Kinezioterapie po poranění pletence ramenního a kloubu loketního Mgr. Veronika Málková 1 Mgr. Lenka Holakovská 1,2 ParaCENTRUM Fenix, z.s 1 Chironax Invest, s.r.o.2 Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní -pasivní komponenty: scapula, humerus, clavicula, sternum + jejich spoje -aktivní komponenta: svaly pletence -3 klouby pravé (anatomické): SC, AC, GH -2 klouby nepravé (funkční, fyziologické): subdeltoideální (SD) a scapulothorakální (ST) -SC: vlastně kulový kloub, kloubní pouzdro zesíleno pomocí lig. sternoclaviculare anterior et posterior, lig. Interclaviculare, lig. costoclaviculare, zepředu SCM, vzadu m. sternohyoideus a m. sternothyroideus pohyby: elevace/deprese, protrakce/retrakce, rotace https://en.wikipedia.org Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní -AC: plochý kloub, kloubní pouzdro zesíleno pomocí lig. acromioclaviculare ant. et post., lig. coracoclaviculare (lig. trapezoideum + lig. conoideum), lig. coracoacromiale (fornix humeri) -pohyb: nepatrný skluz lopatky proti clavicule, pohyb v AC a SC musí probíhat současně - ´ https://www.medizin-kompakt.de Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní -ST: konkávní anteriorní plocha lopatky a konvexní zadní stěna hrudníku -důležité vazy a svaly upínající se na lopatku -3 anatomické struktury skloubení: -1. m. trapezius, m. latissimus dorsi, bursa mezi dolním úhlem lopatky a m. latissimus dorsi -2. m. rhomboideus major et minor, m. levator scapulae a bursa mezi m. trapezius a horním mediálním úhlem -3. m. serratus ant., m. subscapularis a bursa scapulothorakální a subscapulární Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní -neutrální postavení lopatky: lopatka svírá s frontální rovinou úhel 30° a je mírně retrahovaná dozadu -cca 6 cm od páteře mezi 2. – 7. žebrem. -pohyby lopatky: elevace (horní porce m. trapezius, m. levator scapulae, mm. rhomboidei)/deprese (dolní porce m. trapezius, m. pectoralis minor), protrakce (m. serratus anterior, m. pectoralis minor)/retrakce (střední porce m. trapezius, mm. rhomboidei), anteverze (m. serratus ant., horní a dolní porce m. trapezius)/retroverze (mm. rhomboidei, m. levator scapulae, m. pectoralis minor) -elevace (55°)/deprese (5°), protrakce/retrakce (cca 10°), rotace (cca 30°) – sklon kloubní jamky se při rotacích mění až o 50° - https://slideplayer.cz/slide/3397272 http://www.coretraining.cz/2015/09 Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní -SD: pod deltovým svalem, inferiorně ohraničen kloubním pouzdrem GH a svaly RM (m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor) -v prostoru bursa subdeltoidealis (značně exponovaná, časté patologické změny) -GH: kulový kloub, kloubní pouzdro zesíleno pomocí lig. glenohumerale sup., med. et inf. a lig. coracohumerale -rotator interval kloubního pouzdra: místo, kde dochází k propojení lig. glenohumerale sup., lig. coracohumerale, kloubního pouzdra, šlach rotátorů paže a šlachy dlouhé hlavy bicepsu (poskytuje ochranu před inferiorní subluxací hlavice humeru v nulovém postavení GH kloubu) -hlavní stabilizátory RAK – svaly (hlavně RM, CLMBB, CLMTB), nejstabilnější pozice pro RAK – abdukce a mírná elevace Vaněk, 2013 Kapandji, 1982 Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní -pohyby v GH: FLX/EXT, ZR/VR, ABDK/ADDK -roll and slide: rozdílný průměr hlavice a jamky → rozdílné osy otáčení → při pohybu kolem třech základních os nedochází k čisté rotaci, centrum rotace se mění a pro zabránění subluxace jednoho ze segmentů dochází k posunu kloubních ploch proti sobě -např. při abdukci se hlavice humeru valí (roll) kraniálně po fossa glenoidale, současně dochází k posunu hlavice humeru (slide) kaudálně, aby zůstal zachován kontakt hlavice a jamky; obdobné i u dalších pohybů -v UKŘ změna!!! (jamka se valí po hlavici, roll and slide musí probíhat stejným směrem) Neumann et al., 2010 Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Kinematika ramenního kloubu ´Flexe: -0° – 180°, do 90° bez souhybu lopatky, 90° – 150° se souhybem lopatky, nad 150° se souhybem páteře (napřímění kyfózy – záklon). -1. fáze: 0° – 50°(60°); přední vlákna m. deltoideus, m. coracobrachialis, pars clavicularis m. pectoralis major, m. biceps brachii (caput breve) -2. fáze: 60° – 120°; při 60° rotace lopatky → kloubní jamka směřuje kraniálně a ventrálně; na 30° flexi se podílí rotace AC a SC; m. trapezius, m. serratus ant., neutralizační svaly m. latissimus dorsi, pars sternalis m. pectoralis major -3. fáze: 120° – 180°; spolupracují trupové svaly; úklon a zvětšování Lp lordózy Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Kinematika ramenního kloubu ´Extenze: -45° – 50°; m. latissimus dorsi, m. teres major, m. deltoideus ´Rotace: -nulová pozice (paže u těla, flexe v lokti): rotace 60° -abdukce v rameni 90°: -VR: 70°; m. latissimus dorsi, m. teres major, m. subscapularis -ZR: 90°; m. infraspinatus, m. teres minor ´Addukce: -20 – 40°; m. teres major, m. latissimus dorsi, m. pectoralis major ´ Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Kinematika ramenního kloubu ´Abdukce: -hlavní abduktory: m. deltoideus a m. supraspinatus -Véle (2006): -1. fáze: do 45° hlavně m. supraspinatus -2. fáze: od 45° nárůst aktivity m. deltoideus, m. supraspinatus ale pořád zapojen -3. fáze: nad 90° zapojení pletence ramenního, dolní m. trapezius, m. serratus ant. -4. fáze: od 150° zapojení trupového svalstva, úklon a zvýšení Lp lordózy (m. latissimus dorsi a m. pectoralis major brzdí činnost m. trapezius a m. serratus ant.) ´ ´ Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Kinematika ramenního kloubu ´Abdukce: -důležitá zevní rotace dolního úhlu lopatky: m. serratus ant. + m. trapezius (synergisté), ale dle potřeby také antagonisté (vzájemná limitace protrakce či retrakce lopatky) -abdukce nad horizontálu spojena se zevní rotací paže → eliminace kontaktu tuberculum majus s acromionem a coracoacromiálním vazem - ´ Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Scapulohumerální rytmus -poměr pohybu v GH a ST skloubení: humerus a scapula se vzájemně při abdukci pohybují v poměru 2:1, tzn. na 90° abdukce připadá 60° čistě v GH kloubu a 30° rotace lopatky -!!! Prvních 30° ABDK především v GH; od 30° - 180° na každých 15° pohybu je 10° v GH a 5° rotace lopatky (2:1). Napjaté l. coracoclaviculare brání pohybu v AC skloubení a pohyb se tak uskutečňuje v SC skloubení. Do 90° ABDK tedy dochází k elevaci v SC skloubení o 30°. Následně napjaté lig. costoclaviculare vede k omezení pohybů v SC a dochází k rotaci v AC skloubení, a to v rozsahu 30° v rozmezí 90° - 180° ABDK. Na konci pohybu tedy lopatka rotovala o 60°, a to tak, že 30° rotace proběhlo v AC skloubení a 30° se elevovala clavicula v SC. Aby však mohla lopatka zrotovat o posledních 30°, musí být tenze lig. coracoclaviculare částečně povolena. Tohoto povolení je docíleno posteriorní rotací klíční kosti, která nastává v poslední fázi abdukce. Laterální konec claviculy se tím přiblíží k processus coracoideus, ligamentum je zbaveno napětí a lopatka může pokračovat v rotaci. Bez posteriorní rotace klíční kosti by nemohla být abdukce ramenního pletence v plném rozsahu nikdy provedena !!! ´ Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Řetězce mezi trupem a lopatkou: 1.Smyčka pro elevaci a depresi lopatky: (žebra – lopatka – páteř) m. pectoralis minor, m. trapezius (horní část); uplatnění při sbírání předmětu ze země nebo natahování ruky po předmětu. 2.Smyčka pro elevaci a depresi lopatky: (páteř – lopatka – páteř) lopatka s hlavou přes m. trapezius (horní část), krční páteř přes m. levator scapulae a hrudní páteř přes m. trapezius (dolní část); aktivace při nošení břemen. 3.Smyčka pro zevní a vnitřní rotaci lopatky: (páteř – lopatka – žebra) m. serratus ant. a mm. rhomboidei; uplatnění při vzpažování propnuté paže (např. vstávání z postele za pomoci rukou – m. serratus ant.), mm. rhomboidei umožní aktivní vzepření se o hůl, udržení cvičence ve vzporu na bradlech. 4.Smyčka pro abdukci a addukci lopatky: (páteř – lopatka – žebra) m. trapezius (střední část), m. serratus ant., m. latissimus dorsi; uplatnění při chůzi s trekovými holemi, při běžkování, házení míčku. ´ Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Řetězce mezi trupem a pletencem ramenním: 1.hrudník – pectoralis major – humerus – m. latissimus dorsi – hrudník 2.Zadní dlouhý zkřížený řetězec: humerus jedné strany – m. latissimus dorsi – fascia thoracolumbalis – páteř – crista iliaca druhé strany – fascia glutea – m. gluteus maximus – fascia lata – m. tensor fasciae latae – koleno druhé strany. 3.Přední dlouhý zkřížený řetězec: humerus jedné strany – m. pectoralis major – fascie přední plochy hrudníku – přes pochvu přímých břišních svalů na druhou stranu – mm. obliqui abdominis – ligamentum inguinale – fascie stehenní – fascia lata – m. tensor latae – koleno druhé strany. 4.Řetězec zpevňující ramenní pletenec: hrudník – clavicula – m. deltoideus – humerus – zadní porce m. deltoideus – scapula – svaly lopatkových smyček – hrudník; aktivace hlavně při abdukci, elevaci a extenzi paže. Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Další řetězce: ´ Fixace hlavice humeru v kloubní jamce a propojení paže s předloktím: z jedné strany tvořen lopatkou, m. supraspinatus, humerem, m. biceps brachii, předloktí a z druhé strany lopatkou, m. coracobrachialis, humerem, m. triceps brachii a předloktím. ´Povrchový frontální řetězec: ´ m. pectoralis major – m. latissimus dorsi – mediální epikondyl humeru – flexorová skupina – karpální tunel – palmární strana prstů. ´Hluboký frontální řetězec: ´ 3., 4. a 5. žebro a m. pectoralis minor v clavicopectorální fascii a processus coracoideus – m. biceps brachii a m. coracobrachialis – radiální strana včetně lig. collaterale radiale a processus styloideus radii – oss scaphoideum – oss trapezium – zevní část palce. ´ Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Povrchový zadní řetězec: ´occiput – processus spinosus Th12 – m. trapezius – acromion – m. deltoideus – laterální epikondyl humeru – extenzorová skupina – dorsální strana prstů. ´ ´Hluboký zadní řetězec: ´processus spinosus dolních Cp a horních hrudních obratlů – mm. rhomboidei – m. levator scapuale – mediální okraj lopatky – svaly RM – hlavice humeru – m. triceps brachii – processus styloideus ulnae – oss triquetrum – oss hamatum – zevní strana malíku. ´ ´ Kineziologie a biomechanika pletence ramenního ´Pletenec ramenní ´Capsular pattern -dle Cyriaxe při intraartikulární lézi: omezení ZR, ABDK a VR -vyšetření dle Cyriaxe zahrnuje i pohyby lopatky, přesnější vyšetření dle Sachse při fixaci lopatky → omezení ABDK, ZR a VR. ´ ´Cyriaxův bolestivý oblouk -maximální abdukce v RAK, normálně pohyb volný do 180° -bolest do 30° → postižení m. supraspinatus -bolest 30° – 60° → subakromiální burza -bolest 60 – 120° → RM -bolest při 180° při max. rotaci lat. části claviculy → AC - ´ ´ ´ Kineziologie a biomechanika loketního kloubu ´Kloub loketní -složený kloub: kladkový (humerus – ulna), kulový (humerus – radius), kolový (radius – ulna) -kloubní pouzdro slabé, zesíleno pomocí lig. collaterale radiale et ulnare, lig. quadratum, lig. anulare radii -membrana interossea antebrachii -fixace předloketních kostí -místo začátku hlubokých předloketních svalů -transmisní struktura: přenos tlaku působícího na radiální okraj ruky a předloktí na ulnu a humerus v případě, že je předloktí v poloze mezi plnou pronací a supinací a membrána je napjatá. -pohyby: flexe (135° – 145°) a extenze (0° – 5°), pronace a supinace (150° -flexory: m. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis -extenzory: m. triceps brachii, m. anconeus -supinátory: m. supinator, m. biceps brachii - - ´ ´ ´ Kineziologie a biomechanika loketního kloubu ´Kloub loketní -pronátory: m. pronator teres, m. pronator quadratus ´ - - - ´ ´ ´ https://www.wikiskripta.eu/w/Articulatio_cubiti Kineziologie a biomechanika loketního kloubu a ramenního kloubu ´Otevřený kinematický řetězec (OKŘ): -charakterizován možností změny postavení v jednom kloubu bez změny postavení v kloubech ostatních, -punctum fixum: proximální konec (např. u horní končetiny je to trup), punctum mobile: distální konec (např. u HKK akrum) ´ ´Uzavřený kinematický řetězec (UKŘ): -změna postavení vjednom kloubu možná pouze za současné změny postavení v dalších kloubech (např. přesun těžiště z HKK na DKK při kvadrupedální lokomoci) -punctum fixum: distální konec, punctum mobile: proximální konec - - - ´ ´ ´ Kineziologie a biomechanika loketního kloubu a ramenního kloubu ´ - - ´ ´ ´ Michalíček, Vacek, 2014 Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Kontuze – prosté zhmoždění, naražení nebo décollement -décollement: při působení tangenciální síly, posun tkání proti sobě → vytvoření dutiny naplnění krví mezi vrstvami tkání; punkce dutiny a aplikace kompresního obvazu pro zabránění recidivě náplně, při neúspěchu incize a drenáž ´Poranění šlach – otevřené x uzavřené; kompletní x parciální -kompletní poranění: sutura šlachy, fixace 2 – 6 týdnů (záleží na pevnosti sutury a lokalizaci poranění, rozhoduje operatér) -parciální léze: fixace 3 – 6 týdnů ´Poranění svalů -natažení svalu – nepřímý mechanismus, kontinuita svalu zachována, akutní natažení x chronické natažení - KO: křečovitá bolest, zvýšení tonu s pocitem napětí (hlavně při protažení svalu) - Terapie: relativní klidový režim, chlazení postiženého místa v akutní fázi (24h), později aplikace tepla, stáhnutí obinadlem a elevace končetiny, lehká masáž v lokalitě natažení, akupresurní masáž v místě reflexně vzniklých spasmů (v daném svalu i ve svalech reagujících ve svalových smyčkách), sportovní zátěž za 2 – 4 týdny ´ - - ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního -natržení svalu: nejčastěji nepřímým mechanismem, porucha kontinuity svalových vláken a vznik krevního hematomu Klasifikace: 1. stupeň – poškození jednotlivých svalových vláken, fascie intaktní, hojení 2 – 3 týdny 2. stupeň – poškození více svalových vláken s lokalizovaným hematomem, fascie intaktní, celistvost svalu neporušena, hojení 2,5 – 4 týdny 3. stupeň – přetržení četných svalových vláken, částečná ruptura fascie s difúzním prokrvácením, hojení 3 – 5 týdnů 4. stupeň: kompletní ruptura svalu a fascie, nutná operace, imobilizace 4 – 5 týdnů KO: ostrá bodavá bolest, omezení pohybu, v první fázi prohlubeň, později se zaplní hematomem ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního -Terapie: akutní stádium – ledování, elevace končetiny, klidová galvanizace, kompresní obvaz, medikamentózní aplikace (antiedematózní léčba, nesteroidní antliflogistika, analgetika, fibrinolytické enzymy, aj.), klidový režim ve fázi akutního zánětu (2 – 5 dní), pak aktivní léčba 1. týden – FT (galvanoterapie, UZ, laser, lymfodrenáž), od 3. dne po úrazu lokální aplikace tepla a povrchová masáž (hlouboková masáž – ne v 1. týdnu po parciálních rupturách, u rozsáhlejších ruptur až 3 týdny), izometrické cviky v případě nebolestivosti 2. týden – FT (distanční elektroléčba, UZ, laser, IVP, vodoléčba – vířivka cvičení v bazénu), strečink postiženého svalu (pouze do bolesti), uvolnění jiných segmentů pohybového aparátu (žebra, páteř, aj.) 3. týden – pokračuje se ve FT dle potřeby, postupné zvyšování zátěže dle nálezu (rotoped, plavání, lehký běh v měkkém terénu), úprava svalových dysbalancí Sportovní zátěž: parciální ruptura 1. a 