1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Ošetřovatelský proces dle modelu Nancy Roperové u pacienta s epilepsií na Neurologické klinice – Iktové jednotce Individuální ošetřovatelská praxe I Seminární práce Vypracovala: Martina Navrkalová Ročník: 1. ročník/jarní semestr Studijní obor: Všeobecná sestra Forma studia: prezenční Akademický rok: 2017/2018 Vypracováno: 8. 8. 2018 v Brně 2 Obsah 1 Úvod........................................................................................................................................ 3 1.1 Životopis...................................................................................................................... 3 1.2 Konceptuální model..................................................................................................... 3 1.3 Základní životní aktivity................................................................................................... 3 2 Vstupní informace................................................................................................................... 4 3 Ošetřovatelská anamnéza – sběr dat dle modelu Nancy Roperové......................................... 7 3.1 Udržení bezpečného prostředí .......................................................................................... 7 3.2 Komunikace...................................................................................................................... 7 3.3 Dýchání............................................................................................................................. 7 3.4 Příjem stravy a tekutin...................................................................................................... 7 3.5 Vylučování........................................................................................................................ 7 3.6 Osobní hygiena a oblékání ............................................................................................... 7 3.7 Udržení stálé teploty......................................................................................................... 8 3.8 Mobilita ............................................................................................................................ 8 3.9 Práce a hra ........................................................................................................................ 8 3.10 Vyjadřování sexuality..................................................................................................... 8 3.11 Spánek ............................................................................................................................ 8 3.12 Umírání........................................................................................................................... 8 4 Objektivní metody a škály....................................................................................................... 9 4.1 Základní screeningové vyšetření sestrou.......................................................................... 9 4.2. GCS – Glascow coma scale........................................................................................... 11 4.3. Barthelův test základních všedních činností (ADL – aktivity daily living) .................. 12 4.4. Hodnocení rizika pádu dle Conleyové, upraveno Juráskovou ...................................... 13 4.5. Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové......................................................... 14 4.6. Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Maddona .......................... 14 4.7. Hodnocení stavu výživy – Mini nutritional assesment.................................................. 