Glaukom Vyšetřovací metody, klasifikace a terapie Glaukom - definice •Glaukom je skupina onemocnění, která jsou často (nikoliv však vždy) provázena zvýšeným nitroočním tlakem. •Glaukomové poškození – ztráta nervových buněk sítnice a jejich vláken. Následkem tohoto poškození se vytvářejí defekty v zorném poli. Glaukom - definice – glaukom je multifaktoriální, irreverzibilní a progresivní optická neuropatie, pro kterou je charakteristická získaná ztráta gangliových buněk sítnice a atrofie optického nervu –Nejnovější teorie hovoří nejen o onemocnění zrakového nervu ( = neuropatii), ale dokonce o onemocnění celé zrakové dráhy ( tedy zasahující CNS ) • Glaukom - definice •Název glaukom vznikl ze starořeckého slova „glaukos“ – šedomodrý. •??? Tedy laický název „zelený zákal“ ??? •Výskyt – 3% běžné populace, u starší generace procento vzrůstá. •Glaukom – v průmyslově vyspělých zemích jedna z chorob vedoucích ke slepotě ! Glaukomové poškození •Anatomické ztráty tkáně •Glaukomová atrofie papily n.II – částečný či úplný zánik nervových vláken, která tvoří zrakový nerv. •Znaky glaukomové atrofie papily: üExkavace terče üSesun cévní branky nasálně a přehyb cév üPeripapilární atrofie cévnatky normální disk 1 Normální disk 2 normální ZP časná exkavace 1 časná exkavace 2 časná exkavace 3 střední exkavace 1 střední exkavace 2 střední exkavace 3 pokročilý gl pokročilý gl pokročilý gl P R O G R E S E G L A U K O M U Glaukomové poškození •Funkční ztráty •Skotomy – defekty v zorném poli (zpočátku onemocnění nemusí pacient vůbec subjektivně pozorovat) üabsolutní (úplná funkční ztráta v dané části zorného pole) ürelativní (snížení schopnosti vidět v dané oblasti) •Visus 6/6 ještě neznamená, že pacient vidí dokonale!!! printout Absolutní skotom Relativní skotom ZP s normální senzitivitou Slepá skvrna - fyziologicky Jak vzniká glaukomové poškození ? •Poškození = ztráta gangliových (nervových) buněk sítnice a jejich axonů + ztráta gliálních (podpůrných) buněk. Gliální bb. podporují a vyživují nervové bb., aby správně fungovaly. •Odumírání buněk – mechanismem apoptózy („programované buněčné smrti“). Spouštěcí impuls – zvýšení nitroočního tlaku (NT) a cévní dysregulace Patogeneza glaukomového poškození ( 2 teorie ) •Vzestup NT • •Mechanické poškození •Přerušení axoplazmatického proudu (omezení výměny informací mezi buňkami) •Snížená oční perfúze • •Cévní dysregulace • •Ischémie •Reperfúze – návrat k normálnímu toku krve po období zhoršené cirkulace •→ Volné radikály Význam nitroočního tlaku •Zachovává stálý tvar oka •Vypuzuje tekutinu obsahující koncové produkty zpět do krevního oběhu (NT nahrazuje onkotický tlak) •Výživa avaskulárních struktur (rohovka, čočka) prouděním komorové tekutiny Cirkulace komorové tekutiny •Tvorba •Aktivní proces - sekrece z buněk sekrečního epitelu, pokrývajícího výběžky řasnatého tělesa. •Proudění •Zadní komora – zornice – přední komora •Odtok üKomorový úhel (trabekulární síťovina) – Schlemmův kanál – episklerální žíly üIntersticiálním prostorem iris a řasnatého tělesa pod skléru = uveosklerální odtok (10%) üPřímá resorbce krevními cévami