2. stupně za 4 – 6 týdnů, u těžších ruptur až 12 týdnů ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Poranění kloubů -distorze: ´ - překročení fyziologického rozsahu pohybu v kloubu, kloub zůstává stabilní - parciální ruptura kloubního pouzdra nebo distenze, popř. částečná ruptura stabilizujících vazů, různě velký hemarthros - KO: bolest, otok a náplň kloubu s omezenou hybností, popřípadě hematom v okolí kloubu - Terapie: NSA, analgetika, při větším výpotku punkce kloubu, evakuace hematomu a výplach kloubní dutiny, fixace pouze do doby ústupu bolesti a zmírnění otoku, poté hned RHB ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Poranění kloubů -subluxace: ´ - větší poranění kloubního pouzdra a vazů, větší decentrace kloubu, - většinou spontánní repozice kloubu - KO: lehká instabilita, závažnější poranění měkkých tkání, bolest - Terapie: imobilizace 3 – 4 týdny, ledování, NSA, analgetika -luxace: ´ - kompletní ztráta kontaktu kloubních ploch - KO: deformity, bolestivost, otok, hematom - Terapie: repozice v celkové nebo lokální anestezii (u malých kloubů i bez anestezie), imobilizace 3 – 6 týdnů, ledování, NSA, analgetika Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomeniny -porušení kontinuity kostí způsobené úrazem či onemocněním ´Rozlišujeme zlomeniny: -úrazové -únavové (stresové) -patologické ´Mechanismus vzniku může být: -přímý (působení sil přímo v místě zlomeniny; obvykle těžké poškození měkkých tkání) -nepřímý (síla působí v oblasti vzdálené od místa lomu; kožní kryt bývá neporušen) ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Dle mechanismu vzniku -Kompresní zlomeniny -násilí působí v ose kosti, porušena je hlavně spongióza -typicky – proximální část tibie, patní kost -Impresivní zlomeniny -násilí působí na malý okrsek kosti, který vtlačuje dovnitř -lebeční kosti -Tahové zlomeniny -tah svalů a šlach -obvykle v úponových místech: čéška, olecranon, tuberculum majus, spina iliaca ant. et sup. -Ohybové zlomeniny -působením střižných a posuvných sil, krček stehenní kosti Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Dělení dle průběhu lomné linie -příčné -šikmé -spirální -vertikální -tangenciální -avulzní ´Dělení dle počtu úlomků -dvou, tří, čtyř úlomkové a tříštivé -dvouetážová zlomenina Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Dle postavení úlomků: dislokované x nedislokované ´Dle charakteru lomu: úplné x neúplné ´Dle lokalizace: diafyzární x epifyzární x metafyzární ´Kostní hojení: ´ - primární: přímé prorůstání osteonů mezi fragmenty kostí, musí být zajištěny vhodné podmínky (přímý těsný kontakt fragmentů a komprese fragmentů, o) → u zlomenin ošetřených stabilní osteosyntézou (šrouby, dlahy) – hojení 3. měsíce ´ - sekundární: u konzervativně řešených zlomenin a při relativní stabilitě v rámci operačního řešení (intramedulární fixace hřebem, fixace K drátem, zevní fixátor) ´ 3 fáze hojení: I. Zánět v místě zlomeniny II. Reparační (granulační tkáň v místě zlomeniny, tj. primární svalek) III. Remodelace a remineralizace kosti v místě primárního svalku, přestavba tkáně ve směru tahových a tlakových sil ´ Hojení: 6 týdnů ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Komplikace zlomenin: -redislokace -u nestabilních zlomenin, nutno zvážit, kdy dislokaci tolerujeme a kdy provedeme anatomickou reponaci úlomků. -nervově cévní léze -při úrazu, iatrogenně, útlakem sádrového obvazu nebo špatným polohováním, tepenná poranění méně častá -Compartment syndrom -soubor příznaků vznikající při zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru (kompartmentu) -za kompartment považujeme prostor vymezený skeletem a fasciálními obaly svalů nebo mezisvalovými septy. -zvýšení intrafasciálního tlaku nad 30-40 mmHg vede ke vzniku CS -dochází k ischemizaci svalů s následnou destrukcí kontraktilních vláken, fibrotizací až nekrózou; ohrožena a devitalizována jsou také nervová vlákna ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního -KO: bolest (způsobená ischemií nervů, zhoršovaná elevací končetiny a zvýšením svalové napětí, nereaguje na analgetika), poruchy senzitivity, edém, poruchy motorických funkcí, necitlivost a afunkce dané oblasti až nekróza -Terapie: okamžitě sejmout tísnící obvazy; nedojde-li k ústupu obtíží a k poklesu intrafasciálního tlaku pod 30 torrů, je nutné provést dermofasciotomii -prevencí rozvoje Compartment syndromu je pečlivé sledování traumatem postižené končetiny, správné přiložení sádrového obvazu a šetrné operování zlomenin -infekce -pakloub (nedokonalé zhojení zlomeniny vazivem, bez přeměny v kost) -flebotrombóza a tromboflebitida -refraktura -KRBS (Sudeckův syndrom) - - ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina klíční kosti -pád na rameno nebo nataženou HK, příp. při autonehodách bezpečnostním pásem, nejčastější zlomeniny ve střední části -KO: bolest a omezení pohybu v RAK, palpačně krepitace, dislokace úlomků, pokleslé rameno -Terapie: konzervativní (operační řešení málokdy – spíše u zlomenin laterální části); nasazení osmičkového obvazu nebo Debeltovy kruhy (rameno taženo dorsálně a kaudálně) či Desaultova bandáž, fixacec 4 týdny (děti 2-3 týdny) -RHB: ´Fáze imobilizace: -RFT -aktivní pohyb nefixovaných částí (prsty, zápěstí, loket i druhostranná HK), izometrické kontrakce znehybněných svalů, statická zátěž HK o podložku, cvičení v představě, udržení celkové kondice cvičením nepostižených částí -ošetření měkkých tkání v okolí -v další fázi, pokud to fixace dovolí, opatrné pohyby v RAK s dopomocí (hlavně ABDK – dochází k dobrému postavení reponovaných úlomků). Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina klíční kosti -RHB: ´Fáze po imobilizaci: -Vyšetření pacienta: RAK, Cp, Thp, horní žebra, SC, AC, pohybové stereotypy, zkrácené a oslabené svaly -MT v oblasti RAK (jizva, kůže, podkoží, fascie) -PIR na uvolnění hypertonických a přetížených svalů (m. trapezius, m. levator scapulae, m. pectoralis major et minor, SCM, scaleni, neopomenout ošetřit dle nutnosti i svaly RM) -šetrná mobilizace kloubů (lopatka!!!, AC, SC, GH, žebra, Cp včetně CTh přechodu, loketní kloub, Thp, zápěstí, prsty) -postupné zvyšování rozsahu pohybu v kloubu pasivně, aktivně s dopomocí a aktivně v odlehčení (závěs, voda) až aktivně samostatně -kyvadlové pohyby dle Codmana ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina klíční kosti -RHB: ´Fáze po imobilizaci: -oslabené svaly posilujeme izometrickou kontrakcí, v UKŘ a OKŘ (cvičení proti odporu pro zvýšení svalové síly zařazujeme až po získání dostatečného rozsahu pohybu se správným zapojením aktivovaných svalů timingem (včetně stabilizátorů) -pomůcky: overball, theraband, gymball, tyčka (vleže →vsedě) -metody: PNF, VRL, DNS, ACT, BPP (centrace) -převaha hrudního dýchání není dobrá – přetěžování v oblasti horní hrudní apertury, svalů Cp -všechny pohyby pletence ramenního jsou vázány na funkci lopatky spojenou se správnou koaktivací svalstva Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace AC skloubení -pád na rameno (náraz veden shora na acromion), náraz do ramenního kloubu ze zevní strany, při pádu na lokty -při traumatu dochází k přetržení vazů a pouzdra AC kloubu -chronická instabilita je dána laxicitou vazů -KO: otok, deformace AC skloubení, palpační bolestivost, aktivní pohyb v ramenním kl. nad horizontálu je omezen, příznak klávesy -Léčba: -operativní – luxace s kompletní rupturou acromioklaviukulárních a korakoacromiálních vazů -konzervativní – Desaultův závěs na 2-3 týdny - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace AC skloubení -RHB (dle indikace lékaře) ´Fáze imobilizace -aktivní pohyb nefixovaných částí (i CG) (prsty, zápěstí, loket i druhostranná HK), izometrické kontrakce znehybněných svalů, cvičení v představě, udržení celkové kondice cvičením nepostižených částí -ošetření měkkých tkání v okolí kloubu -RFT, VRL ´Fáze po imobilizaci -MT v oblasti RAK (jizva, kůže, podkoží, fascie) -PIR na uvolnění hypertonických a přetížených svalů (m. trapezius, m. levator scapulae, m. pectoralis major et minor, SCM, scaleni, neopomenout ošetřit dle nutnosti i svaly RM) -šetrná mobilizace kloubů (lopatka!!!, AC, SC, GH, žebra, Cp včetně CTh přechodu, loketní kloub, Thp, zápěstí, prsty) ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace AC skloubení -RHB -postupné zvyšování rozsahu pohybu v kloubu pasivně, aktivně s dopomocí a aktivně v odlehčení (závěs, voda) -kyvadlové pohyby dle Codmana -oslabené svaly posilujeme izometrickou kontrakcí a aktivně (od 2. týdne) v UKŘ a OKŘ (cvičení proti odporu pro zvýšení svalové síly zařazujeme až po získání dostatečného rozsahu pohybu se správným zapojením aktivovaných svalů timingem (včetně stabilizátorů) -pomůcky: overball, theraband, gymball, tyčka (vleže →vsedě) -metody: PNF, VRL, DNS, ACT, BPP (centrace) -převaha hrudního dýchání není dobrá – přetěžování v oblasti horní hrudní apertury, svalů Cp -všechny pohyby pletence ramenního jsou vázány na funkci lopatky spojenou se správnou koaktivací svalstva - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace SC skloubení -vznik při pádu na rameno; na přední stranu ramene → přední luxace mediálního okraje klíčku; pád na zadní stranu ramene → zadní luxace mediálního okraje klíčku (vzácná) -KO: hmatné zduření kloubu, antalgické držení (rameno v protrakci), pohyby v horizontální flexi bolestivé, u zadních luxací riziko poranění brachiálního plexu či orgánů mediastina -Léčba: zavřená repozice častější než krvavá s rekonstrukcí pouzdra, imobilizace závěsem 2-3 týdny -Rehabilitace (dle indikace lékaře): začínáme izometrickým cvičením, později cvičení v uzavřených kinematických řetězcích, při předních luxacích vynecháváme pohyby do extenze a vnitřní rotace - ´ - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu -ztráta kontaktu kl. ploch hlavice a glenoidální jamky, poškození kl.pouzdra, dolního glenoidohumerálního vazu a glenoidálního labra -Vznik: -přední luxace - pád na HK v abdukci a zevní rotaci v GH skloubení, nárazem dochází k hyperextenzi -zadní luxace - vzácnější, pád na HK ve flexi, addukci a vnitřní rotaci v GH skloubení (epileptické záchvaty, úrazy proudem -KO: u přední luxace je ramenní kloub deformovaný, hlavice humeru hmatná na přední straně kloubu, aktivní i pasivní pohyb nemožný, při