Téma 12 Hnisavé a anaerobní infekce. Infekce pojivové tkáně. Infekce v těhotenství, při a po porodu Poznámka: Kapitola o infekcích v těhotenství byla původně součástí deváté kapitoly, kam se logicky lépe hodí. Nicméně z technických důvodů (snaha, aby jednotlivé kapitoly odpovídaly jednotlivým přednáškám, a zároveň snaha nalézt vhodný model pro diferencovanou výuku všeobecných sester i porodních asistentek) si vynutila změnu. Děkuji za pochopení. Autor 12.1 Etiologie a diagnostika infekcí ran, způsoby odběru 12.1.1 Původci ranných infekcí Infekce ran představují situaci, kdy došlo k poranění, které porušilo kožní nebo slizniční bariéru, a do tkáně normálně sterilní (neobsahující prakticky žádné mikroby) se druhotně dostává původce infekce. Nalezený mikrob nemůže být součástí mikrobiomu v místě odběru vzorku (protože v místě odběru, tj. v ráně, by žádné mikroby být neměly). Může ovšem být kontaminací z povrchu kůže nebo sliznice. Pokud se ale podaří aseptický odběr vzorku, můžeme předpokládat, že nalezený mikrob je skutečně patogenem. Zastoupení jednotlivých původců ranných infekcí se liší dle místa a povahy poranění: · Běžná povrchová poranění – příčinou bývá především Staphylococcus aureus, méně často beta-hemolytické streptokoky (zejména Streptococcus pyogenes, streptokoky skupin G, F, C i jiné). Tito původci mohou zároveň způsobovat infekci v podstatě jakékoli infekce rány. · Těžké (např. dopravní) úrazy se zhmožděním, u válečných poranění – hrozí klostridiové anaerobní infekce, zvané též klostridiové nekrózy svalů nebo anaerobní traumatózy (Clostridium perfringens, C. septicum, C. novyi, C. histolyticum aj.), případně tetanus · Menší kontaminovaná poranění – hrozí tetanus (strnutí šíje, způsobené C. tetani). Typicky jde o bodná poranění (píchnutí vidlemi, zvláště pokud byly znečištěny koňským hnojem), ale někdy stačí i drobná poranění, kde v ráně zůstalo cizí těleso (trn, tříska). · Operační rány – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, při nozokomiálních infekcích také koaguláza negativní stafylokoky (jejich nález ale může být také kontaminace při odběru), enterobakterie a anaerobní bakterie. Spektrum se výrazně liší podle lokalizace rány (enterobakterie samozřejmě infikují především rány po operaci na střevě, ústní bakterie se mohou vyskytnout v ranách po operacích v oblasti krku). · Zranění získaná ve sladké vodě – může dojít k infekcí pseudomonádami a aeromonádami. Mohou se také uplatnit atypická mykobakteria (granulomy, tzv. „fishing tank granuloma“ u akvaristů nebo „swimming pool granuloma“ u plavců) · Zranění získaná v mořské vodě – hrozí tzv. halofilní vibria a atypická mykobakteria. · V tropech se i drobná poranění pravidelně infikují a často vznikají chronické vředy. · Popáleniny často infikuje Pseudomonas aeruginosa a další gramnegativní nefermentující bakterie, dále např. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes aj. · Pokousání – vždy připadá v úvahu infekce zlatým stafylokokem. Jinak velmi záleží na tom, jaký živočich pacienta pokousal. Po kousnutí člověkem bývají rány infikovány příslušníky normální ústní mikroflóry, aerobními i anaerobními. Hnisání ran po kousnutí psem nebo kočkou vyvolává často Pasteurella multocida, případně také Capnocytophaga canimorsus. Po pokousání zvířetem je třeba také počítat s možností přenosu vztekliny, záleží ale na druhu zvířete a na aktuálním výskytu vztekliny v dané oblasti. Nelze-li u zvířete nákazu spolehlivě vyloučit, je nutno pokousaného chránit. K profylaxi vztekliny v případě, že je kontakt vyhodnocen jako rizikový, patří kromě chirurgického ošetření s desinfekcí rány také očkování a/nebo podání protivzteklinového séra. · Kontakt s nakaženým zvířetem bez kousnutí – i tady jsou možné určité specifické infekce, zejména tularémie (Francisella tularensis; kožní forma v podobě vředu nebo alespoň hnisavé lymfadenitidy), nemoc z kočičího škrábnutí (vyvolaná Afipia felis či Bartonella henselae), případně červenka (Erysipelothrix rhusiopathiae). Pacienti s anamnézou návratu z ciziny – může jít i o exotická onemocnění, například mor (Yersinia pestis), vozhřivku (Burkholderia mallei) a melioidózu (Burkholderia pseudomallei). Atypická mykobakteria, a nokardie mohou způsobit infekce kontaminované zeminou v tropech (často na nohou). U nemocných s poruchami imunity mohou tyto bakterie vyvolat i chronické hnisavé záněty lymfatických žláz. K řádnému laboratornímu zpracování všech vzorků z ran a z hnisavých afekcí a k interpretaci mikrobiologických nálezů je tedy nezbytná znalost epidemiologických a klinických údajů. 