cévnatky Odtok přes trámčinu komorového úhlu (trabekulární síťovinu) Uveo - sklerální odtok ® SUPRACHOROIDÁLNÍ PROSTOR ®M. CILIARIS – ABSORBCE V CÉVNATCE – PROSTUP SKLÉROU •U ČLOVĚKA < 10% NORMÁLNÍ ODTOKOVÉ SNADNOSTI • Uveo - sklerální odtok Hodnoty nitroočního tlaku •Určeny poměrem mezi tvorbou a odtokem komorové tekutiny • •Norma – rozmezí mezi 9 až 20 mmHg, střední tlak kolem 15mmHg •V rámci normy velká variabilita mezi jedinci, a i u jednoho jedince není hodnota během 24 hodin stálá ( u glaukomatika ↑ kolísání ) •!!! NT < 20mmHg neznamená, ze nemůze vzniknout glauk. poškození, NT > 21mmHg ≠ vzdy glaukom !!! Rizikové faktory pro vznik glaukomu •Rizikové faktory pro vznik glaukomového poškození • •Nitrooční tlak •Věk •Rasa •Pohlaví •Krátkozrakost a dalekozrakost •Oběhové poruchy •Diabetes mellitus • Diagnostika glaukomu •Rutinní oční vyšetření •Měření nitroočního tlaku •Vyšetření komorového úhlu •Hodnocení terče zrakového nervu •Vyšetření zorného pole •Určení oční perfúze •Speciální vyšetření Měření nitroočního tlaku tonometrie •Kontaktní metody üSchiötzův tonometr üGoldmannova aplanační tonometrie üDynamická konturní tonometrie ü •Bezkontaktní metody üBezkontaktní tonometr Schiötzův tonometr •Impresní tonometrie •Měříme, jak dalece se prohne rohovka tlakem volně pohyblivé tyčinky tonometru zatížené závažím (5,5 -7,5 -10g). Vklesnutí tyčinky se přenáší na stupnici v dílcích. Kalibrace stupnice je provedena tak, že každý dílek odpovídá prohloubení rohovky o 0,05 mm. Hodnota dílků na stupnici odpovídá dle nomogramů určité hodnotě NT v mmHg. •Nevýhody – nutnost anestézie rohovky, měření zatíženo chybou špatného postavení oka či přiložení přístroje na rohovku, tlak na oko vlastní váhou přístroje možnost přenosu infekce •Zápis hodnot: NT OD 8/7,5 OS 7/7,5 Schiëtzova tonometrie Schioetz 1 Schioetz 2 Schioetz 3 Goldmannův aplanační tonometr •Aplanační tonometrie •NT je měřen přímo jako síla potřebná k oploštění (aplanaci) rohovky o průměru 3,06 mm. •Na ŠL je připojeno zařízení s plastovým cylindrem, přes který se díváme na oko. Na povrch oka nakapáno barvivo fluorescein a místo bílého světla ŠL používáme modrý kobaltový filtr. Při lehkém dotyku cylindru vidíme v binokuláru ŠL v modrém poli dva horizontální polokruhy (je to tím, že do plastového cylindru je vložen dvojhranol). Na ŠL je pomocný šroub, kterým lze otáčet (tím více či méně aplanovat rohovku). Goldmannův aplanační tonometr •Aplanační tonometrie •Hodnotu NT odečteme přímo ze stupnice na šroubu v okamžiku, kdy dosáhneme polohy obou půlkruhů tak, že konec jednoho půlkruhu navazuje na začátek druhého ( vytvořila se jakási sinusoida). Odečtený NT je přímo v mmHg. •Nevýhoda – nutnost anestezovat rohovku, barvit fluoresceinem, možnost přenosu infekce •Výhoda – odpadá chyba z vlastní tíhy přístroje a jeho chybného přiložení •Zápis hodnot: AT OD 18mmHg OS 16mmHg Goldmannův aplanační tonometr obr AT1 obr Bezkontaktní tonometr •Přístroj oplošťuje rohovku proudem vzduchu. Optický přijímač zjistí, kdy a jak rychle se rohovka oploštila do předem určené roviny. Zařízení potom převede dobu nutnou k