Bolesti zad Rozkydal, Z. Chaloupka, R. Liskai, J. Bolesti zad •I. vertebrogenní (páteř a struktury v ní uložené) • •II. viscerální (přenesené z jiných orgánů do páteře) • I.vertebrogenní • •Bolesti v kříži (lumbosakrální páteře) • •Bolesti hrudní páteře • •Bolesti krční páteře •Bolesti v kříži • •Lumbago • •Lumbalgia • •Lumboischiadický syndrom • •Bolesti SI kloub • •Coccygodynia OO- páteř fysio2 OO- fysio páteř1 •Anatomie •Segment páteře •- dva sousední obratle + ploténka •Lumbago (ústřel) • •Příčiny: - uskřinutí meniskoidů • (synoviálních výchlipek kl. pouzder) - subluxace v intervertebrálním kloubu - lehká protruze ploténky • •Akutní bolest, svalový spasmus • •Léčba: klid, teplo, • analgetika, myorelaxantia • •Lumbalgia • •Chronické nebo opakované potíže • •Osteochondrosis disci •Spondylosis deformans •Spondylarthrosis deformans •Baastrup syndrom •m. Forrestier Bolesti zad- LS páteř •Osteochondrosis disci • • •Degenerace disku •Snížení jeho výšky •Sklerosa přilehlých ploch •Nerovnosti kontur BZ Velcev 2 •Th.- klid, NSA • fysik th • cvičení, posílení svalového korzetu • •Spondylosis deformans • •Degenerativní proces meziobratlového •prostoru • •RTG: •osteofyty, přemostující osteofyty, •zúžení výšky, instabilita. • •Th.- klid, • NSA, fysik th, • cvičení, posílení svalového korzetu • u instability- spondylodéza Bolesti zad- spondylóza 1 •Obr. 2 •Spondylosis deformans Bolesti zad- spondyloza 2 •Obr. 3 •Spondylarthrosis deformans • •Artróza meziobratlových kloubů •RTG: osteofyty, zůžení. •Klinicky - bolesti zad • omezení pohybu • •Th: klid, fysik th, NSA, • chondroprotektiva, • analgezie, rehabilitace. • Bolesti zad- spondylartróza •Baastrup syndrom • •Bolestivý kontakt mezi •proc. spinosi bederních obratlů • •Bolest , omezení pohybu • •Léčba: •Fyzikální terapie •Analgetika •NSA Lumboischiadický syndrom •Bolest v lumbosakrální oblasti – a porucha funkce lumbální páteře – s bolestí vyzařující do dolní končetiny – v distribuci kořenů L5-S2 (lumboischiadický sy) – v distribuci kořenů L2-4 (lumbofemorální sy) • •Meziobratlová ploténka •Horní krycí plocha •Nucleus pulposus •Anulus fibrosus •Dolní krycí ploténka •Obratlové tělo • Bolesti zad- mobilní segment Patofyziologie •Degenerace disku •s následnou protruzí až extruzí •Snížení napětí v nucleus pulposus •Mikroruptury v anulus fibrosus •Vyklenutí nucleus pulposus •Protržení anulus fibrosus •Protržení lig. long. posterius •Průnik obsahu do kanálu • Makroskopicky hernia-01.jpg •Radiální trhliny •Znížení disku, herniace NP •Ruptura AF herniated-disc-types_sm uprava.jpg typy lokalizaci herinace.jpg Bolesti zad- hernia disci 1 •Lokalizace •Hernia disci mediální, paramediální, laterální, foraminální Výskyt •30-50 let •Silná hereditární predispozice v mladším věku • nejčastěji segment L5-S1 • 2-3% populace má radikulární symptomatologii •70 -85 % bolesti bederní páteře minimálně 1 x za život •Klinické příznaky • •Náhlá bolest •Antalgický úklon trupu (od postižené strany) •PV spasmy, stoj na nebolestivé končetině •Napětí svalů, antalgické držení páteře •Ztuhlost v oblasti páteře, omezené rozvíjení •Iritačně zániková symptomatologie – sensitivní a motorická •Kořenové příznaky - porušení motoriky, cítivosti •v distribuci kořenů L3,L4,L5,S1. •Syndrom kaudy •Lassegue manévr Symptomy S1 •Bolest - po zadní straně stehna a lýtka do paty. • Reflexy- Achillovy šlachy a medioplantární je oslaben, stejně