snaze o pasivní pohyb je patrný fenomén pružení, u zadní luxace nemožná ZR -Komplikace: Bankartova léze (odtržení labrum glenoidale u přední luxace), Hillova Sachsova léze (imprese na dorzokraniálním okraji chrupavky hlavice humeru u přední luxace) ´ ´ - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu -Léčba: repozice + fixace Dessaultovým obvazem po dobu 6 týdnů ve VR, ADDK v RAK a flexi v loketním kloubu, operační řešení u opakovaných luxací ´Rehabilitace: (dle indikace lékaře) -v době fixace – zaměření na volné segmenty – (C, Th, zápěstí, ruka) -po odstranění fixace – RHB zaměřená přímo na glenohumerální kloub (posílení oslabených svalů a obnovení hybnosti) -ošetření měkkých tkání v okolí kloubů (i míčkování), šetrná mobilizace -postupné zvyšování rozsahu pohybu v kloubu pasivně, aktivně s dopomocí a aktivně v odlehčení (závěs, voda) -kyvadlové pohyby dle Codmana -oslabené svaly posilujeme izometrickou kontrakcí, v UKŘ a OKŘ (cvičení proti odporu pro zvýšení svalové síly zařazujeme až po získání dostatečného rozsahu pohybu se správným zapojením aktivovaných svalů timingem (včetně stabilizátorů) - - - - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu -pomůcky: overball, theraband, gymball, tyčka (vleže →vsedě) -metody: PNF, VRL, DNS, ACT, BPP (centrace) -všechny pohyby pletence ramenního jsou vázány na funkci lopatky spojenou se správnou koaktivací svalstva -od 6. týdne izometrické cvičení s aproximací do kloubu, je povolen aktivní pohyb do flexe, extenze, vnitřní rotace proti lehkému odporu, pohyb do abdukce povolen do 45° -od 8. týdne – aktivní abdukce do 90°, zahájení pohybu do zevní rotace -do 3 měsíců KI pohyby do max. abdukce a zevní rotace ´ - - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti 1.Fraktura proximálního humeru •Fractura tuberculi majoris - nejčastější zlomeninou této oblasti -léčba: bez dislokace 5-8 dní na šátku x s dislokací je třeba reponovat a imobilizovat na 3-5 týdnů, končetinu je třeba fixovat v abdukční dlaze (pro PAC nepohodlné), výhodnější je otevřená repozice a fixace šroubem •Fractura collum humeri -vznik: přímým nárazem nebo pádem na nataženou HK nebo loket - často bez dislokace, k jejich zhojení stačí fixace Desaultovým obvazem nebo ortézou -pádem na nataženou HK vznikají zlomeniny abdukční (častější u dospělých, převážně čtyřfragmentové) nebo addukční (častější u dětí, převážně dvoufragmentové) ´ 2. - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti 1.Fraktura proximálního humeru -a.) dvoúlomkové fraktury – visící sádrový obvaz na, tam kde nehrozí nebezpečí ztuhnutí ramene (mladí lidé) lze imobilizovat nedislokovanou zlomeninu v Desaultově obvazu, při nutnosti otevřené repozice je indikována úhlově stabilní dlaha - b.) víceúlomkové fraktury – je-li fraktura spojena s odlomením obou hrbolků, je hlavice humeru ohrožena avaskulární nekrozou → operační léčba, u starších PAC je někdy nutno nahradit hlavici humeru TEP ´Rehabilitace u fraktur proximálního humeru (dle indikace lékaře) •subakutní fáze RHB (imobilizace končetiny) -prevence reflexních a dystrofických změn -u jednoduchých zlomenin začíná již několik dnů po úrazu x u komplikovaných zpravidla ve druhém týdnu -zlepšení segmentové pohyblivosti krční a hrudní páteře, její napřímení a optimální nastavení pozice lopatky ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´Rehabilitace u fraktur proximálního humeru • obnova pohyblivosti ve skapulothorakálním spojení -manuální terapie – obnova správné fce lopatky a svalů v jejím okolí -lze využít i Vojtovu metodu či PNF -podle okolností začínáme od druhého až třetího týdne po úrazu nebo operace s aktivním cvičením paže, PAC učíme kyvadlové pohyby -provádíme uvolnění zkráceného (důsledek imobilizace) -oslabení m. triceps brachii i svalstva RM (hlavně zevní rotátory) → pozornost věnujeme aktivní zevní rotaci paže jak při fázickém pohybu, tak později při cvičení opěrné fce -funkční taping pro zlepšení stabilizace pletence ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´Rehabilitace u fraktur proximálního humeru •nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu -aktivní nervosvalová kompenzace resp. substituce úrazem poškozených okolních struktur, které zajišťují pasivní stabilizaci ramenního kloubu -pokračování v otevřených kinematických řetězcích v podobě kyvadlových pohybů paže a rovněž ve cvičení v uzavřených kinematických řetězcích (zvětšení axiálního zatížení humeru, opora o předloktí a dlaň ruky) -ke cvičení lze využít i tlak končetiny do labilních ploch (molitan, míče) ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´Rehabilitace u fraktur proximálního humeru •rehabilitace specifické motoriky pletence ramenního -u nekomplikovaných a časně rehabilitovaných nemocných již od 4. týdne po úrazu, vyjímečně během druhého měsíce -předpokladem zahájení je aktivní elevace a abdukce alespoň 135° s adekvátním rozsahem pohybu lopatky -cílené cvičení pletencového svalstva – nácvik stabilizační funkce v opoře a rychlé střídání koncentrické x excentrické aktivity (můžeme využít míčů, therabandů) -nácvik specifických pohybů nutných pro vykonávání