aplanaci na mmHg •Nevýhody – nepřesnost měření (falešně pozitivní či negativní hodnoty) •Výhoda – není dotyk rohovky = není nutno aplikovat anestetikum, nehrozí riziko přenosu infekce •Zápis hodnot: NCT OD 19mmHg OS 17mmHg Dynamický konturní tonometr •odpadá nutnost korigovat naměřený NT vzhledem k pachymetrii ( tloušťce rohovky) •naměřený NT je „zkreslován“ centrální tloušťkou rohovky (CCT) •nejcitlivější je NCT ( bezkontaktní tonometr) •ČÍM VYŠŠÍ JE CCT, TÍM JE NAMĚŘENÝ NITROOČNÍ TLAK VYŠŠÍ •zlatým standardem stále zůstává Goldmannův aplanační tonometr Vyšetření komorového úhlu gonioskopie •Význam gonioskopie üKlasifikace glaukomu (otevřený vs. zavřený úhel) üPosouzení anatomických poměrů v úhlu •Provedení gonioskopie •Třízrcadlová kontaktní čočka dle Goldmanna (rozptylka o hodnotě -40 Dpt, kolem centrální oblasti čočky jsou 3 zrcátka o různém sklonu). •Zrcátko o největším sklonu - 73º se používá k vyšetření úhlu. V úhlu lze hodnotit: •Šíři úhlu, srůsty, novotvořené cévy, krev, zánětlivé a pigmentové usazeniny, traumatické změny, CNT Gonioskopie Hodnocení terče zrakového nervu •Oftalmoskopie – poměr velikost papily k její exkavaci (poměr C/D),přehyb cév •Dokumentace papily a vrstvy nervových vláken üFotografie terče (stereo) üLaserová skenovací tomografie – laserový paprsek osvítí bod na sítnici, změří množství světla,které se z tohoto bodu odrazí a postupuje takto dále ( HRT prohlédne 65 536 bodů za 32ms) üMeření tloušťky nervových vláken – využití jevu polarizace.Dopad polarizovaného světla na vrstvu nerv. vláken -rozdělení paprsku na dva, kmitající navzájem v kolmém směru. V obou rovinách je průchod paprsků rozdílný co do rychlosti – retardace. Retardace je závislá na tloušťce vláken. Podle míry retardace je přístroj schopen spočítat tloušťku nerv. vláken. Hodnocení terče zrakového nervu •hodnotíme velikost a její poměr k jamce (čím širší a hlubší jamka, tím výraznější postižení glaukomem), dále barvu hlavy zrakové nervu, uspořádání krevních cév. Vyšetření zorného pole perimetrie •Zásadní vyšetřovací metoda pro analýzu postupu glaukomového poškození •Princip perimetr: •Vyšetřovaným okem fixujeme centrální bod na pozadí slabě osvětlené bílé polokoule o průměru 33 cm. 1.Kinetická perimetrie – na pozadí polokoule se z periferie k centru pohybuje světelná značka. První okamžik detekce značky pacient označí „slovně“ 2.Statická (počítačová) perimetrie – na pozadí se v různých místech projikují světelné značky o různé velikosti a intenzitě. Pacient detekci značky označí zmáčknutím „tlačítka“. Počítač odpovědi zpracuje do mapy o různé škále šedi. Vyšetření zorného pole perimetrie •Kinetická perimetrie – hrubá, orientační, slouží spíše ke kvantitativnímu zhodnocení stavu zorného pole (rozsah a hrubé defekty uvnitř) •Statická perimetrie – detailní, vypovídá nejen o kvantitě (rozsahu) zorného pole, ale zejména o jeho kvalitě. Vymapuje nejen absolutní skotomy, ale i místa relativních skotomů = snížené senzitivity vůči světelnému impulsu. •Nevýhoda statické perimetrie – první vyšetření může vykazovat falešně pozitivní hodnoty ( než pacient pochopí