12.1.2 Odběr vzorků z ran 12.1.2.1 Výtěr z rány Nejběžnějším vzorkem odebíraným u hnisavých afekcí je stěr z rány či abscesu na odběrovém tamponu. Rozhodně to však není nejlepší vzorek – pokud je to možné, je lepší zaslat tekutý hnis. Když už se stěr z rány provádí, musí být odebrán z hlubších vrstev na okraji rány a zanořen do transportní půdy, většinou Amiesovy. Jinak během dopravy do laboratoře materiál na tamponu vysychá a hynou v něm anaeroby. Stěr zaslaný v transportní půdě není vhodný k mikroskopii, což může být škoda, protože výsledek mikroskopie může být sdělen ještě v den odběru. Proto může být užitečné poslat kromě stěru v transportní půdě ještě sklíčko s nátěrem. Nezbytné je to zejména u podezření na aktinomykózu či nokardiózu (kultivace se vůbec nemusí podařit). 12.1.2.2 Tekutý nebo kusový vzorek I když je výtěr z rány nejobvyklejším vzorkem, není u vzorků z hnisavého ložiska vzorkem optimálním. Pokud je to možné, je preferováno zaslání tekutého nebo kusového vzorku, nejčastěji ve formě hnisu. Je přitom lepší poslat materiálu větší objem (pokud je to možné, je optimální objem cca 5–20 ml). Hnis posíláme ve sterilní zkumavce. Pokud je hnisu malé množství, anebo pokud je podezření na anaerobní infekci, je lépe nechat tekutinu ve stříkačce. Ze stříkačky se předpisovým způsobem odstraní jehla, odstříkne se vzduch a stříkačka se zakryje speciálním uzávěrem (tzv. kombi zátkou). Zasílání stříkačky s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky, které se kdysi doporučovalo, je zakázáno, protože jde o nesprávnou manipulaci s jehlou a tedy porušení zásad bezpečnosti práce. Nejsou-li zřetelné známky hnisání či sekrece (produkce tekutiny), lze také odebrat kousky tkáně z periferie postiženého místa (například během operace). Tyto odštěpky tkáně (excize) se v laboratoři zpracovávají podobně jako hnis. 12.1.2.3 Otisk Otisky se provádějí u povrchových ran (dekubity, diabetické vředy apod.), laboratoř dodá misku s krevním agarem a sterilním čtverečkem velikosti 5 × 5 cm. Čtvereček se přenese do rány, nechá zde asi minutu a poté se vrátí zpět na agar. V laboratoři se pak čtvereček přemístí ještě na několik dalších agarových půd. Při použití této metody lze získat lepší informace o počtech mikrobů než při stěru. To nám sice nepomůže odlišit infekci od kolonizace (i při kolonizaci jsou počty mikrobů velké), ale pomůže to od obou odlišit kontaminaci (kde by počty byly malé). 12.1.3 Vlastní laboratorní vyšetření 12.1.3.1 Vyšetření tekutých vzorků Vzorek se zhodnotí makroskopicky (u anaerobních infekcí odporně páchne, u aktinomykózy obsahuje světlá zrnka), připraví se z něj mikroskopický preparát barvený Gramovým barvením a očkuje se na standardní sestavu bakteriologických půd. Ta zahrnuje krevní agar, selektivně diagnostickou půdu na enterobakterie (většinou Endovu), selektivní půdu pro stafylokoky (např. krevní agar s 10 % NaCl) a pro streptokoky a enterokoky (krevní agar s amikacinem). To je důležité hlavně tam, kde lze předpokládat směs mikrobů (typicky u bércových vředů a dekubitů). Někdy je vhodné přidat do sestavy půd ještě čokoládový agar. Většina laboratoří zároveň kultivuje vzorek i v bujónu. Rozhodně je však třeba (s výjimkou hnisavých procesů na kůži) vždy provést i anaerobní kultivaci, a to na tzv. VL krevním agaru. To je krevní agar, jehož složení je modifikován tak, aby lépe rostly anaeroby (snížení redoxního potenciálu). Fakultativně anaerobní bakterie odcloníme např. amikacinovými disky (většina fakultativně anaerobních bakterií je citlivá, kdežto striktní anaeroby jsou necitlivé a rostou až k disku). Kultivace probíhá také ve vhodném bujonu pro anaeroby. Je to například VL bujón – VL v obou případech znamená „viande-levure“, tedy francouzsky maso a kvasnice; dnes už se ovšem často nepoužívají extrakty z masa a kvasnic, ale různé jiné, často syntetické složky. 12.1.3.2 Vyšetření stěrů a otisků z ran Stěry z ran se zpravidla zpracovávají jen na standardní sestavě půd bez anaerobní kultivace. Výjimkou jsou stěry z ran takové lokalizace, kdy je anaerobní kultivace žádoucí (rány v břišní dutině, oblasti malé pánve apod.) Velmi důležitý je tu krevní agar s amikacinem – to je selektivní půda, která inhibuje růst většiny gramnegativních bakterií, a zároveň také stafylokoků. To má význam hlavně u diabetických vředů, případně dekubitů, kde se často vyskytují směsi bakterií. Nález streptokoka nebo enterokoka je přitom důležitější než nález enterobakterií, jenže na jiných kultivačních půdách bychom streptokoka či enterokoka pravděpodobně nezachytily (na běžném krevním agaru by ho enterobakterie přerostly – mají vyšší růstovou rychlost a větší kolonie). Zvláštní způsob zpracování je třeba při podezření např. na halofilní vibria, francisely, mykotické mikroorganismy a především na mykobakteria. Vždy je nutno použít speciální kultivační půdy. Z toho vyplývá, že při podezření na tyto patogeny je nutné uvést specifikaci na průvodce, a případně způsob odběru konzultovat telefonicky. 