Stomatitidy. Projevy hematologických, alergických a imunitně podmíněných onemocnění. Markéta Hermanová Stomatitidy: záněty sliznice dutiny ústní Klinicky: zarudnutí, zduření, bolestivost, vezikly, afty, ulcerace…               Stomatitidy při nutričních deficitech Rekurentní aftózní stomatitida Angulární stomatitida Iritační protetická stomatitida/denture related stomatitis Stomatitis medicamentosa Alergické kontaktní stomatitidy Benigní migrující glositida (geografický jazyk) Herpetická gingivostomatitida a jiné infekční stomatitidy Stomatitida po radioterapii Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitida Stomatitis nicotinica/kuřácká leukodermatóza PFAPA syndrom (periodic fever, aftózní stomatitis, pharyngitis, cervikální (lymf)adenitis) Uremická stomatitida Pyostomatitis vegetans (aociované s IBD (UC)) Stomatitidy při nutričních deficitech  V důsledku malnutrice (nedostatečného příjmu) či malabsorpce (nedostatečného vstřebávání) Při deficitech Fe, B2 (riboflavinu), B3 (niacinu), B6 (pyridoxinu), kyseliny listové a B12  Rekurentní aftózní stomatitida (RAS): klinické formy    Minor (80 %) Major (10 %) Herpetiformní Histopatologie: ulcerózní léze krytá fibrinózně-purulentní membránou, se smíšenou zánětlivou celulizací  Klinické znaky RAS Minor Věk nástupu Počet aft Velikost (mm) Trvání (dny) Lokalizace, predilekční 10-19 1-5 <10 7-14 Rty, tváře, jazyk Major 10-19 1-10 >10 >30 Jako minor+patro, pharynx Herpetiformní 20-29 10-100 1-2 10-30 Jako minor+spodina DÚ, patro, pharynx, gingiva Aftózní stomatitida major herpetiform minor Možné etiopatogenetické faktory RAS           Alergie Genetická predisposice (HLA-B12, B51, Cw7) Výživové abnormity (nedostatek B12, k. listové a Fe) Hematologické abnormity (anémie) Choroby GIT (↓B12 → atrofie orálních sliznic, MAS, céliakie, IBD – ulcerózní kolitida, morbus Crohn,…) Hormonální vlivy (těhotenství, sekreční fáze MC,…) Infekční agens (L formy streptokoků (hypersensitivita na Streptococcus sanguis), HSV, VZV, CMV,…) Trauma Emoční stres Systémová onemocnění RAS, možná etiopatogeneze  -   Primární imunodysregulace V ulcerativním stádiu: snížený poměr CD4/CD8 T lymphocytes (about 1:10); ↑TCRγδ+, ↑ TNF-α → zvýšená aktivita cytotoxických T lymfocytů T lymfocyty zprostředkovaná cytotoxicita zaměřená na orální epitelie (Ag neznámý)??? Zkřížená reaktivita (Ag orálních streptokoků a orálních epiteli) U pacientů s cyklickou neutropenií Porušená slizniční bariéra Zvýšená antigenní expozice Systémová onemocnění asociovaná s RAS         Behcetův syndrom (aftózní ulcerace, ulcerace genitálu, uveitida) Céliakie (nesnášenlivost lepku) Cyklická neutropenia (AD, ELA2 gene – elastáza neutrofilů) Nutriční deficity IgA deficit Imunodeficientní pacienti, včetně HIV Idiopatické střevní záněty (ulcerózní kolitida, morbus Crohn) Reiterův syndrom (artritida, uretritida, konjunktivitida a kožní léze) MAGIC syndrom (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage) PFAPA syndrom (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis)   Behcetova nemoc/syndrom Rekurentní orální ulcerace (minor, major nebo herpetiformní aftózní)  + 2 další léze: Rekurentní genitální ulcerace Oční léze (uveitida, retinální vaskulitida,…) Kožní léze (erythema nodosum, pseudofolikulitida nebo papulopustulární léze, acneiformní noduly,…) + artritida, postižení CNS, KV, GIT, hematologické, plicní svalové, ledvinové,.. - HLA-B51 Imunosupresivní léčba Angulární stomatitida/cheilitida  Záněty koutků rtů Při nedostatku Fe, vitamínů B2, B9, B12 Podíl infekce Candida albicans a jiných   Iritační protetická stomatitida/ denture related stomatitis Type 1 – lokalizovaný zánět s tečkovitými hyperémiemi Type 2 – difúzní erytém v rozsahu nasedající náhrady Type 3 – papilární hyperplazie patra Papilární hyperplazie patra - Traumaticky (zubní náhrady – denture stomatitis), špatná dentální hygiena, asoc. s infekcí Candida albicans a stomatitis nicotinica Polékové alergické slizniční reakce (stomatitis medicamentosa)  Anafylaktická stomatitida (penicilin,…): symptomy anafylaxe (př. respirační tíseň, zvracení, chrapot), erytém a aftózní ulcerace orálních sliznic  