jako plantární flexory nohy prstů. •Nezvládá postavit se na špičku. •Laségue pozitivní. • Symptomy L5 •Bolest - lampasovitého charakteru – na zevní straně stehna, stáčí se na přední stranu bérce a nárt až k palci. •Oslabena dorsální flexe prstů (zvláště palce a akra končetiny), pacient zakopává • nezvládá se postavit na patu • Laségue pozitivní. Symptomy L4 •Bolest -přední strana stehna a vnitřní ploše bérce k vnitřnímu kotníku. •Reflexy – Patelární snížen, oslabena extenze v koleni a flexe v kyčli (oslabení musculus quadriceps femoris). •Pozitivní je zadní napínací test (obrácený Laségue). Zobrazovací metody •RTG – nedostatečné •MRI – metoda volby •CT myelografie L4-l5-disc-herniation.png BZ Filová 1 BZ Filova 2 •Hernia disci BZ malásková 6 •Hernie disku Terapie- konzervativní •NSAID, myorelaxantia, analgetika •Klid na lůžku, •Periradikulární terapie (kortikoid, morfin, marcain) •Infuse mesokainu • •RHB • •Efekt- 80-90 % • Terapie chirurgická •Indikace: •- syndrom caudy equiny -motorická radikulární léze nereagující na konzervativní léčbu • Operovat do 6 týdnů • •Protruze není indikace ! Terapie chirurgická •Hemilaminectomie, dekomprese nerv. kořene • •Mikrodiskektomie dle Caspara – miniincize 1,5 cm • •Perkutátní diskektomie – vakuový extraktor pod RTG zosilovačem, odsátí štrědní částí disku • •ASK diskektomie Terapie • Minimálně invazivní metody (bulging) •enzymatická chemonukleolýza chymopapainem •perkutánní laserová dekomprese disku •intradiskální elektrotermální terapie •radiofrekvenční ablace •ozónterapie ozonterapie04.jpg Komplikace op. hernie disku •Peroperační poranění durálního vaku, kořenů •Operace jiného disku, na opačné straně •Ponechání části sekvestru •Akutní infekce •Spondylodiscitis •Recidiva •Pooperační instabilita Následky •14 - 20% recidiva obtíží po roce •S počtem revizí stoupá počet recidiv • 1. revize 40 % • 2.revize -60 %) • - Failed back surgery syndrom •Recidivu obtíží řešit spondylodézou • (70-80% dobré výsledky) •Chronický algický vertebrogenní syndrom • •Soubor potíží s bolestmi zad, omezeným pohybem, •antalgické držení, reflexní skolióza, úponové bolesti. • •Vyvolávající moment- jednorázové nebo opakované • fyzické přetížení, prochlazení, virózy. • Psychologické vlivy. • •Podkladem je většinou- spondylóza, osteochondróza disku, • spondylartróza •Th: analgetika, myorelaxantia, NSA, fyzioterapie, • fyzikální léčba, posílení svalového korzetu, • mobilizační techniky. •Failed back surgery syndrom • •Selhání operační léčby, recidiva bolestí L páteře • •Původ: epidurální fibróza, infekt • arachnoiditis, paklouby • instabilita segmentu • spondylartróza- zůžení for. intervertebrale • stenóza spinálního kanálu • psychologické vlivy •Th- konzervativně, • Op: dekomprese, stabilizace, instrumentace •Spondylolysis •Přerušení oblouku v pars interarticularis- vazivo. •Symptomy- žádné, bolesti po námaze. •Th- žádná, konzervativní • reparace istmu • posterolaterální fúze s instrumentací • • Bolesti zad - spondylolýza 1 Páteř- lýza •Obr.13 •Obr. 14 Bolesti zad- spondylolistéza 1 •Spondylolisthesis •posun, skluz (olisthesis) obratlového těla dopředu • Páteř- listéza •Obr. 15 •Obr. 16 •Spondylolisthesis •posun, skluz (olisthesis) obratlového těla dopředu Bolesti zad- spondylolisthéza2 •Obr. 17 1. dysplastická 2. isthmická 3.degenerativní • • •Stupně spondylolisthézy • •I. do 25 % •II. do 50% •III. do 75 % •IV. do 100 % •V. spondyloptosis •Obr. 18 Spondyloptosis Bolesti zad- spondyloptosis •Spondylolisthesis •Náhodný nález •Bolesti v zádech •Kořenové příznaky •Svalová kontraktura •Příznak prkna • •Th: rehabilitace, analgetika, pás •Op: dekomprese, repozice skluzu • fúze 360 st.