12.2 Etiologie a diagnostika infekcí kostí, kloubů a svalů. Infekce v těhotenství, při porodu a po porodu. 12.2.1 Záněty kostní dřeně – osteomyelitidy 12.2.1.1 Akutní osteomyelitis Kosti se skládají z anorganické minerální hmoty, která z logiky věci nemůže být primárně infikována mikroby, a kostní dřeně. Ta infikovány být může, a infekce se nazývá osteomyelitida, čili zánět kostní dřeně. Původcem je v 90 % případů Staphylococcus aureus, asi v 5 % Streptococcus pyogenes. Jiní původci (Streptococcus pneumoniae) jsou vzácní. Trochu jiná situace je u některých kostí anatomicky blízkých dutinám (například u osteomyelitidy čelisti můžeme čekat, že může jít o komplikaci parodontitidy, a tedy že původci budou bakterie způsobující parodontitidu). K vyšetření u akutní osteomyelitidy je třeba zaslat hnis z místa postižení (pokud je k dispozici) a krev na hemokulturu. Standardní bakteriologické vyšetření většinou stačí. Anaeroby z akutních osteomyelitid až na výjimky izolovány nebývají. Léčba se zahajuje podle výsledků Gramova barvení nebo až podle kultivace. V případě nutnosti se empiricky zahajuje linkosamidovými antibiotiky, která dobře působí na stafylokoky jako nejběžnější původce a zároveň mají dobrý průnik do kostí. 12.2.1.2 Chronická osteomyelitis se obvykle projevuje píštělí, kterou odtéká sekret z chorobného ložiska. Stěry z píštěle, i když se odebírají běžně, mají jen omezenou diagnostickou cenu. Kultivovat je třeba hnis nebo granulační tkáň z místa infekce v kosti. Na rozdíl od akutních případů hemokultury nebývají pozitivní. Původci chronických osteomyelitid mohou být různí. Může se opět uplatnit Staphylococcus aureus, ale přibývá gramnegativních tyčinek (pseudomonád, enterobakterií) a anaerobů. Tyto změny odrážejí vzrůstající počet nozokomiálních infekcí po úrazech, především tam, kde se používají různé kostní implantáty nebo fixační zařízení. U pacientů s tuberkulózou plic se také může stát původcem chronické osteomyelitidy také Mycobacterium tuberculosis. Vede ke vzniku hrbu po zhroucení hrudních obratlů; archeologové nacházejí tyto srostlé obratle a mohou tak předpokládat výskyt tuberkulózy v daném místě a období (dnes lze navíc podezření potvrdit průkazem mykobakteriální DNA z těchto nálezů). Tuberkulóza také může způsobit takzvané sběhlé či "studené" abscesy kolem páteře. Diagnostika se provádí standardním způsobem včetně anaerobní kultivace a případně kultivace na tuberkulózu. Antibiotická léčba k likvidaci infekčního ložiska nestačí, chirurgické řešení je nezbytné. 12.2.2 Záněty kloubů – artritidy Hnisavé (septické) artritidy dospělých vyvolává nejčastěji Staphylococcus aureus. U novorozenců kromě něho i Streptococcus agalactiae a gramnegativní bakterie, například Yersinia enterocolitica. U malých dětí je na prvním místě Haemophilus influenzae. U mladých dospělých je druhou nejdůležitější příčinou Neisseria gonorrhoeae (typické je, že jde o hnisavé záněty velkých kloubů, postihujících zpravidla vždy jen jeden kloub, často kolenní či loketní). Jiná situace je u pacientů s „umělými klouby“ a jinými umělými materiály v kloubu. Tady nacházíme hlavně koagulázanegativní i zlaté stafylokoky a korynebakteria – tedy mikroby, které pocházejí z kůže a které mají schopnost tvořit biofilm na plastovém povrchu. Nesmíme zapomínat na to, že zvláštním případem kloubu je i obratlová ploténka, takže zvláštním případem infekční artritidy je i infekční spondylodiscitida. Ta se projevuje bolestí v zádech a je většinou velice obtížné ji rozpoznat od zánětlivých a jiných chorob ledvin a dalších obtíží. Nehnisavé artritidy jsou běžné během mnoha virových infekcí a v rekonvalescenci po nich (parainfekční a postinfekční artritidy), ale i po očkování. V kloubech jsou přítomny spíše imunokomplexy než mikroorganismy. V diagnostice septických artritid se používá kloubní punktát a hemokultura, u implantovaných náhrad kloubní tekutina a granulační tkáň. Kromě standardního zpracování se zakládá i anaerobní kultivace. V případě infekce velkých kloubů je vhodné, když laboratoř provede i speciální kultivaci na gonokoky. Kromě parenterální antibiotické léčby ve vyšších dávkách je u septických artritid nutné odstraňovat kloubní tekutinu opakovanou aspirací nebo otevřenou drenáží. 