Předtransfuzní vyšetření Plná krev Erytrocyty Plazma Trombocyty Čerstvě zmražená plazma Kryoprotein K plazma F lX* Imuno globulin Albumin Frakcionační produkty = KREVNÍ DERIVÁTY F Vlla* F Vlll* Granulocyty *existují také jako rekombinantní výrobky TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY Předtransfuzní vyšetření • •soubor povinně prováděných testů před podáním přípravku obsahujícího erytrocyty •riziko transfuze – nikdy není garantovaná 100% bezpečnost – použití TP pouze v případě skutečné potřeby = správná indikace •rizika infekční a imunologická (imunizace, potransfuzní reakce) •obvykle bezpečný proces = zvýšení hodnoty Hb (1TU zvýší Hb o 10-15g/l, přežívání cca 60 dní) • 9e8222f0619eb9617b69ed267c92cb95 Krevní vzorky • •krev sražená /sérum •krev s antikoagulačním roztokem/plazma •nepoužívat hemolytické vzorky – nelze detekovat protilátky • •skladování vzorků – změna jejich kvality (hemolýza, zeslabení igM Abs, vymizení komplementu) •plná krev při 4°C do 7 dní •separované sérum/plazma při -30°C do 6 měsíců • Žádanka o transfuzi • •písemná/elektronická •telefonický požadavek - zaprotokolovat •vyvarovat se dvojí dokumentace • •kontrola archivovaných záznamů před výdejem krve povinná • • Souhlasné identifikační údaje •Údaje na zkumavce: – jméno a příjmení, rodné číslo /nebo jiná – jedinečná identifikace pacienta, datum odběru – •Údaje na žádance: – jméno a příjmení, rodné číslo / jiná identifikace – imunohematologická anamnéza – razítko lékaře, podpis sestry provádějící odběr – počet TU a typ přípravku – datum a hodina transfuze – stupeň naléhavosti – diagnóza, pojišťovna, IČP – •Vyšetření nelze provést, pokud: • •chybí údaje o pacientovi •jsou diskrepance údajů na žádance a na • zkumavce •urgentní pacienti také vyžadují identifikaci • • •Administrativní chyby jsou nejčastější příčinou většiny potransfuzních hemolytických reakcí. • Komplex předtransfuzního vyšetření • • 1.stanovení krevní skupiny AB0 a RhD příjemce 2.vyšetření protilátek proti erys v séru příjemce 3.výběr erytrocytového přípravku 4.test kompatibility mezi sérem příjemce a erys dárce • 1. •jakékoli diskrepance objasnit před vydáním transfuze Platnost vyšetření • •celé předtransfuzní vyšetření platí 72 hodin •krevní skupinu poprvé vyšetřit celou, poté před každou novou transfuzí ověřit ABD antigeny z nového vzorku •screeningové vyšetření protilátek opakovat z nového vzorku krve pacienta nejpozději za 72 hodin •test kompatibility dle toho = 72 hodin • • • Stanovení AB0 skupiny příjemce •vyšetření antigenů na erys (aglutinogeny) –monoklonální anti-A a anti-B diagnostická séra •vyšetření séra/plazmy (aglutininy) –A1 a B erys (pro některé situace vhodné erys 0 nebo autoctl) •přímá aglutinace, solný test při pokojové teplotě • •tento postup u příjemců starších 6 měsíců, musí být souhlasné reakce v obou řadách •u pacientů do 6.měsíce věku opakovaně vyšetřit A a B antigeny (2x) různými dg., bez detekce AB0 protilátek ABO_blood_type ABO Reciprocity Patient Reagent Red Cells and Anti-A Anti-B Serum and A cells B cells Patient blood type O - - + + A + - - + B - + + - AB + + - - Předtím – zásady QC • •Provádění kontrol pro zjištění účinnosti diagnostika: •Dg.sérum anti-A reaguje s ery A1 a nesmí reagovat s B (event. 0) •Dg. sérum anti-B reaguje s ery B a nesmí reagovat s A (event. 0) • •U dárců krve stejný postup pro vyšetření AB0 skupiny jako u příjemců. • Možné problémy při určení AB0 • •Slabé/chybějící/méně obvyklé antigeny • •Slabé/chybějící/ méně obvyklé protilátky • •Jejich kombinace • Diskrepance – přední řada •MF /DP reakce •Podskupiny A (B) •Slabá exprese antigenů •Polyaglutinabilita •AB0 substance v plazmě •Pozitivní PAT •Reagencie nevhodné Řešení •Upřesnit anamnezu, dg., léčbu, srovnat s posledními záznamy • •Přední řada: opakovat s promytými erys (teplý FR), došetřit zadní řadu, CQ, změnit inkubace a časy, DTT působení na erys, ficinovat erys •Zadní řada: přidat albumin, i erys, zvýšit