os = zevní orificium cervikálního kanálu ect = ektopium/ectropium nscj = nová hranice mezi skvamózním a kolumnárním epitelem im = nezralá metaplazie oscj = původní skvamocelulární junkce ctz = cervikální transformační zóna (oblast dlaždicové metaplazie) - cytologické změny v této lokalizaci představují prekurzory karcinomu art-aids449876 Ectopium: vlivy vývojové a hormonální Ectropium: po porodu jizvením trhlin s následnou everzí epitelu (vzhledu pseudoeroze) Eroze: pravá zánětlivá eroze, hojící se granulací ze spodiny a reepitelizací z periferie 5782b Dlaždicová metaplazie è vznik ovulózy [Bild] [Bild] Dlaždicobuněčná metaplázie, ovulóza čípku. 1 Exocervikální vrstevnatý dlaždicový epitel. 2 Endocervikální pravidelný cylindrický epitel. 3 Mezi šipkami oblast počínající dlaždicové metaplázie, na povrchu ještě cylindrický epitel. 4 Endocervikální žlázky dilatované. 2 3 4 4 Cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN) • dysplázie čípku = prekanceróza • patří mezi STD – asociovány s HPV infekcí • •HR-HPV (high-risk) = 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 ◦---> s vyšší pravděpodobností a rychleji progredují do HG dysplázie (CIN, VIN, VaIN, PeIN, AIN) ◦---> SCC (dlaždicobun. CA) / ACA (adenoCA) ◦ •LR HPV (low-risk) = 6, 11 = původce anogenitálních bradavic ◦ ---> způsobují max. LG dysplázii VAKCINACE bivalentní vakcína (HPV 16, 18) tetravalentní vakcína (HPV 6, 11, 16, 18) !! není náhradou prevence !! neznámý efekt na jiné typy HR HPV !! rizika spojená s očkováním cervix_cin123 LSIL4upravený SCC čípku G:\foto na BOD\foto čípek BOD\HSIL\UPRAVENÉ\HSIL400x4.jpg Biopsie •knips •punch •konizace Cytologie •stěrová •LBC (liquid based) Kolposkopie koilocyty Screening karcinomu děložního hrdla • kolposkopie + odběr cytologie ….+ HPV testace • zvyšuje % záchytu dosud latentní HR HPV infekce, dysplázie, příp. časného karcinomu => optimalizuje follow-up a léčbu (sekundární a terciární prevence) • •CYTOLOGIE – Bethesda klasifikace • •HR HPV může způsobit dysplázii •clearance viru = regrese dysplázie •LSIL často •HSIL (CIN2) vzácně •HSIL má vysoké riziko progrese do CA Invazivní karcinom čípku • 3. nejčastější GYN malignita • v ČR vysoká incidence (11. místo celosvětově) • vzniká progresí HSIL – nejčastěji v transformační zóně • histologicky: •dlaždicobuněčný karcinom (90 %, diagnostikován nejčastěji v 5. dekádě) •adenokarcinom • propagace: •lokoregionální progrese (píštěle, prorůstání do okolních orgánů ® komplikace) •mts do spádových LU •hematogenní metastázy (kosti, plíce, játra) • • Rizikové faktory rozvoje HPV infekce • časné zahájení pohlavního života • promiskuita ženy či jejího partnera • imunodeficientní stav • kouření cigaret • perzistující infekce high risk HPV • ostatní STD (kofaktor při progresi HPV) – nebo koinfekce více typy HR HPV u jednoho jedince • nízký socioekonomický status • mnohočetná těhotenství Endometritidy • poměrně vzácné • akutní zánět v souvislosti s: •instrumentárními zákroky •těhotenstvím •IUD • chronický zánět při: •perzistenci akutního zánětu (IUD) •chronické kapavce •TBC (miliární rozsev či přestup z vejcovodů) Endometrióza = okrsky funkčního endometria (žlázek + stromatu) v ektopické lokalizaci •ovaria, Douglasův prostor, vejcovody, peritoneum, jizvy po laparotomii, pupek, … plíce, kosti … •cyklické změny během MC •hemoragické (čokoládové) cysty, hemosiderinová pigmentace • •adenomyóza: •vtlačení části zona basalis do myometria (nepodléhá funkčním hormonálním změnám) • Dysfunkční krvácení • amenorhea = absence menstruačního krvácení • oligomenorhea = MC > 35 dnů • polymenorhea = MC < 24 dnů • menorhagie = vysoké krevní ztráty, délka MC je ale v normě • metrorhagie = nepravidelné krvácení i během MC • vlivy: •hormonální •hypotalomo-hypofyzální-ovariální osa •exogenně podávané hormony •v souvislosti s těhotenstvím •systémové nemoci (hemoragické diatézy) •neoplázie •trauma Dysfunkční endometrium • Nesekreční ← abnormní hladiny estrogenů ◦snížené E → hypoproliferační až atrofické endometrium ◦zvýšené E → hyperproliferační endometrium → hyperplázie endometria ◦zvýšené E při ztrátě opozice gestagenů → hyperplázie endometria (viz. dále) • Sekreční ← abnormní hladiny gestagenů ◦snížené G → hyposekreční endometrium ◦zvýšené G → hypersekreční endometrium (připomíná těhotenské) • Iregulární ← při dysbalanci Estr i Prg Hyperplázie endometria • prostá - zmnožené žlázky, některé cysticky dilatované, zmnožené stroma („ementál“) •bez atypií •při anovulačním cyklu ◦ • komplexní - různě větvené žlázky s minimálním množstvím vmezeřeného stromatu (back-to-back), některé žlázky jsou nádorové s PTEN mutací •bez atypií •atypická → nádorové žlázky s cytonukleárními atypiemi (PTEN mutací), prekanceróza • korporální polyp (stopkatý/přisedlý, solitární/vícečetný) •tvořený hyperplastickým korporálním endometriem •většinou žlázky atrofické nebo vzhledu prosté hyperplázie, stroma fibrotizované, cévy silnostěnné •v terénu polypu může vzniknout kterákoli hyperplázie, včetně atypické (…. až karcinom) polyp endometria_web 1prosta hyperpl 40x2.jpg KH2, 200x AKH3, 200x Adenokarcinom endometria • nejčastější gynekologická malignita (2. ZN ovária, 3. ZN čípku • perimenopauzálně • RF: •zvýšená nepřerušená estrogenní stimulace endometria •DM, obezita, časná menarché - pozdní menopauza •vlivy genetické • prekurzorové léze: •atypická hyperplázie endometria •in situ neoplázie Adenokarcinom endometria •histologické typy: ◦v souvislosti se zvýšenou expozicí estrogenů (typ I) ◦endometriodní adenokarcinom ◦mucinózní ◦tubální (s řasinkami) ◦dlaždicobuněčný ◦adenoskvamózní ◦ ◦bez souvislosti s estrogeny (typ II), při mutaci p53 (→ velmi agresivní průběh) ◦serózní papilární karcinom ◦světlobuněčný karcinom geneze typu I endometoidního CA.jpg geneze typu II endometrioidCA.jpg endometrioidní ACA kribri3, 400x endometrioidníCA, 400x Uterus_PapillarySerousAdenoCA2 Uterus_PapSerousCA4 Mezenchymální nádory dělohy • leiomyom: ◦nejčastější benigní nádor u žen (nejčastěji ve fertilním věku) ◦velikost od několika mm po cca 20 cm ◦symptomy dle topografických vztahů ◦uterus myomatosus (vícečetné myomy) ◦postmenopauzálně časté regresivní změny v myomech (fibrotizace, hyalinizace, kalcifikace) 46 Mezenchymální nádory dělohy • stromální nádory ◦vznikají v endometriálním stromatu ◦stromální uzlík (benigní) ◦stromální sarkom ◦low-grade ◦high-grade Uterus_EndometrialStromalSarcoma_VascularInvasion3 Uterus_EndometrialStromalSarcoma_Detail Mezenchymální nádory dělohy • leiomyosarkom ◦vzácný ◦? z leiomyomu? (v cca 1%) • • rabdomyosarkom •embryonální, alveolární, (pleomorfní) •v rámci GYN nejčastěji v čípku (děti) Nádory ovária Germinální nádory - histogeneze Výchozí primitivní germinální buňka Nediferencovaná buňka Embryonální karcinom Totipotentní b. Diferenciace b. podél gonadální linie (gonocyt, spermatogonie) bez rozvinutí diferenciačních potencí. Dysgerminom Extraembryonálně diferencovaná b. Nádor ze žloutkového váčku Choriokarcinom Intraembryonálně diferencovaná b. Teratom (zralý, nezralý, s malignizací somatických elementů) Polyembryom Testes_GCT_EC1 Testes_GCT_YST5_SchillerDuvall choriokarcinom 200x 03 14 Embryonální karcinom krajně nediferencovaný nádor častěji jako součást smíšených germinálních nádorů ◦zhoršuje jejich prognózu ◦ mikro: ◦solidní, trabekulární, abortivně tubulární formace ◦bb. epitelového vzhledu, mitózy ◦stroma bez lymfocytární příměsi Testes_GCT_EC1 Nádor ze žloutkového váčku • ~ epitel žloutkového váčku, extraembryonální mezoderm • v čisté formě nejčastěji u kojenců a batolat • u dospělých jako součást germinálních nádorů • vysoce maligní • mikro: ◦mikrocystické, retikulární a papilární formace ◦glomeruloidní struktury (Schillerova-Duvalova tělíska) ◦kapiláry se zevně nasedajícími nádorovými bb.