Masarykova univerzita
Lékařská fakulta
Katedra ošetřovatelství
Kamenice 3 Brno
Seminární práce z předmětu Individuální ošetřovatelská praxe I
Ošetřovatelský proces dle modelu Nancy Roperové
u pacienta s diagnózou cévní mozková příhoda, neurčená jako krvácení
nebo infarkt na neurologické klinice - iktové jednotce
Vypracovala: Hana Prochová
Ročník: první
Studijní obor: Všeobecná sestra
Forma studia: prezenční
Akademický rok: 2017/18
Brno 2018
2
Obsah
1. Úvod......................................................................................................................... 3 - 4
2. Základní informace o pacientovi............................................................................... 5 - 7
3. Ošetřovatelská anamnéza – sběr dat dle modelu Roperové...................................... 8 - 10
3.1. Udržení bezpečného prostředí..............................................................................................8
3.2. Komunikace ........................................................................................................................8
3.3. Dýchání...............................................................................................................................8
3.4. Jídlo a pití............................................................................................................................8
3.5. Vylučování..........................................................................................................................9
3.6. Osobní hygiena a oblékání...................................................................................................9
3.7. Udržení tělesné teploty ........................................................................................................9
3.8. Pohyb..................................................................................................................................9
3.9. Práce a hra...........................................................................................................................9
3.10. Projevy sexuality .................................................................................................................9
3.11. Spánek ..............................................................................................................................10
3.12. Umírání.............................................................................................................................10
3.13. Faktory ovlivňující potřeby a požadavky oše. péče - fyzické ..............................................10
3.14. Faktory ovlivňující potřeby a požadavky oše. péče - psychické ..........................................10
3.15. Faktory ovlivňující potřeby a požadavky oše. péče - socio - kulturní ..................................10
3.16. Faktory ovlivňující potřeby a požadavky oše. péče - životní prostředí ................................10
3.17. Faktory ovlivňující potřeby a požadavky oše. péče - životní události...............................10
4. Objektivní metody a škály .....................................................................................11 - 20
4.1. Základní screeningové vyšetření sestrou ............................................................................11
4.2. Objektivní pozorování v průběhu získávání informací od pacienta .....................................12
4.3. Barthelův test základních všedních činností (ADL)............................................................13
4.4. Test instrumentálních všedních činností (IADL) ..........................................................14 - 15
4.5. Glasgow Coma Scale.........................................................................................................16
4.6. Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové...............................................................17
4.7. Hodnocení stavu výživy – Mini Nutritional Assessment..............................................18 - 19
4.8. Hodnocení rizika pádu dle Conleyové, upraveno Juráskovou .............................................20
5. Seznam použité literatury..............................................................................................21
3
1. Úvod
Nancy Roperová (*29.9. 1918 – † 5.10. 2004) vystudovala Všeobecnou
ošetřovatelskou školu v Leeds, Velké Británii. Angažovala se v rámci
ošetřovatelského vzdělávání a řízení služeb. V 80. letech publikovala Model
životních aktivit, který vychází ze zkušeností studentů v klinické praxi a jehož
základem je Maslowova hierarchie potřeb - nelze tedy rozvinout intelektuální a
tvořivé schopnosti, nejsou-li uspokojeny základní fyziologické potřeby. Člověka
určuje činnost, kterou vykonává. Každodenní činnosti jsou důležitým prostředkem
k určení požadavků ošetřovatelské péče pro všechny pacienty. Cílem modelu
Nancy Roperové je schopnost jednotlivce samostatně a nezávisle vykonat všech
dvanáct životních aktivit.
- 12 životních aktivit (původně 16):
• Udržení bezpečného prostředí
• Komunikace
• Dýchání
• Jídlo a pití
• Vylučování
• Osobní hygiena a oblékání
• Udržení tělesné teploty
• Pohyb
• Práce a hra
• Projevy sexuality
• Spánek
• Umírání
- Faktory ovlivňující potřeby a požadavky ošetřovatelské péče:
• Fyzické – věk, imobilita, ztráta končetin, úraz
• Psychické – komunikace
• Socio – kulturní – migrace, neznalost jazyka
4
• Životní prostředí – bariéry
• Životní události – ekonomické problémy, nezaměstnanost, politická situace
(zdroj: Ilona Plevová a kolektiv – Ošetřovatelství I, 2011)
5
2. Základní informace o pacientovi
• Iniciály: M.S.
