1
Poruchy výživy I
Hladovění/hyponutrice
Kachexie
Anorexie a bulimie
2
Slovníček pojmů
• malnutrice = jakákoliv porucha výživy
• hladovění (fasting, stravation)
• vědomé nebo nucené dočasné potlačení až zcela
zastavení přívodu potravy u jinak zdravého člověka
resp. bez závažného celk. onemocnění
• vyvolá hormonální a metabolickou odezvu, na kterou
je člověk po určitou dobu adaptován
• podvýživa (hyponutrice)
• důsledek střednědobého nebo dlouhodobého
deficientního přívodu makro- a mikronutrientů
• při závažném stupni s výraznými orgánovými
změnami (často ireverzibilními)
• v extrémním případě vede k inanici/emaciaci
• BMI<18 (tuk <10% u mužů, <15% u žen)
• anorexie
• nechuť k jídlu, ztráta apetitu
• krátkodobě běžná u ak. inf. onemocnění
• dlouhodobě patologická
• kachexie
• ztráta hmotnosti (tuk i svaly) u člověka, který se
aktivně nesnaží redukovat hmotnost
• vede k inanici/emaciaci
• sarkopenie
• úbytek svalové hmoty (ve stáří, při katabolismu)
• karence (deficit)
• selektivní nedostatek určité živiny či látky v potravě
poškozující zdraví
3
Potřeba energie
• je kvantitativně určená
násl. parametry
• klidový energetický výdej
(angl. resting energy
expenditure, REE), neboli
“bazální metabolismus”
(BEV):
• 70-80%
• fyzická aktivita (volní i
mimovolní):
• 25-35%
• fyziologická regenerace
tkání
• termický efekt potravy
• další
• hojení, rekonvalescence
• růst
• těhotenství a laktace
4
Hladovění - katabolismus
• energetická rezerva
(tuk) u štíhlého
člověka (tj. tuk <20%)
na cca 2-3 měsíce
• biochemická
charakteristika
prostého hladovění
• glukagon (+ pokles
sekrece inzulínu)
• vyčerpání zásob jaterního
glykogenu za 12-24 hod
• vzestup koncentrace adrenalinu,
glukagonu, glukokortikoidů zvýšená
glukoneogeneze
• zvýšená lipolýza se zvýšenou
ketogenezí (metabolická acidóza)
• bílkoviny se relativně šetří, pokud
je normální fyzická aktivita
5
Hladovění krátkodobé vs.
dlouhodobé
6
Hodnocení nutričního stavu
• detailně viz klinické obory
• klidový energetický výdej (po standardizaci
na věk, pohlaví, složení těla, podmínky BEV,
REE)
• měření min. 2 hod. po posledním jídle po 30 min
klidu na lůžku
• přímá kalorimetrie (množství tepla vznikající v klidu)
• nepřímá kalorimetrie (respirační
kvocient RQ)
• produkovaný CO2/spotřebovaný
O2 za jednotku času
• anamnéza, fyzikální a
biochemická vyšetření,
antropometrie
7
Podvýživa (hyponutrice)
• snížení tělesné váhy (zás. tuk i aktivní hmota)
• má obvykle 2 složky
• protein energetická malnutrice (PEM)
• deficit mikronutrientů (zejm. vitamin A, železo,
iod aj.)
