Malnutrice D:\obrázky\imagesWSB0CUIG.jpg Výživa ve stáří Organismus ve stáří nebuduje nové struktury » nepotřebuje tolik bílkovin, organismus ve stáří má méně aktivní metabolismus » potřebuje méně tuků a cukrů, » STARÝ ČLOVĚK MÁ NIŽŠÍ POTŘEBU PŘÍJMU POTRAVY. Kate Malnutrice - definování Je důsledkem nedostatečné výživy, vede k poklesu celkové tělesné hmotnosti, ztrátě tukové tkáně a metabolickým a somatickým změnám. Vzniká při: • sníženém příjmu a neměnících se potřebách organismu, • sníženém příjmu a zvýšených potřebách organismu. Příčiny bránící správné výživě seniorů SOCIÁLNÍ: •chudoba skutečná nebo domnělá •samota • ztráta schopnosti zvládat denní aktivity •nízké znalosti o výživě •pobyt v ústavech PSYCHICKÉ: •demence, deprese, smutek • alkoholismus •úzkostná dieta Příčiny bránící správné výživě seniorů SOMATICKÉ: •polékové dyspepsie •nechutenství provázející choroby a stárnutí •infekce dutiny ústní, neúplný chrup, žvýkací problémy •zvýšený klidový metabolismus při různých chorobách •malabsorpce při různých chorobách Malnutrice ve stáří VE STÁŘÍ BÝVÁ ČASTO NEROZPOZNÁNA A NELÉČENA, PŘEDSTAVUJE NEPŘÍZNIVÝ PROGNOSTICKÝ FAKTOR, KTERÝ VEDE KE ZHORŠENÍ FYZICKÉ VÝKONNOSTI, ZVYŠUJE MORTALITU A NÁKLADY NA PÉČI. Malnutrice ve stáří - prevalence Až u 20 % seniorů je výživa nedostatečná, ale ne u všech se rozvine malnutrice. Výskyt malnutrice nad 65 let je 5 – 8 %, V INSTITUCÍCH 20 – 40 %. VE STÁŘÍ PŘEVAŽUJÍ PŘI VZNIKU FUNKČNÍ A SOCIÁLNÍ VLIVY NAD SOMATICKÝMI CHOROBAMI. Sledování stavu výživy Citlivým ukazatelem malnutrice je nechtěný úbytek hmotnosti o 10 % za posledních 6 měsíců a odebraná nutriční anamnéza. Orientačně, dle hodnot BMI: •BMI 18 až 20 (senioři až 24) » lehká malnutrice, klinicky nevýznamná, •BMI 16 až 18 » středně závažná malnutrice, •BMI pod 16 » těžká malnutrice. Malnutrice –etiologie a klasifikace PROTEINO-ENERGETICKÁ MALNUTRICE » nedostatečný celkový kalorický příjem (tzv. marantický typ/marasmus). PROTEINOVÁ MALNUTRICE » energetický příjem je dostatečný, chybí bílkoviny (tzv. kwashiorkor). KARENCE » nedostatečný příjem některých látek (vitaminů, stopových prvků). KACHEXIE » zvláštní forma malnutrice při jiném závažném onemocnění. Zvýšený bazální metabolismus s katabolismem (tzv. malnutrice při stresovém hladovění). Nejčastější příčiny malnutrice u seniorů M malabsorpce (porucha vstřebávání); maldigesce (porucha trávení způsobená poruchou orgánů trávicího ústrojí/žaludku, slinivky břišní, jater, střeva, deficitem trávicích enzymů či žluči; příznakem je velký objem stolice a steatoroe; spolu s malabsorpcí se někdy označuje jako malasimilace. A Anorexie (nechutenství) L Léky – polypragmázie, anorektický účinek léků (např. levodopa/antiparkinsonikum) Nejčastější příčiny malnutrice u seniorů N Nákup (schopnost nakoupit si a uvařit si), návyky stravování) U Ústa (orální zdraví, ústní náhrada), problémy s kousáním a polykáním, ulcerace (bércové vředy, dekubity) T Tyreopatie (hypertyreóza) R Rezidentní péče (dlouhodobá ústavní) Nejčastější příčiny malnutrice u seniorů I IADL - závislost C Cholesterol – nízký obsah E Emoce – deprese, psychologické příčiny Ekonomika – omezení nákupu vhodných potravin Klasifikace malnutrice podle klinické závažnosti Závažnost malnutrice BMI charakteristika Lehká Klinicky bezvýznamná 18 -20 (u seniorů až 24) Pokles hmotnosti za 6 m. do 10%, váha nad 80% ideální tělesné hmotnosti, bez somatických a funkčních poruch Klasifikace malnutrice podle klinické závažnosti Závažnost malnutrice BMI charakteristika Středně závažná 16 - 18 Pokles hmotnosti o 10% a více Váha 70-80%ideální těl.hmotnosti, úbytek podkožního tuku, nejsou funkční