Intraorální fixní polékové reakce (erytém, edém, vezikuloerozivní léze sliznic) Lichenoidní polékové reakce Lupus-erythematosus-like erupce Pemfigus-like reakce (histologicky i imunologicky imitující pemfigus vulgaris, typicky zadní bukální sliznice a laterální okraje jazyka)     Nespecifické vezikuloulcerativní léze Alergická kontaktní stomatitida  Reakce na potraviny, potravinová aditiva, žvýkačky, cukrovinky, skořice……lokální anestetika, kovy, dentální materiály, amalgám… Akutní (erytém, edém, vezikly, eroze, ulcerace, …)  Chronické (bílé či erytematózní léze, s hyperkeratózou)   Periorální dermatitida (papuly, papulopustuly periorálně; F>M; kosmetika, zubní pasty,…) Kontaktní stomatitida/reakce na skořici (prosáknutí sliznice, edém, erytém, cirkumorální dermatitida, exfoliativní cheilitida….u chronických případů akantóza dlaždicového epitelu) Chronická slizniční kontaktní reakce na dentální amalgám - rtuť v amalgámu vyvolávající alergickou reakci - akutní a chronická - lichenoidní reakce - zadní bukální sliznice, jazyk laterálně a ventrálně   Periorální dermatitida Angioedém (angioneurotický edém, Quinkeho edém) Etiopatogeneze: -IgE-zprostředkovaná alergická reakce na léky (ACE inhibitory), potravinové a rostlinné alergeny, prachy a inhalanty,… -Degranulace žírných buněk i v důsledku fyzikálních stimulů (teplo, chlad, fyzická a psychická zátěž, expozice slunci,…) -Kontaktní alergie -Aktivace komplementu hereditární angioedém (AD hereditární angioedém, deficit inhibitoru C1) získaný deficit inhibitoru C1 (u lymfoproliferativních onemocnění, paraneoplastické autoimunitní) Angioedém Otok, svědění, erytém (obličej (periorálně a periorbitálně), rty, jazyk, pharynx, larynx, kůže) - Postižení GIT a dýchacích cest - Léčba antihistaminiky, kortikoidy; při postižení laryngu intubace a tracheostomie - Benigní migrující glositida (geografický jazyk) Migrující stomatitida    Neznámá etiologie Děti i dospělí Častěji u pacientů s psoriázou Infekční stomatitidy  - Virové Herpetická stomatitida Plané neštovice a herpes zoster (pásový opar) Herpangína Hand, foot and mouth nemoc Infekční mononukleóza Spalničky CMV Orální manifestace HIV infekce  - Bakteriální Nekrotizující ulcerózní gingivitida/periodontitida/stomatitida/noma Aktinomykóza Syfilis Tbc Lepra Kapavka  Mykotické (kandidózy) …viz samostatné přednášky o infekcích DÚ…. Puchýřnaté virové infekce orální mukózy Onemocnění Herpetická stomatitidy (primární a rekurentní) Plané neštovice a herpes zoster (pásový opar) Herpangína Hand, foot and mouth nemoc Virus HSV 1, HSV 2 Varicella-zoster virus Coxsackie A virus Coxsackie A virus …viz samostatné přednášky o infekcích DÚ…. Stomatitidy po radioterapii  - Radiační poškození pozdní poškození: atrofie epitelu, poškození vaskulatura okamžitý efekt: erytém, radiační mukositida, ulcerace, edém při obstrukci lymfatik Nekrotizující ulcerózní gingivitida/periodontitida/stomatitida/noma  Polymikrobiální, endogenní infekce: fusobacteria a spirochety (Treponema, Prevotella, Porphyromonas, Selenomonas, Fusonacterium sp) Predisponující faktory: Snížená obranyschopnost, imunodeficity, dysfunkce neutrofilů Špatná orální hygiena, preexistující gingivitis Stres, kouření, vyčerpání, trauma Přerůstání bakterií fuzospirochetálního komplexu Kráterovité nekrotizující ulcerace vrcholků interdentálních papil s šířením na gingivu, možné postižení patra + další progrese Celkové příznaky: malátnost, horečka, krční lymfadenopatie Rychle se rozvíjející nekróza orofaciálních tkání a čelisti  - - -  (NOMA)  Stomatitis nicotinica  Postižení patra Kuřáci dýmky Hyperkeratóza, akantóza, keratinové zátky ve vývodech slinných žláz, periduktální zánět Prekanceróza!    