12.2.3 Záněty svalů – myositidy Svalové bolesti (myalgie) při chřipce a jiných virózách jsou spíše než přímým vlivem viru vyvolány zvýšeným katabolismem svalových bílkovin. Katabolismus je zprostředkován řadou cytokinů, zejména interleukinem IL-1 a faktorem nekrotizujícím nádory (tumor necrosis factor – TNF). 12.2.3.1 Bakteriální infekce svalů jsou poměrně vzácné. Nejzávažnější jsou klostridiové myonekrózy (myo- = svalový, nekróza = odúmrť tkáně), vyvíjející se ve válce nebo při živelní katastrofě ze zhmožděných poranění svalů kontaminovaných sporami půdních klostridií. Nejznámější je plynatá sněť. Vyvolává ji Clostridium perfringens a některá další klostridia. Vyvolávajících mikrobů může být i více najednou, jako „synergická gangréna“ se někdy označuje stav, kdy se z postiženého svalu vypěstuje směs anaerobů a enterobakterií. Dramaticky může probíhat myositida, případně nekrotizující fasciitida (zánět svalového obalu) vyvolaná invazivním kmenem Streptococcus pyogenes (novináři s oblibou nazývaným „masožravý streptokok“). Jde o kmen bakterie, který je sám napaden virem (bakteriofágem). Chirurgické řešení je nezbytné, antibiotika nestačí. U anaerobních procesů zachraňuje život tzv. hyperbarická komora, kde přetlak kyslíku anaeroby zabíjí. Antigangrenózní sérum (tj. pasivní imunizace) má význam spíše jen profylaktický (= předcházení nejhoršímu), nikoli léčebný. 12.2.3.2 Parazitární infekce svalů Generalizovaná, těžká (i smrtelná) myositida může být vyvolána masivní infestací svalovce stočeného – Trichinella spiralis – po požití nedostatečně tepelně upraveného masa divočáků. U klostridiových snětí i streptokokových myositid je třeba odebrat tkáň z okraje šířícího se procesu a vyšetřit ji mikroskopicky a kultivačně (aerobní i anaerobní kultivace). U svalovců je možný mikroskopický průkaz z tkáně, ale častěji se původce prokazuje nepřímo (serologicky). 12.3 Anaerobní infekce – původci, transport materiálu, zásady diagnostiky Striktní anaeroby nesnášejí kyslík (některé hynou i v přítomnosti jeho velmi nízkých koncentrací). Infekce jimi způsobené mají oproti jiným poněkud odlišné charakteristiky z hlediska vzniku, průběhu i léčby. Proto jsou probrány zvlášť. Souvisejí ovšem hlavně s infekcemi ran. Nesporulující anaeroby se mezi lidmi přenášejí zřídka, většina infekcí je endogenních. Z míst, kde se anaeroby přirozeně nacházejí (tj. ústa, střevo a pochva), se mohou dostat do sousedních tkání, anebo krví do celého těla. Naproti tomu sporulující anaeroby – klostridia – se díky sporám mohou šířit mnohem snáz. 12.3.1 Nesporulující anaeroby 12.3.1.1 Rozdělení a význam nesporulujících anaerobů Infekce způsobené nesporulujícími anaeroby jsou téměř vždy smíšené, účastní se mnoho různých druhů anaerobů, případně i ve směsi s fakultativními anaeroby. Nejčastěji jsou postiženy tkáně, které leží v okolí orgánů, kde se anaeroby vyskytují fyziologicky. Z dutiny ústní se mohou anaeroby např. při zubním kazu, úrazu apod. dostat do měkkých tkání v okolí čelisti či krku. Střevní anaeroby při perforaci způsobují peritonitidu, poševní pak záněty malé pánve. Nedá se říci, že by mezi nesporulujícími anaeroby byl nějaký zvlášť významný patogen. Jejich patogenita je velmi podobná; vyšší je však přece jen u G+ anaerobních koků a u aktinomycet, naopak nižší např. u bifidobakterií. Jak dnes víme, některé bakterie považované ze striktní anaeroby ve skutečnosti vyžadují malé množství kyslíku, tj. jsou mikroaerofilní. Pro praxi to nemá význam, kultivují se stejně. G + tyčinky: Actinomyces – způsobuje aktinomykózu. Aktinomycety jsou striktně vzato mikroaerofilní, nikoli striktně anaerobní bakterie, ale v praxi je běžně považujeme za anaeroby, protože mají velmi nízkou potřebu kyslíku a rostou v běžných anaerobních podmínkách. – Bifidobacterium – uplatňuje se při zubním kazu, jinak využití v mléčném průmyslu (je v jogurtech, i běžných!) Cutibacterium – Cutibacterium acnes má význam při vzniku akné. G- tyčinky: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium (podílí se na tzv. Plaut-Vincentově angíně). Mobiluncus – účastní se nespecifických zánětů pochvy, označovaných jako "vaginózy". Dříve byl označován jako "poševní vibrio". G+ koky: Peptococcus a Peptostreptococcus G- koky: Veillonella 12.3.1.2 Laktobacily Laktobacily ve skutečnosti nejsou anaerobní bakterie, ale tzv. mikroaerofilní. Potřebují kyslík, ale v malém množství, přičemž nároky jednotlivých kmenů se někdy i výrazně liší. Obecně se však dá říci, že je nacházíme daleko spíše při anaerobní kultivaci než při kultivaci aerobní. Jejich patogenita je velmi nízká, naopak se podílejí na udržení normálních poměrů jak ve střevě, tak také v pochvě (Lactobacillus acidophilus – Döderleinův bacil). 