• Pohlaví: žena
• Věk: 83 let
• Datum přijetí: 28.7. 2018
• Den hospitalizace: 4.
• Důvod hospitalizace:
- cévní mozková příhoda, neurčená jako krvácení nebo infarkt (recidivní
parestezie PHK)
• Vedlejší diagnózy:
- arteriální hypertenze
- diabetes mellitus II. typu na PAD
- hypotyreosa
- hyperurikémie
- hyperlipoproteinémie
• Pohybový režim: 3 – chodící
• Dieta: 9 - diabetická
• Alergie: •
Hmotnost: 88 Kg
• Výška: 164 cm
• BMI: 32,7 - obezita
• Laboratorní vyšetření:
- Biochemie (z kapilární krve odebrané 28.7., 29.7., 30.7. 2018)
cB - glukóza 6:00 11:00 16:00
28.7. 7,6 mmol/l
zvýšené
10,7 mmol/l
zvýšené
4,3 mmol/l
v normě
29.7. 6,9 mmol/l
zvýšené
8,7 mmol/l
zvýšené
10,1 mmol/l
zvýšené
6
30.7. - 10,8 mmol/l
zvýšené
5,4 mmol/l
v normě
- Biochemie (z krve odebrané 30.7. 2018)
glukóza cholesterol TG HDL chol. non HDL
8,1 mmol/l
zvýšené
3,1 mmol/l
v normě
1,62 mmol/l
v normě
1,1 mmol/l
nižší
2,00 mmol/l
v normě
• Invazivní vstupy: •
Absolvovaná vyšetření:
- 30.7. – duplexní UZ vyšetření magistrálních mozkových tepen (Doppler)
- 30.7. – EEG
• Plánovaná vyšetření:
- 1.8. - propuštění domů
• Vitální funkce:
TK P TT D Sat.
151/68 mmHg
hypertenze
58´
bradykardie
36,6 °C
normotermie
16´
eupnoe
95 %
v normě
• Terapie doma:
- Eutyrox 100 mg tbl. 1-0-0
- Amlozek 10 mg tbl. 1-0-0
- Atorvastatin 20 mg tbl. 0-0-1
- Purinol 300 mg tbl. 1-0-0
- Lorista 100 mg tbl. 1-0-0
- Normaglyc 500 mg tbl. 1-1-1
- Glymexan 1 mg tbl. 1-0-0
- Galvus 50 mg tbl. 1-0-1
- Clopidogrel actavis 75 mg tbl. 1-0-0
7
• Terapie v nemocnici:
i.v.:
- Humulin R s.c. dle gly
- Fraxiparine 0,3 ml s.c. 0-0-1 (20:00 hod.)
p.o.:
- Trombex 75 mg tbl. 1-0-0
- Lozap 100 mg tbl. 1-0-0
- Metformin 500 mg tbl. 1-1-1
- Galvus 50 mg tbl. 1-0-1
- Agen 10 mg tbl. 1-0-0
- Torvacard 20 mg tbl. 0-0-1
- Tritace 10 mg tbl. 1-0-0
- Letrox 100 mg tbl. 1-0-0
- Apo – allopurinol 100 mg tbl. 0-1-0
8
3. Ošetřovatelská anamnéza – sběr dat dle modelu Roperové
- 12 aktivit denního života:
3.1. Udržení bezpečného prostředí
- Pacientka žije v rodinném domku na venkově, s tímto stylem života je spokojena.
Prostředí, ve kterém se nachází, jí dává pocit bezpečí. Vesnice je dobře dostupná –
možnost nákupu je 10 minut jízdy autobusem, stejně tak jako její praktický lékař a
diabetolog. Má možnost i dopravy autem, sama však není řidička, řídí manžel nebo
dobrý přítel.