→ štěrbinovité formace ◦nádorové bb. ◦polygonální či kubické ◦často s klenutým povrchem (kulatá jádra) → „kočičí hlavy“, cvočky Testes_GCT_YST5_SchillerDuvall Choriokarcinom • ~ syncytiotrofoblast, cytotrofoblast, intermediární trofoblast • • častěji jako součást smíšených germinálních nádorů • • mikro: •výrazně prokrvácený a ložiskově nekrotický tumor •struktury syncytiotrofoblastu s variabilní příměsí větších polygonálních buněk vzhledu cytotrofoblastu a intermediálního trofoblastu choriokarcinom 100x 01 choriokarcinom 200x 03 Teratom intraembryonální diferenciace ◦terminální diferenciace do 3, 2 / nebo 1 zárodečného listu (monodermální teratom) ve varleti vzácné (x ovárium) histologická klasifikace ◦t. diferencovaný zralý ◦pouze zcela vyzrálé tkáně (organoidně uspořádané) ◦často cystická strukutra s obsahem mazu/hlenu/serózní tekutiny ◦t. diferencovaný nezralý ◦z nezralých tkání fetálního vzhledu (většinou neuroektoderm) ◦t. s malignizovanou somatickou komponentou ◦sarkom, karcinom, PNET 14 Testes_GCT_ImmatureTeratoma2 Gonadostromální nádory • Nádory z buněk granulózy a z bb. tékálních •nádor granulózový (adultní typ) – Call-Exnerova tělíska •nádor granulózový (juvenilní typ) •tékom (typický, luteinizovaný) •fibrotékom •fibrom •fibrosarkom • • Nádory z Leydigových a Sertoliho buněk • • Nádory ze steroidogenních / lipidních buněk granulosa cell tu, pár CallEx200x Další nádory ovária • sekundární nádory ovaria ◦Krukenbergův nádor ovaria ◦pseudomyxoma peritonei,… Nádory z povrchového epitelu • celomový epitel (mezotel s vlastnostmi epitelu) → hyperplazie a metaplazie povrchového epitelu → mülleriánská diferenciace → neoplastická transformace • • benigní •obvykle cystické (cystadenomy) •se stromální komponentou (cystadenofibromy) • • maligní •cystické (cystadenokarcinomy) •solidní (karcinomy) • • hraničně maligní – borderline •„intermediate“, atypicky proliferující, s nízkým maligním potenciálem Nádory z povrchového epitelu • dělení dle typu nádorových bb.: ◦serózní ◦mucinózní ◦endometroidní ◦světlobuněčný ◦přechodobuněčný (Brennerův tumor) Nádory z povrchového epitelu tabulka epitel tu ovária Serózní cystadenom (cystadenofibrom) Cylindrický epitel s řasinkami 06 04 WHO-OvarianTumours_009 WHO-OvarianTumours_013 Serózní cystadenom Borderline serózní tumor Serózní cystadenokarcinom Mucinózní cystadenom WHO-OvarianTumours_017 WHO-OvarianTumours_018 Cylindrický hlenotvorný epitel Mucinózní cystadenokarcinom Borderline mucinózní tumor Mucinózní cystadenom Endometroidní adenokarcinom 1 1 2 1 Nádorový epitel endometroidního typu 2 Adenoidní nádorové formace Patologie těhotenství •ektopická gravidita •implantace oplozeného vejce mimo endometrium (cca 1%) •riziko fulminantního krvácení, náhlé příhody břišní... 1GEUa.jpg Odumření plodu, potrat • missed abortion = plodové vejce bez plodu • potrat = všechny plody < 22 t.g. nebo všechny plody váhy < 500 g •fetální příčiny: - chromozomální aberace, rozsáhléo malformace, mola •maternální příčiny: infekce, systémové choroby matky, endokrinopatie, abnormity dělohy •neznámé příčiny • • Předčasný porod • předčasný porod = porod mrtvého nebo živého plodu 22. – 37. t.g. •nejčastější příčinou je INFEKCE (porodní cesty, močové cesty, systémové infekce matky, plodu…) • •extrémně nezralý plod: váha < 1000 g •velmi nezralý plod: váha 1000 – 1500 g • •možné komplikace pro novorozence: •MOZEK: hypoxicko-ischemické encefalopatie, krvácení (do komor, mozku) – hydrocefalus •PLÍCE: bronchopulmonální dysplázie •OČI: retinopatie/slepota •STŘEVO: ischemická enterokolitida - sepse • • choriokarcinom 200x 03 Těhotenská toxikóza • relativně častý výskyt (6 % těhotných – zejm. primipary, 3. trimestr) • preeklampsie = HYPERTENZE + PROTEINURIE + EDÉMY • eklampsie = idem + ZÁCHVATOVITÉ KŘEČE …. + DIC • • mikrotromby – ischemie – nekrózy •matka: ledviny, játra, srdce, CNS, adenohypofýza… •placenta: infarkty, retroplacentární hematom, ischemie klků, nekróza spirálních arterií • •Tp: antihypertenziva + indukce porodu Děkuji za pozornost!