12.3.1.3 Diagnostika nesporulujících anaerobů Mikroskopie je velice užitečná – mnohé anaeroby jsou různotvaré. Kultivace: anaerobní kultivace, viz 12.3.3. Využívá se biochemická identifikace. 12.3.1.4 Léčba infekcí způsobovaných nesporulujícími anaeroby Používá se hlavně klindamycin, penicilin (jde-li o citlivý druh) nebo metronidazol, často v kombinaci s dalším antibiotikem, které pokryje doprovodnou fakultativně anaerobní flóru. 12.3.2 Rod Clostridium Oproti ostatním, nesporulujícím anaerobům je u rodu Clostridium jeden zásadní rozdíl: ve formě spor vydrží nejen na kyslíku, ale dokonce i v hodně extrémních podmínkách. Proto se klostridia přenášejí nejen v rámci organismu. Při práci v zemi, při úrazech znečištěných zeminou apod. se mohou spory dostat do těla. V některých případech lze ale vysledovat fekálně-orální cestu přenosu, anebo vůbec nejde k infekci, nýbrž k bakteriální intoxikaci (člověk se nenakazí, jen zkonzumuje toxin). 12.3.2.1 Rozdělení a význam klostridií Clostridium botulinum produkuje botulotoxin. Nedochází k infekcím, onemocnění má charakter alimentární intoxikace (otravy). Člověk se většinou otráví podomácku vyrobenými konzervami, hlavně masovými, případně u některých druhů konzervované zeleniny. Ovoce je méně rizikové, protože je kyselé, a nízké pH toxin ničí. Onemocnění se projeví hlavně obrnami (parézami). Clostridium tetani způsobuje tetanus. V tomto případě sice dochází k infekci, ale důležité je zase působení toxinu. Člověk se zraní např. o špinavý trn, zemědělský nástroj (nejrizikovější jsou vidle, protože těmi se přehazuje hnůj) a do rány si vnese klostridia. Vznikne nevelké ložisko infekce, samo o sobě nevýznamné. Významné ale je, že z ložiska se šíří tetanický toxin. Stejně jako botulotoxin je to neurotoxin, ale působí opačně: ne obrny, ale naopak křeče svalstva. Klostridia plynatých snětí, například Clostridium perfringens (ale i několik dalších druhů) mají na svědomí dva typy lidských onemocnění: · Plynatá sněť je především válečné onemocnění. V míru se může přihodit např. při zemětřesení a podobných katastrofách. Úraz jednak přesekne zásobení tkáně krví (a tedy i kyslíkem), jednak zároveň vnese do tkáně klostridia. Vznikne rozsáhlé ložisko, které kromě klostridií obsahuje také plynné produkty. Když se na postižené místo (obvykle končetinu) klepne prstem, ozve se zvuk praskání bublin plynu. · Různé formy zánětů tenkého a tlustého střeva, které jsou způsobené enterotoxiny. Ovšem pozor! Tato klostridia se vyskytují ve střevě i za normálních podmínek, důležité tedy není, jestli tam jsou, ale jestli ten kmen, který tam je, produkuje nebo neprodukuje toxin. Clostridium difficile způsobuje také zánět tlustého střeva, takzvanou pseudomembránovou kolitidu. Tato problematika byla probrána v kapitole zabývající se střevními infekcemi. 12.3.2.2 Diagnostika klostridiových infekcí Mikroskopie prokáže dlouhé a tlusté tyčinky. Spóry mohou a nemusí být viditelné – některá klostridia tvoří spory jen tehdy, když se dostanou do nepříznivých podmínek. – Umístění spory na konci ("palička na buben") je typické pro Clostridium tetani. Kultivace je anaerobní. Některá klostridia se kultivovat téměř nedají, protože jim vadí i maličká troška kyslíku. Takovým klostridiím říkáme EOS ("extremely oxygen sensitive", extrémně citlivá na kyslík). Biochemická identifikace se také používá. Pokus na zvířeti připadá stále ještě v úvahu u tetanu a botulismu. Průkaz antigenu se používá hlavně jako průkaz toxinů C. perfringens a C. difficile ve stolici. Je totiž u nich důležitější než samotný nález klostridia: klostridia se totiž vyskytují běžně, ale ne vždy produkují toxin. O průkazu C. difficile více v sedmé kapitole. 12.3.2.3 Léčba a prevence klostridiových infekcí U tetanu a botulismu se v léčbě a profylaxi používá především pasivní imunizace specifickým antitoxinem. U tetanu se provádí prevence očkováním – v dětství jako součást kombinace, v dospělosti po deseti letech jednotlivé očkování. V léčbě plynaté sněti se používá chirurgický zásah (otevření a okysličení ložiska, desinfekce) a samozřejmě antibiotika, například penicilin, ampicilin se sulbaktamem, linkosamidy. V profylaxi se používá specifický antitoxin. 