Dětská a adolescentní psychiatrie
seminář pro posluchače LF MU
(zkrácená verze)
Ivana Drtílková
Psychické poruchy u dětí
Schizofrenie
Deprese,úzkostné poruchy
Bipolární porucha
Obsedantně kompulsivní p.
Poruchy příjmu potravy
Suicidální chování…
Poruchy přizpůsobení
Poruchy jako u dospělých,
u dětí nižší incidence, často
atypické symptomy
Hyperkinetické poruchy/ADHD
Dětský autismus
Tiky, Tourettův syndrom
Poruchy chování u dětí
Emoční poruchy v dětství
Specifické vývojové poruchy
řeči, učení. Ment.retardace
Poruchy převážně vázané
začátkem na dětský věk,
různý průběh do dospělosti
Hyperkinetická porucha – dle MKN 10
ADHD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) – dle DSM V
Hlavní symptomy : hyperaktivita, impulzivita, poruchy pozornosti.
Dominance nebo kombinace symptomů tvoří subtypy:
• Hyperaktivně-impulzivní
• S poruchou pozornosti
• Smíšený
Porucha začíná v dětství ( před 12.rokem), dlouho považovaná
za výhradně „ dětskou“ poruchu, postupně prokázáno přetrvávání
mírně modifikovaných symptomů v dospělosti ( více než u 50%
pacientů)- diagnóza ADHD u dospělých zařazena do DSM-V.
Prevalence u dětí : (5 - 7%),
V dětství mírná převaha u chlapců, v dospělosti bez rozdílů.
V USA se odhaduje, že 4,4% dospělých má dg kriteria ADHD.
Základní příznaky ADHD u dětí
Porucha pozornosti
1.neudrží pozornost při úkolu,hře
2.opomíjí detaily, chybuje
3.neposlouchá instrukce-zbrklé závěry
4.nepořádný, nesystematický
5.“duchem nepřítomný“
6.neumí plánovat
7.netrpělivý,odmítá zdlouhavé úkoly
8. ztrácí věci
9.nutné připomínat úkoly
Hyperaktivita
1.nedokáže zůstat v klidu
2. vykonává neúčelné pohyby
3.vstává, pobíhá ve třídě
4. nezvládá klidné, tiché hry
5. stále „ jako na pochodu, rozjetý..“
6. Stále mluví, vymáhá odpovědi
Impulzivita
7.odpovídá před dokončením otázky
8.nevydrží čekat v řadě (fronty)
9.přerušuje, obtěžuje ostatní
Školní problémy : nekázeň ( vyrušování, neklid ), chyby z nepozornosti ,
MIMOINTELEKTOVÉ selhávání v prospěchu, konflikty, zbrklost, úrazy….
Dospělí s ADHD
Impulzivní,nezdrženliví,nesoustředění,nepozorní
- méně hyperaktivní než děti
• rizikové aktivity, návyky,
• neuvážené investice,nákupy,výroky,
• nízká sebekázeň – málo vytrvalí
• nepořádní…
• zřídka dokončí vysokou školu
• méně přátel, častější rozvody
• zastávají nižší posty v práci
• přestupky,dopravní nehody, antisoc. aktivity
• častěji konzumují, alkohol, kouří
• nesoustředění,“zapomínají“ schůzky, termíny,
ztrácejí věci…
• odkládají úkoly „ na poslední chvíli „
ADHD je neurovývojová porucha
Abnormní vývoj neuronálních sítí
Abnormní neurotransmise neuromediátorů
významných pro kognitivní funkce (dopamin,noradrenalin…)
Kognitivně-behaviorální dysfunkce,
různé neuropsychologické deficity
í
Genetický podklad
Hledány dysfunkční varianty genů
kódujících neurovývojový proces a
různé neurotransmise (DRD4,DAT1?)
