Elektrokardiografie * i A KEEP CALM AND... 11* a ...ok, not THAT calm ! 1 V Histologie • Vlastnosti srdečních buněk: excitabilita, kontraktilita, vodivost, automatičnost, rytmičnost • Buňky převodního systému (primárně tvorba a vedení AP, sekundárně kontrakce) • Buňky pracovního myokardu sinového a komorového (primárně kontrakce, sekundárně vedení AP) • Další pojivové tkáně, vlákna (kolagenní, elastická), cévy,... Myokard • Příčně pruhovaný srdeční sval s (aktin a myozin, mnoho mitochondrií, sarkoplazmatické retikulum - zásobník Ca2+) • Interkalární disky - spojení svalových vláken * • Nexy (gap junction)- kanály mezi buňkami, průtok iontů, , , r ,v , Interkalární disk vedeni vzruchu - funkční syncytium http://medcell.med.yale.edu/histology/muscle_lab/images/quiz5.jpj Akční potenciál - pracovní myokard Na kanál se uzavřel Fáze 1-Pomalé otevírání Ca kanálů pomalé zavírání Ca kanálů Fáze 2-Fáze ^to^ Faze 3_ Repolanzace Fáze 4 -Zavření K kanálů cas Otevření napěťově řízených kanálů vstup Na do buňky Klidový potenciál - záporné napětí na membráně (cca - 90 mV) Jedině v tomto období je možné vyvolat depolarizaci a AP Akční potenciál (AP) • V průběhu AP nelze vyvolat další depolarizaci, buňka je v refrakterní fázi, čímž brání vzniku tetanického stahu • Má několik fází • Depolarizace • Fáze plato - její hlavní funkcí je prodloužení refrakterity buňky (absolutní refrakterita, nelze vyvolat další AP) • Repolarizace - relativní refrakterita (další příchozí AP může vyvolat následnou depolarizaci, která je však patologická) Akční potenciál - pracovní myokard Akční potenciál (AP) • Depolarizace - vstup Na+ do buňky (Na je depolarizačním iontem, rychlý) • Fáze plató - vstup Ca2+ do buňky a výstup K+ z buňky (zároveň pumpování Na+ a Ca2+ z buňky) • Repolarizace - výstup K z buňky (zároveň pumpování Na+ (Na/K - ATPáza) a Ca2+ z buňky (Ca-ATPáza)) Pozn: lonty vstupují a vystupují kanálem pasivně po kone. a el. gradientu. Pumpování iontů je aktivní děj, většinou proti gradientu > E *u CL > O c -ro -O E QJ "O T3 =3 O i_ CL u Akční potenciál pracovního myokardu c O *3 >QJ CL 100 200 2 0 -2 -80 ■100 .- výstup 100 200 Čas [ms ._ vstup ..... Čas [ms Akční potenciál - pacemakerová buňka (sinoatriálního uzel) Nemá stabilní klidový potenciál (prepotenciál) • dochází k pomalé depolarizaci způsobené vstupem Ca2+ a Na+ do buňky pomalými kanály Akční potenciál (AP) • k vlastní rychlé depolarizaci dochází, když prepotenciál překročí práh (- 40 mV) • Depolarizace - vstup Ca2+ do buňly (vápnik je depolarizačním iontem, je pomalejší) • Repolarizace - výstup K z buňky (zároveň pumpování Na+ (zároveň pumpování Na+ (Na/K - ATPáza) a Ca2+ z buňky (Ca-ATPáza)) Pozn: lonty vstupují a vystupují kanálem pasivně po kone. a el. gradientu. Pumpování iontů je aktivní děj, většinou proti gradientu Pomalý depolarizační prepotenciál umožňuje rytmické vznikání AP v SA uzlu - pacemaker Podobný tvar AP má buňka AV uzlu, jen je pomalejší. > 'u c CD g CL o C -as O) T3 =3 O c o > O C i_ -Q E CD T3 O > O 4-> C o >cu Q. 03 Akční potenciál pracovního myokardu Akční potenciál SA uzlu 100 200 100 Čas [ms] 200 100 200 100 Čas [ms] 200 počátku AP 0 10 20 30 400 ms 0 0 0 Pncne pruhovaný srdeční sval Pncne pruhovaný kosterní sval Hladký sval Akční potenciál (AP): cca 250 ms Kontrakce svalu: cca 250 ms Elektromechanická latence (EML): do 10 ms Délka AP a kontrakce závisí na srdeční frekvenci AP: 5 ms EML: do 10 ms Délka elektromechanické latence a délka kontrakce závisí na typu kosterního svalu (typ Trvání kontrakce: průměrně cca 20 ms S nebo F) Kolísavý klidový membránový potenciál, při překročení depolarizačního prahu vzniká hrotový potenciál neboli, i? u hladkéh (8-100 ms dle typu vláken) AP (hrotový potenciál): cca 50 ms EML: cca 200 ms Vrchol kontrakce cca 500 ms od AP Trvání kontrakce cca 1000 ms ke' typí svalu. Čas od počátku AP (ms) 0 100 200 300 400 Morfologie - převodní systém srdeční • Tvorba a přednostní vedení akčního potenciálu • Synchronizace a koordinace vedení vzruchu srdcem Sinoatriální uzel (SA) Preferenční sinové dráhy Atrioventrikulární uzel (AV) Převodní systém srdeční - gradient srdeční automacie Rytmické vytváření AP a preferenční vedení vzruchu Síně jsou od komor oddělené nevodivou vazivovou