Masarykova univerzita Lekárska fakulta Katedra ošetrovateľstva Kamenice 3, Brno Individuálna ošetrovateľská prax I (Seminárna práca) Ošetrovateľská anamnéza podľa modelu Nancy Roperovej u pacienta s diagnózou intracerebrálny hematóm (oddelenie NK B) Vypracovala: Nikola Palkovičová Ročník: 1. ročník Študijný obor: Všeobecná sestra Forma štúdia: prezenčná Akademický rok: 2017/2018 BRNO 2018 Obsah 1 Úvod........................................................................................................................................ 1 2 Základné informácie o pacientovi........................................................................................... 2 3 Ošetrovateľská anamnéza – zber dát podľa oblasti koncepcie modelu Roperovej................. 4 3.1 Udržiavanie bezpečného prostredia.................................................................................. 4 3.2 Komunikácia..................................................................................................................... 4 3.3. Dýchanie.......................................................................................................................... 4 3.4 Príjem stravy a tekutín...................................................................................................... 4 3.5 Vylučovanie...................................................................................................................... 5 3.6 Osobná hygiena a obliekanie............................................................................................ 5 3.7 Udržiavanie telesnej teploty ............................................................................................. 5 3.8 Mobilita ............................................................................................................................ 5 3.9 Práca a hra ........................................................................................................................ 5 3.10 Vyjadrovanie sexuality................................................................................................... 6 3.11 Spánok ............................................................................................................................ 6 3.12 Smrť a umieranie............................................................................................................ 6 4 Objektívne metódy a škály...................................................................................................... 7 4.1 Základné screeningové vyšetrenia sestrou ....................................................................... 7 4.2 Objektívne pozorovanie v priebehu získavania informácií a vyšetrení............................ 9 4.3 Glasgow coma scale ....................................................................................................... 10 4.4 Barthelov test základných všedných činností (ADL - activity of daily living).............. 11 4.5 Hodnotenie rizika pádu................................................................................................... 12 4.6 Hodnotenie rizika vzniku dekubitov............................................................................... 13 4.7 Hodnotenie nutrície ........................................................................................................ 