povolání nebo sportu -celková doba pro uspokojivý návrat fce ramenního pletence – 3-4 měsíce (do konce 6 měsíce nutné domácí cvičení) ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´2. Zlomeniny diafýzy humeru -vznik: přímým nárazem na paži při pádu, úderem těžkého předmětu nebo pádem na loket, vzácně prudkým pohybem svalů (sportovci – „při páce u svalovců“) -dle výše zlomeniny vzniká typická dislokace - snadno bývá poraněn n. radialis či a. brachialis -léčba: ´ a.) konzervativní – visící sádrový obvaz ´ b.) operativní – nedosáhneme-li správného postavení konzervativně nebo je-li současně poraněn nerv či tepna 1. - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´3. Zlomeniny distální (suprakondylické) -typická zlomenina dětského věku -KO: hematom a otok v oblasti lokte, značná pohyblivost -2 typy suprakondylických zlomenin: -typ extenční – nejčastější, distální fragment humeru dislokován dorzálně, časté komplikace, hůře se reponuje -typ flekční – méně častý, distální fragment humeru dislokován volárně,repozice snadnější, komplikace méně časté - riziko poranění n. radialis a a. brachialis -léčba: repozice, sádrový obvaz 3 týdny ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´3. Zlomeniny distální (suprakondylické) -Rehabilitace: -během imobilizace cvičí PAC prsty, palec a ramenní kloub bez rotací -po imobilizaci začínáme intenzivním cvičením prstů, zápěstí a ramenního kloubu -bývá velká citlivost a bolestivost lokte, pasivně jej nerozcvičujeme, cvičíme aktivní pohyb v nebolestivém rozsahu; využíváme facilitačního vlivu pohybu kontralaterální HK. -cílem je odstranění otoku, uvolnění rozsahu pohybu, úprava sv. nerovnováhy a zapojení HK do tělesného schématu -provádíme: MT svalů, vazů a kloubního pouzdra v oblasti lok. kl., lze využít PNF, Vojtovu metodu, DNS, aj., je nutné ošetřit i ostatní segmenty – zápěstí, ruku, ramenní kloub ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura RM -pravděpodobně multifaktoriální příčiny -konečný důsledek chronického subakromiálního impingementu, progresivní degenerace šlachy, traumatického poškození nebo kombinace daných faktorů -poškození nejčastěji spojená s akutní rupturou šlachy RM zahrnují pády na nataženou paži, pády na laterální část ramene, prudký tah a neobvykle těžké tlačení a tahání, akutní ruptura zdravé RM je možná, ale vzácná -KO: bolest, omezení aktivního pohybu v RAK, pasivní pohyb v RAK je volný, hypotrofie svalstva pletence ramenního (hlavně m. supraspinatus a m. deltoideus) -terapie: nejčastěji operační řešení (sutura šlach + subakromiální dekomprese), po výkonu 6 týdnu fixace v abdukční dlaze v 60° -v období fixace zákaz aktivního pohybu! pohyby pasivní vedené fyzioterapeutem příp. motodlahou, 10 – 15 minut, 2 – 3x denně, striktní zákaz aktivní abdukce a flexe, po 6 týdnu pacient začíná s aktivním asistovaným cvičením ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura RM -Rehabilitace (Kolář, 2009), dle indikace lékaře ´ 1. a 2. stupeň podle Gschwenda ´ I. fáze (0. – 2. týden po výkonu) – ortéza, kryoterapie, pasivní pohyb limitován do 90°, 20° extenze, 70° VR (ne za zády) – ne plný rozsah, aby nedocházelo k natahování operovaných struktur, pasivní ZR zakázána při rekonstrukci m. subscapularis, kyvadlové pohyby, aktivní pohyby v nefixovaných částech (loket, zápěstí, prsty, Cp) MT ´ II. fáze (2. – 6. týden po výkonu) – používání ortézy během dne omezujeme, stabilizační cvičení GH a lopatky (UKŘ, izolovaná deprese a retrakce lopatky), techniky MT, mobilizace ´ III. fáze (6. – 12. týden po výkonu) – ortézu pacient používá jen v noci, rozsah není limitován, začátek s asistovaným aktivním a aktivním pohybem v celém rozsahu (UKŘ, OKŘ, Flow-in, Redcord, therabandy, PNF, DNS, VRL, aj.), zařazujeme jemné posilovací cviky ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura RM -Rehabilitace (Kolář, 2009), dle indikace lékaře ´ IV. Fáze (12. – 18. týden od výkonu) – odporová cvičení, posturální uvědomnění, PNF, DNS, průžné tahy, plyometrická cvičení, dynamická cvičení, aj. ´ 3. a 4. stupeň dle Gschwenda ´ I. fáze (0. – 2. týden po výkonu) – podobně jako u 1. – 2. stupně ´ II. fáze (2. – 6. týden po výkonu) – postup stejný jako u 1. – 2. stupně, ale ortézu doporučenu nosit stále ´ III. fáze (6. – 12. týden) ortézu doporučujeme odkládat, rozsah pohybu není limitován, pouze omezujeme zvedání paže nad hlavu ´ IV. Fáze (12. – 18. týden) odporová cvičení, pokud je průběh hojení bez komplikací ´ ´ Sport bez omezení – po 6 měsících ´ ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura caput longum m. bicipitis brachii -opakované zvedání a v menší míře dosahování paží nad hlavu, vede k zánětu, mikrorupturám a degenerativním změnám šlachy, které mohou vyústit až k ruptuře -typicky u pacientů nad 40 let a mohou být spojeny s rupturou RM, u mladých pacientů jsou výjimečné, nejčastěji na degenerativním podkladě -KO: viz. tendinitida + ,,boule“ přímo nad antekubitální fossou svědčí pro akutní rupturu šlachy, nutná další vyšetření: UZ, MRI, artroskopie -Typy: poranění proximální části caput longum, poranění svalové části, poranění distálního úponu, SLAP