přepážkou • Sinoatriální uzel (SA) - vlastní frekvence 100 bpm (většinou pod tlumivým vlivem parasympatiku), rychlost vedení vzruchu 0,05 m/s • Preferenční internodální sinové spoje - rychlost vedení vzruchu 0,8 - 1 m/s • Atrioventrikulární uzel - jediný vodivý spoj mezi síněmi a komorami, vlastní frekvence 40 - 55 bpm, rychlost vedení jen 0,05 m/s (nodální zdržení) • Hisův svazek-rychlost vedení 1 - 1,5 m/s - • Tawarova raménka - rychlost vedení 1 - 1,5 m/s • Purkyňova vlákna - rychlost vedení 3 - 3,5 m/s Sinusový rytmus - vzruch začíná v SA uzlu Junkční rytmus - vzruch se tvoří v AV uzlu Aktivace komorového myokardu - z vnitřní strany k vnější, výrazně synchronizovaná, určená příchodem vzruchu Repolarizace komorového myokardu - opačným směrem, méně ostrá, repolarizační ostrůvky, určená buňkami samotnými Pozn: vlastní frekvence je frekvence vzniku AP neovlivněná nervovým a hormonálním řízením https://www.prirodovedci.cz/storage/images/410x/1611.png vlastní frekvence 20 - 40 bpm, mají pomalou spontánní depolarizaci, která je tak pomalá, že na obrázcích není moc patrná Řízení myokardu Chronotropní efekt SA uzel: • Sympatické betal receptory - zvýšení propustnosti pro Ca, snížení pro K - vyšší strmost depolarizace, méně negativní repolarizace • Vagové muskarinergní receptory: zvýšení propustnosti pro K- negativnější repolarizace Další části převodního systému pouze pod sympatikem (pro případ junkčního rytmu, který by už neměl být zpomalován) Dromotropie Vagová vlákna zpomalují vedení vzruchu v AV uzlu - zpomalení strmosti depolarizace (změny v propustnosti pro Ca a K) Sympatikus zvyšuje vedení vzruchu Dromotropie je daná rychlostí depolarizace. Proto mají buňky SA a AV uzlu nejpomalejší vedení. Inotropie Sympatikus - betal receptory - zvýšení proudu Ca z extracelulárního prostředí do buňky-vyšší koncentrace Ca Parasympatikus působí nepřímo - nižší frekvence, méně AP a delší čas mezi AP vede k lepšímu vyklizení Ca z cytoplazmy Digitalis (léčba srdečního selhání, „vodnatelnosti"): blokáda Na+/K+ ATPázy, nižší gradient Na+, snížená aktivita 3Na+/Ca2+ výměníku, snížený proud Ca z buňky, vyšší koncentrace Ca v buňce, silnější kontrakce Elektrokardiografie Trochu od konce.... Nejdříve si ukážeme křivku EKG... .....a pak jak vzniká depolarizace komor - QRS depolarizace síní repolarizace komor QRS: Q: první negativní kmit R: první pozitivní kmit S: negativní kmit, kterému předchází pozitivní kmit Malý kmit (pod 0,5 mV) je malým písmenem - Velký kmit je velkým písmenem Druhý takový kmit je s ' Například: RS qRs ~1 r -41- rSr' Gradient akčního potenciálu SA uzel Síň o vy myokard AV uzel Hisův svazek 'Tawarova raménka urkyňova vlákna Komorový myokard Komorový myokard Elektrický dipól EKG: Elektrická aktivita srdce měřená z povrchu těla depolarizovaná buňka Depolarizační vlna + nedepolarizovaná buňka Elektrický dipól depolarizovaná tkáň Elektrický vektor Depolarizační vlna Dílčí elektrický vektor pro daný úsek tkáně Výsledný elektrický vektor Elektrický dipól - kde je plus a kde mínus? Elektrický dipól elektroda Elektroda: snímá elektrický potenciál (O) Elektrický svod: spojení dvou elektrod Snímá napětí mezi elektrodami Napětí: rozdíl el. potenciálů (V= 01- 02) Svod kolmý na el. vektor má napětí 0 V Nevetší napětí naměří svod rovnoběžný s el. vektorem Elektrokardiografie EKG: Elektrická aktivita srdce měřená z povrchu těla Elektrický vektor srdeční vzniká součtem dílčích elektrických vektorů v srdci Elektrický vektor má v daném čase • Velikost - určená počtem buněk, které mění svoji polaritu v daném směru Depolarizační • Směr- kolmý na depolarizační vlnu vlna noVa vlákna Elektrokardiografie Elektrický vektor srdeční vzniká součtem dílčích elektrických vektorů v srdci Elektrický vektor má v daném čase • Velikost - určená počtem buněk, které mění svoji polaritu v daném směru • Směr- kolmý na depolarizační vlnu El. vektor je proměnlivý v čase (tak, jak se šíří depolarizační nebo repolarizační vlna) a vlákna EKG svody Záporná Svod měří rozdi elektrodách -elektrodami Napětí snímai V = o2- o1 Kladná elektroda a vlákna incia mezi EKG svody Záporná Rovnoběž vlákna Svodový systém ve frontální rovině EKG - základní (Einthovenovy svody) L F EKG - historie A.D. Waller EKG - historie