15 4.8. Index tělesné hmotnosti BMI ........................................................................................ 16 5. Seznam použité literatury..................................................................................................... 17 6. Seznam tabulek .................................................................................................................... 18 3 1 Úvod 1.1 Životopis Nancy Roperová vystudovala ošetřovatelství na všeobecné škole v Leedsu. Během svého života pracovala v oblasti ošetřovatelského vzdělávání a řízení služeb. Na vzniku modelu se také podílela Winifred Loganová, která vystudovala ošetřovatelství v Leedsu a zabývala se vzděláváním v ošetřovatelství, působila jako pedagožka na universitě v Edinburgu. Dále Alison Tierneyová ukončila postgraduální vzdělávání na universitě v Edinburgu a též působila jako pedagožka. Cílem tohoto modelu je dosažení nejvyšší možné soběstačnosti a samostatnosti jedince v aktivitách denního života. Sestra je osobou, která vyhodnocuje jedincovi schopnosti a zajišťuje adekvátní řešení problémů. 1.2 Konceptuální model Základ modelu N. Roperové z roku 1976 je zaměřen na zkušenosti studentů ošetřovatelství z klinické praxe. Základem byla každodenní činnosti důležitým prostředkem na určení požadavků na ošetřovatelství. Péči společnou pro všechny pacienty. Základní myšlenky byly publikovány v 80 letech v publikacích: Složky ošetřovatelství, Využití ošetřovatelského modelu, Určení, jak použít ošetřovatelský proces. Původně model obsahoval 16 složek životních aktivit, později byl však zkrácen na 12 složek ADŽ. Model hovoří o kontinuitě závislosti a nezávislosti, zdůrazňuje potřebu poznání, že někteří jedinci nevykonávají určité životní činnosti na základě osobního rozhodnutí, a že jiní nemohou tyto činnosti vykonávat z důvodu sociálních anebo ekonomických bariér. 1.3 Základní životní aktivity • Udržení bezpečného prostředí • Komunikace • Dýchání • Jídlo a pití • Vylučování • Osobní hygiena a oblékání • Udržení tělesné teploty • Pohyb • Práce a hra • Projevy sexuality • Spánek • Umírání 4 2 Vstupní informace Iniciály pacienta: A.K. Pohlaví: žena Rok narození: 1966 Věk: 52 Povolání: od 24 let v invalidním důchodu, předtím vlaková průvodčí Rodinný stav: rozvedená Den hospitalizace: 3. den Důvod hospitalizace: zhoršení stavu Hlavní diagnóza: recidivující epileptické paroxyzmy Přidružené onemocnění: levostranná hemiparéza chronická gastritida choledocholithiáza pankreatitida hepatopatie občasné otoky obličeje a krku st. p. kraniotraumatu (pacientka vyhozena z vlaku v roce 1987) Pohybový režim: 3 /modrá/ - pacientka je částečně soběstačná, v rámci lůžka soběstačná, nutná dopomoc Dieta: 3 – normální strava Alergie: jód, mesocain, PNC, biseptol Výška: 165 cm Váha: 49 kg BMI: 18,0 /podváha/ Vyšetření: odebrání anamnézy /OA, RA, PA, FA, SA, GA/ fyzikální vyšetření prováděna lékařem /pohled, poslech, pohmat, poklep/ odebrání vzorku krve měření vitálních funkcí 6x denně CT mozku EKG EMG Lumbální punkce Abúzus: morfin 2x denně po 12 hodinách 5 Vitální funkce Vědomí Krevní tlak Tělesná teplota Dech Puls Lucidní 156/88 mm/Hg 36,4°C 17/min 80‘ pravidelný Normální stav Hypertenze Normotermie Eupnoe Normokardie Tabulka 1 Vitální funkce Farmakologická léčba doma: Tabulka 2 Farmakologická léčba doma Farmakologická léčba v průběhu hospitalizace: Název léku Dávkování Léková skupina Způsob podání Keppra 1000 mg 1,5-0-0 Antiepileptika Per os Fraxiparine 0,4 ml 0-0-1 Antikoagulancia Inj. s.c. Neurotrop Ret 300 mg 2-0-2 Antiepileptika Per os Thiamin 50 mg 0-1-0 Vitamín B1 Per os Diazepam 15 mg 1-1-2 Neuroleptika Per os Trittico 150 mg 0-0-1/3 Antihypertenziva Per os Morphin 20 mg Po 8 h. Opiáty Inj. s.c. Tabulka 3 Farmakologická léčba v