- posterolaterální • fúze + přední intersomatická fúze •PLIF, dekomprese, instrumentace •Částečná - úplná repozice zad. instrum. •360° fúze: PLIF - TLIF, ALIF • •Spondyloptóza: exstirpace obratle • + spondylodéza Páteř- listéza •Obr. 19 Spondylolisthesis • • • •Funkční snímky • • • • • D:\archiv\2003\0203\1702\01.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\02.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\03.jpg •Spinální stenóza • •Úzký spinální kanál • teorie komprese nervových struktur • teorie vaskulární komprese • Pokročilá spondylartróza a spondylóza • •Osteofyty vedou •k útlaku durálního vaku •a k nahrnutí lig. flavum Bolesti zad- stenóza •Normální šíře spinálního kanálu 17 mm •Mícha zabírá 10 mm •Zúžení kanálu pod 10 mm vede k rozvoji myelopatie • Klinické příznaky LS stenóza • žádné • kořenový syndrom • syndrom kaudy equiny • neurogenní klaudikace • •Spinální stenóza • •Bolesti, zvyšují se námahou, zmírňují klidem • •Bolesti při chůzi - claudicatio intermitens spinalis - po několika rychlých krocích se musí zastavit, • předklonit a posadit • •Podklesávání nohou při delší chůzi, po chvíli klidu odezní. • •Myelopatie: slabost dolních končetin • spasticita, klony, kořenová komprese • hyperreflexie, snížení cítivosti Neurogenní klaudikace • stání, chůze – bolesti, parestézie, slabost dkk • zhoršuje – záklon, chůze s kopce • úleva – sed, dřep, předklon • chůze omezena – kolísá •1/3 nemocných má parézy • • C:\obrazky_\chaloupka\05.jpg C:\obrazky_\chaloupka\06b.jpg • •Flexe- extenze D:\CHAL\FIALOVA\18.jpg D:\CHAL\FIALOVA\20.jpg • •6/2008 •Terapie spinální stenózy • •Klid, cvičení, snížení aktivity, •ortéza, epidurální aplikace steroidů •Ambulance pro léčbu bolesti • •Op.: dekomprese • zadní dekomprese a fúze s instrumemtací •10/2011 •S.Z. 68 yrs. • •Dekomprese, fůze, transpedikulární šrouby D:\CHAL\novotn\06.jpg • D:\CHAL\leson\-01.jpg • Indikace operačního řešení bolestí v zádech •Selhání konzervativního léčení •Neurogenní klaudikace •Nervový deficit •Zhoršení bolestí a nervového deficitu •Degenerativní spondylolistéza •Lumbální spinální stenoza •Deformity – skolióza, spondylolistéza •Instability Deformity páteře •skoliózy degenerativní - spojené se spinální stenózou • •bolesti nereagující na konzervativní léčení, • s nervovým postižením • • • D:\archiv\2003\0203\1702\07.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\11.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\13.jpg D:\archiv\2003\0203\1702\08.jpg Funkční náhrada disku - Prodisc (endoprotéza - titan destičky - PE) • • - konzervativní léčení bolestí v kříži nad 6 měsíců (L2 - S1) - normální i.v. klouby - nepřítomnost spondylolistézy - nepřítomnost spinální stenózy - snížení disku (4 mm) Terapie chirurgická •Funkční náhrada disku •indikace při neúspěšné konz. terapii • - bolesti v kříži nad 6 měsíců •normální i.v. klouby •nepřítomnost - spondylolistézy, • spinální stenózy, • snížení disku na ½ (4 mm) • •Úzký výběr, 5-7 %nemocných • • charite.jpg • • D:\obrazky_\sal\prodisk\2709\847.jpg D:\obrazky_\sal\prodisk\0410\PA041903.JPG • • D:\archiv\prodisk\009.jpg D:\archiv\prodisk\010.jpg •Bolesti