Einthoven EKG - Wilsonova svorka Wilsonova svorka: • Vzniká spojením končetinových elektrod přes odpory • elektricky představuje střed srdce (reálně je vyvedena stranou nebo dopočítána) • Pasivní elektroda (konstantní potenciál) Aktivní elektroda: proměnný potenciál Pasivní elektroda (neaktivní): konstantní potenciál EKG - Wilsonova svorka Wilsonova svorka: • Vzniká spojením končetinových elektrod přes odpory • elektricky představuje střed srdce (reálně je vyvedena stranou nebo dopočítána) • Pasivní elektroda (konstantní potenciál) Wilsonova svorka reálně EKG - Wilsonovy svody (unipolární) R Wilsonovy svody: • Spojeni Wilsonovy svorky s aktivní končetinovou elektrodou • Aktivní elektrody mají vždy kladný náboj Wilsonova svorka VF F EKG - augmentované Golbergerovy svody (unipolární) aktivní elektroda F EKG - augmentované Golbergerovy svody (unipolární) F EKG - Wilsonovy a augmentované svody R Augmentované svody mají sice stejný směr, jako Wilsonovy svody („dívají se na srdce ze stejného směru"), ale poskytují zesílený signál aVR F Končetinové svody - frontální rovina I R aVR aVL aVF + I, II, III, aVL, aVR, aVF 7 + F Vektokardiografie Elektrický vektor se pohybuje ve třech rozměrech, mění svoji velikost a směr. Špička vektoru během jednoho srdečního cyklu opíše 3D smyčku. Křivka EKG záleží na směru svodu, na který se vektor promítá. Končetinové svody se „dívají" na srdeční elektrickou aktivitu jen ve frontální rovině. Ale co ostatní roviny? —» hrudní svody Spatiokardiografie - záznam pohybu el. vektoru ve 3D EKG v jednom svodu je jedním úhlem pohledu na 3D elektrickou srdeční aktivitu. Je to kolmý zápis 3D el. aktivity srdce do ID svodu. Y>Z(sagittaJ) QRS.U Elektrokardiografie Proto je třeba více svodů - více úhlů pohledu - abychom se mohli podívat na srdeční elektrickou aktivitu z více úhlů a udělali si komplexní přehled. Spatiokardiografie VektokardíOgraf íe — pohyb el. Vektoru srdečního ve 2D (frontální rovina) Depolarizace největší části srdce (hrot, steny - od endokardu kepikardu) Vektokardiografie Kmit S ve svodu Elektrick střed srdce II svod Repolarizace komor (vlna T) Depolarizace komor (QRS) Elektrokardiografie: Matematická stereometrie a deskriptívni geometrie v praxi - kdo si myslel, že se mu matematika a geometrie na medicíně vyhne, má smůlu Vektokardiografie - jak vzniká EKG Tak, jak se v průběhu srdečního cyklu pohybuje el. vektor po smyčce, „vrhá kolmý stín" (kolmý průmět) na svod („pohyblivý papír"). Vykresluje tak křivku EKG, což je záznam napěťových změn na daném svodu. Záleží, z jakého úhlu se na srdce díváme (pOZici SVOdu) Kmit Q ve II II SVOd svodu Kmit S ve II svodu v Elektncký^třed Tce^) mV Repolarizace komor (vlna T) Depolarizace komor (QRS) Rolující papír, na který se promítá elektrický vektor Depolarizace síní (vlna P) Kmit R ve II aVL Kmit Q ve II svodu Elektrický střecUrdce Kmit R ve svodu aVL Repolarizace komor (vlna T) Depolarizace komor (QRS) Kmit Q ve svodu aVL Depolarizace síní (vlna P) Kmit svodu Záleží, z jakého úhlu se na srdce díváme (pozici svodu) EKG ze dvou svodů, které jsou na sebe kolmé - dívají se na srdce z různých, na sebe kolmých, úhlů Co z toho vyplývá? - To, co je ve dvou svodech popsané jako kmit R, je odrazem depolarizace dvou různých míst srdeční svaloviny. (Aneb jak to dopadá, když lékař popisuje něco, o čem nemá nejmenší ponětí, co to znamená. A lékařská věda má problém opustiti tradice.) EKG - základní, bipolární (Einthovenovy svody) EKG - základní, bipolární (Einthovenovy svody) Nespěte! EKG - transverzální rovina - hrudní svody (unipolární) • Spojení hrudní elektrody (aktivní, kladné) s Wilsonovou svorkou (záporná, neaktivní) EKG v hrudních svodech - všimněte si změn QRS od záporného po kladný charakter Zóna přechodu - kladný záporný kmit v QRS jsou zhruba stejné El. Osa srdeční v transverzální rovině je kolmá na zonu přechodu (směřuje dozadu) + 0 VI - jeden ze svodů, kde fyziologicky může být negativní vlna P i T (další takový je aVR) 12 svodové EKG • 3 Einthovenovy svody (bipolární)-l, II, III • 3 Golgbergerovy augmentované svody (unipolární) - aVL, aVR, aVF • 6 hrudních svodů (unipolární) VI EKG - 12 svodové EKG HR [l/min] 71 RR 850 ms P 68 ms PQ 136 ms QRS 98 ms QT 356 ms QTc 386 ms Seiva Servis