průběhu hospitalizace Název léku Dávkování Léková skupina Způsob podání Keppra 1000 mg 1-0-1 Antiepileptika Per os Neurotrop Ret 300 mg 2-0-2 Antiepileptika Per os Morphin 20 mg Po 12 h Opiáty Inj. s.c. Furon 40 mg 2-0-0 Diuretika Per os Ganaton 50 mg 1-1-1 Digestiva Per os Pantoprazol 40 mg 1-0-0 Antiulcerotika Per os Ursofalk 250 mg 1-0-2 Cholekinetika Per os KCl 1-0-0 Ionty Per os 6 Invazivní vstupy PMK PŽK CVK STOMIE NGS, NJS, PEG, PEJ Ano Ano Ne Ne Ne Tabulka 4 Invazivní vstupy Periferní žilní katetr – je zavedený 3. den, umístěn na levé horní končetině a je plně funkční bez zarudnutí a známek zánětu. Permanentní močový katetr – je zavedený 3. den, průchodný, bez známek zánětu. Moč je čirá, bez příměsí. 7 3 Ošetřovatelská anamnéza – sběr dat dle modelu Nancy Roperové 3.1 Udržení bezpečného prostředí Klientka bydlí v malém bytu v Brně, domácnost sdílí společně se synem. Syn je prý velice problémový, ale svoji matku má velice rád a snaží si ji, co nejvíce pomáhat. Pacientka by však raději bydlela sama, ale potřebuje v určitých činnostech pomoct a domácnost by sama peněžně neutáhla. Klientka je v invalidním důchodu, ale občasně si přivydělává jako uklízečka. Jejími zálibami jsou různé výlety s kamarádkami, sledování TV, čtení a plavání. Pacientka je částečně soběstačná, hrozí ji riziko pádu, a proto je lůžko zabezpečeno dvěmi postranicemi. 3.2 Komunikace Klientka je orientována časem, místem i osobou. Komunikace je plynulá, srozumitelná a bez známek poruchy řeči. U paní je viditelné, že ji chybí společnost, zejména tady v nemocnici. Klientka se otevřela i nepříjemným událostem jejího života a velice do detailu popisovala událost, kdy byla v roce 1987 vyhozena z vlaku fotbalovými fanoušky. Tato situace ji poznamenala na celý život, jak fyzicky, tak psychicky. 3.3 Dýchání Dýchání je pravidelné, 17 dechů za minutu, saturace je 98%, bez patologických fenoménů. 3.4 Příjem stravy a tekutin Pacientka je v rámci této oblasti částečně soběstačná. Jí v lůžku, za menší dopomocí sestry. Tekutiny se musí pobízet, protože klientka nepociťuje žízeň. Také trpí podváhou, proto během dne proběhla návštěva nutriční sestrou, která doporučila požívání NutriCréme. Klientka netrpí poruchou polykání. Denně vypije 1 litr tekutin a sní polovinu porce. 3.5 Vylučování Klientka má zavedený permanentní močový katetr 3. den, z důvodu poruchy chůzi po EPI záchvatu. Katetr je průchodný, bez známek infekce. Moč je čirá, bez příměsí. Stolice je pravidelná, 3x týdně, fyziologická, bez příměsí, patologického zápachu, kašovité konzistence. 3.6 Osobní hygiena a oblékání Ranní hygiena proběhla v koupelně na sedačce. Během hygienu potřebuje dopomoc, ale hlavní úkony zvládá sama. Největší problém má s chůzí a pohybem. I během oblékání potřebuje dopomoc. Během hygienu proběhla i péče o pokožku, protože klientka má sušší kůži. 8 3.7 Udržení stálé teploty Tělesná teplota je měřená 6x denně. Teplota se pohybuje kolem 36,0°C až 36,9°C. Teplota je zcela fyziologická. 3.8 Mobilita Pacientka je částěčně imobilní. Trpí levostrannou hemiparézou po úrazu z roku 1987. K pohybu používá hůlku. Momentálně je schopná jen minimálního pohybu, proto je nutná sedačka k přesunu do koupelny. V lůžku se klientka polohuje sama, jen s mírnou dopomocí. 3.9 Práce a hra Klientka si v nemocnici ráda čte, dívá se na televizi a čeká až přijde její syn na návštěvu. Těší se až bude, co nejdříve doma. 3.10 Vyjadřování sexuality Klientka má jednoho syna, s manželem se rozvedená a odmítá zodpovědět otázky na dané téma. 3.11 Spánek Pacientka netrpí poruchou spánku. Denně spí zhruba 8 hodin. 