Organické duševní poruchy
Tomáš Kašpárek
Seminář pro VL-PSY
2016
• Obecné poznámky
• Delirium
• Demence
Základní princip
• Neexistují příznaky specifické pro duševní
nemoc!
– Jakákoliv psychopatologie může být způsobena
poruchou mozku při jeho poškození („organické“)
či systémové dysfunkci („symptomatické“)
= při první manifestaci vždy pátrat po „organicitě“
Diagnostika organické duševní poruchy
• Suspektní organická porucha
– časový vztah mezi rozvojem som. onemocnění a
rozvojem psychopatologie
• Potvrzení diagnózy
– odeznění somatické příčiny → odeznění
psychopatologie
Varovné známky
• Netypické projevy
– poruchy vnímání (halucinace, iluze)
– kognitivní poruchy
– poruchy emotivity a nálad (deprese, mánie,
úzkost)
• Doprovodná symptomatika tělesného
onemocnění
Diagnostické jednotky
• Demence
• Delirium
• Amnestický syndrom
• Jiné organické duševní poruchy
– Organická halucinóza, afektivní porucha, úzkostná
porucha, emoční labilita…
• Organicky podmíněné změny osobnosti
– Postkontuzní, postencefalické změny…
Typická som. on.
• Poruchy mozku
• Endokrinní poruchy
• Nutriční a metabolické poruchy
• Autoimunitní poruchy
– lupus, vaskulitidy, limbická encefalitida…
• Vaskulární poruchy a poruchy CVS
Psychické poruchy a symptomy v
interních oborech
• hepatální encefalopatie
• systémový lupus erytematodus
– kognitivní dysfunkce, deprese, změny osobnosti, psychotické
příznaky, delirium,
• endokrinní poruchy
– hypothyreóza s PM zpomalením, apatií, abulií, depresivní náladou,
narušením kognitivních funkcí
– hyperthyreóza s nervozitou, PM neklidem, zvýšenou aktivitou a
podrážděností, případně záchvaty úzkosti či manickým syndromem;
– Cushingův syndrom s depresivními příznaky, emočním stažením,
apatií, hypobulií, bradypsychismem a poruchami paměti),
• metabolické poruchy
– např. hypoglykemie s depresivní symptomatikou, apatií, kognitivními
poruchami, zmateností, úzkostí
• kardiovaskulární poruchy
– kognitivní poruchy, depresivní syndrom…
Psychické poruchy a symptomy v
onkologii
• depresivní a úzkostné příznaky
– součást symptomatiky způsobené přímo tumorem
• zejména u karcinomu pankreatu, bronchogenních tumorů a
tumorů mozku
– v reakci na závažné onemocnění
Psychické poruchy a symptomy v
infekční medicíně
• Meningoencefalitida
– může docházet k rozvoji kvantitativní poruchy
vědomí, objevovat se halucinace, agitovanost,
delirium
• Tropické infekční a parazitární nemoci
– malárie – cerebrální forma malárie s
dezorientovaností, stuporózním stavem nebo
psychózou, v rekonvalescenci úzkostně depresivní
symptomatika; mykotické infekce
• Postencefalický syndrom
Psychické poruchy a symptomy v
chirurgických oborech
• Poranění hlavy a tumory mozku
– akutní symptomatika – pošk. mozku, delirium
– postkontuzní syndrom či organicky podmíněné
poruchy osobnosti
• Perioperační a pooperační komplikace - deliria
• Problematika závislostí
Psychické poruchy v gynekologii a
porodnictví
• Poporodní blues
– počátek obvykle 3. den po porodu, vrchol 5. den;
– rychlé změny nálad, úzkost, plačtivost, iritabilita, nespavost,
ztráta energie a chuti k jídlu, pocit přepracování a zahlcení;
– symptomy většinou přechodné, někdy však může dojít k
přechodu do depresivní poruchy = Poporodní depresivní
porucha
• Poporodní (laktační) psychóza
– v období dvou až čtyřech týdnů po porodu zvýšené riziko
psychózy;
– prvními příznaky často neklid, podrážděnost, dyssomnie, dále
dezorganizace myšlení a chování, bludné vnímání, halucinace;
při floridní psychotické symptomatice nutnost hospitalizace,
zástavy laktace a antipsychotické léčby
• Premenstruální dysforická porucha
Psychické poruchy v neurologii
• Parkinsonova nemoc
– deprese a úzkost
– psychotické příznaky spojené s léčbou
– porucha kontroly impulzů
• Sclerosis multiplex
– častá organická depresivní či úzkostná porucha, kognitivní poruchy,
emoční dysregulace; problémem může být kortikoterapie
• Epilepsie
– v rámci aury se mohou vyskytovat úzkostné příznaky, afektivní
příznaky,
– iktálně, periktálně, postiktálně i interiktálně se mohou vyskytovat
psychotické příznaky, často dochází ke změnám osobnosti (zvláště
emoční instabilitě);
– důležitá (a problematická) diferenciální diagnostika mezi epilepsií,
disociativní poruchou a panickou poruchu
• Mozkové nádory – mohou se projevovat různými psychickými
poruchami a symptomy
Psychopatologie jako NÚ
• Endokrinologie
– kortikoidy
– hormony štítné žlázy
– anorektika (stimulancia – „Adipex“)
– anabolika
– p.o. antikoncepce (?)