o co vůbec při vyšetření jde). U některých pacientů (neprůhledná opt. média a nespolupracující pacient) nelze provést Vyšetření zorného pole perimetrie •Nejčastější defekty v zorném poli u glaukomu 1.Paracentrální skotomy – v počátečních stádiích, výskyt v oblasti 10 - 20º od centra fixace 2.Bjerrumův skotom – vzniká spojením paracentrálních skotomů s oblastí slepé skvrny 3.Rönneho nasální skok – nasální skotom (zářez v nasální části zorného pole jdoucí směrem k centru) 4.Zbytky zorného pole – difuzní nepravidelné ostrůvky zachovaného zorného pole (poměrně dlouho odolává centrální oblast – tzn. visus 6/6 a přitom zorné pole zachováno jen kolem centrální fixace) 5. normální disk 1 Normální disk 2 normální ZP časná exkavace 1 časná exkavace 2 časná exkavace 3 střední exkavace 1 střední exkavace 2 střední exkavace 3 pokročilý gl pokročilý gl pokročilý gl P R O G R E S E G L A U K O M U Určení oční perfúze •Měření TK – arteriální hypotenze je rizikovým faktorem glaukomového poškození •Barevná Dopplerova sonografie – určení rychlosti toku krve v několika cévách vedoucích k oku (měření indexu rezistence, odporu krevního toku) •Měření teploty – bezkontaktní měření teploty oka a reakce na změny teploty • Speciální vyšetření •Adaptace na tmu • •Barevné vidění • •Kontrastní citlivost • •ERG + VEP Klasifikace glaukomu 1.Kongenitální glaukom 2.Infantilní glaukom 3.Juvenilní glaukom 4.Primární glaukom s otevřeným úhlem 5.Primární glaukom s uzavřeným úhlem 6.Sekundární glaukom Primární glaukom otevřeného úhlu a)Oči s glaukomovým postižením a NT b)Oči s glaukom. postizením, ale normálním NT – normotezní glaukom c)Oči se NT, ale bez glaukom. Postižení • - oční hypertenze •V případě NT je příčina ve ztíženém odtoku komorové tekutiny v oblasti trabekulární trámčiny. Příčina zhoršené odtokové snadnosti je ve stádiu studia. •Tento typ glaukomu je nejnebezpečnější, dlouho nemá subjektivní projevy, pacienta nepřivede k vyšetření Primární glaukom uzavřeného úhlu •Akutní glaukom s uzavřeným úhlem • •Intermitentní glaukom s uzavřeným úhlem • •Chronický glaukom s uzavřeným úhlem • •Glaukom s ciliární blokem Akutní glaukom s uzavřeným úhlem •Pupilární blok • •Predispozice – koincidence úzkého úhlu a dalekozrakosti, s přibývajícím věkem zvětšení objemu čočky procesem stárnutí •Vznik akutního glaukomového záchvatu – kořen iris zcela překryje komorový úhel, odtok se zcela uzavře, v oku akutně narůstá NT •Vyvolávající momenty – rozšíření zornice, emoční stres, šok, spánek • •V akutním stadiu jsou k rychlému snížení NT indikována MIOTIKA ( zúžení zornice a otevření odtokové cesty ) Pupilární blok Akutní glaukom s uzavřeným úhlem •Příznaky akutního záchvatu •Subjektivní: akutní bolest oka, projikující se do okolních kostí, někdy až celé poloviny hlavy na postižené straně (hemikranie). Bolest nesnesitelná, provázena alterací celkového stavu – nausea, zvracení (pozor na mylnou diagnózu NPB!!!). Zamlžené vidění, barevné kruhy kolem světel •Objektivní: Pokles zrakové ostrosti z edému epitelu rohovky způsobeném NT, překrvení oka – smíšená injekce, edém epitelu rohovky, mělká az