Praha I 90° Elektrická osa srdeční aVL -30 120 90 Všimněte si vzhledu EKG ve svodu II a aVR. Oba svody se dívají na elektrickou srdeční aktivitu z podobného úhlu (odchylka jen 30°), ale aVR má opačnou polaritu (dívá se na srdce vzhůru nohama v porovnání s II). Proto jsou svody II a aVR podobné, jen vůči sobě zrcadlově obrácené. aVR má obvykle negativní T a P Díky jinému vzhledu má QRS v aVR a II svodu různý zápis. Čili, stejný elektrický děj v srdci má různý zápis jen díky tomu, že si kdysi elktrokardiologové řekli, že se jim líbí takováhle polarita svodů (a nebo způsob zápisu). Elektrická osa srdeční frontálni rovina Elektrická osa srdeční: průměrný směr elektrického vektoru srdečního v průběhu depolarizace komor: QRS komplexu (lze určit i pro depolarizaci síní-P, nebo repolarizaci komor - T) Srdeční osa fyziologicky 3VL -30° směřuje dolu, doleva, dozadu i o aVR 120 90 Rozmezí fyziologické: Střední typ 0°-90° Levý typ -30° - 0° Pravý typ 90° -120° Deviace doprava: > 120 ° 30° (hypetrofie PK, dextrokardie) Deviace doleva: < -30° (hypetrofie LK, těhotenství, obezita) osa je změněna i při blokádě Tawar. ramenek nebo po IM, chybí el. aktivita části komor Určení elektrické osy srdeční RR 850 ms Seiva Servis Praha Určení elektrické osy srdeční (frontálni rovina, pro depolarizaci komor) součet výchylky výchy,ek QRS Q = -l R = 6 S = 0 QRS QRS = 5 Zápis QRS qR Q=-l R = 17 QRS = 15 S = -l qRs iRs QRS = -10 rSr Q=0 R = 10 QRS = 9 S = -1 Q=l R = -11 S = 0 Q = 0 R = -3 S = 0 Q = -l R = 13 QRS = 11 qRs S = -1 QRS = -3 qr' Pro zjednodušení výpočtu výchylek je Q první kmit, R druhý kmit a S třetí kmit Určení elektrické osy srdeční - postup z praktik Určení elektrické osy srdeční-jiný postup iVL aVL -3(ľ I 0' I 1 L-/ aVR 30° Určení elektrické osy srdeční-jiný postup aVL-30 I 0 aVR 30 Do růžice svodů si zakreslete součty jednotlivých QRS z končetinových svodů. Propojením svodů vznikne křivka podobná vektokardiogramu. Není to ovšem přímo vektokradiogram (ale skoro ©), protože toto je vytvořeno jen ze součtů výchylek QRS. Tohle konkrétně po vás nebude nikdo ke zkoušce chtít. Je to jen pro pochopení. Lze totiž použít jednodušší metodu.... El. osa srdeční = 70' výchylky součet QRS QRS Najděte svod s největším a nejmenším součtem výchylek (jen tak od oka) - tyto svody budou na sebe kolmé. Úhel svodu s největším součtem QRS bude určovat přibližně el. osu srdeční. Nebude to dokonale přesné, ale to v praxi ani není potřeba. aVL -30' I 0' aVR 3(ľ El. osa srdeční o něco víc než 60° (protože QRS aVL je lehce záporné) Určení elektrické osy srdeční-jak to dopadlo podle počítače? Averaged QRS complex 25 mm/s 10 mm/mV Um aVR VI i- V4 Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.06 - - 0.40 -0.09 - - 0.03 0.03 0.28 - II 0.05 - -0.14 1.40 -0.12 - - 0.03 0.05 0.48 - III 0.02 -0.03 -0.16 1.10 -0.07 - - 0.01 0.02 0.21 - aVR - -0.05 - 0.07 -0.85 0.09 - -0.03 -0.04 - -0.37 aVL 0.04 - - 0.11 •0.40 0.05 - 0.01 0 0.04 - aVF 0.03 - -0.15 1.25 -0.09 - - 0.02 0.03 0.34 - VI 0.02 -0.02 - 0.41 -1.02 0.09 - 0.08 0.03 - -0.18 V2 0.05 - - 0.63 -1.10 - - 0.11 0.11 0.30 - V3 0.06 - - 0.59 -0.92 - - 0.09 0.15 0.42 - V4 0.05 - -0.09 1.55 -0.26 - - 0.04 0.07 0.58 - V5 0.04 - -0.16 1.43 -0.14 - - 0.02 0.05 0.51 - V6 0.04 - -0.15 1.12 -0.13 - - 0.01 0.04 0.37 - Příklad 1: Určete elektrickou osu srdeční 18. 3.2019 11:12:03 EKG Praktik dETIV/A 9m3 -2014/06/26 [SENAMI007] Im I VAA HR [l/min] P 85 ms Příklad 1 Určete elektrickou osu srdeční - výpočet součet výchylky výchy|ek QRS QRS Q = 0 R = 7 S = -7 QRS = 0 Zápis QRS QR Q=-2 R = 20 QRS = 13 S = -3 Q=-2 R = 17 QRS = 14 S = -l qRs qRs Q=l R = -11 S = 3 Q=l R = -9 S = 0 QRS = -7 rSr QRS = -8 rQ Q = -2 R = 18 QRS = 14 S = -2 qRs Příklad 1 QRSje nejmenšív I svodu. Osa je tažena nejvíce svodem III Odhad OSy a aVF (kolmý na I). Pnklad 1 A co na to pocitac? 18. 