• Neurologie
– antiparkinsonika
• Analgetika a opiáty
• ATB (antimalarika, sulfonamidy, isoniazid)
• ? beta-blokátory (deprese), blokátory H2R (deprese)
• Důležité receptorové mechanismy
– Anticholinergika – kognice, psychóza
– DA - psychóza
– GABA – sedace, kognice
Take home message
• Neexistují specifické příznaky pro duševní
nemoc – vždy pátrat po somatických příčinách
• Pro diagnózu je důležitý časový vztah mezi
rozvojem somatického onemocnění a
psychopatologie
• Terapie psychopatologie = léčba základního
onemocnění, role psychiatra: podpůrná a
symptomatická léčba
• Vždy hodnotit možný vliv medikace!
Delirium
• PBL kazuistika: Labyrint Delirium
Charakteristika
• Přechodná kognitivní porucha
• „Jádrové příznaky“:
– porucha vědomí s poruchou pozornosti
– rychlý nástup s fluktuujícím průběhem
• Další příznaky mohou i nemusí být
– změny psychomotoriky (agitovanost)
– poruchy vnímání (iluze, halucinace)
– dezorganizace myšlení, bludy
– poruchy spánku
– poruchy emocí (iritabilita, oploštění emocí)
Historie – vytyčování char. rysů
• středověk: febrilní šílenství
• 19. století:
– zastření vědomí – nejasný obsah pojmu
– zmatenost – nedostatek specificity pro delirium
• Amence/akutní stav zmatenosti
– termín popisující mírnější formy deliria, obsolentní
• 50. léta:
– klíčovými rysy je porucha pozornosti a dalších kognitivních
funkcí, což je asociováno se zpomalením EEG
Etiologie
• Dysfunkce mozku způsobená
– somatickým onemocněním
• tumory
• traumata mozku, SDH
• infekce – CNS, systémové
• metabolické poruchy – ionty, jaterní/renální selhání, hypo/hyperglykémie
• endokrinní poruchy – štítná žláza, nadledviny
• výživa – nedostatek thiaminu, B12
– intoxikací
• anti-AC, Li, alkohol, sedativa, delirogeny
– odvykacím syndromem
• alkohol, sedativa
• Často kombinace příčin
Rizikové faktory
• závažnost somatického onemocnění
• starší věk
• předcházející kognitivní deficit (demence)
Diagnóza
• Kritéria
– porucha lucidity vědomí (narušená jasnost uvědomování si
okolí) s narušením schopnosti koncentrovat, udržet či
přenést pozornost
– porucha dalších kognitivních funkcí (krátkodobá paměť,
myšlení) či změny vnímání
– rychlý nástup příznaků a kolísání stavu v dalším průběhu
– změny psychomotoriky (útlum, agitovanost, rychlé změny)
– narušení cyklu spánek/bdění
• spánková inverze, zhoršení v noci…
• Klasifikace
– organická deliria (F05): přít./nepřít. demence
– spojená s psychoaktivní látkou (F1x.x): intoxikační,
odvykací
Diferenciální diagnóza
• Demence
– hlavně v časovém průběhu (rozvoj, průběh,
progrese)
– nebývají poruchy vědomí
• Psychotická onemocnění, poruchy nálad
– nebývají poruchy vědomí
Prognóza
• Závisí na
– premorbidním stavu organismu
– premorbidním stavu kognice
– závažnosti vyvolávající příčiny
• Často restituce stavu
• Možnost reziduální/následné poruchy
kognitivních funkcí či přechodu do demence
• Možnost fatálních průběhů!!!
Vyšetření
• A: vyšetření psychických funkcí
– stav lucidity („uvědomování si“)
– orientace – situací, místem, časem, osobou
– pozornost – koncentrace, udržení, přenesení, 7 test
– krátkodobá paměť – znovuvybavení 3 slov
– poruchy vnímání – iluze, halucinace („čtení z ruky“)
– stav PM neklidu, poruch spánku („inverze“)
• B: vyšetření somatického stavu
– komplexní vyš. – vnitřní prostředí, infekce, CNS
• C: anamnéza
– abusus
– somatické poruchy
– předchozí demence
Léčba I.
• Komplikovaná
– současné projevy somatického onemocnění i
psychické poruchy
• kde léčit?