vymizelá přední komora, iris prosáklá, zornice ve střední mydriáze, červ. refl. slabě výb. pro netransp. rohovku •NT OD 0/7,5……AT OD > 60 mmHg Akutní glaukom s uzavřeným úhlem •Plateau iris syndrom • •Je důsledkem anatomického stavu, kdy velký nebo dopředu situovaný ciliární výběžek tlačí bazi duhovky směrem dopředu a tím přispívá ke zúžení komorového úhlu a zvýšení NT. Intermitentní glaukom s uzavřeným úhlem •Komorový úhel není zcela uzavřen v celém rozsahu 360º a nárůst NT není tak extrémní a netrvá dlouho. Po určité době se částečně uzavřený úhel otevře spontánně a subjektivní potíže z přechodně vyššího NT (tupá bolest očí nebo v okolí, bolest hlavy) ustoupí. Ataky se ale intermitentně opakují = poškození trabekula, vznik srůstů mezi iris a rohovkou či sklerou v oblasti komorového úhlu (goniosynechií). Chronický glaukom s uzavřeným úhlem •Trvalé zvýšení NT na základě uzavření komorového úhlu goniosynechiemi. • Přední komora je mělká, někdy stav vyústí až do akutního glaukomového záchvatu, někdy se záchvat nedostaví nikdy a asymptomatický průběh pro pacienta (oko není červené, nebolí, hodnoty AT v průměru kolem 30 mmHg) vede k pokročilým funkčním změnám Mělká přední komora u hypermetropie a akutní glaukomový záchvat mělká komora Image17 Glaukom s ciliárním blokem (maligní glaukom) •Řasnaté těleso se dotýká čočky. Díky tomu je část komorové tekutiny odváděna do prostoru sklivce místo do prostoru nad čočkou. Tím je duhovka i čočka tlačeny směrem dopředu. •Stav velmi vzácný, vyžaduje zcela paradoxní terapii – kapat mydriatika!!! – k přerušení kontaktu mezi řasnatým tělesem a čočkou. Někdy nutné přistoupit i k chirurgickému výkonu – operací provést spojení mezi sklivcovou dutinou, zadní a přední komorou. Sekundární glaukom •NT je zvýšený jako následek jiných očních nebo celkových onemocnění •S otevřeným úhlem üu PEX syndromu üu syndromu pigmentové disperze üz jiných příčin •S uzavřeným úhlem üneovaskulární glaukom ü ü Sek. glaukom v rámci PEX syndromu •PEX syndrom – šedobílé usazeniny abnormálních bílkovin na všech strukturách omývaných komorovou tekutinou (iris, čočka). Pohyby zornice dochází k „ otírání“ pseudoexfoliačního materiálu z čočky i duhovky a vyplavování do komorové tekutiny •Glaukom vzniká odplavováním buněčného materiálu komorovou tekutinou do oblasti trabekula, které „ucpává“ a znesnadňuje odtok. PEX glaukom Sek. glaukom u syndromu pigmentové disperze • •Syndrom pigmentové disperze – melaninová depozita na strukturách oka, omývaných komorovou tekutinou. Princip vzniku glaukomu podobný jako u PEX •Příznaky pigmentového glaukomu: •Vertikální shluk pigm. zrnek na endotelu rohovky = Krukenbergovo vřeténko •Pigmentované trabekulum •Transiluminační defekty na iris •Pigmentový glaukom se častěji vyskytuje u mužů a myopů Pigmentový glaukom Sek. glaukom z jiných příčin •Podmíněný čočkou – dislokace čočky do PK po úrazu, zvětšení objemu čočky ve stádiu intumescentní katarakty, ve stádiu hypermaturní („přezrálé“) katarakty se z čočky uvolňují čočkové proteiny a obturují komorový úhel •Podmíněný zánětem – zánětlivý materiál při