12.3.3 Anaerobní kultivace Pro kultivaci striktně aerobních (= pouze v kyslíkovém prostředí rostoucích) a fakultativně anaerobních (= na kyslíku nezávislých) baktérií není potřeba vytvářet zvláštní podmínky. Zato striktně anaerobním baktériím musíme vytvořit speciální bezkyslíkové podmínky, chceme-li je pěstovat na pevných půdách. I tak ovšem anaerostat ani běžné anaerobní boxy neumožňují růst EOS, které vyžadují speciální vybavení, jimiž většina laboratoří nedisponuje. Na druhou stranu umožňují růst mikroaerofilních mikrobů, kterým zbytkový kyslík vyhovuje. 12.3.3.1 Anaerostat Je to nádoba, která má těšně přiléhavé víko. Před použitím si nachystáme sáček se speciální směsí chemikálií a do anaerostatu vložíme (pokud už tam není) paladiový katalyzátor. Když se do anaerostatu umístí naočkované misky, sáček se směsí se otevře, u některých typů se ještě zalije vodou. Tím začne běžet dvoufázová reakce. V první fázi vzniká směs vodíku a oxidu uhličitého, ve druhé na katalyzátoru je spotřebován kyslík. Pokud do anaerostatu nedáme katalyzátor, proběhne jen první fáze reakce. Atmosféra takto vzniklá obsahuje kyslík, ale také zvýšené množství oxidu uhličitého. Používá se ke kultivaci kapnofilních bakterií, např. kampylobakterů (viz infekce gastrointestinálního traktu, kapitola 7). 12.3.3.2 Anaerobní box Je to modernější způsob kultivace. Je to velká prosklená bedna, do které je anaerobní směs vháněna z bomby. Můžeme v ní pracovat pomocí dvou otvorů v přední stěně, které jsou uzavřeny vzduchotěsnými uzávěry a na kterých jsou připevněny gumové rukávy. Pracovník tudy prostrčí ruce, aniž by anaerobní směs unikala ven. To, co přece unikne, se zase doplní z bomby. V ideálním případě (má-li laboratoř k dispozici dostatečně velký anaerobní box) probíhá v boxu jak očkování vzorků na kultivační půdy, jak i veškeré další diagnostické procedury. Laboratoře, které si nechtějí pořizovat anaerobní box, ale chtějí také využít fyzikální způsob vytvoření anaerobiózy, si také mohou pořídit zařízení, kterým je směs anaerobních plynů vháněna do speciálního sáčku s Petriho miskami či jiným materiálem. Po naplnění se sáček zataví a kultivace probíhá v něm. 12.3.3.3 Odběr a transport materiálu na anaerobní kultivaci Musí být také speciální. Pokud nemáme k dispozici speciální zkumavky, kde je vzduch nahrazen oxidem uhličitým, zasíláme materiál (např. hnis) přímo ve stříkačce s jehlou s uzávěrem. U výtěrů naproti tomu stačí běžná souprava s Amiesovou půdou. Ovšem tekutý materiál je vždy cennější pro diagnostiku než pouhý výtěr. 12.4 Infekce v těhotenství, infekce plodu a novorozence Infekce plodu a novorozence jsou velmi speciální kapitolou. Z praktických důvodů jsou na tomto místě uvedeny základní údaje, které potřebují znát i všeobecné sestry. Studentky porodního asistentství naleznou více informací ve specifických kapitolkách svých skript a prezentacích. 12.4.1 Základní pojmy Infekce plodu se označují jako infekce kongenitální (vrozené), méně často jako infekce intrauterinní, těsně před porodem získané se někdy nazývají prenatální. Jsou následkem matčiny nákazy, jež se přenesla na její plod. Naproti tomu infekce novorozence (neonatální infekce) jsou způsobeny agens nalézajícími se v jeho okolí. Z hlediska novorozence jsou prvním cizím prostředím, s nímž se setkává, porodní cesty. Infekce zde získané během porodu lze označit jako infekce perinatální, infekce získané později, do 4 týdnů života jako infekce postnatální. 12.4.2 Vrozené (kongenitální) infekce Většina mikrobů je teoreticky schopna zničit plod a způsobit jeho potrat, příp. porod mrtvého dítěte. Plodové obaly a placenta však poskytují dostatečnou ochranu proti běžným mikrobům. Existují přesto mikroby, které tuto ochranu překonávají a nakazí plod. Je-li tato infekce mírná, plod přežívá a narodí se dítě s vrozenými vadami (hlavně při infekci v prvních měsících) nebo s vrozenou infekcí. Pro svůj nezralý imunitní systém nedovede infekci zlikvidovat a zůstává nakaženo ještě dlouho po narození. Důležitým faktorem, který určuje výsledek infekce plodu, je období gravidity, kdy k matčině infekci došlo. V prvním trimestru je pro zárodek nejnebezpečnější infekce virem zarděnek (rubeola). Vzhledem k neukončené organogenezi mívá značný teratogenní vliv. Naproti tomu Treponema pallidum není schopna překonat placentární bariéru před 26. týdnem gravidity. 