14 4.8 Hodnotenie známok infekcie periférneho venózneho katétru ........................................ 14 5 Zoznam použitej literatúry .................................................................................................... 15 1 1 Úvod Model je založený na práci Nancy Roperovej z roku 1976 a na aktivitách každodenného života, ktoré sa vyvíjali z práce Virginie Hendersonovej z roku 1966. Je to najpoužívanejší ošetrovateľský model v Spojenom kráľovstve. Často sa používa na posúdenie toho, ako sa život pacienta zmenil kvôli chorobe alebo prijatiu do nemocnice, a nie ako spôsob plánovania zvýšenej nezávislosti a kvality života. Aktivity života (AL) podporujú maximálnu nezávislosť prostredníctvom komplexného hodnotenia vedúceho k intervenciám, ktoré ďalej podporujú nezávislosť v oblastiach, ktoré sa pre jednotlivca môžu ukazovať ako zložité alebo nemožné. Životné činnosti hodnotia relatívnu nezávislosť a potenciál nezávislosti jednotlivca od úplnej závislosti až po úplnú nezávislosť, s cieľom určiť, aké zásahy povedú k zvýšeniu nezávislosti, ako aj to, čo je alebo bude potrebné na kompenzáciu závislosti. Jeho aplikácia vyžaduje, aby bola použitá počas celej doby s pacientom (nielen pri prijímaní) ako prístup k problémom a ich riešeniu ale aj ako nástroj na určenie toho, ako môže byť pacient podporovaný, aby sa dozvedel, zvládol, upravil a zlepšil vlastné zdravie a výzvy. AL sú uvedené ako:  udržiavanie bezpečného prostredia  komunikácia  dýchanie  príjem stravy a tekutín  vylučovanie  osobná hygiena a obliekanie  udržiavanie telesnej teploty  mobilita  práca a hra  vyjadrovanie sexuality  spánok  smrť a umieranie (https://en.wikipedia.org/wiki/Roper%E2%80%93Logan%E2%80%93Tierney_model_of_nursing) 2 2 Základné informácie o pacientovi Iniciály: M. P. Pohlavie: žena Vek: 65 Deň prijatia: 10. 6. 2018 Deň hospitalizácie: 34. Dôvod hospitalizácie: Ischemický iktus v pravom prednom mozgovom povodí Základná diagnóza: Intracerebrálny hematóm Vedľajšie diagnózy: Ľavostranná diparéza na DK a plégie HK + hypestézia LDK Klinicky senzomotorická ľavostranná hemiplégia Ateromatóza magistrálnych mozgových tepien Arteriálna hypertenzia Hypercholesterolémia Hyperglykémia nalačno Vredová choroba gastroduodena Normocytárna anémia Pohybový režim: 4 nesebestačný pacient, neopúšťa lôžko Dieta: 9 (diabetická strava) Alergie: jód, nikel Absolvované vyšetrenia: biochemické vyšetrenia, hematologické, serologické, fyzikálne vyšetrenie lekárom (pohľad, pohmat, posluch, poklep), meranie vitálnych funkcií, CT mozgu, ECHO, sonografia brucha, screeningová obojstranná mamografia, ezophagogastroskopia 3 Terapia v nemocnici: KCl 500 mg tbl. (1-0-0) p. o. (minerálne doplnky) Controloc 40 mg (1-0-1) p.o. (inhibitor protónovej pumpy) Prestarium neo 5 mg (1-0-0) p. o. (inhibítor angiotenzin- konvertujúceho enzýmu ) Agen 5 mg (1-0-0) p. o (blokátory kalciového kanála) Citalec 20 mg (1-0-0) (antidepresíva) Algifen neo gtt. (1-0-0) (anticholínergiká v kombinácii s analgetikami) Diazepam 10 mg (1-1-1) p. o. (anxiolitiká) Oxycodon 10 g (1-0-1) p. o. (opioidné analgetiká) Fraxiparine 0, 3 ml (0-0-1) s. c. (antikoagulanciá, antitrombotiká) Dexamed 8 mg (1-1-1) i. v. (kortikosteroidy) Atorvastatin 20 mg (0-0-1) p. o. (hypolipidemiká) 4 3 Ošetrovateľská anamnéza – zber dát podľa oblasti koncepcie modelu Roperovej 3.1 Udržiavanie bezpečného prostredia Pacientka bola prijatá na NK- JIP a následne preložená na oddelenie B. Pacientka je na lôžku zaistená jednou postranicou. Ako kontaktnú osobu mala klientka svojho partnera, ktorý ju občas navštívi. Deti klientka nemá. Spriatelila sa hlavne na izbe s pani A.