoiditida, perniciózní anémie •přítomnost orgánově nespecifických PL – systémová onemocnění pojiva – kolagenózy, generalizovaná imunokomplexova vaskulitida • •společné rysy: •antigenem je vlastní jádro autoagresivní působení PL, T a K ly Systémový lupus erytematodes •postihuje difuzně pojivovou tkáň a cévní struktury •počátek ve 3. a 4. deceniu, 0,1-0,4 promile u mužů a 1 promile u žen, HLA D3 •etiologie – nejasná, provokující moment viróza, zátěž, přeslunění •patogeneze – PL proti DNA, tvorba IK, jejich ukládání, fibrinoidní přeměna tkáně, vaskulitida imunokomplexová (sy drátěné kličky) Systémový lupus erytematodes •celkové příznaky – otoky kloubů bez podstatného omezení pohybu, teploty, •orgánové příznaky – pleuritida, atypická pneumonie, plicní fibróza nefritida, nefrotický syndrom kožní příznaky – motýlový exantém GI příznaky – esofagitida, průjmy, kolitida, hepatosplenomegalie (1/3) Systémový lupus erytematodes •laboratorní příznaky – FW, anemie chronických onemocnění,zřídka hemolytická imunologické projevy – ANF, PL proti ds DNA, ENA, dříve i průkaz LE buněk – jádro fagocytované granulocytem •léčba – imunosuprese steroidy, cytostatiky, antimalarika, salicyláty, NSA, u akutních ohrožujících plazmaferéza Mikrokrystalické artritidy •DNA – arthritis urica – zvýšení KM v séru •primární – zvýšená tvorba nebo snížené vylučování KM •sekundární – zvýšený rozpad nukleoproteinů, snížené vylučování při RI •častěji postiženi muži – robustní, ambiciózní, masojídkové • DNA •hypertonicko – metabolický syndrom – (HT, DM, HLP, DNA) •patogeneze záchvatu – zvýšení hladiny KM, vypadávání krystalů, synoviální membrána drážděna mikrokrystaly, vasodilatace, překrvení, chemotaxe leukocytů, snížení pH, další krystalizace DNA - příznaky •dnavý záchvat – typicky MTF kloub, začíná nad ránem - sub galli cantu, obvykle po dietní či režimové chybě, parestézie přecházející v bolest, zčervenání, otok, celkově teploty, podrážděnost, pocit plnosti, nástup do několika hodin do maxima, odeznívá 3-7 dní •dnavý tofus – uloženiny krystalů KM DNA •chronická - orgánové postižení: - dnavá ledvina - dnavá artritida • •laboratorní příznaky – zvýšení sérové hladiny KM – u primární méně u sekundární více, lehce zvýšená FW, punktát z kloubu nebo tofu • • • • DNA - léčba •akutní záchvat – NSAID – indometacin, diclofenac, kolchicin 1 mg po 1 hod do vyvolání průjmu, klid, tekutiny •dlouhodobě - dieta bezpurinová, blokátory xantinoxidázy – allopurinol • •Sekundární dna – při krevních chorobách, chemoterapii, renální insuficienci Degenerativní onemocnění kloubů a páteře •rozvláknění chrupavky, její rozrušení, atrofie •příčiny - stárnutí, kongenitální, traumatické změny, onemocnění kloubů, přetěžování, metabolické vlivy, genetické vlivy •příznaky – startovací bolesti, horší k večeru, bolest v krajích polohách, deformace kloubu, varózní, valgózní postavení, omezení hybnosti až ankylóza •dekompenzace artrózy – zánětlivé známky, bolesti spontánní, i v noci Degenerativní nemoci kloubů a páteře. •RTG obraz – zúžené kloubní štěrbiny – ztenčení chrupavky, osová úchylka, naléhání kostní tkáně – tvorba osteofytů, subchondrální cysty • •laboratorní obraz – není zvýšena FW ani jiné parametry Degenerativní nemoci kloubů a páteře. •HKK – Heberdenovy a Bouchardovy uzly, palcová rhizartróza •kyčelní klouby – koxartróza – bolest do inguiny a na vnitřní stranu stehna, zkrácení končetiny, sklon pánve •kolenní klouby – gonartróza – u obézních a u porušené osy, zpočátku bolestivost se schodů a s kopce, postižen i kloub femoropatelární – sed, klek, dřep •klouby nohy – hallux valgus, Chopartův kloub • Degenerativní nemoci kloubů a páteře. •léčba – odstranit příčiny – lze-li, rehabilitace, analgetika (ASA, NSAID) – příliš velká analgézie vede k přetežování kloubu, chondroprotektiva, fyzikální terapie, RTG ozáření, lázeňská léčba, TEP Degenerativní nemoci kloubů a páteře. •změny obdobné – na kloubních chrupavkách obratlů •příznaky – omezení hybnosti, bolestivost, zvýšený tonus až kontraktury paravertebrálního svalstva •hrozí výhřez intervertebrální ploténky a útlak míchy •Léčba – stejně, navíc myorelxancia Mimokloubní revmatické syndromy. •torticollis, lumbago – svalové boelsti v oblasti krku a bederní krajiny – léčba analgetika, myorelaxancia, vazodilatancia, infiltrace mesocainem •entézopatie – bolesti ve svalových nebo šlachových úponech, vyvolaná pohybem, vznikají jednostranným, velkým přetížením – léčba lokálně mesocain, kenalog, klid, bandáž Mimokloubní revmatické syndromy. •ganglion – výchlipka synoviální výstelky nad radiokarpálním kloubem – léčba – vypuštění obsahu, chir. odstranění •tendinopatie – záněty šlachových pochev – omezení hybnosti, vrzoty, léčba klidem, zpevnění, možná opatrná infiltrace kortikoidem Mimokloubní revmatické syndromy. •Tietzův syndrom – bolestivost úponů žeberních chrupavek k hrudní kosti, imituje stenokardie – infiltrace mesocainem, kenalogem, ASA •periartritida – ramene - bolestivé postižení periartikulárních měkkých tkání při nepoškozeném kloubu – způsobeno mikrotraumaty, fyzikálními vlivy, reflexně – vertebrogenní, pleurální, RTG – negat, léčba – analgetika, cvičení Mimokloubní revmatické syndromy. •tunelové syndromy – sy karpálního tunelu – stlačení nervově cévního svazku n. medianus (revmatické choroby, myxedém, retence tekutin) •příznaky – parestézie, více v noci, záleží na poloze, kůže dlaně mramorovaná, prodloužení vedení na EMG •léčba – vasodilatace, infiltrace steroidy, operativní řešení