Prenatální, perinatální
a postnatální inzulty
Modulující vliv prostředí
Mozek u ADHD
• Menší celkový objem (3-4%)
• Snížená tloušťka kortexu v rozsáhlých oblastech mozku,
• Regionální opoždění neurovývojového procesu (1-2 roky)
• Fronto-striatální dysfunkce – řízení chování a kognice, plánování
• Fronto-cerebellární okruh – odhad času a časování aktivit
• Orbitofrontální kortex, striátum, část cingula: systém odměny a
motivace, impulzivní chování, kognitivní a motorické funkce,
Stimulancia :
Metylfenidát
inhibuje reuptake DA, NA
do presynaptického neuronu a
zvyšuje jejich uvolňování
v PFC –zlepšení kogn. výkonu
(ve striatu : riziko tiků,
v n.accumbens : odměna,
riziko závislosti )
Farmakoterapie ADHD :
Nestimulační léčba:
Atomoxetin
inhibuje reuptake NA a zvyšuje
jeho koncentraci v PFC .
Nepřímo zvyšuje i množství DA
v PFC
– nikoli ve striatu a
n. accumbens (není návykový
jako stimulancia!)
Důkazy pro efekt farmakoterapie v zobrazovacích studiích mozku:
normalizační účinek na strukturu a funkce v cílových regionech
(konektivitu, hypoaktivitu, maturaci…)
Příznaky v ranném dětství
nezájem o kontakt s okolím
· snížená fixace tváří očima
· nezájem o komunikaci (monology)
· často nepřirozená intonace, echolalie, gramatické zvláštnosti
· citová chladnost nebo nepřirozené emoce
· ulpívání na stereotypech (snaha zachovat stejnost)
· panické, úzkostné reakce v nových situacích
· stereotypní, nekonstruktivní hry
· zájem o neživé (non soft) předměty
· neadekvátní zkoumání a manipulace (čichání, olizování)
· bizarní stereotypní pohyby (třepání rukou )
Autistický regres řeči a chování asi u 30-39% ( cca v18 měsících)
Dětský autismus Hlavní poruchy :
• sociální interakce
• komunikace a hry
• omezené, stereotypní
chování a zájmy
• Chybí schopnost empatie a spontaneita, chování je
„strojové“, jsou lhostejní k pocitům jiných, lidé je zajímají
méně než předměty.
• Oční kontakt je omezený, bez komunikačního
významu a zájmu.
• Řeč bývá stereotypní, pedantická, fádní, bez intonace
a emocí, echolalie, odpovědi často bez ohledu kontext.
• Nemají fantazii a představivost –stereotypní chování
a úzké zájmy ( fanatické zaujetí- např. značky ,čísla,
jízdní řády, data narození, telefony…)
Intelekt :u části v normě, u části mentální retardace
– někdy izolované, akcentované schopnosti (mechanická
paměť, počty,malování...)
Autismus u starších dětí a adolescentů
DĚTSKÝ AUTISMUS - ETIOLOGIE ?
Po porodu mozek autistických dětí jeví sklon růst rychleji, než je
obvyklé, avšak poté následuje relativně pomalejší růst v dětství
V některých studiích : nižší hladiny serotoninu v mozku, zvýšený
počet neuronů v čichové kůře, amygdale a hipokampu( emoce,
chování)...
Menší počet Purkyňových bb. v mozečku (chování, plánování
anticipace,učení)...
U dvojčat s autismem je pravděpodobnost postižení
autismem 25krát vyšší než u obecné populace.
TERAPIE - pouze symptomatická– (afekty, agrese,rituály)
Význam psychoterapie, behaviorální terapie
ASPERGERŮV SYNDROM
(1944 - vídeňský psychiatr Hans Asperger.)
Sociální abnormality méně závažné než u autismu. Výrazný
egocentrismus, introverze, většinou normální IQ a schopnost
řeči ( někdy až hypertrofovaná), často motorická neobratnost.
• nedostatek empatie, nedodržují společenské konvence
• emoční odtažitost, působí chladně
• potíže v sociálním kontaktu
• zvláštnosti ve vyjadřování a intonaci (detailní, nedětské)
• sociální naivita, důsledná pravdomluvnost, nevhodné, šokující
poznámky ,nechápou vtipy, nadsázky
• někdy zvláštní nadání a úzké zájmy až obsesivního
charakteru ( počítače,encyklopedie,sbírky,šachy ..)