12.4.2.1 Přehled původců K viru zarděnek je plod nejvnímavější v prvních třech měsících těhotenství. Vrozená infekce virem zarděnek může mít za následek jednak potrat na samém začátku gravidity, jednak vrozené vady oka, vnitřního ucha a srdce, případně i další komplikace. Ne každý plod se infikuje, při matčině infekci ve druhém měsíci je postižena asi čtvrtina novorozenců. Rovněž vrozená cytomegalie (infekce cytomegalovirem) se projevuje psychomotorickou retardací, poruchami oka a postižením sluchu a dalšími problémy. Po primární infekci matky v těhotenství bývá nakaženo až 40 % plodů. Asi desetina se rodí se známkami vrozené cytomegalie, u zbytku se mentální retardace a poruchy sluchu mohou projevit až později. Následkem i bezpříznakové infekce matky v těhotenství prvokem Toxoplasma gondii může být potrat, porod mrtvého plodu nebo vrozená toxoplazmóza. Následky bývají horší při infekci během třetího trimestru. Typické je postižení mozku a sleziny. Často se dítě rodí zdánlivě zdravé a příznaky se dostaví až za několik let. Vrozená syfilis u nás znamená selhání zdravotnického systému: podaří-li se nákazu u těhotné diagnostikovat a léčit do čtvrtého měsíce gravidity, k infekci plodu nedojde. Treponema pallidum totiž není schopno překonat placentu do cca 26. týdne gravidity. Klasické příznaky vrozené příjice zahrnují zánět nosní dutiny, změny na kůži a sliznicích (tzv. lakové patičky), hepatosplenomegalii a další změny. Vrozená listerióza je poměrně vzácná. Infekce matky Listeria monocytogenes však postihne plod prakticky vždy a pokud ho neusmrtí, vede k předčasnému porodu. Onemocnění se nazývá granulomatosis infantiseptica a vyznačuje se septikémií a abscedujícími granulomy ve vnitřních orgánech. Novorozenec se však může nakazit i během porodu, příp. krátce po něm. V popředí pak stojí příznaky pneumonie nebo meningitidy. Infekce virem varicelly-zosteru (VZV, plané neštovice a pásový opar) v prvním trimestru může výjimečně též vyvolat vznik vrozených vad. Nebezpečnější je však varicella matky těsně před porodem, kdy dítě bez ochrany mateřskými protilátkami je ohroženo zničující generalizovanou infekcí. Plod může být dále ohrožen i při infekci matky parvovirem B19, virem herpes simplex (HSV), virem HIV a dalšími. 12.4.2.2 Diagnostika hrozící, probíhající či proběhlé vrozené infekce Nejdůležitější je správnou diagnostikou kongenitálním infekcím předejít. Pokud však už k infekci dojde, je nutno ji včas odhalit. I pokud již došlo např. k potratu, není diagnostika zbytečná, jednak s ohledem na možné pozdější právní řešení, jednak také proto, že infekce může nadále ohrožovat zdraví matky, mít vliv na její další těhotenství apod. Screening v těhotenství se týká například syfilis, doporučuje se i vyšetření na protilátky proti toxoplasmose a další. Doporučené screeningové schéma je zpravidla výsledkem konsensu odborných společností (tedy mikrobiologů, infektologů, gynekologů a dalších odborníků). Technicky se vyšetřování zpravidla neliší od vyšetření jakékoli jiné osoby. Vyšetření při potížích by mělo být samozřejmostí. Těhotná žena by si měla být vědoma, že případná infekce neohrožuje jen ji samotnou, ale i její plod. I zde se zpravidla vyšetřuje klasickým způsobem, až na výjimky, například mikrobiologické vyšetření plodové vody, které by se ovšem provedlo jen výjimečně. Vyšetření potracených plodů, resp. mrtvých novorozenců přímým průkazem (u bakterií kultivací, u virů izolace viru, přímá imunofluorescence apod.) připadá v úvahu při suspektní kongenitální cytomegalii, zarděnkách, listerióze a toxoplazmóze. Vyšetření živě narozených dětí přímým průkazem může být opět provedeno u předpokládané kongenitální cytomegalie a zarděnek, výjimečně též u vrozené syfilis. Serologický průkaz u novorozenců musí vzít v úvahu, že placentou procházejí (přesněji: jsou aktivně transportovány) jen mateřské IgG. Serologický průkaz je důležitý hlavně u kongenitální syfilis, toxoplazmózy, cytomegalie a zarděnek. 12.4.2.3 Léčba a prevence vrozených infekcí Léčba závisí na tom, o kterou infekci jde. · Syfilis: lékem volby je rozhodně penicilin · Toxoplasmóza: používá se například rovamycin · Listerióza: léčí se ampicilinem · Rubeola, cytomegalie a dalších virózy: teprve v současnosti začíná být možná kauzální léčba (např. ganciklovir), stále se ještě týká jen části příznaků K prevenci kongenitálních nákaz patří řádné proočkování populace proti zarděnkám a tuberkulóze. Důsledné a důkladné mytí rukou po kontaktu expozici vůči kočičímu trusu a po manipulaci se syrovým masem ochrání těhotnou i její plod před toxoplazmózou. Je zde také užitečné, aby těhotná věděla, zda již toxoplasmovou infekci prodělala, nebo ne. Včasné vyšetření těhotné na syfilis umožní její léčbu a ochrání tak plod před nákazou. 12.4.3 Novorozenecké (neonatální) infekce Perinatálně čili během porodu se novorozenec nakazí obvykle při průchodu infikovanými porodními cestami, méně často matčinou krví. Nebezpečí hrozí zvláště při předčasném odtoku plodové vody. Postnatální infekce (po porodu) hrozí spíše v nemocničním nebo hygienicky nevyhovujícím prostředí. Zatímco u kongenitálních infekcí převažovaly jako jejich původci viry, u infekcí neonatálních hrají hlavní roli bakterie. 