• často se rozlišují 2 extrémní formy
• marasmus
• kwashiorkor
• celosvětově cca 850 mil. osob
• zejm. jižní Asie a subsaharská Afrika
• porucha normálního růstu u dětí
• podváha (underweight) =
• <2 SD pro daný věk
• zaostávání růstu (stunting) = <2 SD pro daný
věk
• často důsledek chron. malnutrice
• nízká váha pro danou výšku (wasting)
• často důsledek akutní malnutrice
• pokles váhy u dospělých
• ztráta váhy o 40% vede ke smrti
• negativní změny v činnosti orgánů
• zejm. tuková degenerace srdce a jater
• srd. selhání
• sklon k dehydrataci, hypoglykemii, hypotermii
• letargie
• atrofie sliznic = sekundární malabsorpce
• mechanizmus
• závažná kombinované porucha sacharidového a
lipidového metabolismu
• deficit sacharidů neumožňuje ani normálně
metabolizovat tuky
8
Důvody podvýživy
• zevní faktory
• socio-, politicko-,
ekonomicko-,
klimaticko-,
geografické
• vzdělání
• standard zdravotní
péče
• stáří
• důležitá geriatrické
problematika
• komorbidity
• malabsorpce
• nemoci GIT, jaterní
selhání a žluč. cesty,
pankreatitidy
• urémie
• nádorová onemocnění
• volní
• porucha příjmu
potravy (psychiatrie)
9
Marasmus a kwashiorkor
• marasmus
• závažný “wasting” v důsledku PEM s
relativně vyváženým nedostatkem
základních živin
• symptomy
• vzhled typu “kost a kůže”, trojuhelníhovitý obličej
• amenorrhea u dívek
• extendované břicho (svalová hypotonie)
• anální či rektální prolaps (ztráta perianálního tuku)
• kwashiorkor
• závažný “wasting” a otoky v důsledku PEM
a přidružených infekcí anebo s extrémně
závažným nedostatkem bílkovin v potravě
• z Ga jazyka (Ghana): “choroba, kterou
dostane dítě po odstavení kvůli narození
jiného dítěte nebo tehotenství matky”
• symptomy
• viz výše
• otoky (+ hypoalbuminemie)
• hepatomegalie a steatóza jater
• poruchy kůže a vlasů (hypopigmentace)
• anemie
• imunosuprese
• ve srovnávacích studiích se typicky
neprokazuje signifikantně nižší hladina
proteinů u dětí s kwashiorkorem, rozdíl je
zřejmě dán
• současným postižením infekcemi (zejm.
průjmy, paraziti (malárie) a HIV)
• aflatoxiny??
10
Stresové hladovění
• = kwashiorkor-like syndrom
• hladovění za stresu u dosud zdravých, dobře živených lidí
• stres: jakékoliv větší poškození organizmu, které vyvolá zánětovou
odpověď
• úraz, operace, popáleniny, multiorgánové selhání
• způsoben uniformní neuroendokrinní stresovou reakcí mozku
nezávislou na vyvolávajícím faktoru a tíží odpovídající
závažnosti postižení
• aktivace aferentního nervového systému (sympatikus)
• aktivace osy hypotalamus –hypofýza – nadledvina
• aktivace katabolických (ADH, aldosteron, katecholaminy, glukokortikoidy,
glukagon, .. ) anabolických (STH, inzulin) hormonů
• zánětové cytokiny (IL1, TNFs, IL6)
• smyslem je rychle aktivovat energetické zdroje a aminokyseliny
nutné k přežití a imunitní reakci
• syntéza protilátek, cytokinů, proteinů ak. fáze, hojení
• důsledky - projevy stresového metabolismu
• hypermetabolismus (REE)
• negativní dusíková bilance
• inzulinorezistence, hypeinzulinemie
• pokles bílkovin ( albumin) a retence tekutiny  otoky
11
Kachexie
• ztráta hmotnosti (tuková i
svalová tkáň) a chuti k jídlu u
člověka, který se aktivně
nesnaží redukovat hmotnost
• ztráta cca 5% premorbidní váhy
během 6 měsíců
• patogeneze
• etiologie
• nádory (cancer cachexia)
• těžká nenádorová onemocnění
• např. sepse, uremie, HIV infekce
• prognóza a mortalita
• horší odpověď na léčbu a její
tolerance
• imunodeficit
• na kachexii umírá cca 20%
nemocných s nádory
12
Nádorová kachexie
• průběh a patofyziologie
• závažnost nekoreluje s velikostí a
typem tumoru (i když nejzávažnější
bývá u nádorů GIT, plic a prostaty)
• 1) anorexie
• dysregulace center regulace příjmu potravu v n.