3.2. Komunikace
- Paní M.S. udržuje kontakty s blízkými příbuznými – starší bratr a mladší sestra,
manžel a rodinný přítel. S ostatními lidmi příliš nekomunikuje, jelikož se
v zaměstnání kontaktu s lidmi dostatečně nabažila. Je bezdětná. V roce 2016
prodělala první cévní mozkovou příhodu, bez následků ve vyjadřovacích či
komunikačních schopnostech, zhoršila se schopnost čtení.
3.3. Dýchání
- Neudává žádné obtíže, není astmatička. Tuto skutečnost si vysvětluje tím, že
jezdívala za každého počasí do práce na kole a nikdy nekouřila. Kašel má pouze
v rámci běžného nachlazení.
3.4. Jídlo a pití
- Pacientka je plně schopna perorálního příjmu stravy a tekutin. Je zvyklá vypít 1,5 –
2 l tekutin denně – doma neslazená minerálka, dále jedna káva, občas jahodové
podmáslí či ovocné šťávy z odšťavňovače, v nemocnici hořký čaj a káva ke snídani.
Bez alergických projevů na potraviny. Stravu preferuje v menších porcích, maso
kupuje jedině v bio chovu, zeleninu si pěstuje sama.
9
3.5. Vylučování
- Vylučování samostatně na WC. Mikce bez obtíží, bilance tekutin v normě. Stolice
většinou jednou denně, občasně diarrhoea, uvádí, že pravděpodobně kvůli lékům,
které užívá. Obstipací netrpí.
3.6. Osobní hygiena a oblékání
- Pacientka je soběstačná, hygienu i oblékání provede sama ve sprše. Doma má sprchu
a WC s madlem, v koupelně židli.
3.7. Udržení tělesné teploty
- Horkokrevná až do první CMP, od té doby náchylnější na chlad – v zimních
měsících spává v ponožkách a v posteli má nahřívací podušku. Zvýšená TT jen při
onemocnění, při hospitalizaci normotermie.
3.8. Pohyb
- Paní M.S. zvládá chůzi zcela sama, bez nutnosti kompenzačních pomůcek. Občasná
bolest kloubů při změnách počasí. Dříve silné bolesti ramene kvůli zaměstnání,
momentálně již ne. Bolesti hlavy i vertigo neguje.
3.9. Práce a hra
- Pacientka pracovala 37 let jako krejčová, příležitostně si přivydělávala pečením
cukroví. Dnes je již v důchodu – stará se o dům a menší zahradu, před CMP ráda
četla, luštila křížovky a sudoku, TV příliš nesleduje, rádio poslouchá výjimečně.
3.10. Projevy sexuality
- Bezdětná – první manžel neplodný, adopci si nepřál. Uvadí, že se současným
manželem prý již nebyl čas, i když oba děti chtěli. Abortus neprodělala. Poslední
menstruace zhruba před 30 ti lety, hormonální antikoncepci nikdy neužívala.
10
3.11. Spánek
- Problémy se spaním neudává, s výjimkou noci při úplňku. Večer většinou usíná
kolem 20. hodiny, ráno se budí mezi 5. a 6. hodinou. Probouzí se odpočinutá. Přes
den usne na půl hodiny až hodinu – zpravidla po obědě.
3.12. Umírání
- Řídí se vírou – katolička. Prožila pěkný spokojený život a smrt bere jako jeho
součást. Říká, že na světě nemůže být věčně, a že již žije v době, které nerozumí.