poměr vyš.séra, změnit inkubace a časy, použít promyté typ.erys • •Rouleaux: stejná reaktivita všech erys včetně autoctl– doplnění FR k rozpuštění reakcí, je to neg.reakce Stanovení RhD příjemce •pomocí dvou anti-D (IgM) dg.sér přímou aglutinací (solný test, pokojová teplota) •sérum nesmí detekovat DVI variantu •rozliší D+,D-,Dw/v •pacient se známou variantou D antigenu má být transfundován RhD negativní krví •pacient se známým weak D antigenem může být dle typu antigenu považovaný za RhD pozitivního Stanovení RhD u dárce krve •povinnost testovat erys dárce na přítomnost weak D antigenů v NAT •povinnost použít anti-D (IgG) pro NAT k došetření RhD negativních dárců •dárce s jakýmkoli Dw/v = RhD+ erytrocyty • • •QC: erys D+, Dweak , D-, Rh ctl. kontrolní sérum (pokyny příbalového letáku) • • • • Screening nepravidelných protilátek • •vyšetření séra příjemce nebo dárce na přítomnost nepravidelných protilátek proti erys •pomocí známých diagnostických erytrocytů skupiny 0 •povinné zastoupení určitých antigenů včetně konkrétních haplotypů (Rh, Kel, Duffy, Kidd,MNSs, Lewis, Lutheran…) •pro dárce krve lze použití směs dg. erytrocytů •pro pacienty nemohou být ve směsi (tři a více typů) • •povinně LISS/NAT / sloupc.aglutinace, pevná fáze, zkumavkové testy/ •doplnění enzymovým testem (lepší pro –Rh,-Jk) • • •pozitivní screening protilátek = patologie, nutno došetřit, identifikovat protilátku pomocí více typů diagnostických erytrocytů pro určení protilátky, stanovit klinický význam protilátky, dle toho vybrat odpovídající vak erytrocytů •rozlišení aloprotilátky, autoprotilátky, jiných typů reakcí • •QC: zařazení známé slabé protilátky pro sérii vyšetření • • Určení erytrocytárního antigenu • •zhodnotit význam protilátek pro kliniku = možnost zkráceného přežívání dárcovských erys event. nežádoucí potransfuzní komplikace •při nálezu specifických protilátek •Transfuze negativní pro korespondující antigen při: anti-A,-B,-AB, -Rh, -Kell, -Duffy, -Kidd, -M/37°,-I/37° •QC: správná volba pozitivní kontroly a kontrola diagnostik (diluentová) pokud ji doporučuje výrobce • • Výběr transfuzního přípravku • •AB0 a RhD shoda •pokud není, tak erytrocyty kompatibilní pro AB0 protilátky u příjemce nebo erytrocyty skupiny 0 •pro příjemce skupiny AB erytrocyty skupiny A,B nebo 0 •pro fertilní ženy rezervovat erytrocyty RhD negativní •erytrocyty 0 jsou tzv. univerzální •plazma AB je tzv. univerzální •co nejdříve přejít na skupinově shodné přípravky Zkouška kompatibility • •potvrdí (?) slučitelnost krve příjemce a dárce •reakce mezi sérem příjemce a erytrocyty dárce (z TU) •serologický test nebo elektronický výběr (e-cross match) • •Serologická zk.kompatibility •type and screen - zkouška s okamžitou centrifugací (pouze u bezproblémových nálezů) •LISS/NAT test - povinně při nálezu klinicky významné protilátky nebo problémech při vyšetření krevní skupiny, u AB0 inkompatibilního transplantátu solidního orgánu • •Elektronický crossmatch pouze při zavedeném automatickém systému pro vyšetření AB0D a skríningu Abs, při zavedené pozitivní identifikaci pacienta a elektronickém přenosu dat (LIS), pokud nebyly u příjemce nalezené protilátky, je zajištěna ochrana vydání AB0 inkompatibilní krve, při existujících duplicitních shodných záznamech o AB0D pacienta, při zajištění validity AB0 dárcovské krve Zkouška kompatibility • •Serologické testy pro zk. kompatibility •NAT (kombinace s LISS,PEG) •enzymový test (bromelin, papain) •aglutinační testy prováděné při různých teplotách dle typu protilátky • •negativní test = kompatibilita dárcovských erytrocytů •pozitivní test = inkompatibilní transfuze = nelze vydat •zkoušku provádí jedna osoba od začátku do ukončení • Urgentní situace •Nedostatek času na jakékoli vyšetření / nebo chybí krevní vzorek pacienta / chyba v identifikaci pacienta: • • •Vydávají se univerzální transfuzní přípravky, tj. •0- erytrocyty (pokud nejsou, tak 0 +) •AB plazma • •neprovádí se