arcuatus (POMC/CART >>>> NPY)
• cytokiny (TNF, IL-1β, IL-6) zvyšují serotoninergní aktivaci
POMC/CART u nádorů a infekcí
• aktivace tryptofanem (serotonin) u uremie
• 2) aktivace imunitního systému
• spotřeba energie + cytokiny
• 3) zvýšený klidový metabolismus
(resting energy expenditure)
• up-regulace uncoupling proteinů (UCP-3 ve svalu
cca 5x vyšší než u zdravých)
• konsumpce ATP v Coriho cyklu (většina solidních
tumorů kryjí své energ. požadavku anaerobní
glykolýzou, produkce laktátu vyžaduje konverzi v
játrech za spotřeby ATP)
• 4) “wasting” tkání – tuková tkáň
(zejm. viscerální) a sval
• snížená proteosyntéza a zvýšená proteolýza
• zvýšená lipolýza ( exprese HSL   plasma
glycerol a rovněž pokles exprese LPL)
• porucha transkripčních faktorů adipocytů (PPARγ,
SREBP1c)
• porucha transportu glukózy
13
Signalizace v n. ARC
14
Nádorová kachexie - detail
• tumours produce factors such as lipid-mobilizing factor (LMF), which induces
breakdown of adipose tissue into fatty acids, and proteolysis-inducing factor (PIF),
which induces protein degradation (amino acids) in skeletal muscle. Tumour necrosis
factor (TNF)- also contributes to these processes.
• These are important gluconeogenic substrates that can be used in acute-phase protein
(APP) synthesis by the liver. Tumours convert glucose to lactate, which is transferred
to the liver, where it is converted back into glucose. This cycle uses a large amount of
energy, and might contribute to cachexia.
15
Nádorová kachexie - detail
• Protein levels in muscle are
determined by the amount of dietary
intake of protein and levels of protein
synthesis. Decreases in plasma insulin
concentrations or insulin sensitivity of
skeletal muscle can activate three
main proteolytic pathways that
underlie protein catabolism in skeletal
muscle.
• These are the lysosomal system, which
proteolyses extracellular proteins and
cell-surface receptors; the cytosolic
calcium-activated system, which
involves calpains I and II and is
involved in tissue injury, necrosis and
autolysis, and the ATP-ubiquitindependent
proteolytic pathway.
• This proteolysis leads to hepatic
production of acute-phase protein
(APP), which can limit the availability
of certain amino acids for protein
synthesis in skeletal muscle. Protein
deamination also leads to nitrogen
excretion, producing a negative
nitrogen balance, and glucose
production, which increases muscle
activity.
16
Nádorová kachexie
• dodatečně v průběhu onemocnění k poklesu váhy
přispívá
• efekt léčby
• centrálně emetický efekt chemoterapie a radioterapie
• interference nádoru s příjmem potravy
(malabsorpce)
• infiltrace sliznic GIT
• komprese vývodu trávících žláz
• metastázy v játrech
• stenóza kardie
• resekční výkony na GIT (např. kolektomie s násl.
stomií)
• předčasné dosažení sytosti při gastroparéze
• změna chuťových preferencí
• terapie ( cytokinů) - profagika/anti-anorektika
• progestageny (megestrol, medroxy-progesterone
acetát)
• kanabinoidy (dronabinol)
• steroidy (dexamethason)
• anaboliské steroidy (fluoxymestron)
17
Exp. zvířecí modely nádorové kachexie
• ukazují na zásadní roli cytokinů
produkovaných tumorem
• TNF (= kachektin)
• exp. infuze TNF akutně
navozuje lipolýzu
• IL-1β
• redukce ghrelinu, proteolýza 
Trp  5-HT,  mRNA NPY
• IL-6
• ZAG (zinc-2-glycoprotein)
• protein MHC I. třídy
• nadprodukce v nádorových bb.