VÝSKYT: převážně u chlapců ( 8 : 1 )
TIKOVÉ PORUCHY
Tiky :
Náhlé, nepravidelně se opakující, stereotypní, bezúčelné
pohyby nebo zvuky
Typy : motorické, vokální (fonační-zvuky, verbální- slova)
Nejčastější lokalizace: mimické svalstvo (palpebrální,
nasální, periorální), šíje…
Tiky předchází nutkání
Částečná ovlivnitelnost vůlí je významným diferenciálně
diagnostickým rysem tiků oproti ostatním extrapyramidovým
poruchám.
Při delším potlačování tiků narůstá vnitřní napětí a po
skončení příslušného období zpravidla dochází
k „rebound” fenoménu.
Klasifikace:
PŘECHODNÁ TIKOVÁ PORUCHA ( předškolní věk)
převážně jednoduché tiky mimické nebo fonační, trvá max. 1 rok.
CHRONICKÁ ,MOTORICKÁ NEBO VOKÁLNÍ TIKOVÁ PORUCHA
tiky motorické, někdy i vokální ( ne současně )
období remisí, exacerbací, často přechod do dospělosti
TOURETTŮV SYNDROM ( nejzávažnější tiková porucha)
Začátek mezi 7-11 rokem, v dospělosti někdy zmírnění.
Těžké motorické tiky kombinované s vokálními ( současně )
- motorické tiky: mohou být složité, podobné rituálům
- vokální tiky : vyrážení slov, slabik , zvuků, echolalií, koprolalií
Často TS provází :
Impulzivita a agresívní projevy
Nutkavé sebepoškozování (14%)
Heteroagrese verbální nebo brachiální ( 20–30 %)
Patogenéza a léčba Tourettova syndromu
Neurovývojová porucha synaptické neurotransmise,
zahrnující basální ganglia a příslušné neuronální spoje .
Výsledkem je vývojová striatální dopaminergní hyperfunkce
Tiky se typicky zhoršují po dopaminergních látkách a stimulanciích
CNS
Polygenní dědičnost (v.s. genetická heterogenita) :
u různých případů mohou působit odlišné geny .
TERAPIE: Antipsychotika ( antidopaminergní působení !)
atypická AP (tiapridal,risperidon..), ev. haloperidol ( starší léčba )
někdy BZD, výjimečně botulotoxin lokálně.
Poruchy chování u dětí
•Agrese k lidem a zvířatům
(šikana, bitky, zbraně, vynucování sexu..)
• Destrukce majetku a vlastnictví
(zakládání ohňů, ničení majetku…)
• Nepoctivost nebo krádeže (vloupání, lhaní..)
• Vážné,násilné porušování pravidel
(útěky, záškoláctví - před 13.r.)
SOCIALIZOVANÉ - v partě, skupin.delikvence..
NESOCIALIZOVANÉ- sám, narušené vztahy
s vrstevníky ) – horší prognóza
Separační úzkostná porucha v dětství
Úzkost ze separace (odpoutání)-od rodičů,domova
Iracionální obavy (únos, ztracení, zabití….)
Strach: odejít z domu
zůstat doma samo
spát samo
odmítání školky/školy
Časté a výrazné somatické symptomy
( bolesti hlavy, břicha, zvracení...)
Zhoršení : neděle večer, pondělí ráno
Bouřlivé afekty ( pláč, vztek nebo apatie) při odloučení
EMOČNÍ PORUCHY SE ZAČÁTKEM V DĚTSTVÍ
Suicidální pokusy
Do 10 let vzácné, vzestup v pubertě a adolescenci.
V ČR kolem 40-50 dokonaných suicidií za rok u mladistvých.
Chlapci – pokusů méně, ale častěji dokonané
(volba razantnějších prostředků)
Dívky - pokusů více, častěji nedokonané (intoxikace…)
Parasuicidia (demonstrativní)- čím mladší dítě, tím
hodnotíme vážněji
Pro dg suicidia u dětí- podmínka mentálního věku
(chápání nezvratnosti smrti) - cca kolem 9 let
V adolescenci je sebevražedný pokus nejčastějším důvodem
pro urgentní psychiatrické vyšetření a suicidium je druhou
nejčastější příčinou úmrtí v tomto věku.
A
Klíčová slova :
ADHD/hyperkinetické poruchy
Dětský autismus
Tikové poruchy
Aspergerův syndrom
Poruchy chování u dětí
Separační úzkostná porucha
Suicidální pokusy u dětí a adolescentů