Pyostomatitis vegetans (asociované s IBD (UC))  Postižení rtů a tvářových sliznic Zánětlivá infiltrace, eroze, fisury/ulcerace, pustuly, papilární proliferace/vegetace Kožní léze - pyodermatitidy   Záněty periorálních tkání - pyodermie  Pyogenní bakterie (beta-hemolytické streptokoky, stafylokoky…) Formy: absces (stafylokokové infekce) flegmóna (streptokokové infekce) empyém (hnis v serózních dutinách, př. empyém hrudníku)  - Pyodermie Bez vazby na kožní adnexa  S vazbou na kožní adnexa  Impetigo contagiosa streptogenes (okraje rtů) Impetigo contagiosa staphylogenes (obličej) Dermatitis exfoliativa neonatorum/pemphigus neonatorum (obvykle stafylokokové, závažné – sepse) Folikulitidy (horní ret, stafylokokové) Furunkl (folikulitida s perifolikulitidou) Karbunkly (splývání furunklů)     Hematologická onemocnění a jejich projevy v dutině ústní      Lymfoidní hyperplazie Hemofilie Anémia Thalasémie Neutropenie, agranulocytóza, cyklická neutropenie, trombocytopenie Hematoonkologické malignity:  Leukémie, polycytemia vera  Hodgkinovy a non-Hodgkinovy lymfomy  Histiocytóza z Langerhansových buněk (histiocytosis X) ….dále viz přednáška patologie zimní semestr Reaktivní hyperplazie lymfatické tkáně (viz přednáška patologie, zimní semestr) - Postihuje lymfatické uzliny, lymfatickou tkáň Waldeyerova okruhu a agregáty lymfatické tkáně v DÚ Reaktivní nenádorová léze: u akutních infekcí, u chronických zánětlivých stavů, u HIV+ Vrozené poruchy srážlivosti (hemoragické diatézy, deficity specifických koagulačních faktorů) Typ Defekt Dědičnost Nález Hemofilie A (klasická) Hemofilie B Faktor VIII X-vázané, GR Abnormální PTT (partial tromboplastin time) Abnormální PTT Faktor IX X-vázané, GR von Willebrandova nemoc Abnormální von Willebrandův faktor, abnormální trombocyty AD Abnormální BT (bleeding time), Abnormální PTT drobné lacerace orální sliznice po minimálním traumatu provázení signifikantní krevní ztrátou, ekchymózy - hluboké hemoragie po normálních aktivitách (krvácení do svalů, kloubů, měkkých tkání) - Anémie  Snížení volumu erytrocytů (hematokritu) nebo koncentrace hemoglobinu Snížená transportní kapacita krve pro kyslík Anémie: Z nadměrných ztrát (hemolytické, posthemoragické) Z nedostatečné tvorby erytrocytů Klinické znaky: Únava, bolesti hlavy, závratě Bledost sliznic (orální sliznice) Bledost spojivek   -  - Příčiny anémie  • • - Hemolytické anémie Extrinsické (extrakorpuskulární) Splenomegalie s nadměrnou destrukcí Protilátky proti erytrocytům Mechanická traumatizace erytrocytů v oběhu Přímý efekt toxinů Chemické poškození erytrocytů Intrakorpuskulární, z abnormit erytrocytů Vrozené (sférocytóza, elipsocytóza; enzymatické defekty erytrocytů, poruchy syntézy hemoglobinu (talasémie, srpkovitá anémie) Získané (paroxysmální noční hemoglobinurie) Příčiny anémie    Anémie z nedostatku železa Hypochromní mikrocytární sideropenické anémie Megaloblastické anémie Perniciózní anémie (při avitaminóze B12) Z nedostatku kyseliny listové Anémie u chronických onemocnění - Chronické infekce - Systémová onemocnění pojiva - Malignity (sekundárně při krvácení; z útlumu krvetvorby – aplastická anémie; myeloftiza - při infiltraci kostní dřeně nádorem) - Urémie, jaterní onemocnění, příčiny endokrinní) Aplastická anémie -Závažný -Celkový stav, selhání hematopoetické prekurzorové buňky v kostní dřeni útlum krvetvorby, provázený pancytopenií vyplývající z nedostatku erytrocytů, trombocytů a leukocytů -Symptomy -Vrozené: -Získaná: AR Fanconiho anémie, často komplikovaní akutní myeloidní leukémií infekční choroby, ozáření, působení léků (cytostatika, chloramfenikol,…), chemikálií -Orální léze: gingivální hemoragie, petechie, purpury, ekchymózy, ulcerace  - Neutropenie Snížení počtu neutrofilů Kongenitální/hereditární i získaná (leukémie, infekce, léky, záření, metabolické choroby,…) Klinicky: bakteriální infekce, orální léze  - Agranulocytóza Absence neutrofilů Snížená produkce, zvýšená destrukce, idiopatické, kongenitální Malátnost, bolesti v krku, otoky, horečka, nevolnost, bolení v krku, otoky, horečka Orálné léze: nekrotizující ulcerózní gingivitida  - - Cyklická neutropenie Idiopathická (některé AD (mutace ELA2 genu pro elastázu neutrofilů), ?defekt hematopoetické kmenové buňky kostní dřeně?) Opakující se epizody horečky, anorexie, cervikální lymfadenopatie, orálních slizničních ulcerací a faryngitid Trombocytopenie Snížený počet cirkulujících trombocytů: petechie, ekchymózy, hematomy Při snížení produkci Při zvýšené destrukci (imunologické reakce (ITP, TTP, HUS)) Konsumpční koagulopatie (DIK) Splenomegalie  - Děkuji za pozornost…