léze (poranění šlach v místě úponu na tuberculum supraglenoidale) -Terapie: dle věku a rozsahu poškození (u starších konezvartivní postup, u mladších pacientů operační řešení) -RHB: aktivní cvičení dle operatéra (cca po 4 – 6 týdnech), do vyjmutí stehů dovolen šetrný pohyb v loketním kloubu v nebolestivém rozsahu, později možná pasivní cvičení všech pohybů v rameni i v lokti, poté izometrická cvičení, cvičení v UKŘ, později dynamická cvičení proti odporu, techniky MT, mobilizace (šetrně) ´ ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu ´Luxace loketního kloubu -vznik: pádem na loket -většinou se jedná o vymknutí směrem vzad, někdy současně s vymknutím zevně nebo dovnitř x vymknutí vpřed je vzácné (možné jen s fracutrou olecrani) -komplikace: odlomení kostních úlomků, poranění nervově-cévního svazku -léčba: repozice + fixace dlahou nebo ortézou, délka dle operatéra ´Zlomeniny: -suprakondylická zlomenina humeru (u dětí) -zlomenina distálního humeru, olekranonu a hlavičky radia ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu ´ Rehabilitace -zahájení RHB – vždy indikace lékaře -cíl: odstranění otoku, uvolnění rozsahu pohybu, úprava svalové dysbalance a celkové zapojení končetiny do pohybového schématu -MT, šetrná mobilizace, na svaly v hypertonu PIR, PNF, DNS, VRL, cvičení v UKŘ a OKŘ, ošetření i okolních segmentů (zápěstí, rameno, lopatka, Cp, Thp) ´Komplikace: ´Flekční kontraktura loketního kloubu – omezení extenze po fixaci, flekční držení dáno přestavbou vaziva kloubního pouzdra, fibrotizace, zkrat a hypertonus okolních svalů ´ RHB: šetrná aktivní terapie do bolesti, hypertermní procedury na uvolnění tkání, MT, PIR ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu ´Komplikace: ´Volkmannova kontraktura – následek poškození nervově – cévního svazku při úrazu, repozici zlomeniny nebo kompresi otokem + těsnou sádrovou fixací → ischemická nekróza svalstva ´KO: drápovitá kontraktura, předloktí v pronaci, ruka a zápěstí ve flexi, MCP klouby v hyperextenzi, ostatní klouby ve flexi ´ Rehabilitace: MT, mobilizace postižených i okolních kloubů, suché teplo před uvolněním zkrácených struktur, aktivní a pasivní pohyby v kloubech, PNF, DNS, aj., terapie vždy do minimální bolesti (velká bolest aktivuje sympatikus → zhoršení cévního zásobení svalstva), FT (DD, střídavá koupel, lymfodrenáž), redresní polohování, dlahy ´ https://zdravlje.eu/tag/volkmannova-kontraktura/ Rehabilitace a fyzioterapie ruky Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´FT u RAK -UZ (antiedematózní a myorelaxační účinek) -magnetoterapie (vasodilatační ???, analgetický???, myorelaxační???, myotonizační???, antiedematózní???, trofotropní účinek???) -klidová galvanizace (hydrogalvan) – eutonizace krevního řečistě (akutní stav) -DD (analgetický, antiedematózní, myorelaxační, trofotropní účinek), nejčastěji kombinace DF (3) + CP(3) x LP (6) -středofrekvenční terapie (DVP, IVP) (analgetický, myorelaxační, myostimulační účinek) -elektrostimulace u denervovaných svalů -laser (biostimulační, trofotropní, analgetický, antiedematózní, antiflogistický účinek) -biolampa -distanční elektroterapie (Bassetovy proudy) -termoterapie, hydroterapie ´ VŽDY MYSLET NA KI!!!!!! Seznam literatury ´ALTER, M.J. Science of flexibility. Human Kinetics (ADVANTAGE) (Consignment); 3rd Revised edition edition, 2014. ISBN: 978-0736048989. ´ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3817-8. ´ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-140-2. ´DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing, 2009a. ´DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, 2009b. ´INMAN, V. T., et al. Observations on the function of the shoulder joint. The journal of bone and joint surgery. 1944, r. 26, č. 1, s. 1-30. ´KAPANDJI, A.I. The Physiology Of The Joints, 6Ed. Vol. 1: The Upper Limb, 6ed. Elsevier Exclusive. ISBN: 9788131221006. ´KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 ´KROBOT, A. Klinické aplikace pohybových řetězců. Rehabilitacia.1997 č. 1, s. 4-8. ISSN:2222-3333. ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ Seznam literatury ´MICHALÍČEK, P., VACEK J. Rameno v kostce I., II., III. část. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 21, 2014, č. 3, 4 a 5, 2014. ´NEUMANN, D. A. Kinesiology of the musculosceletal system: Foundations for rehabilitation. Elsevier: 2010. 2. vyd., str. 725. ISBN: 978-0-323-03989-5. ´SAGAR, N. Shoulder complex [online]. c2009 [cit. 2018-03-09]. Dostupné z: ´TROJAN, Stanislav. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 8024712962. ´VAŘEKA, I. Posturální stabilita 1. část: Terminologie a biomechanické principy. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2002, č. 4, s. 115-121. ISSN:1803-6597. ´VAŘEKA, I. Posturální stabilita II. část: Řízení, zajištění, vývoj, vyšetření. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2002, č. 4, s. 122-129. ISSN:1803-6597. ´VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, 2006, ISBN 978-80-7254-837-8. ´VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-725-4837-9 ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´