poruchy Klasifikace malnutrice podle klinické závažnosti Závažnost malnutrice BMI charakteristika Těžká <16 Progredující pokles hmotnosti o 15%, Deplece podkožního tuku,svalová atrofie, otoky, špatné hojení ran aj. Klinické důsledky malnutrice •nechutenství (změna stravovacích zvyklostí) •hypohydratace •suchá kůže i sliznice, snížený kožní turgor •snížení fyzické výkonnosti, únava, apatie •pokles tělesné hmotnosti •úbytek svalové hmoty » sarkopenie • Klinické důsledky malnutrice •snížení obranyschopnosti, •zhoršení mobility, soběstačnosti, •zvýšení rizika pádu a poranění, •zhoršení hojení ran, tvorba dekubitů, •při dlouhodobé malnutrici » edémy, anémie, lymfopenie, poruchy vnitřního prostředí, atrofie střevní sliznice aj. › Kompenzační mechanismy organismu •zvýšení tvorby glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu (glukoneogeneze v játrech) • •stoupá tvorba glukagonu, hydrokortisonu, katecholaminů » vznikají kontraregulační mechanismy, které však postupně snižují aktivitu › Kompenzační mechanismy organismu •dochází k lipolýze v tukové tkáni, redukci tukové tkáně •proteolýze v kosterních svalech, redukci kosterní tkáně •snížení energetického výdeje až o 4O % •snížení tělesné aktivity •narůstá ketogeneze » vznik ketolátek při nadměrném spalování tuků (slouží k zisku energie) › Sekundární projevy malnutrice •1. Postižení imunitního systému » nejprve buněčné složky » snížení absolutního počtu lymfocytů, později i humorální složky » snížení sérových imunoglobulinů (narůstají bronchopulmonální a močové a jiné infekce). •2. Poruchy hojení ran a regeneračních procesů » klesá schopnost organismu uvolnit aminokyseliny potřebné pro regeneraci tkání. •3. Postižení kardiovaskulárního aparátu » atrofie srdeční svaloviny, deplece K, P, Mg » riziko vzniku arytmií. › Sekundární projevy malnutrice •4. Plicní komplikace » slabost dýchacích svalů, hypoventilace, hypoxie, bronchopneumonie. •5. Porucha termoregulace » snížení bazálního metabolismu (snížení tvorby trijodtyroninu), pokles tělesné teploty » zimomřivost. •6. Poruchy GIT » střevní atrofie, hladové průjmy, snížená funkce pankreatu, zhoršení realimentace, zhoršená motilita a bariérová funkce střeva, translokace bakterií do krevního oběhu. • Sekundární projevy malnutrice •7. Renální poruchy » poruchy tubulárních funkcí, deplece K, snížení resorpce Na » hypovolémie. › •8. Poruchy krvetvorby » nedostatek vitaminů (B12, kyseliny listové » megaloblastická/makrocytární anémie) a stopových prvků (Cu, Fe » sideropenická/mikrocytární anémie), pancytopenie (úbytek všech druhů krvinek). › Sekundární projevy malnutrice •9. Snížená koncentrace plazmatických a transportních proteinů vede k poklesu onkotického tlaku plazmy. › •10. Poruchy metabolismu elektrolytů. › •11. Poruchy kostního metabolismu deplece vitaminu D » osteoporóza skeletu, osteomalacie. › Diagnostika malnutrice •anamnéza (lékařská, ošetřovatelská) •fyzikální vyšetření •antropometrická měření •nutriční screening (Mini Nutritional Assessment,Nottinghamský screeningový test) •laboratorní vyšetření (sérových proteinů » albumin/tvoří 60 % všech plazmatických bílkovin, prealbumin, transferin aj.) › Ošetřovatelská anamnéza •Test IADL. •Dostupnost stravy, ekonomické zajištění. •Výživové zvyklosti – množství potravy, příjem bílkovin, vlákniny, kalcia, vitaminů, dietní omezení. •Chuť k jídlu, zubní protéza, orofaryngeální patologie (poruchy žvýkání, polykání). • Lékařská anamnéza › PÁTRÁME PO CHOROBÁCH: •zhoršujících trávení, vstřebávání (chronická pankreatitida, Crohnova choroba, průjmy), •zvyšujících energetické nároky organismu (sepse, hypertyreóza, malignita, trauma, chronické