Š., s ktorou pravidelne chodí na cigaretu niekoľko krát za deň. Pani je niekoľkoročná fajčiarka, alkohol požíva len príležitostne. Klientka vyžaduje dopomoc v dôsledku parézy HLK a miernej parézy DLK. 3.2 Komunikácia Pani M.P. je orientovaná časom, osobou a priestorom. Komunikácia je bezproblémová, klientka chápe a uvedomuje si všetko okolo seba. Pacientka rozpráva jasne, plynule z tichším tónom hlasu. 3.3. Dýchanie Pacientka dýcha plynule, eupnoicky – 17 dychov/min. a nesťažovala sa na žiadne ťažkosti. Saturácia kyslíkom bola 98%. 3.4 Príjem stravy a tekutín Klientka prijíma stravu na lôžku, je schopná vydržať sedenie za stolíkom z nohami z postele. Chuť do jedla má, obtiaže s prehĺtaním pacientka neuvádza. Z počiatku mala pacientka dietu číslo 3 (normálnu stravu), no od 14.7.2018 sa dieta zmenila na 9 (diabetickú) a to z dôvodu zvýšenej glykémie nalačno v predchádzajúcich dňoch. Príjem tekutín si klientka koriguje sama. Snaží sa vypiť aspoň 1,5 litra minerálky v doobedňajších hodinách, v poobedňajších uvádza príjem iba okolo 1 litra. 5 3.5 Vylučovanie Klienta uviedla, že moč máva slamovitej farby, s charakteristickým zápachom, bez prímesí krvi, hlienu, bielkovín a taktiež nezaznamenala problémy pri mikcií. Močí pravidelne, podľa množstva prijatých tekutín. S defekáciou klientka problém taktiež nemá. Stolicu špecifikovala hnedej farby, formovanej pevnej konzistencie, bez prímesí krvi, hlienu a hnisu. Na stolicu chodí každý deň. 3.6 Osobná hygiena a obliekanie Osobnú hygienu pacientka zvláda s malou dopomocou sestry. Vykonáva ju na lôžku v sede. Klientka sa o svoj vzhľad dôkladne stará, je vždy upravená. Koža pacientky je dostatočne hydratovaná, klientka sa každé ráno natiera telovým mliekom. Nadmerné potenie u pacientky nebolo zaznamenané. 3.7 Udržiavanie telesnej teploty Meranie teploty u pacientky je vykonané každé ráno. Klientka je kontinuálne bez horúčiek. Teploty sa pohybujú v rozmedzí 36, 6 až 37, 1 °C. 3.8 Mobilita Pacientka je vrámci lôžka čiastočne mobilná, zvládne sedieť v lôžku. Po chodbe sa prepravuje prostredníctvom vozíka. 3.9 Práca a hra Klientka je na dôchodku. Voľný čas trávila pri televízií, relaxáciou v záhrade či s partnerom. Taktiež veľmi rada číta módne časopisy. 6 3.10 Vyjadrovanie sexuality Pacientka je sexuálne aktívna so svojím dlhoročným partnerom. Deti klientka nemá. 3.11 Spánok Pani M. P. udala, že problémy so spánkom nemá. V noci sa nebudí a spí až do rána. 3.12 Smrť a umieranie Pacientka udala len to, že každý raz umrieme a že je to súčasť života. Po položení otázky však reagovala viac uzavreto a bolo jej to očividne nepríjemné. Podľa dokumentácie bolo u klientky zistené tentamen suicidii medikamentmi v roku 2015. 