– psychiatrická symptomatika komplikuje
ošetřovatelskou péči
– bez adekvátní léčby obou symptomových oblastí
nelze očekávat příznivý průběh terapie
• delirium často komplikuje adekvátní somatickou péči...
Léčba II.
• A: Delirium při somatickém onemocnění
– léčba primární som. poruchy!
– minimalizace dávek sedativních preparátů a
psychofarmak
• (ne u alkoholového odvykacího deliria)
– symptomatická léčba agitovanosti
• antipsychotika – haloperidol, tiaprid
– pozor na NÚ! (EPS, NMS...)
– nepoužívat bazální neuroleptika!
» anti-AC
– nepoužívat sedativní preparáty (BZD, antihistaminika)
• závažná, život ohrožující agitovanost
– celková anestezie a UPV
Léčba III.
• B: Deliria při odvykacím syndromu (alkohol,
sedativa)
– klomethiazol / benzodiazepiny
– sestupné dávky – pozor na kumulaci při používání
dlouhodobých preparátů (diazepam)
– pozor na NÚ: přílišná sedace, útlum dechového centra
– komplexní péče o somatický stav
• nutrice, metabolický stav, vegetativní dysbalance
• záchvatovitá pohotovost
• dekompenzace častých komorbidit
Závěr
• Pro léčbu deliria nezbytná schopnost pečovat
o somaticky i psychicky nemocné pacienty
• Snažit se o co nejkvalitnější péči i přes její
obtížné poskytování při psychických projevech
onemocnění
• Na kvalitě péče závisí prognóza léčby
Demence
Spolupráce neurologie a psychiatrie
Etiologie a diagnostika
• Etiologie - diagnostika
– revezibilní
– ireverzibilní
– cerebrovaskulární choroba, infekce HIV, Parkinsonova choroba,
Huntingtonova choroba, normotonický hydrocefalus, systémová
porucha (např. hypotyreóza, nedostatek vitaminu B12 nebo
kyseliny listové, hyperkalcémie) nebo abusus alkoholu nebo
návykových látek
– Demence infekční etiologie (při AIDS, luetickém postižení CNS,
Creutzfeldt-Jakobova choroba)
– Metabolické demence (pellagra – demence, dermatitis, diarea,
léčba niacinem; hypotyreóza, hypo- hyperparatyreoidizmus,
Wilsonova choroba, u akutní intermit. porfyrie, u metachromat.
leukodystrofie)
symptomy
– A, B, C
• C: Kognice
– diagnostické příznaky: G1 = objektivní porucha paměti, G2 = další kognitivní poruchy
– vyšetření
» klinické: test 3 slov (paměť), 7-test (pozornost), přísloví a rozdíly (abstrakce), vyšší kortikální funkce (akalkulie,
agrafie, alexie, apraxie…)
» Testové: screening + monitoring - MMSE (30 bodů, hranice 26), Addenbrook
• B: Behaviorální a psychologické poruchy (BPSD)
– poruchy chování (neklid, agrese, bloudění), vnímání (halucinace, iluze), myšlení (bludy, kvantitativní poruchy, poruchy
struktury), emotivity a nálady (deprese, mánie, nepřiléhavost, ztráta regulace – labilita, inkontinence)
• A: Aktivity každodenního života
– příznaky mají funkční význam – ztráta schopnosti sebepéče (hygiena, stravování, základní dovednosti)
– Specifika dle etiologie
• kortikální vs. subkortikální (v popředí celková zpomalenost, pomalá progrese poruch myšlení, depresivní
nálada)
• AD: kortikální obraz, pozvolný rozvoj poruch paměti, časný rozvoj BPSD
• vaskulární: vznikají náhle a poměrně rychle, průběh schodovitý, zůstává relativně zachována osobnost, častá
deprese, neurologické příznaky, důležité nálezy na zobrazovacích metodách
• FT/Pick: Prvními projevy jsou obvykle změny v oblasti emotivity a osobnosti, hypersexualita, hyperorexie;
jazyk a řeč (sémantická demence, primární progresivní afázie…)
• Parkinson, Huntington: subkortikální profil, hybné poruchy
• Loewy-body: zrakové halucinace, pády, extrémní citlivost na anti-DA medikaci
• Demence u Creutzfeldt-Jakobovy choroby: rychlá progrese (měsíce), neurol. příznaky (zejm. fascikulace,
pyramidové, EPS, CRBL…), typický EEG záznam (trifázické vlny, periodické hroty na podkladě pomalých vln s
nízkou voltáží)
Mini-mental State Examination (MMSE)
1. Orientace - časem, místem
2. Zapamatování - Vyjmenování a zapamatování si tří slov (lopata, šátek, váza)
3. Pozornost a počítání - Odečítání 100 – 7, 5 po sobě následujících odečtů, hláskování slova o pěti
písmenech pozpátku („POKRM“)
4. Výbavnost - Vybavují se 3 slova, která si měl proband zapamatovat (např. lopata, šátek, váza)
5. Pojmenování - pojmenovat správně 2 ukázané předměty, např. tužku a hodinky.
6. Opakování - Opakujte po mně tuto větu: „Žádná kdyby, nebo, ale“.
7. Třístupňový příkaz
– Pacienti dostanou instrukci: Vezměte, prosím, do pravé ruky tento papír (obdélníkový list
papíru), přeložte ho na polovinu a položte na zem.