SI kloubů • •Sacroileitis •Blokády •Artróza •Stavy po úrazech • Kyčel- rtg pánve páteř 4 •Bolesti kostrče- coccygodynia • •Iritace nervové pleteně kolem kostrče •Hypermobilní část kostrče •Ventrální angulace distální části •Stavy po úrazech •Přenesená bolest z LS páteře OO- fysio páteř1 •M. Bechtěrev - spondylitis ancylopoetica • ancylosing spondylitis Bolesti zad- Bechtěrev 1 •Obr. 20 •M. Bechtěrev • •Porucha HLA systému •Jde o zánětlivé postižení páteře. •Začíná na SI kloubech, pokračuje na •L páteř, Th páteř a C páteř. •Rhizomelická forma - kyčle, ramena. •Začíná ve 20-40 letech, zvl. muži •Bolesti zad, pat, výpotky v kolenou. •Postupné omezení pohybu páteře, ztuhlost, •zvýšená Th kyfóza, brániční dýchání. •IV klouby, osifikace disků, vazů, •kostovertebrálních kloubů •Obr. 21 Páteř- Bechtěrev •M. Bechtěrev Bolesti zad- Bechtěrev 2 •Obr. 22, obraz bambusové tyče •M. Bechtěrev Bolesti zad- Bechtěrev3 •Obr. 2 •Léčba • •Péče revmatologa a rehabilitačního lékaře • •Op. - totální náhrady kyčlí •Bolesti hrudní páteře • •Ostechondrosis disci •Spondylosis deformans •Spondylarthrosis deformans •Arthrosis costovertebralis •Hyperkyphosis •Scoliosis Páteř 3 BZ malásková 3 •Bolesti krční páteře • • •Osteochondrosis disci •Hernia disci •Spondylosis deformans •Spondylarthrosis intervertebralis •Spondylarthrosis uncovertebralis • Bolesti zad- C páteř •Bolesti krční páteře •Akutní svalová torticollis •Chronická cervikalgie •Cervikokraniální syndrom •Cervikobrachiální syndrom •Kořenové syndromy •Spondylogenní cervikální myelopatie Bolesti zad- spondyloza krčního obratle •Spondylóza krčního obratle •Obr. 26. Foramen costotransversarium pro průběh a. vertebralis BOlesti zad- C páteř1 •Cervikokraniální syndrom •Obr. 27 •Bolest šíje, vystřeluje do hlavy •a do čela •Hypertonus šíjového svalstva •Antalgické držení hlavy •+ nauzea, zvracení, pocení •+ vertigo • •Příčina: •Iritace zadního krčního sympatiku •podél a. vertebralis BOlesti zad- C páteř1 •Obr. 28 •Cervikobrachiální syndrom •Bolest vyzařuje z krční páteře •do ramen, horní končetiny •až do prstů •Lokalizace je neurčitá, difuzní •Není kořenová lokalizace •Emoční doprovod potíží • Bolesti zad- C kořeny •Kořenové cervikální syndromy •Obr. 29 •Komprese kořene •Nejčastěji C6 a C7 •Motorický a sensitivní výpadek • •Příčina: •akutní hernie disku •Spondylogenní cervikální myelopatie •Degenerativní a progresivní změny •vedoucí k zúžení spinálního kanálu • •Přímá komprese míchy •Ischémie způsobená kompresí cév •Mikrotraumata • •Smíšená paréza HK i DK •Neobratná chůze a neobratné ruce Bolesti zad- spondyloza krčního obratle •Obr. 30 •Léčba spondylogenní cervikální myelopatie •Přední výkony • •Zadní výkony • •Kombinované výkony 15 16 18 •S.Z. • • • • • • • • 27 01 20 21 22 23 •Open door •laminoplastika •a fuze 09 08 •Differenciální diagnóza LIS • •R.A. •ankylozující spondylitis •nádory páteře a míchy •- primární a metastázy •myelom •entezopatie •osteoporóza s frakturou •zlomenina obratle •herpes zoster •periferní neuropatie •deformity páteře •spondylodiscitis BZ malásková 1 •II. Bolest páteře nevertebrogenní - viscerální • •Larynx, pharynx, krční uzliny •Pleura, plíce, bránice •Žlučník, játra, pancreas, duodenum •Retroperitoneum, ledviny, ureter •Gynekologické orgány •Močový měchýř, prostata •Cévy- aorta, a. iliaca communis • •Použitá literatura •Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, • 2012