12.4.3.1 Přehled původců perinatálních infekcí · Chlamydia trachomatis – serotypy D až K infikujícím z cervixu matky může způsobovat zánět spojivkového vaku, tzv. blenorrhoea neonatorum. Jde pravděpodobně o nejčastější perinatální infekci. Jedná se většinou o nezávažné onemocnění dobře reagující na místní léčbu. Vzácně infekce pronikne do respiračního traktu a vyvolá zánět plic. · Neisseria gonorrhoeae může také způsobovat blenorrhoea neonatorum, to však dnes již není běžné. Na rozdíl od chlamydií totiž neisserie coby choulostivý původce dobře reagují na tzv. credéisaci. To je povinné ošetření očí každého novorozence vhodným antiseptikem. Původně užívaný roztok dusičnanu stříbrného byl nahrazen např. Ophthalmo-Septonexem nebo Ophthalmo-Framykoinem. · Streptococcus agalactiae může vyvolávat závažné infekce, například záněty plic či meningitidy. Zrádné přitom je, že žena nemusí mít potíže. V případě nálezu u těhotné ženy se nepřeléčuje, ale porod je zajištěn tak, aby k infekci nedošlo. · Listeria monocytogenes může způsobovat podobné infekce, někdy i smrt novorozence. · Kandidy, zejména Candida albicans, v dutině ústní vyvolávají moučnivku (soor). Vyskytuje se často u nezralých novorozenců. · Virus hepatitidy B (HBV) se poměrně často se na novorozence přenáší během porodu. Infikuje se naprostá většina dětí narozených matkám-nosičkám HBV. Infekce je však většinou bezpříznaková. · Virus prostého oparu (HSV), působí těžký generalizovaný novorozenecký opar. · Virus planých neštovic-pásového oparu (VZV), může rovněž vyvolávat závažné infekce · Z dalších původců lze zmínit například enteroviry, virus HIV či některé enterobakterie. 12.4.3.2 Přehled původců postnatální infekce Po narození stále trvá riziko infekce z porodních cest, protože kůže novorozence jimi může být kolonizována. Zpravidla se projeví během tří dní po porodu. Hovoříme o časných infekcích. Později je novorozenec, zejména v nemocničním prostředí, vystaven i patogenním mikrobům z prostředí, hlavně z ošetřujících osob. Protože se tyto infekce v průměru vyskytují později než předchozí, hovoří se o pozdních novorozeneckých infekcích. I když mateřské mléko chrání kojence zejména proti infekcím gastrointestinálního traktu, je třeba si uvědomit, že může obsahovat některé viry. Přesto však pozitiva kojení vysoce převažují nad riziky, což platí dokonce i ve většině případů matek užívajících např. antibiotika. · Streptococcus agalactiae může i po porodu způsobovat různé infekce. · Enterobakterie mohou u novorozenců způsobovat sepse, záněty plic i různé jiné infekce. Často jsou nozokomiálního původu. · Zlaté stafylokoky mohou vyvolat hnisavou konjunktivitidu, zánět pupku (omfalitis), pyodermii vedoucí až k sepsi, výjimečně, pokud kmen produkuje zvláštní epidermolytický toxin, stafylokokový syndrom opařené kůže. · Virus prostého oparu může být u novorozenců také nebezpečný (oční infekce) · Salmonely u novorozenců mají sklon způsobovat nejen průjmová onemocnění, ale i generalizované sepse a meningitidy, přestože jde o zoopatogenní antigenní typy. · Pseudomonas aeruginosa vyvolává někdy těžké průjmy. 12.4.3.3 Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí Odběr odpovídá klinickým příznakům: hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček), případně vzorky z dýchacích cest, mozkomíšní mok apod. Zvláštní způsob odběru je nutný u některých patogenů, např. u Chlamydia trachomatis je nutno zaslat na suchém tamponu, protože se zde provádí detekce mikrobiální DNA nebo antigenu. Je také nutno uvést na průvodku, o jaké vyšetření jde. To se týká opět chlamydií, ale i např. kapavky. Při laboratorním průkazu neonatálních infekcí se klade důraz na rychlost vyšetření. Zvýšený význam mají rychlé metody (u meningitid například mikroskopie a průkaz antigenu). 12.4.3.4 Léčba a profylaxe novorozeneckých infekcí Závisí na typu mikrobiálního agens. U časných infekcí, kde předpokládáme streptokoky, listerie či enterobakterie, se často používá ampicilin, případně v kombinaci s aminoglykosidy. Obtížná je léčba pozdních infekcí s předpokládaným nozokomiálním původem Vzhledem k obrovskému riziku se zde používají širokospektré preparáty, kterém se jinak snažíme spíše vyhýbat (cefalosporiny třetí generace). Specifická léčba se používá i u virových infekcí. Antivirotikum acyklovir se ukázalo účinným při herpes neonatorum, zidovudin zase brání perinatální infekci HIV. V profylaxi přenosu hepatitidy B se osvědčil specifický lidský imunoglobulin.