8. Čtení a splnění příkazu
– Ukážeme pacientovi nápis „Zavřete oči“, vyzveme jej, aby tento nápis přečetl a udělal, co je
napsáno.
9. Psaní
– Vyzveme pacienta, aby napsal jakoukoli větu, která jej napadne.
10. 0bkreslení obrazce
– Vyzveme pacienta, aby podle předlohy obkreslil obrazec. Ten se skládá ze dvou pravidelných a
stejně velkých pětiúhelníků, protínajících se tak, že průmět tvoří čtyřúhelník.
Hodnocení:
30-27 bodů - norma
26-25 bodů – hraniční nález – MCI?
24-18 bodů – lehká demence
17-6 bodů – střední demence
Pod 6 bodů těžká demence
Addenbrookský kognitivní test
• polo-neuropsychologické
vyšetření
– 26 úkolů na 5 kognitivních domén
• Pozornost a orientace
• Paměť
• Verbální produkce
• Jazyk
• Zrakově-prostorové schopnosti
• kvantifikace kognitivního
postižení – max. skóre 100 bodů
• kvalita kognitivních funkcí:
podrobnější a rozsáhlejší
testování kognitivních funkcí
– kognitivní profil – umožňuje odhad
kortikální, subkortikální, frontotemporální
varianty D
Addenbrookský kognitivní test
• Normální kognitivní výkon 89–100
• Mírná kognitivní porucha: 86 (50–59 let), 84–86 (60–69 let), 84 (70–
75 let)
• Demence – mírnější kritérium: 88 (senzitivita 94%, specifita 89%)
• Demence – přísnější kritérium: 82 (senzitivita 84%, specifita 100%)
• Jednotlivé kognitivní domény: hraniční hodnoty (průměr – 2
směrodatné odchylky) a maximální možná skóre v ACE:
– pozornost 17 /max. 18
– paměť 18 /max. 26
– slovní produkce 10 /max. 14
– jazyk 24 /max. 26
– zrakově-prostorové schopnosti 15 /max. 16
Hachinského ischemické skóre (HACH)
1. Náhlý začátek 2
2. Postupující deteriorace 1
3. Fluktuující průběh 2
4. Noční stavy zmatenosti 1
5. Relativně zachovalá osobnost 1
6. Přítomnost deprese 1
7. Somatické obtíže 1
8. Emoční labilita 1
9. Hypertenze v současnosti nebo v anamnéze 1
10. Cévní mozková příhoda v anamnéze 2
11. Jiné známky arteriosklerózy mimo mozek 1
12. Neurologické ložiskové příznaky
(např. fatické poruchy, motorické příznaky) 2
13. Ložiskový neurologický nález
(hl. patol. reflexologický nález) 2
Hodnocení:
0-4 body – pravděpod. Alzheimerova choroba
5-6 bodů – nediskriminující skór, smíšené demence
7 a více bodů – pravděpodobně vaskulární demence
Terapie
• Farmakologická léčba
– Kognitivní porucha – jen AD (PD)
• ACE-I
• memantin
– BPSD – viz dále
• Nefarmakologická léčba
– režimová opatření
– léčba komorbidity
BPSD – klin. management
• Proč?
– pátrání po příčinách, většinou
• změna som. stavu: hydratace, infekce, bolest
• změny prostředí: adaptace
• lékové interakce a NÚ
• Nefarmakol.
• Farmakol.
– Farmakoterapii užít tam, kde nefarmakologické přístupy nestačí
– Zásada „start low, go slow“
– Symptomaticky
• neklid, agresivita, poruchy chování: AP
– co nejmenší počet NÚ (EPS, anti-AC): cave AP I. generace
– tiaprid, AP II. generace
• deprese, emoční labilita: SSRI
– cave BZD, anti-AC!
Take-home message II
• Vždy pátrat po etiologii!
– reverzibilita x ireverzibilita
• např. demence u encefalitidy vs. neurodegenerace
– rozhoduje o způsobu léčby
• např. somatické vs. odvykací delirium
• Při léčbě behaviorálních poruch brát ohled na
nežádoucí účinky a možnost potenciace základní
poruchy
– anti-AC
– arytmie, prokonvulzivní účinky…