srdeční selhání), •vedoucích ke ztrátě bílkovin (kožní léze, nefrotický syndrom), •vedoucích k psychické alteraci (demence, deprese, psychóza). › Výpočet výšky u ležících nemocných ›Použijeme vzdálenost pata – koleno, měříme ›u končetiny flektované v koleně 90º ›od podložky vzdálenost paty k vrcholu kolena. › ›výška muži = (2,02krát výška pata/koleno › v cm) minus (0,04krát věk) › + 64,19 › ›výška ženy = (1,83krát výška pata/koleno › v cm) minus (0,24krát věk) › + 84,88 › Antropometrická měření •Změříme střední obvod paže v cm » patologické hodnoty < 20,2 cm. • •Změříme kožní řasu nad tricepsem » patologické hodnoty < 10,5 mm. • Sreeningové hodnocení stavu výživy •Mini Nutritional Assessment (MNA) › » škála pro orientační hodnocení stavu výživy » identifikuje nemocné s již přítomnou malnutricí či s vysokým rizikem jejího vzniku. •Nottinghamský screeningový test » pro rychlé hodnocení rizika malnutrice » je vhodný u akutně hospitalizovaných seniorů. › Obecná podpůrná a režimová opatření •Průběžné sledování a zaznamenávání hmotnosti a denního příjmu potravy. •Zvýšení celkového kalorického příjmu se zhodnocením energetické potřeby. •Dostatečný příjem tekutin (30 ml/1 kg tělesné hmotnosti). •Vhodný stravovací režim, podněcování k dodržování stravovacích zvyklostí, optimalizace stravy. •Farmakologická stimulace chuti k jídlu. •Zvládnutí nechutenství, obstipace, střevní dysmikrobie. Formy podání nutriční podpory •perorální podání v případě intaktního (nedotčeného) GIT – sipping (popíjení) •nazogastrická sonda – podání mixované kuchyňské stravy nebo definovaných firemních přípravků •enterální sonda – kontinuální podání přípravků pro enterální výživu •perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG), jejunostomie › Formy podání nutriční podpory D:\obrázky\images.jpg Formy podání nutriční podpory •parenterální podání do periferní žíly » pro krátkodobé využití (riziko flebitidy), pouze nízkomolekulární roztoky (5%, 10% glukóza) a místo podávání pravidelně obměňujeme každých 72 hodin, •parenterální podávání do centrální žíly » vaky All-in-One, roztoky cukrů, aminokyselin, tukové emulze a další přípravky. › Formy podání nutriční podpory •gastrostomie umožňuje kontinuální i bolusové podání, › •jejunostomie pouze kontinuální výživu, u kontinuálního podávání je méně často průjem, ale častěji ucpání stomie, › › nejčastější komplikací enterální výživy je průjem – riziko průjmu snižuje pomalé podávání, menší objemy a nižší osmolalita přípravků, › Formy podání nutriční podpory – gastrostomie/jejunostomie • •k prevenci ucpání stomie lze použít 4 – 6krát denně 30 - 60 ml vody, neslazeného čaje, dle některých autorů i brusinková šťáva, • •k prevenci aspirace poloha v polosedě alespoň 2 hodiny po podání, u kontinuálního podávání zvýšená poloha trvale, • › Formy podání nutriční podpory – gastrostomie/jejunostomie •sledovat vyprázdnění žaludku před podáním bolusu » objem více než poloviny předchozího podaného obsahu vyžaduje podání prokinetik, •zajistit gastrostomickou sondu proti manipulaci a vytažení, •u dlouhodobé nutrice má až 70 % přežívajících poruchy výživy po jednom roce náhradní výživy. • Obecná podpůrná a režimová opatření •Průběžné sledování a zaznamenávání hmotnosti a denního příjmu potravy. •Zvýšení celkového kalorického příjmu se zhodnocením energetické potřeby. •Dostatečný příjem tekutin (30 ml/1 kg tělesné hmotnosti). •Vhodný stravovací režim, podněcování k dodržování stravovacích zvyklostí, optimalizace stravy. •Farmakologická stimulace chuti k jídlu. •Zvládnutí nechutenství, obstipace, střevní dysmikrobie. › ›Děkuji za pozornost D:\obrázky\obr5.jpg