7 4 Objektívne metódy a škály 4.1 Základné screeningové vyšetrenia sestrou Celkový vzhľad, úprava, hygiena: upravená, čistá, pacientka zvláda hygienu s pomocou Dutina ústna a nos: sliznica dutiny ústnej čistá, dutina nosná čistá a priechodná, bez sekrétov Zubná náhrada: nie – problémy neuvádza Sluch: počuje dobre, šepot počuje, kompenzačné pomôcky nemá Zrak: uvádza zhoršenie zraku pri pohľade doprava, popísané ako tunelovité videnie, vidí “kubistické” obrázky Dýchanie: 17/min, eupnoické, stereotypné, pravidelné, vedlajšie dychové fenomény neprítomné Krvný tlak: 135/80 mm Hg, normotenzný Pulz: 74/min, pravidelný, dobre hmatateľný, normokardia Teplota: 36, 6°C, normotermia BMI: 21,36, normálne hmotnostné rozmedzie Stisk ruky: pevný Zdvihnutie ceruzky: áno Rozsah pohybu kĺbov: dobrý, s obmedzením na ľavú polovicu tela Svalová tuhosť, pevnosť: mierne ochablé Koža: anikterická, suchá, turgor primeraný Farba: fyziologická, europoidná rasa Kožné defekty: bez defektu Chôdza: nie, pacientka sa pohybuje po oddelení na vozíku za pomoci druhej osoby Chýbanie časti tela: áno, amputácia ľavého predlaktia Kanyly intravenózne: áno, na PHK, 1. deň (dátum zavedenia 14. 7. 2018) 8 Odsávanie: nie Vývody/cievky: nie Schopnosť pre sebestačnosť: (ohodnotená 0 - 5, 0 - sebestačný, 1 - vyžaduje pomocný prostriedok, 2 - minimálna dopomoc, 3 - potřebuje pomoc alebo dohľad inej osoby, 4 potrebuje úplný dohľad, 5 - úplne závislý) Tabulka č. 1: Schopnosť sebestačnosti Schopnosť najesť sa 0 Schopnosť vykúpať sa 3 Schopnosť dôjsť na WC 3 Schopnosť obliecť sa 2 Schopnosť nakúpiť si 1 Schopnosť umyť sa 1 Celkový pohyb 3 Pohyb na lôžku 1 Schopnosť uvariť si 3 Schopnosť udržovať domácnosť 3 9 4.2 Objektívne pozorovanie v priebehu získavania informácií a vyšetrení Orientácia: pacientka dobre orientovaná časom, miestom a priestorom Chápe myšlienky a otázky (podstatu, abstraktné výrazy, konkrétne pojmy): áno Reč, zpôsob vyjadrovania: zrozumitelná, plynulá Hlas a zpôsob reči: prirodzený so zníženým tónom hlasu Úroveň slovnej zásoby: primeraná Očný kontakt: udržuje Rozsah pozornosti (odvádzanie, rozptylovanie): pozornost udržuje Nervozita (rozrušenie alebo uvolnenie) rozsah 1-5: 1 – kludná Asertívna alebo pasívna – rozsah 1-5: 1 – asertívna Vzájomná spolupráca a súčinnosť s členmi rodiny alebo osobou doprovádzajúcou, pokial je prítomná: nie je prítomná doprevádzajúca osoba, rodina 10 4.3 Glasgow coma scale Tabulka č. 2: Glasgowská stupnica hodnotenia vedomia Činnosť Prevedenie Bodové hodnotenie Otvorenie očí Spontánne 4 Na oslovenie 3 Pri bolestivom podnete 2 Bez reakcie 1 Slovná odpoveď Orientovaná 5 Zmätená 4 Nekomunikuje 3 Nezrozumiteľná 2 Úplne chýba 1 Reakcia na bolesť Pohyb na príkaz 6 Lokalizácia podnetu 5 Únik od podnetu 4 Necielená flexia 3 Necielená extenzia 2 Nereaguje 1 Hodnotenie – 15 bodov = plné vedomie 11 4.4 Barthelov test základných všedných činností (ADL - activity of daily living) Tabulka č. 3: Test ADL Činnosť Prevedenie Bodové skóre Príjem potravy a tekutín Samostatne 10 S pomocou 5 Neprevedie 0 Obliekanie Samostatne 10 S pomocou 5 Neprevedie 0 Kúpanie Samostatne alebo s pomocou 5 Neprevedie 0 Osobná hygiena Samostatne alebo s pomocou 5 Neprevedie 0 Kontinencia moču Plne inkontinentný 10 Občas inkontinentný 5 Trvale inkontinentný 0 Kontinencia stolice Plne inkontinentný 10 Očas inkontinentný 5 Trvale inkontinentný 0 Použitie WC Samostatne bez pomoci 10 S pomocou 5 Neprevedie 0 Presun lôžko-stolička Samostatne bez pomoci 15 S malou pomocou 10 Vydrží sedieť 5 Neprevedie 0 Chôdza po rovine Samostatne nad 50 m 15 S pomocou 50 m 10 Na vozíku 50 m 5 Neprevedie 0 Chôdza po schodoch Samostatne bez pomoci 10 S pomocou 5 Neprevedie 