- Faktory ovlivňující potřeby a požadavky ošetřovatelské péče:
3.13. Fyzické
- věk: 83 let
- imobilita: ne
- ztráta končetin: ne
- úraz: CMP
3.14. Psychické
- komunikace: bez problémům
3.15. Socio – kulturním
- migrace: stěhování v rámci ČR
- neznalost jazyka: česky mluvící
3.16. Životní prostředím
- bariéry: ne
3.17. Životní události
- ekonomické problémy: ne
- nezaměstnanost: důchod
- politická situace: momentálně neovlivňuje
11
4. Objektivní metody a škály
4.1. Základní screeningové vyšetření sestrou
• Celkový vzhled, úprava, hygiena: upravená, čistotná, hygiena
samostatně - denně
• Dutina ústní a nos: sliznice d.ú. nepoškozena, prováděna pravidelná péče
o d.ú., dutina nosní čistá, horní cesty dýchací volně průchozí
• Chrup: zubní protéza horní i dolní
• Slyší šepot: ano
• Přečte novinové písmo: ano, s brýlemi na čtení: OS +3.5 D, OD +3.0 D
• Má brýle: na čtení a na TV
• Puls: 58´ - bradykardie, pravidelný, pulsus durus
• Dýchání: 16´ - pravidelné, eupnoe
• Krevní tlak: 151/68 mmHg - hypertenze
• Stisk ruky: pevný
• Schopnost zvednout tužku: ano
• Rozsah pohybu kloubů: odpovídající věku
• Svalová ztuhlost, pevnost: odpovídající věku
• Kůže: bez známek vysušení, vrásky
• Barva: běžná europoidní pigmentace, stařecké pihy
• Kožní léze: ano, opruzenina v záhybu pod pupkem (od 31.7.)
• Hematomy: ne
• Dekubity: ne
• Chůze: samostatně, bez kompenzačních pomůcek
• Držení těla: mírně nahrbená
• Chybí část těla: ne
12
4.2. Objektivní pozorování v průběhu získávání informací od pacienta
• Orientace: plně orientovaná
• Řeč, způsob vyjadřování: ucelené, srozumitelné, spisovné vyjadřování
• Hlas a způsob řeči: adekvátní hlasitost, jistota v hlase
• Úroveň slovní zásoby: dobrá
• Oční kontakt: udrží po celou dobu rozhovoru
• Rozsah pozornosti: schopna věnovat pozornost více objektům
• Nervozita: při rozhovoru nepozoruji žádné známky nervozity
• Asertivní/pasivní: asertivní
• Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou
doprovázející, pokud je přítomna: ano - blízký přítel, bezdětná, manžel
momentálně hospitalizován
13
4.3. Tabulka č.1) Barthelův test základních všedních činností – ADL
činnost provedení skóre
Příjem potravy a
tekutin
samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
Oblékání samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
Koupání samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
Kontinence moči plně kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
Kontinence stolice plně kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
Použití WC samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
Přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci
s malou pomocí
vydrží sedět
neprovede
15
10
5
0
Chůze po rovině samostatně nad 50 m
s pomocí 50 m
na vozíku 50 m
neprovede
15
10
5
0
Chůze po schodech samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
CELKEM: 90
- Hodnocení stupně závislosti: 90 bodů - ADL 2 – lehká závislost
14
4.4. Tabulka č.2) Test instrumentálních všedních činností – IADL
činnost provedení skóre
Jízda dopravním
prostředkem
zcela samostatně
s pomocí/ doprovodem
neschopen
10
5
0
Nákup potravin schopen samostatně
s pomocí druhé osoby
neschopen
10
5
0
Uvaření schopen samostatně
s pomocí druhé osoby
neschopen
10
5
0
Domácí práce schopen samostatně
s pomocí druhé osoby
neschopen
10
5
0
Praní osobního prádla schopen samostatně
s pomocí druhé osoby