3.2019 11:12:03 EKG Praktik CCIWA 9m3 »14/06/26 [SEWAA01007] Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.06 - - 0.55 -0.53 - - •0.01 0.05 0.33 - II 0.04 - -0.21 1.79 -0.30 - - 0 0.08 0.45 - III 0.02 -0.04 -0.18 1.45 -0.08 - - 0.01 0.03 0.12 - aVR - -0.05 - 0.12 -1.08 0.32 - 0.01 -0.06 - -0.38 aVL 0.05 - - 0.13 - - - -0.01 0.01 0.11 - aVF 0.01 -0.01 -0.20 1.60 -0.17 - - 0 0.05 0.28 - VI 0.02 -0.05 - 0.55 -0.41 0.59 - 0.02 -0.04 - -0.26 V2 0.04 -0.02 - 1.19 -1.10 - - 0.22 0.21 0.33 - V3 0.05 - - 2.15 -1.15 - - 0.16 0.26 0.76 - V4 0.04 - -0.32 2.85 -0.60 - - -0.01 0.05 0.66 - V5 0.04 - -0.29 2.20 -0.31 - - 0.02 0.10 0.57 - V6 0.03 - -0.23 1.54 -0.23 - - 0.02 0.08 0.43 - Intervals [ms] RR 866 P 85 PQ 133 QRS 125 QJ 386 QTC 416 Interpretation must be authorized by physician Automatic marker setting Sex: Male Patient's age unknown Complette Right Bundle Branch Block Axis [»] QRS 105 1 105 Hi Y ililli +0:05 +0:06 +0:07 +0:08 +0:09 HR [1/min] 69 Seiva Servis_Praha Příklad 2: Určete elektrickou osu srdeční 4 I 18. 3.2019 12:05:00 EKG Praktik EľFIX/A 9m3 • 2014/06/26 [SEWA A01.007] Bbl VAA Příklad 2 Q=0 R = 9 QRS = 7 S = -2 Q=0 R = 13 QRS = 12 S = -l Q = 0 R = 4 QRS = 4 S = 0 Q=0 R = -11 S= 1 Q=0 R = 3 S = -2 QRS = -10 QRS = -1 Q=-l R = 8 QRS = 6 S = -l Příklad 2 QRS = 7 QRS = 12 QRS = 4 QRS = -10 QRS = -1 QRS = 6 Osa bude někde mezi II a aVR, tedy mezi 60° a 30°. aVL je nejmenší (je dobré se orientovat podle největšího i nejmenšího svodu). Podle počítače je osa 37°. aVL -30' I 0' aVR 3(ľ 2 Příklad 2 18. 3.2019 12:05:00 EKG Praktik C CTI V/A 9m3 - 2014/06/26 [SEIVA ADI 007] 3ĹI Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.07 - - 0.73 -0.11 - - 0.03 0.04 0.31 - II 0.06 - - 0.97 - - - 0.04 0.03 0.28 - III 0.02 -0.03 -0.04 0.25 - - - 0.02 0 0.03 -0.04 aVR - -0.06 -0.85 0.07 - - - -0.03 -0.03 - -0.29 aVL 0.05 - - 0.25 -0.10 - - 0.01 0.02 0.17 - aVF 0.03 - - 0.61 - - - 0.03 0.01 0.12 - VI 0.02 -0.03 - 0.14 -0.81 - - 0.05 0.02 - -0.15 V2 0.03 - - 0.28 -1.30 - - 0.08 0.11 0.20 - V3 0.04 - - 0.24 -0.39 - - 0.07 0.08 0.19 - V4 0.03 - - 1.36 -0.24 - - -0.03 0.01 0.21 - V5 0.04 - -0.05 1.48 - - - 0.05 0.04 0.30 - V6 0.03 - -0.05 1.07 - - - 0.04 0.02 0.25 - Interpretation must be authorized by physician Seiva Servis Praha Příklad 3: Určete elektrickou osu srdeční 18.3.2019 11:48:14 EKG Praktik CCT|\/A 9m3 - 2014/06/26 [SEIVA A01.007] V^A UĎ r 1 /mini D Q1 mc Příklad 3 25 mrr II III aVR aVL aVF Největší součet QRS je v II a nejmenší v aVL. Osa bude kolem 60°. Podle počítače je el. osa srdeční 56°. aVL aVR Příklad 3 s Averaged QRS complex 25 mm/s 10 mm/mV III I li VI V2 V3 i i V4 V5 V6 18. 3.2019 11:48:14 EKG Praktik EFIY/A 9m3 - 2014/06/26 [SEIVAA01.0071 bJ I VAA Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.08 - - 1.02 - - - -0.02 0.02 0.24 - II 0.13 - -0.10 1.77 -0.15 - - -0.01 0 0.28 - III 0.09 - -0.12 0.96 - - - 0.01 -0.02 0.04 - aVR - -0.09 - 0.05 -1.33 0.19 - 0.02 -0.01 - -0.26 aVL 0.04 -0.02 - 0.41 -0.33 - - -0.01 0.02 0.10 - aVF 0.11 - -0.10 1.35 -0.05 - - 0 -0.01 0.15 - VI - -0.05 - 0.15 -0.70 0.21 - 0.14 0.08 - -0.03 V2 0.03 -0.03 - 0.74 -1.36 - - 0.18 0.23 0.57 - V3 0.04 - - 0.95 -0.57 - - 0.11 0.14 0.47 - V4 0.04 - - 1.62 -0.30 - - 0.03 0.05 0.29 - V5 0.05 - -0.08 2.01 -0.16 - - 0 0.01 0.30 - V6 0.05 - -0.09 1.54 -0.13 - - -0.02 0 0.21 - Intervals [ms] RR 703 P 91 PQ 143 QRS 95 QT 350 QTc 418 Axis [°] P 48 QRS 56 T 30 Interpretation must be authorized by physician Automatic marker setting Patient's age unknown No significant results EKG křivka EKG (II svod): • P: depolarizace síní Úsek PQ: síně jsou depolarizované, komory se ještě nezačaly depolarizovat Q: první negativní kmit QRS komplexu (depolarizace komorového septa) R: první pozitivní kmit QRS komplexu (depolarizace srdečního hrotu) S: negativní kmit následující po R (depolarizace bazálni části LK) Usek ST: komory jsou depolarizované a ještě se nezačaly repolarizovat • P: repolarizace komor Název Umístění a popis Fyziologické pozadí Norma Vlna P První kulovitá vlna (Negativní i pozitivní) Depolarizace síní 80 ms Interval PQ Interval od počátku vlny P po počátek Doba od aktivace SA 120-200 (PR) kmitu Q (nebo i R pokud není přítomna Q > uzlu po aktivaci Purkyňových vláken ms Úsek PQ (PR) Konec vlny P do začátku Q (nebo R nebo pokud není Q kmit přítomen) Kompletní depolarizace síní, převod z AV uzlu na komory 50-120 ms Kmit Q První odklon od osy dolů Depolarizaci septa a papilárních svalů. - Komplex QRS Začátek kmitu R ,kmit R až konec kmitu S Depolarizaci komor 80-100ms Kmit R Výchylka směrem nahoru bez ohledu nato, zda jí předchází či nepředchází kmit Q Depolarizace komor - Kmit S