předtransfuzní vyšetření (KS, Abs, TK), ale dokončí se později •je imunohematologické riziko non-AB0 inkompatibility • Čas alespoň pro vyšetření skupiny •Vzorek dodán, vyšetření začalo ale není úplné, •určena jen krevní skupina pacienta: • •Vydávají se AB0 RhD identické přípravky •Bez ostatních předtransfuzních vyšetření (Abs, TK) – –došetřit co nejdříve skríning protilátek v séru příjemce –provést test kompatibility –vzniklé problémy hlásit odesílajícímu zařízení –výhoda postupu - šetří se nedostatkové univerzální přípravky • •Čas na dokončení celého předtransfuzního vyšetření • • provedené kompletní předtransfuzní vyšetření •vydávají se skupinově shodné (AB0 a RhD) a imunologicky bezpečné přípravky Masivní transfuze • •objem převedených transfuzních přípravků během posledních 24 hodin je větší než objem krve pacienta •přepočet pro objem krve: hmotnost (kg) x 69 (65 ženy) •není nutné provádět předtransfuzní vyšetření •ověřuje se pouze AB0 skupina u přípravku Jiné specifikace transfuzí •fetální/neonatální tranfuze: •čerstvá krev do 5 dnů, skupiny 0, event. antigen negativní, •vysoký HTK (0,65-0,75), CMV neg, ozářená •chronicky transfundovaní pacienti: •střední riziko imunizace, není nutné/je vhodné vybírat •fenotypově shodné krve (vs. srpkovitá anemie, AA, MDS) •příjemci alogenních HSCT: •výběr přípravku dle typu neshody dárce a příjemce, univerzálně erytrocyty 0, plazma AB • Exsanguinační transfuze •Deleukotizované přípravky pro pacienty s opakovanými FNHTR, CMV negativní, IUT a EXS, novorozence, imunizované leukocytárními antigeny, těhotné, polytransfundované a transplantované •Ozářené gamma zářením pro pacienty s možnou reakcí GvHD, transplantované HSC, IUT a EXS, granulocyty, příbuzenské transfuze •Patogenně inkativované přípravky dtto •Promyté buněčné přípravky pro PNH, hyperreaktivitu s anti-IgA, anafylaktoidní reakce na plazmu Protilátka Serologický nález Níkofrekventní Ag Negativní skríning, pozitivní CM Krev dostupná Vysokofrekventní Ag Všechny dg.erys pozitivní Krev nedostupná. Příbuzní, AUT, registry Vícečetné Abs Různě silné reakce s různými dg.erys Určit specifitu, fenotyp, vyhledat shodnou krev Nonspecifické Abs Nedefinovatelné pozit.reakce Bg/HLA, chladové Abs dle významu AutoAbs Všechny erys i autoctl pozitivní Vyloučení aloprotilátky, chladové Abs Jiné Rouleau, mixed-field reakce rozpuštění v PBS, pool erys Kontrola kvality v imunohematologii QC •důležitá součást laboratorních procesů •účast všech složek zapojených do výroby přípravku, přípravy transfuze až k podání transfuze (od dárce po příjemce) •Informovanost, zavedení standardních pracovních postupů a jejich průběžná aktualizace, audity a analýzy, edukace a tréningy personálu •minimalizace rizika a chyb spojených s podáním transfuze = bezpečnost transfuze •traceabilita všech procesů včetně výsledků laboratorních kontrol, šarží a expirací dg., identifikačních údajů apod. • • • • QC • •systém identifikace a kontroly veškerého materiálu použitého k transfuzi (optimální automatizace procesů) •správná identifikace pacienta •dodržení standardních postupů /uchovávání vzorků, materiálu, podání transfuze…/ •správný výdej a manipulace s přípravkem /skladování/ •bezpečné podání přípravku /identifikace,monitorování pacienta, uchovávání přípravku/ •zavedený systém hemovigilance Kontrola kvality reagencií • •Interní QC • Validace je zaměřena na vyšetření dg. sér/protilátek, dg. erytrocytů, AGH, roztoku NaCl, albuminu,proteáz, LISS. • Kontrola správnosti vyšetření pomocí známých kontrolních protilátek, antigenů (heterozygotní formy) nebo autokontroly. • Kontrola správnosti postupu zařazením známých vzorků. • •Externí Qc • národní, mezinárodní Kontrola kvality přístrojů • • Chladicí a mrazicí zařízení, inkubátory, centrifugy, vodní lázně, rozmrazovací technika, pH metry, termometry, pipety, ozařovače …. • • Validace přístrojů interní a externí • Kalibrace přístrojů • Provozní deníky • Validační protokoly