neschopen
10
5
0
Telefonování schopen samostatně
s pomocí druhé osoby
neschopen
10
5
0
Užívání léků schopen samostatně
s pomocí druhé osoby
neschopen
10
5
0
Odesílání peněz na
poště nebo zacházení s
kartou
schopen samostatně
s pomocí druhé osoby
neschopen
10
5
0
CELKEM: 70
15
- Hodnocení: částečná nesoběstačnost v aktivitách denního života
16
4.5. Tabulka č.3) Glasgow Coma Scale
činnost provedení skóre
Otevření očí spontánní
na oslovení
při bolesti
bez reakce
4
3
2
1
Slovní odpověď orientován
zmatený
nekomunikuje
nesrozumitelná
zcela chybí
5
4
3
2
1
Reakce na bolest pohyb na příkaz
lokalizace podnětu
únik od podnětu
necílená flexe
necílená extenze
nereaguje
6
5
4
3
2
1
CELKEM: 15
- Hodnocení: 15 bodů - bez poruchy vědomí
17
4.6. Tabulka č.4) Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové
schopnost
spolupráce
věk stav
pokožky
tělesný stav
(další
onemocnění)
stav
vědomí
aktivita pohyblivost inkontinence
úplná 4 do
10
4 normální 4 dobrý 4 dobrý 4 chodí 4 úplná 4 není 4
malá 3 do
30
3 alergická 3 zhoršený 3 apatický 3 doprovod 3 částečné
omezení
3 občas 3
částečná 2 do
60
2 vlhká 2 špatný 2 zmatený 2 sedačka 2 omezená 2 močová 2
žádná 1 nad
60
1 suchá 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 ležící 1 žádná 1 stolice i moč 1
- Hodnocení: 29 bodů – bez rizika vzniku dekubitů
18
4.7. Tabulka č.5) Škála pro hodnocení stavu výživy (krátká verze Mini –
Nutritional Assessment – Short Form)
položky skóre
Došlo v posledních 3 měsících
ke ztrátě chuti k jídlu,
zažívacím potížím nebo
poruchám přijímání stravy
(obtíže žvýkání či polykání)?
ano, výrazně
jen mírně
ne
0
1
2
Úbytek hmotnosti za poslední 3
měsíce:
více než 3 kg
není přesný údaj
1 – 3 kg
nebyl úbytek hmotnosti
0
1
2
3
Pohyblivost/mobilita: upoután na lůžko/vozík
pohyblivost jen po místnosti
vychází z bytu
0
1
2
Prodělal v posledních 3
měsících akutní onemocnění,
úraz, psychické trauma?
ano
ne
0
2
Psychický stav: Těžká demence nebo deprese
Mírná demence nebo deprese
Normální stav, bez poruchy
0
1
2
BMI (Body Mass Index):
Hmotnost: 88 kg, výška: 156
cm
< 19
19 – 21
21 – 23
23 a víc
0
1
2
3
CELKEM: 11
19
- Hodnocení: 10 bodů – možná porucha výživy, doplňte další vyšetření ke
zhodnocení stavu výživy
20
4.8. Tabulka č.6) Hodnocení rizika pádu dle Conleyové, upraveno Juráskovou 2006
Anamnéza dezorientace, demence, deprese 3
více než 65 let 2
pád v anamnéze 1
pobyt 24 h po přijetí 1
porucha zraku, sluchu 1
medikamenty (diuretika, narkotika, psychotropní léky,
hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva)
1
Vyšetření soběstačnost - úplná 0
soběstačnost - částečná 2
nesoběstačnost 3
schopnost spolupráce - spolupracuje 0
schopnost spolupráce – částečně spolupracuje 1
nespolupracuje 2
Přímý dotaz závratě 3
nucení na močení v noci 1
noční buzení 1
CELKEM: 4
- Hodnocení: 4 bodů – bez rizika pádu
21
5. Seznam použité literatury
• POKORNÁ, A., KOMÍNKOVÁ, A., Ošetřovatelské postupy založené na důkazech,
1. vydání, Brno: Masarykova univerzita 2013, 124 s. ISBN 978-80-210-6331-0.
• POKORNÁ, A., KOMÍNKOVÁ, A., SIKOROVÁ, N., Ošetřovatelské postupy
založené na důkazech 2. díl, 1. vydání, Brno: Masarykova univerzita 2014, 171 s.
ISBN 978-80-210-7415- 6.
• JUŘENÍKOVÁ, P., A KOL., Logbook pro odbornou a ošetřovatelskou praxi, 2.
vydání, Brno: Masarykova univerzita 2014, 224 s. ISBN 978-80-210-7108-7
• PLEVOVÁ, I., A KOL., Ošetřovatelství I, 2011