3.12 Umírání Klientka odmítá hovořit na dané téma. 9 4 Objektivní metody a škály 4.1 Základní screeningové vyšetření sestrou Celkový vzhled, úprava, hygiena: čistá a upravená, hygienu a jiné úkony provádí s dopomocí Dutina ústní a nos: sliznice dutiny ústní a dutiny nosní je čistá, bez povlaků a patofyziologických nálezů Zuby: Normální Slyší šepot: ano Přečte novinové písmo: ano Puls: 80‘ /pravidelný, tvrdý/ - normokardie Dýchání: 17/min /pravidelné/ - eupnoe Krevní tlak: 156/88 mm/Hg - hypertenze Stisk ruky: pevný Může zvednout tužku: ano Rozsah pohybu kloubů: neomezený Svalová tuhost, pevnost: ne Kůže: lehce suchá, bez turgoru Barva pokožky: fyziologická Léze na kůži: ne Dekubity: nejsou Chůze: s nutnou dopomocí z důvodu levostranné hemiparézy Držení těla: optimální Chybění části těla: ne Schopnost pro soběstačnost (ohodnocena 0 - 5, 0 – zcela soběstačný, 1 – vyžaduje pomocný prostředek, 2 – minimální dopomoc, 3 – potřebuje pomoc nebo dohled jiné osoby, 4 – potřebuje úplný dohled, 5 – zcela závislý) Schopnost Hodnocení Schopnost najíst se 2 Schopnost umýt se 3 Schopnost vykoupat se 4 Schopnost upravit se 2 Celková pohyblivost 3 Schopnost dojít na WC 3 10 Schopnost obléct se 4 Schopnost pohybu na lůžku 1 Schopnost udržování domácnosti 5 Schopnost nakoupit si 5 Schopnost uvařit si 5 Tabulka 5 Schopnost sebepéče Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření: Orientace: klientka je orientována místem, časem i osobou Chápe myšlenky i otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): Ano, chápe vše zmíněné během rozhovoru Hlas a způsob řeči: hlas i způsob řeči jsou příznivé Úroveň slovní zásoby: je přiměřená věku pacientky Oční kontakt: udržuje během rozhovoru Rozsah pozornosti: často zabíhá během hovoru do jiných témat a ráda vypráví historky ze svého života, ale vždy se vrátí k původnímu tématu Nervozita: není zjevná Asertivní/pasivní: asertivní Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo s osobou doprovázející, pokud je přítomna: doprovázející osoba není přítomna, spolupráce s členy rodiny je dobrá (časté návštěvy, zájem o nemocného) 11 4.2. GCS – Glascow coma scale Činnost Provedení Bodové hodnocení Otevření očí Spontánní 4 Na oslovení 3 Při bolesti 2 Bez reakce 1 Slovní odpověď Orientovaná 5 Zmatená 4 Nekomunikuje 3 Nesrozumitelná 2 Zcela chybí 1 Reakce na bolest Pohyb na příkaz 6 Lokalizace podnětu 5 Únik od podnětu 4 Necílená flexe 3 Necílená extenze 2 Nereaguje 1 Hodnocení 15 bodů – plné vědomí Tabulka 6 GSC 12 4.3. Barthelův test základních všedních činností (ADL – aktivity daily living) Činnost Provedení Bodové ohodnocení Najedení/Napití Samostatně 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Oblékání Samostatně 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Koupání Samostatně/ s pomocí 5 Neprovede 0 Osobní hygiena Samostatně/ s pomocí 5 Neprovede 0 Kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 Použití WC Samostatně 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Přesun lůžko – židle Samostatně 15 S malou pomocí 10 Posadí se 5 Neprovede 0 Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15 S pomocí nad 50 metrů 10 Na vozíku 50 metru 5 Neprovede 0 Chůze po schodech Samostatně 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Hodnocení 55 bodů – závislost středního stupně Tabulka 7 ADL – aktivity daily living 13 4.4. Hodnocení rizika pádu dle Conleyové, upraveno Juráskovou Anamnéza Dezorientace, demence, deprese 3 Více než 65 let 2 Pád v anamnéze 1 Pobyt 24 hodin po přijetí 1 Porucha zraku, sluchu 1 Medikamentace (diuretika, narkotika, psychotropní léky, hypnotika, antihypertenziva, antidepresiva, tranquillizery) 1 Vyšetření Soběstačnost – úplná 0 Soběstačnost – částečná 2 Nesoběstačnost 3 Schopnost spolupráce – spolupracuje 0 Schopnost spolupráce – částečně spolupracuje 1 Schopnost spolupráce – nespolupracuje 2 Přímá dotaz Závratě 3 Nucení na močení v noci 1 Noční buzení 1 Hodnocení 4 body – zvýšené riziko pádu Tabulka 8 Hodnocení rizika pádu dle Conleyové, upraveno Juráskovou 14 4.5. Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Tělesný stav (další onemocnění) Stav vědomí aktivita pohyblivost inkontinenc e Úplná 4 do 10 4 normální 4 dobrý 4 dobrý 4 chodí 4 úplná 4 není 4 Malá 3 do 30 3 alergická 3 zhoršený 3 apatický 3 doprovod 3 částečná 3 občas 3 Částečná 2 do 60 2 Vlhká 2 špatný 2 zmatený 2 sedačka 2 omezená 2 močová 2 Žádná 1 nad 60 1 Suchá 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 ležící 1 žádná 1 moč i stolice 1 Hodnocení: 20 bodů – zvýšené riziko vzniku dekubitů Tabulka 9 Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové 4.6. Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Maddona není bolest ani reakce v okolí 0 Pouze bolest, není reakce v okolí 1 Bolest a zarudnutí 2 Bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly 3 Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly 4 Tabulka 10 Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Maddona 15 4.7. Hodnocení stavu výživy – Mini nutritional assesment Ztráta chuti k jídlu, zažívací potíže nebo poruchy příjmu stravy za poslední 3 měsíce ano 0 mírně 1 Ne 2 Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce více než 3 kila 0 není údaj 1 1 - 3 kg 2 Pohyblivost na lůžku 0 na pokoji 1 Chodí ven 2 Akutní onemocnění, úraz, psychické trauma Ano 0 Ne 2 Psychický stav Těžká demence, deprese 0 Mírná deprese, demence 1 Normální stav 2 BMI < 19 0 19 – 21 1 21 – 23 2 >23 3 Hodnocení 6 bodů - stav výživy se odchyluje od normy 16 4.8. Index tělesné hmotnosti BMI BMI Kategorie Zdravotní rizika >18,5 Podvýživa Malnutrice 18,5 – 24,9 Normální rozmezí Minimální 25 – 29,9 Nadváha <26,9 lehce zvýšená > 27 zvýšená 30 – 34,9 Obezita I. Stupeň Středně vysoká 35 – 39,9 Obezita II. Stupeň vysoká >40,0 Obezita III. Stupeň Velmi vysoká Hodnocení 18 – podváha Tabulka 11 Index tělesné hmotnosti BMI 17 5. Seznam použité literatury 1. Informace odebrané od pacienta 2. Informace získané z dokumentace 3. Dle Mastiliakové, Dagmar. Posouzení stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika. 1. vydání. Praha: GRADA Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-5376-8 4. Juřeníková, Petra a kolektiv. Logbook pro odbornou ošetřovatelskou praxi. 2. vydání. Brno: MU, 2014. ISBN 978-80-210-7108-7 18 6. Seznam tabulek Tabulka 1 Vitální funkce............................................................................................................ 5 Tabulka 2 Farmakologická léčba doma ..................................................................................... 5 Tabulka 3 Farmakologická léčba v průběhu hospitalizace ........................................................ 5 Tabulka 4 Invazivní vstupy........................................................................................................ 6 Tabulka 5 Schopnost sebepéče ................................................................................................ 10 Tabulka 6 GSC......................................................................................................................... 11 Tabulka 7ADL – aktivity daily living...................................................................................... 12 Tabulka 8 Hodnocení rizika pádu dle Conleyové, upraveno Juráskovou ................................ 13 Tabulka 9 Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové .................................................. 14 Tabulka 10 Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Maddona.................. 14 Tabulka 11 Index tělesné hmotnosti BMI................................................................................ 16