• exp. vede k redukci tuk. tkáně
bez efektu na sval (ob/ob myši a
in vitro adipocyty)
• zřejmě aktivací β3-adrenergního
receptoru a cAMP a exprese UCP
• PIF (proteolysis-inducing
factor)
• tryptofan (přestup přes BBB
pomocí transportéru) je
prekurzorem pro syntézu 5-HT
• retence při uremii
• potencionálně terapeuticky
snaha o blokádu dostupnosti Trp
18
Poruchy příjmu potravy
• poruchy typického charakteru příjmu potravy ve vazbě na cyklickou
stimulaci pocity apetitu a sytosti nebo snaha o nadměrnou kontrolu
hmotnosti, které vedou k závažným poruchám fyzického a psychického
zdraví a sociální integrace
• často ve spojení s jinými psychiatrickými onemocněními
• obsesivně-kompulzivní poruchy
• deprese
• anxiózní porucha
• klasifikace (“food intake disorders”)
• anorexia nervosa (AN)
• bulimia nervosa (BN)
• záchvatovité přejídání (binge-eating disorder, BED)
• další nespecifikované poruchy
• etiologie
• genetika
• psychologické faktory
• sociální faktory
• patofyziologie (není jasná)
• zdá se, že hladověním nebo naopak
přejídáním se aktivují “rewarding” dráhy
mozku jako snaha o kompenzaci úzkosti a deprese
• jiné hypotézy (evoluční) viz dále AN
• typický nástup v pubertě, adolescenci a
časné dospělosti, častěji u žen
19
Anorexia nervosa
• = mentální anorexie
• popsána W. Gullem a E. CH. Laseguem v r.
1870
• chronické onemocnění charakterizované
• odmítáním udržet váhu alespoň 85% očekávané
hodnoty při dané výšce
• intenzivním strachem z růstu hmotnosti i přes
zjevnou podvýživu
• porušenou percepcí vlastního těla (dysmorfie)
• amenorrhea alepoň po 3 po sobě jsoucí cykly
• cílevědomým snižováním vlastní tělesné
hmotnosti
• omezováním příjmu potravin (restriktivní typ)
• využíváním excesivního fyzického výdeje energie nebo laxativ
(očišťovací typ)
• prevalence
• cca 3% populace v rozvinutých zemích (poměr
mužů a žen 1:20)
• typicky střední a vyšší ekonom. třídy
• max. bělošská populace
• etiologie
• genetika (neurotransmitery, leptin, orexiny, …?)
• psychické faktory
• faktory sociální – móda, povolání, reklama,
reakce okolí, …
20
Anorexia nervosa
• patofyziologie – biologické faktory
• systémy neurotransmiterů [dopaminergní
(DO), serotoninergní (5-HT), noradrenergní
(NA)]
• poruchu udržuje “reward” rekce na hladovění
CRF (hypotalamus)  DO (limbický systém) a
NA (locus coeruleus)
• zpočátku omezování potravy, menší porce,
často přechod k vegetariánství
• rozvoj rituálů spojených s jídlem, sebetrestání
• mystifikace okolí (výmluvy, volné oděvy,
závaží při kontrole hmotnosti, vyhýbání se soc.
událostem spojených s jídlem)
• nadměrná aktivita (pohyb, “fidgeting”,
výkonostní sport)
• důsledky
• sekundární malnutrice
• útlum funkce pohlavních orgánů (amenorhea)
• mírná hypothyreóza, anemie, leukopenie,
trombocytopenie
• zpomalované vyprazdňování žaludku, dilatace
tenkého střeva, zácpa
21
AN – psychiatrické a evoluční aspekty
• ze všech psychiatrických nemocí má nejvyšší mortalitu
• spojena s nekompletním rozvojem osobní identity,
perfekcionismem, dysmorfií, obsedantními rysy, depresivitou
• paradoxy u AM
• snaha o redukci hmotnosti je dnes naprosto běžná a rozšířená,
ale jen u velmi málo lidí se rozvine AN
• jak je možno snést po tak dlouhou dobu velmi naléhavý pocit
hladu (ten je u pacientů prokazatelně pociťován) – motivace???