Odklon od izolinie směrem dolů, následující vlnu R, nezávisle na tom, zda ji předchází nebo nepředchází vlna Q. Šíření vzruchu na komory Úsek ST Interval izoelektrické linie mezi koncem QRS komplexu a začátkem vlny T Kompletní depolarizace komor 80-120 ms Interval QT Začíná kmitem Q ( nebo R pokud Q není přítomno) a končí koncem vlny T Elektrická systola < 420ms Vlna T Druhá kulovitá vlna (negativní i pozitivní) Repolarizace komor 160 ms Arytmie Porucha vzniku a vedení vzruchu v srdci https://www.voutube.com/watch?v=h7rYckVx70c&feature=share&fbclid=lwAR37Rea5 MIOkD0VD0g9xMDtVazvdODXAdSVAR4VRQWpGiiekX0kpsBWGs o Kvalitní rytmus potřebuje Hluboký stabilní klidový potenciál, rychlá depolarizace, dostatečně dlouhé AP Následný potenciál Vzruch vyvolaný předcházejícím AP Časný následný potenciál (CNP) - vzruch vzniká v průběhu repolarizace (hlavně ve vulnerabilní fázi) vzniká u prodlouženého AP (dlouhého QT) - CNP může být spuštěn bradykardií (AV blok), hypokalemií (diuretika), hypomagnesemií, blokátory Na+ a Ca2+ kanálů Výskyt CNP v Purkyňových vláknech může vést k vyvolání CNP v sousedním myokardu (myokard má kratší AP než Purkyňova vlákna, je již téměř repolarizován a může být stimulován)... CNP v salvách povede ke komorové tachykardii (reentry, torsade de pointes) - CNP má pomalejší depolarizaci, šíří se tkání pomaleji Pozdní následný potenciál - vzruch vzniká po repolarizaci - hyperpolarizace a následná depolarizace s překročením prahu pro otevření Na kanálů - při vyšší TF, intoxikaci digitalisem, hyperkalcémii Následná depolarizace - vznik AP v relativní refrakterní fázi - patologické zkrácení refrakterity následného AP a zpomalení šíření vzruchu ataoMni refraklemi fáze relativní fftff aktef ní fáze 2ŮO 1M 600 Rytmus Sinusový rytmus - před každým QRS je přítomna vlna P - vzruch začíná v SA uzlu, ne na něj navázaná depolarizace komor Junkční rytmus - nejsou přítomné normální vlny P před QRS - vzruch začíná v AV uzlu, nízká srdeční frekvence, ale normální QRS (v komoře se vzruch šíří normálně) Terciální rytmus - nejsou přítomné vlny normální P vázané na QRS, vzruch začíná někde v komorách - deformované QRS, hodně nízká srdeční frekvence, například AV blok III. stupně repolarizace síní P - depolarizace síní JI AV blok III. stupně - komory si jedou terciální rytmus, síně si jednou svůj rychlejší rytmus určený SA uzlem, který se ale nepřevádí do komor Ext rasy stoly Supraventrikulární - ektopický vzruch vzniká v síni nebo v převodním systému AV, QRS komplex extrasystoly má normálni tvar (vzruch se komorou šíří normálně), vlna P nemá normální tvar (může být záporná či zakrytá QRS), může být s postextrasystolickou pauzou (pokus se vzruch šíří zpětně síněmi a vybije SA) Vi p p- —Y——y—^v~^^v—^v^^~v—^—J P: Sinus beat P': Aula) premature complex Ventrikulární- ektopický vzruch vzniká v Ventricular Extrasystole komoře QRS komplex má normálni tvar při pomalé srdeční frekvenci je bez kompenzační pauzy (extrasystola je vmezeřená mezi normální QRS) o sinusovém rytmu, nebo obsahuje kompenzační pauzu, pokud další Extrasystole Pause vzruch pocházející z SA uzlu přijde v čase, kdy je komora ještě refrakterní Fibrilace a flutter síní Sinová fibrilace - chybí P, slabě nepravidelně „zubatá" izolinie, RR nepravidelné, frekvence 80 - 180 bpm, není život ohrožující, ale vyčerpává srdce m i i ft \ i J ,., Fibrilace: nesynchronizovaná fibrilace A° aktivita kardiomyocytu normál -n/SIV "N. 1 1 1 1 1 Flutter síní Pravidelné pilovité zuby mezi QRS. Pravidelné RR, tachykardie. Podkladem je krouživý vzruch (re-entry) v síních. Pravidelnost je dána počtem „otoček" vzruchu na převedení na komory (na obrázku: 3 otočky na 1 převedení na kmory). Pokud flutter nevymizí, mění se ve fibrilaci síní. Fibrilace Fibrilace: nesynchronizovaná aktivita kardiomyocytů Sinová- chybí P, slabě nepravidelně „zubatá'' izolinie, RR nepravidelné, frekvence 80 -180 bpm, není život ohrožující, ale vyčerpává srdce fibrilace normal Komorová - srdce nefunguje jako pumpa, nulový srdeční výdej, poškození mozku po 3 - 5 minutách fibrilace, bez včasné defibrilace se kardiomyocyty vyčerpají a přechází v asystolii ll||gl^llp|i|| Asystolie- není přítomná elektrická aktivita, nedá se řešit defibrilací I I ■-- Atrioventrikulární