0 Hodnotenie – 65 bodov = ADL 2 ľahká závislosť 12 4.5 Hodnotenie rizika pádu Tabulka č. 4: Hodnotenie rizika pádu podľa Conleyovej upravené Juráskovou 2006 Rizikové faktory pre vznik pádu Anamnéza DDD (dezorientácia, depresia, demencia 3 body vek 65 a viac 2 body pád v anamnéze 1 bod pobyt prvých 24 h po prijatí/prekladu na lôž. odd. 1 bod zrakový/sluchový problém 1 bod užívanie liekov (diuretiká, narkotiká, sedatíva, psychotropné látky, hypnotiká, tranquilizéry, antidepresíva, antihypertenzíva, laxantiá) 1 bod Vyšetrenia sebestačnosť úplná 0 bodov Čiastočná 2 body Nesobestačnosť 3 body schopnosť spolupráce Spolupracujúci 0 bodov čiastočne spolupracujúci 1 bod Nespolupracujúci 2 body Priamym dotazom pacienta Točieva sa Vám hlava? 3 body Máte v noci nutkanie na močenie? 1 bod Budíte sa v noci a nemôžete zaspať? 1 bod Hodnotenie 6 bodov = stredné riziko 13 4.6 Hodnotenie rizika vzniku dekubitov Tabulka č. 5: Hodnotenie rizika vzniku dekubitov - rozšírená stupnica Nortonovej Schopnosť spolupráce Vek Stav pokožky Ďalšie choroby úplná 4 do 10 4 normálna 4 žiadne 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 DM, teplota, anémie.. 3 čiastočná 2 do 60 2 vlhká 2 upchavanie ciev, obezita.. 2 žiadna 1 60+ 1 suchá 1 karcinóm 1 Tabulka č. 6: Hodnotenie rizika vzniku dekubitov - rozšírená stupnica Nortonovej Telesný stav Stav vedomia Pohyblivosť Inkontinencia Aktivita dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 nie je 4 chodí 4 zhoršený 3 apatický 3 čiastočne obmedzená 3 Občas 3 doprovod 3 zlý 2 zmätený 2 veľmi obmedzená 2 prevažne močová 2 sedačka 2 veľmi zlý 1 bezvedomie 1 žiadna 1 moč aj stolica 1 upútaný na lôžko 1 Hodnotene 25 bodov = nízke riziko 14 4.7 Hodnotenie nutrície Tabulka č. 7: Škála pre hodnotenie stavu výživy (krátka verzia Mini-Nutritional Assessment-Short Form) Strata chuti k jedlu, zažívacie potiaže/poruchy prijímania stravy v posledných 3 mesiachoch áno, výrazne 0 len mierne 1 nie 2 Úbytok hmotnosti za posledné 3 mesiace viac než 3 kg 0 nie je presný údaj 1 1 - 3 kg 2 nebol hmotnostný úbytok 3 Pohyblivosť/mobilita upútaný na lôžko/vozík 0 pohyb len po miestnosti 1 vychádza z bytu 2 Akútne ochorenia, úrazy psychickej traumy v posledných 3 mesiacoch áno 0 nie 2 Psychický stav ťažká demencia/depresia 0 mierna demencia/depresia 1 normálny stav, bez psychickej poruchy 2 BMI (Body Mass Index) BMI < 19 0 BMI 19 až < 21 1 BMI 21 až < 23 2 BMI 23 alebo viac 3 Hodnotenie – 11 bodov = možná porucha výživy/ podvýživy, je nutné doplniť ďalšie vyšetrenia k hodnoteniu stavu výživy 4.8 Hodnotenie známok infekcie periférneho venózneho katétru Tabuľka č. 8: Hodnotenie známok infekcie PVK podľa Maddona Stupeň Bolesť a reakcia okolia 0 Bez bolesti a reakcie v okolí 1 Bolesť bez reakcie okolia 2 Bolesť a začervenanie okolia 3 Bolesť, začervenanie, otok alebo bolestivý pruh v priebehu žily 4 Hnis, otok, začervenanie a bolestivý pruh v priebehu žily Hodnotenie – 0 bodov = PVK sa môže naďalej používať 15 5 Zoznam použitej literatúry JUŘENÍKOVÁ, P. a kol.(2014): Logbook pro odbornou a ošetřovatelskou praxi. 2. vydání. Masarykova univerzita, Brno, 224 s. POKORNÁ, A. a KOMÍNKOVÁ, A. (2013): Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 1. vydání. Masarykova univerzita, Brno, 124 s. https://en.wikipedia.org/wiki/Roper%E2%80%93Logan%E2%80%93Tierney_model_of_nurs ing