( hladovění jako projev/demonstrace rigidity, obsese, motivace)
• většina nemocných nemá suicidální tendence, přesto pokračují
v redukci hmotnosti i přes zjevné příznaky závažného poškození
zdraví a známé riziko úmrtí
• evolučně nejasná
• porucha zákl. instinktu – jíst, přežít a reprodukovat se
• hypotéza A “dietní restrikce jako snaha vyhnout se vyloučení”
• člověk jako společenský tvor má potřebu patřit ke skupině (protekce skupinou byla
předpokladem přežití), v rámci ní pak zaujmout hierarchicky odpovídající místo (k tomuto účelu
se u člověka vyvinulo velmi komplexní chování – např. vyjednávání, mystifikace, intriky, …)
• potřeba socializace kromě protekce na druhou stranu vede ke kompetici, která je individuálně
rozdílně vnímána (“fight-or-flight”)
• jedním ze způsobů řešení je vyslat jasný signál o porážce (“flight”, tedy že konkrétní osoba není hrozbou
pro druhé)
• teorie sociální kompetice jako důvodu deprese
• fyzický zjev, zdraví a reprodukční fitness jsou velmi sledované parametry, takže jejich potlačení
je signálem nekompetice (“nechte mě být, já vás v ničem neohrožuji”)
• hladovění bývalo běžné, u zvířat vč. člověka se vyvinuly výhodné adaptivní odpovědi
• hibernace
• pokles aktivity (“počkat na lepší časy”)
• zvýšená aktivita (“odejít jinam”) - může být pro část lidí natolik uspokojující, že vede k upevnění poruchy
(viz exp. model AN), schopnost tolerovat hlad a “vést tlupu” zvyšuje self-esteem a dokumentuje schopnost
sebekontroly
• hypotéza B – potlačení sexuální přitažlivosti
22
Zvířecí model – activity-based anorexia
• dospělé normálně živené krysy
jsou vystaveny hladovění
(přístup k jídlu pouze 1 hod
denně)
• současně je umožněna fyzická
aktivita (běhací kolo)
• domnělý způsob získání
potravy??
• kontrolní skupina jsou
hladovějící krysy bez fyzické
aktivity
• kontrolní skupina se naučí
během hodiny sníst maximum a
pokles váhy není tak značný
• “běhající” skupina progresivně
snižuje svou váhu a dokonce
odmítá přerušit aktivitu po
krátkou dobu dostupnosti jídla
• zvířata zmírají na kachexii
23
Mentální bulimie
• charakterizována
• episodami záchvatovitého přejídání (“binge
eating”) v periodách kratších než 2 hod. ve
velkých porcích minimálně 2x za týden po
dobu 3 měsíců
• ztrátou kontroly nad jídlem během episod
• snahou kompenzatorně snížit následný
vzestup těl. hmotnosti diuretiky, zvracením
nebo zvýšenou tělesnou aktivitou
• bez výrazné podvýživy, naprosto normální
či zvýšená těl. hmotnost
• prevalence
• cca 4% populace v rozvinutých zemích
(poměr muži 1:10 ženy)
• důsledky
• zvracení - metabolická alkalóza s
hypokalemií (důležité diagnosticky!)
• užívání projímadel a diuretik –
hypochloremie s následnou srdeční arytmií
a nefropatií
• poškození tvrdých tkání zubů
• eroze skloviny kyselinou, gingivitida
24