blok AV blok II. stupně Mobitz I or Wenckebach 1 M JLa_ Mobitz II PR = 0.16s Normal complex PR = 0.38 s AV blok I. stupně (prodloužení převodu vzruchu ze síně na komory, prodloužený PQ int.) AV blok II. stupně (některé vzruchy se nepřevedou: výskyt P, po kterých nenásleduje QRS, bývá poměrech - např. po 3 QRS se 4. vzruch nepřevede) m AV blok III. stupně Kompletní blokáda převodu vzruchů ze síní na komory, P a QRS se objevují nesynchronizované to v 11 Rhythms Nurses Need to Know Basic EKG/ECG Rhythms ^ommor^^orma^h^hrr^ame^^l H O C K A B L E V-Fib Ventricular Fibrillation V-Tach Ventricular Tachycardia Torsade de Pointes Type Of Ventricular Tachycardia 6 Second Rhythm Strip Rate: unm es sura Die A/VYVYVWVWWVV\ wide QRS Rate: Fast (10O-25D opm) Rate: very Fast {2.00-25O pprnn Tell and Short waves SVT* Supraventricular Tachycardia Rats: very Fait (150-250 Dpm) w 44a STEMI ST Elevation Myocardial Infarction ,_nJ \___/JTA . /J t\___~. ' ST Elevation ' b- A-Fib Atrial Fibrillation f Erratic Waves t * QRS normally narrow but not always A-Flutter Atrial Flutter 1 "Sawtooth" Pattern 1 ature Ventricular Contra \ No P waves —»_ij_ ■ inus Brad Sinus Bradycardia Rate: Slow !<6Q bpm) !/^^|/^^vr|/V^!/\»a^^ Rate: Fast 100 bpm) Irregular, NoP Wave, No QRS Regular, NoP Wave, Wide QRS Irregular, NoP Wave, Wide QRS Regular, P Wave Hidden, Normal QRS Reg or Irreg, P Wave, ST Elevated Irregular, NoP Wave, Normal QRS* Reg or Irreg, NoP Wave, Normal QRS Irregular, NoP Wave, Wide QRS Regular, P Wave, Normal QRS Regular, P Wave, Normal QRS Regular, P Wave, Normal QRS RHte: Normal ieo-ioo bprn) Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Normální stav, vzruch obejde poškozenou tkáň, dvě dráhy vedení vzruchu Normální vzruch Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Dočasné zpomalení vedení vzruchu v sousední tkání při současném zkrácení AP (např. dočasná ischemie) Normální vzruch Nedepolarizovatelná tkáň (např. po infarktu) Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Zpomalený vzruch nemůže depolarizovat tkáň z druhé dráhy vedení vzruchu, protože tkáň je refrakterní Normální vzruch Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Tkáň stále ještě v refrakterní fázi Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Tkán již zotavená po refrakterní fázi Arytmie - reentry (krouživý vzruch) Podmínky vzniku reentry: • Dvě cesty vedení vzruchu správné délky (časové) • Jedna cesta má zpomalené vedení vzruchu (a/nebo zkrácenou refrakteritu) • Příchod extrasystoly ve správný čas Nedepolarizovatelná tkáň (např. po infarktu) Re-entry Reentry jednodušeji Normální vzruch Tkáň, která vede vzruch pouze jedním směrem Reentry jednodušeji Normální vzruch Tkáň, která vede vzruch pouze jedním směrem Následná depolarizace - vznik AP v relativní refrakterní fázi - patologické sbsolulni refraklemi fáze | relační refrakteírií fáze 1-1-1-1- 200 400 600 n« Rychlost vedení vzruchu je určena rychlostí depolarizace. CNP má pomalejší depolarizaci a šíří se pomaleji. Při vhodných podmínkách (stav repolarizace okolní tkáně, velikost komor, rychlost šíření) stihne obkroužit srdce a vrátit se v čase, kdy je tkáň zase v relativní refrakterní fázi. Koronárni oběh Diastola Systole _A_ Diastole aortální tlak průtok krve levou arterií průtok krve 80 r 60 pravou 40 koronárni koronárky se plní v diastolické fázi srdečního cyklu, protože během systoly jsou cévy utlačeny kontrakcí svalu hnací silou je tedy diastolický tlak žilní krev ústí do pravé síně (70%) nebo rovnou do komor větší průtok je levou koronárkou dobře vyvinutá metabolická autoregulace (dilatace cév při zvýšene zatezi) Méně výhodné perfúzní poměry pro subendokardiální vrstvy Epikardiálnítepny Transmurální tepny Arterioly Subendokardiální plexus http://www.kardio-czxz/data/clanek/699/dokumenty/27-patofyziologie-srdecni-ischemi ISChemie Srdce (Pardeho vlna) Pat0l09ické Q A B D lllllllll II Transmurální infarkt Negativní T (obrácený směr repolarizace) Elevace ST - některé části tkáně se depolarizují se zpožděním Patologické Q Detekce umístění poškození podle svodu rovnoběžném s el. vektorem způsobeným poškozením Nad IM je elevace ST, v kolmých svodech deprese ST Průběh hladin biochemických ukazatelů u akutního infarktu myokard u [2] Parametr Začátek vzestupu hladin [h] Vrchol hladin [h] Normalizace [dny] Maximální zvýšení hladin [násobek horní hranice normálních hodnot] Normální hodnoty Myoglobin 0,5-2 4-10 0,5-1 20x M 19-92 Mg/l Ž 12-76 Mg/l Kreatininkinasa 2-6 12-24 2-3 0,0-5,0 Mg/l Izoenzym kreatininkinazy 3-6 16-36 3-5 25x M 0,2-3,6 Mkat/I^^l Ž 0,2-3,1 Mkat/I Srdeční troponin T cytopl 3-8 12-18 (1. vrchol) 72-96 (2. vrchol) 7-14 300x 0,00-0,05 Mg/l Srdeční troponin 1 cytopl 3-12 12-24 5-10 0,0-0,1 Mg/l Aspartátaminotransferáza 4-8 16-48 3-6 25x 0,05-0,72 Mkat/I laktátdehydrogenáza 6-12 24-60 7-15 8x 3,5-7,7 Mkat/I Blokáda levého Tawarova ramen ka aVR v. v4 II aVL v2 III aVF V3 V6 Hyperkalemie (a acidoza) Zkracování AP, zvyšování klidového potenciálu 30 m\f -90 m V- 1 / 1 í 1 / -----1 1 Zkracování QT, špičaté vysoké T, rozšířené QRS Hyperkalemie - zástava srdce v diastole (klidový membránový potenciál stoupne tak, že se deaktivují Na+ kanály) Trest smrti injekcí v USA - podání chloridu draselného Zástava srdce Hypokalemie (a alkaloza) 3,5 7 -Extracelulární alkalóza vede k vylučování H+ z buňky a vstup Na+ do buňky (Na/H výměník). Na+ je z buňky čerpáno za K+ (Na+/k+ ATPáza). Čerpání K+ do buňky vede k extracelulární hypokalemii. -Nedostatek K+ podporuje sekreci H+ v distálním tubulu. Vzniká alkalóza. -Hypoglykémie nebo nedostatek inzulínu buňky ztrácení K+ - hyperkalemie nitke, optoátěa* V T vina U splynu:] vi"ňyT»Ó raitÍfint,nliilGtiRS Hyperkalcemie - zkrácení QT, zkrácení AP (zrychlená aktivace repolarizačních K kanálů), zvýšená citlivost na digitalis (digitalis zvyšuje intracelulární Ca) - Zástava srdce v systole Hypokalcemie - prodloužení QT (ST), prodloužení AP (zpomalená aktivace repolarizačních K kanálů) p — NORMAL ORS uwf)Ai/»i | MIA — HYPERKALEMIA — HYPOCALCEMIA — — HYPERCALCEMIA Long QT syndrom • Příčina - genetická porucha repolarizačních (draslíkových) kanálů, častejší u zen • Zvýšené riziko komorových arytmií, reentry (torsade de pointes, fibrilace komor) - delší vulnerabilní fáze repolarizace • Jiné příčiny dlouhého QT - nízké hladiny K, Ca, Mg, srdeční selhány, Jícnové EKG R Příklad k procvičení 1 18. 3.2019 11:46:06 EKG Praktik EFIY/A 9m3 - 2014/06/26 (SEIVAA01 007] ŠJ I HR [l/min] P 73 ms PQ 156 ms AQ QRS 76 ms QT 380 ms RR 1005 ms QTc 380 ms Seiva Servis_Praha Příklad k procvičení 1 Příklad k procvičení 1 - výsledky 9m3 - 2014/06/26 [SEIVA A01.007] .1 v/-\ Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.07 - - 0.47 -0.19 - - 0.05 0.05 0.33 - II 0.13 - - 1.34 -0.07 - - 0.06 0.03 0.40 - III 0.08 -0.02 -0.06 0.89 - - - 0.01 -0.02 0.08 -0.02 aVR - -0.09 -0.90 0.09 -0.06 - - -0.05 -0.04 - -0.37 aVL 0.04 -0.04 - 0.05 -0.30 - - 0.02 0.03 0.14 - aVF 0.10 - -0.04 1.11 -0.04 - - 0.03 0.01 0.24 - VI 0.05 -0.05 - 0.16 -0.81 - - 0.01 0.02 - -0.16 V2 0.04 -0.01 - 0.58 -1.13 - - 0.11 0.17 0.45 - V3 0.05 - - 1.39 -0.70 - - 0.07 0.09 0.66 - V4 0.05 - - 1.63 -0.58 - - 0.03 0.07 0.63 - V5 0.04 - - 0.97 -0.39 - - 0.04 0.06 0.49 - V6 0.05 - - 0.77 -0.05 0.04 - 0.04 0.03 0.31 - Intervals [ms] RR 1005 P 73 PQ 156 QRS 76 QT 380 QTc 380 Axis f0] P 61 QRS 68 T 32 Interpretation must be authorized by physician Automatic marker setting Patient's age unknown No significant results +0:05 +0:06 +0:07 +0:08 +0:09 +0:10 HR [1/min] 60 Seiva Příklad k procvičení 2 18. 3.2019 12:03:25 EKG Praktik CCIX/A 9m3 - 2014/06/26 [SE1VA A01.007] HR [l/min] P 71 ms PQ 128 ms £*2 QRS 91 ms QT 380 ms RR 956 ms QTc 390 ms Seiva Servis Praha Příklad k procvičení Příklad k procvičení 2 - výsledky 9m3 - 2014/06/26 [SEIVA »1007] .1 W Averaged QRS complex 25 mm/s 10 mm/mV aVR VI vr V4 4* Amplitudes [mV] P+ P- Q R S R' S' J ST40 T+ T- I 0.08 - - 0.51 -0.09 - - -0.03 0.03 0.29 - II 0.09 - -0.25 1.52 -0.10 - - -0.10 0.01 0.37 - III 0.04 -0.04 -0.26 1.23 -0.07 - - -0.07 •0.02 0.09 - aVR - -0.09 - 0.12 -0.93 0.07 - 0.07 -0.02 - -0.33 aVL 0.06 -0.02 - 0.17 -0.48 - - 0.02 0.02 0.11 - aVF 0.05 -0.02 -0.26 1.37 -0.09 - - -0.09 -0.01 0.23 - VI 0.02 -0.05 - 0.48 -1.02 - - 0.08 0.05 - -0.23 V2 0.01 -0.03 - 0.69 -1.36 - - 0.17 0.14 - - V3 0.04 - - 0.60 -0.69 - - -0.01 0.12 0.20 - V4 0.04 - -0.14 1.49 -0.23 - - -0.02 0.04 0.37 - V5 0.02 - -0.21 1.12 -0.19 - - -0.01 0.04 0.22 - V6 0.04 - -0.30 1.48 - - - -0.01 0.01 0.36 -