Rodinné lékařství III Geriatrická problematika v ordinaci praktického lékaře Stárnutí •stárnutí je specifický neopakovatelný a nevratný proces univerzální pro celou přírodu, průběh stárnutí je život •délka života je multifaktoriálně geneticky kódovaná •maximální potenciální délka života je 120-130let Postup stárnutí •nástup, rychlost, projevy stárnutí a smrt jsou dány geneticky •vnitřní faktory urychlující průběh - onemocnění •zevní faktory - fyzikální a chemické - mohou ovlivnit genetickou informaci •sociálně-psychologické vlivy Střední délka života •věk, kterého se člověk pravděpodobně dožije při svém narození •další mezník v 65 letech •vystihuje zdravotní stav dané populace •v současné době se u nás prodlužuje - muži asi 75 let, ženy asi 81 let •v 65 letech muži 15,2, ženy 19,0 Další členění •65 -74 let - mladí staří (young old) • •75 - 84 let - stáří (old old) • •nad 85 let - velmi staří (very old) Teorie stárnutí I •buněčná teorie - postupná ztráta schopnosti dělení a růstu buněk, pokles jejich funkce až do stadia neslučitelného se životem •limitovaná schopnost dělení - dříve Hayflickův fenomen - telomera, telomeráza, apoptóza Teorie stárnutí II •gerontogen - změněná mRNA po přenesení mRNA z buňky starého organizmu do buňky mladého organizmu se přenesou i vlastnosti staré buňky •teorie metabolických omylů -porucha syntézy DNA •teorie metabolických změn - volné radikály nejsou „odklízeny“ Vývoj populace Ekonomická náročnost péče Nutnost pomoci při běžných denních aktivitách (ADL) Charakteristika současné situace I •občané starší 65 let tvoří 14% naší populace, v roce 2050 nad 30% •občané nad 60 let věku spotřebují 60% nákladů na zdravotní péči •praktický lékař věnuje 80% ordinační doby nemocným nad 65 let věku geriatrizace medicíny . Charakteristika současné situace II •život v molekulárních rodinách •80% seniorů žije ve svém vlastním prostředí buď samostatně nebo za pomoci příbuzných a sousedů, 20% v ústavní péči •neexistence respitní péče de jure i de facto Charakteristika současné situace III •závěr života v podmínkách sociálního zařízení u nás není dosud akceptován jako plnohodnotný •přetrvává institucionalizovaný charakter umírání •nejasnosti v ekonomických, sociálních a právních aspektech umírání • Obecná charakteristika populace seniorů •kategorie ELITE •kategorie FIT •kategorie INDEPENDENT •kategorie FRAIL •kategorie DEPENDENT •kategorie DISABLED Aktuálně poskytovaná ústavní péče je pro někoho příliš mnoho, pro někoho příliš málo Specifické rysy chorob ve vyšším věku Riziko mylné diagnózy Oligosymptomatologie •vyjádření jen některých typických příznaků Þperitonitida bez defence musculaire Þpneumonie bez teploty Þcystitida s častým močením, ale bez bolesti Þtachyfibrilace při hypertyreóze Mikrosymptomatologie •uroinfekce se subfebriliemi •nedokonalá symptomatologie zánětu •infarkt myokardu s tíhou na hrudi, bez typické stenokardie •floridní vředová choroba s dyspeptickými obtížení, ale bez bolesti •chybí leukocytóza u zánětů „Pláče druhý orgán“ •probíhajícím onemocněním jsou postiženy sekundárně nejkřehčí orgány Þsrdeční selhání při nepříliš závažné pneumonii Þzmatenost při sepsi, urosepsi Þstenokardie zvýrazněné při anemii ÞTIA při anemii, srdečním selhání, IM Polymorbidita •s věkem narůstá počet chronických chorob •ve věku nad 80 let má 80% pacientů více než jednu chronickou chorobu •choroby se vzájemně ovlivňují častěji negativně •polypragmázie, compliance, interakce •dlouhodobá rekonvalescence •riziko imobilizačního syndromu Příznak ledovce •zjevná symptomatologie je pouze malou částí toho, co se ve skutečnosti děje •dušnost u IM •zmatenost u srdečního selhání •zmatenost u NPB •zhoršení demence při déletrvající bolesti Interdisciplinární problémy giganti geriatrie „4 I“ instabilita intelektové poruchy imobilizace inkontinence, poruchy integrity kůže Instabilita a pády •vertebrogenní etiologie •vaskulární etiologie •kardiální etiologie •neurologická etiologie •zevní prostředí • Poruchy intelektu »demence atroficko - degenerativní (Alzheimerova, Lewyho tělísek. M. Parkinson) »demence ischemicko-vaskulární (multiinfarktová, vaskulární, Binwangerove) »demence sekundární (poúrazová, poinfekční, BSE, metabolické a karenční, endokrinní) Imobilita •následky úrazů •závažná osteoporóza se zlomeninami •následky mozkových příhod •kloubní onemocnění •chronická interní onemocnění • imobilizační syndrom Inkontinence •vždy snaha o řešení - urologie, gynekologie Þproblém ošetřovatelský Þproblém společenský Þproblém ekonomický Poruchy integrity kůže •dekubity, bércové vředy •zpomalené obnovování kůže •snížení bariérové funkce kůže •zpomalené hojení ran •snížená imunologická odpověď •méně účinná termoregulace •snížená mechanická odolnost kůže • Zvláštnosti a úskalí farmakoterapie ve stáří Problémové oblasti Farmakokinetika Compliance Problémové oblasti medikace starších nemocných •farmakokinetika, farmakodynamika •compliance •polymorbidita •polypragmázie •zastoupení léků na trhu •přání nemocného •koordinace léčby •vnější vlivy Farmakokinetika •snížení žaludečního pH •snížení motility žaludku •snížené prokrvení GIT •zpomalené vstřebávání •zmenšený distribuční objem pro hydrosolubilní látky •zvětšený distribuční objem pro liposolubilní látky •snížená funkce jater a ledvin •snížená koncentrace albuminu • Compliance a její změny ve stáří •nepřímá závislost compliance na počtu užívaných léků – 5 léků přesně užívá 33-44%, 10 léků pouze 10-20% •vliv příbuzných a pečovatelů •závislost na odborné kontrole •vliv ceny léku •uživatelský komfort •vzhled léku •znění příbalového letáku Polypragmázie? •řešit zásadní problémy nemocného •řešit kvalitu života •profylaktické léky •limitace počtu léků? •respektování doporučení odborných společností •symptomy navozené léčbou má 24-28% nemocných, 90% předpověditelných Zastoupení léků na trhu •mnoho názvů pro stejná generika •fixace staršího člověka na vzhled •nepříznivé pro konkurenci •vliv reklamy, okolí „me too“ • Podíl seniorů na konzumaci •věková skupina 60-75 let tvoří 15% populace Øzkonzumuje 33% léků na recept Øzkonzumuje 40% léků volně prodejných Vlastní šetření •anamnéza •fyzikální vyšetření •psychický stav •soběstačnost (ADL, IADL) •kognitivní poruchy (MMSE) •jednotný protokol o 103 položkách •spolupráce několika fakult •spolupráce s praktickými lékaři a studenty 6. ročníku Dotazy k farmakoterapii • •Pokud berete léky na spaní, které to jsou? ………………………………… •Užíváte pravidelně léky? Pokud ano, uveďte název a dávkování……..…… •Celkový počet užívaných léků ……………………………………….. Charakteristika souboru • •časové rozpětí sledování: 1996 - 1998 •zúčastněné fakulty: Hradec Králové, Olomouc, Praha, Brno •věkové složení souboru: 75 let a starší •velikost souboru: 1510 probandů • Počet užívaných druhů léků Počet užívaných druhů léků podle věku Počet užívaných druhů léků podle pohlaví Průměrný starší nemocný • •hypertenze - •ICHS - •diabetes mellitus - •HLP - •bolesti kloubů, zad - • ACE inhibitor nitráty, ASA PAD hypolipidemika NSAID, analgetika Průměrná starší nemocná • • •ICHS - •hypochromní anemie - •osteoporóza - • • nitráty, ASA preparáty železa vápník, fluor, vitamin D Domácí stravovací zvyklosti •senioři nad 65 let krátce po přijetí •nemoc primárně nesouvisící s GIT •kognitivní funkce dovolující řízený rozhovor •vyšetření základního laboratorního souboru + Ca, Mg, P, Fe, Zn, folát, B12, Výsledky •35% nemocných hypochromie •31% nemocných snížení Zn •25% nemocných snížení folátu, B12, Mg • •polovina nemocných 2 a více deficitů •pouze 2 nemocní bez deficitů Výsledky •35% nemocných hypochromie •31% nemocných snížení Zn •25% nemocných snížení folátu, B12, Mg • •polovina nemocných 2 a více deficitů •pouze 2 nemocní bez deficitů Výsledky •35% nemocných hypochromie •31% nemocných snížení Zn •25% nemocných snížení folátu, B12, Mg • •polovina nemocných 2 a více deficitů •pouze 2 nemocní bez deficitů Výsledky •35% nemocných hypochromie •31% nemocných snížení Zn •25% nemocných snížení folátu, B12, Mg • •polovina nemocných 2 a více deficitů •pouze 2 nemocní bez deficitů Výsledky •35% nemocných hypochromie •31% nemocných snížení Zn •25% nemocných snížení folátu, B12, Mg • •polovina nemocných 2 a více deficitů •pouze 2 nemocní bez deficitů Možné důsledky •zinek a apoptóza •zinek a imunita •zinek a DNA •folát a homocystein •folát, B12 a psychózy •B12 a demence •magnézium a neuropatie, PHN •magnézium a střevní imunita •kalcium a hyperparathyreoidismus Nefarmakologická léčba •pozitivní alternativa polypragmázie •režimová opatření - rytmus spánek bdění, lůžko používat pouze ke spánku, pravidelnost v denním a týdenním režimu •omezit zlozvyky •úprava stravovacích zvyklostí - pravidelný příjem teplého jídla, stav chrupu Děkuji za pozornost DSCF0091