iridocyklitidách, znesnadnění komunikace mezi zadní komorou a přední díky srůstům iris s čočkou •Podmíněný krví – při projevech nitroočního krvácení •Podmíněný steroidní terapií •Podmíněný úrazem – „angle recessus“ = rozštěp svaloviny řasnatého tělesa po úraze, •Jako následek po nitroočních operacích Neovaskulární glaukom •Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem •Neovaskularizace = novotvořené cévy •Vznik: •Jako průvodní jev některých onemocnění sítnice (diabetická retinopatie, okluze v. centralis retinae) Vzniká hypoxie. Z hypoxické tkáně je uvolňován angiogenní faktor, který stimuluje růst cév a fibrovaskulární tkáně. Při průniku těchto faktorů do PK dochází ke vzniku neovaskularizací na iris = rubeóza duhovky. Novotvořené cévy vrůstají až do komorového úhlu, jsou křehké a často z nich krvácí. •Zvýšení NT: uzávěr komorového úhlu cévami + krví Sekundární glaukomy, neovaskulární a při přední luxaci nitrooční čočky čočka rubeooooza Absolutní glaukom •Jakýkoli typ glaukomu, který pokročil do stádia ztráty vidění – praktické či absolutní slepoty (mohou být zachovány ostrůvky zorného pole temporálně). •Terapie: eliminace bolesti (vyřazení z funkce řasnatého tělesa aplikací nízké teploty – cyklokryokoagulace, aplikace 2ml 70% alkoholu retrobulbárně – blok senzitivní inervace oka, enukleace bulbu) Terapie glaukomu •Principem léčby je snížení nitroočního tlaku jako jednoho z rizikových faktorů glaukomového poškození. •Snížení NT: 1.Léky 2.Laserovými zákroky 3.Chirurgickou operací Medikamentózní terapie •¯NT mechanismem: • •Usnadnění odtoku nitrooční tekutiny üTrabekulární síťovinou üUveosklerálním odtokem • •Omezení produkce nitrooční tekutiny KONEČNÝ CÍL LÉČBY GLAUKOMU •ZACHOVÁNÍ ZORNÉHO POLE A ZRAKOVÝCH FUNKCÍ •ZPOMALENÍ PROGRESE POŠKOZENÍ ZN •LÉKY SNIŽUJÍCÍ NITROOČNÍ TLAK + VASOAKTIVNÍ ÚČINEK + NEUROPROTEKCE Medikamentózní terapie •Parasympatomimetika/cholinergika – pilocarpin 1-3%, carbachol 1,5% a 3% - odtok •Sympatomimetika – epinefrin 0,25% a 2%, α-selektivní agonisté (apraklonidin 0,5%, brimonidin) - odtok •Sympatolytika – β blokátory (timolol 0,5%, betaxolol 0,25%, aj.) - ¯ produkci •Inhibitory karboanhydrázy – acetazolamid (tbl), dorzolamid 2% - ¯ produkci •Analogy prostaglandinů – latanoprost 0,005%, aj. - • uveosklerální odtok •Osmotické látky – manitol (i.v.) – snížení objemu nitrooční tekutiny na základě osmózy BETABLOKÁTORY •CELKOVÉ ÚČINKY LOKÁLNĚ PODÁVANÝCH BETABLOKÁTORŮ MOHOU BÝT VÁŽNÉ AŽ OHROŽUJÍCÍ ŽIVOT • BRONCHOSPASMUS • BRADYKARDIE •DOP: POSLOUCHAT JAK PACIENTI • DÝCHAJÍ, PRAVIDELNÁ • KONTROLA PULSU, TK • BETABLOKÁTORY •ÚNAVA, DEPRESE (CNS) •HYPOGLYKEMIE •SEXUÁLNÍ PORUCHY •SVALOVÁ SLABOST •TĚHOTENSTVÍ ? •LIPOPROTEINY • NÚ BB NA RESPIRAČNÍ APARÁT •= BETA - 2 PŮSOBENÍ •BETA - 1 SELEKTIVITA • SPÍŠE RELATIVNÍ POJEM •BETA - 1 SELEKTIVNÍ BLOKÁTORY NEJSOU ABSOLUTNĚ BEZPEČNÉ PRO PACIENTY S ONEMOCNĚNÍM RESPIRAČNÍHO APARÁTU. BETABLOKÁTORY U BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU KONTRAINDIKOVÁNY ! • BETABLOKÁTORY •BETAXOLOL (BETA - 1 SELEKTIVNÍ BLOKÁTOR) LZE ZKUSIT U PACIENTŮ S BRADYKARDIÍ PO TIMOPTOLU. •NIKOLI U JIŽ EXISTUJÍCÍ BRADYKARDIE!! DLOUHODOBĚ JE RIZIKO PŘÍLIŠ VELKÉ. • LOKÁLNÍ VEDLEJŠÍ ÚČINKY BB •PRAVDĚPODOBNĚ NEJLÉPE SNÁŠENÉ • •PŘÍLEŽITOSTNĚ - PÁLENÍ, ZARUDNUTÍ, ŠTÍPÁNÍ, SLZENÍ HYPESTEZIE ROHOVKY KERATITIS PUNCTATA • STRATEGIE LÉČBY BB •MAXIMÁLNÍ VLIV NA NT NESELEKTIVNÍ BETABLOKÁTORY •MAXIMÁLNÍ CELKOVÁ BEZPEČNOST SELEKTIVNÍ BETABLOKÁTORY •MAXIMÁLNÍ EFEKT DÁVKOVÁNÍ 2 x DENNĚ • 1 x DENNĚ (Carteol) • ALPHAGAN (BRIMONIDINE TARTARATE) •ALFA 2 - AGONISTA •NULOVÝ VLIV NA •BETA RECEPTORY • •ALPHAGAN MÁ U GLAUKOMU MNOHOČETNÉ PŘÍZNIVÉ ÚČINKY • •¯ NT , UVEOSKL. ODTOKU, •NEUROPROTEKTIVNÍ VLIV, • PRŮTOKU KRVE, •DOBRÁ KOMBINACE S DALŠÍMI LÉKY • ALPHAGAN •ŽÁDNÝ VLIV NA PACIENTY S –PLICNÍM ONEMOCNĚNÍM –KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM • •¯ NT 26% • •POUŽITÍ - MONOTERAPIE • - KOMBINACE •NÚ – vzácnější (alergie, uveitis, syst. hypotenze) • • PROSTAGLANDINY •OTEVŘENÍ UVEO - SKLERÁLNÍHO ODTOKU ®VNITŘNÍ FILTR !UVEITIDY, CME • PROSTAGLANDINY •PODÁVÁNÍ 1x DENNĚ VEČER ® MAXIMÁLNÍ EFEKT ¯NT ~ 30% •DLOUHODOBÝ ÚČINEK •ADITIVNÍ EFEKT S DALŠÍMI ANTIGLAUKOMATIKY •MĚNÍ MIMOBUNĚČNOU MATRIX VE SVALECH ŘASNATÉHO TĚLESA • VEDLEJŠÍ ÚČINKY PG •POCIT CIZÍHO TĚLESA •-ŠTÍPÁNÍ, PÁLENÍ •-HYPEREMIE SPOJIVKY •-BODOVÉ EROSE EPITELU (benzalkonium) •-ZMĚNA BARVY DUHOVKY (kosmetický probl.) •-CELKOVÉ ÚČINKY - 0 •-ZVÝŠENÝ RŮST ŘAS •-UVEITIS • KI prostaglandinů •- UVEITIDA (V ANAMNÉZE, AKTIVNÍ) •- ZÁNĚTLIVÝ GLAUKOM •- ONEMOCNĚNÍ ROHOVKY (relativní KI) •- RIZIKO CME ( lipofilní charakter → dobrý průnik do PK, proto vysazujeme před chirurgickým výkonem ) • LOKÁLNĚ PODÁVANÉ INHIBITORY KA •specifická blokace enzymu KARBOANHYDRÁZY → snížení tvorby komorové tekutiny •lokální podání zamezuje celkovým NÚ • (dříve podáván celkově – blokace enzymu v celém organizmu, dnes celkově omezeně – Diluran) •neuroprotektivní účinek - ↑ OBF LOKÁLNĚ PODÁVANÉ INHIBITORY KA –LEPŠÍ ÚČINEK PŘI SVĚTLÉ DUHOVCE –MOŽNOST POUŽITÍ U DĚTÍ –PÁLENÍ, DISKOMFORT - NEJČ. NÚ 25% PACIENTŮ - HOŘKÁ CHUŤ 10 - 15% KERAT. SUPERF. PUNCT. 10% ALERGICKÉ REAKCE • Terapie laserem •Laserová iridotomie – při jakékoli poruše transpupilárního toku komorové tekutiny vzniká rozdíl mezi zadní a přední komorou. Iridotomie (drobný otvor v duhovce laserem) napomáhá vyrovnání tlaků mezi oběma komorami tím, že část tekutiny může proudit do PK nejen zornicí, ale i tímto laserovým otvorem v iris. •Indikace: PGÚÚ po zvládnutí akutního glaukomového záchvatu, plateau iris syndrom •Provedení: Fotodisrupční laser Nd YAG vlnová délka 1064 nm Terapie laserem •Laserová iridotomie – i jako prevence vzniku glaukomového záchvatu iriditomie iridotom Terapie laserem •Laserová trabekuloplastika – snaha o zlepšení odtoku nitrooční tekutiny trabekulem. Aplikace 50 – 100 laserových ložisek do oblasti trabekula. Ložiska nejsou aplikována splývavě, vždy mezi 2 ložisky zůstává neporušené místo. Tepelným působením laseru na tkáň dojde v místě ložiska ke svraštění a tvorbě jizvy, ale mezi těmito ložisky „neolaserované“ místo trámčiny se reaktivně „roztáhne“ a touto částí dochází ke zlepšení odtoku. •Indikace: PGOÚ, sek. glaukom u PEX a sy pigm. disperze •Provedení: Tepelný argonový laser (488 nm a 514,5 nm) • Terapie laserem •Selektivní laserová trabekuloplastika • • • -šetrnější k trabekulární trámčině -díky nízké energii laseru nedochází • ke koagulaci, pouze prohřátí tkáně -výhodou je možnost opakované aplikace Terapie laserem •Transsklerální cyklofotokoagulace – snaha o snížení počtu buněk sekrečního epitelu řasnatého tělesa = zničení části tkáně, která produkuje nitrooční tekutinu •Indikace: tam kde není možné provést chirurgický výkon nebo kde by byla naděje na chirurgický úspěch mizivá (neovaskulární glaukom) •Provedení: transsklerální aplikace laser. paprsku do oblasti řasnatého tělesa • •Cyklokryokoagulace – destrukce sekrečního epitelu řasnatého tělesa pomražením Chirurgické výkony •Cílem všech operací je zvýšit odtok nitrooční tekutiny •Trabekulektomie – penetrující operace (filtrující). Cílem je vytvoření nového odtokového „kanálu“, který obchází oblast trabekulární síťoviny a napomáhá přímé cestě nitrooční tekutiny z oblasti zadní komory extrabulbárně. •Odpreparování spojivky - povrchová lamela sklery – vytnutí malé části trabekula – vytnutí malé části kořene iris (periferní iridektomie) – přiložení a sutura povrchové lamely sklery – sutura spojivky •Přímá komunikace ze ZK iridektomií do PK a vytnutou částí trabekula pod spojivku (filtrační puchýř pod spojivkou indikátorem funkčnosti operace) • Trabekulektomie – výsledek filtrační puchýř bleb implant Chirurgické výkony •Cílem všech operací je zvýšit odtok nitrooční tekutiny •Hluboká sklerektomie – nepenetrující operace. Část Schlemmova kanálu a trabekulum neporušeno. Pod sklerální lamelu se může vložit kousek kolagenu, aby se zabránilo „slepení“ povrchové lamely sklery s vnitřní sklerální stěnou. •Odpreparování spojivky - povrchová lamela sklery – vytnutí malé části hlubších partií sklery nad oblastí trabekula tak, aby nitrooční tekutina začala vnitřní sklerální stěnou spontánně prosakovat – event. vložení kolagenového implantátu do „lůžka“, přiložení a sutura povrchové lamely sklery – sutura spojivky • Hluboká sklerektomie – nedochází k penetraci do nitra oka Chirurgické výkony •Cílem všech operací je zvýšit odtok nitrooční tekutiny •Jiné operace – drenážní implantáty (speciální silikonový implantát s „hadičkou“ zavedenou skrze vytnuté trabekulum do PK na jedné straně, na druhé straně je hadička spojena s implantátem přišitým ke skleře), cyklokryokoagulace (aplikace nízké teploty -60ºC speciální kryosondou přikládanou na cca 45 sek. zevně na skleru nad oblast řasnatého tělesa = destrukce sekrečních buněk řasnatého tělesa) •Indikace: tam, kde selhaly opakovaně jiné typy operace nebo tam, kde není chirurgický výkon možný – neovaskulární glaukom. Zde kontraindikace trabekulektomie pro vysoké riziko krvácení. Drenážní implantát Závěr • •Glaukom je multifaktoriální chronické onemocnění s progresivní tendencí, vedoucí k trvalé a irreverzibilní ztrátě funkce zrakového orgánu. •Pečlivá a včasná diagnostika s nasazením adekvátní léčby a pravidelnou dispenzarizací je jedinou možností, jak minimalizovat rozsah a progresi onemocnění.