Endokrinologie Odvětví medicíny zabývající se diagnostikou a léčbou hormonálních poruch Hormon •Chemický posel, který slouží v organismu k přenosu informací při řízení funkcí orgánů a metabolických procesů •Tvoří se: • ve žlázách s vnitřní sekrecí (hypofýza, štítná žláza, Langerhansovy ostrůvky v pankreatu,..) •v difusně rozesetých endokrinních buňkách (v CNS, srdečních síních, ledvinách,..) •Podle chemické struktury: •Peptidové hormony (glykoproteiny) •Steroidní hormony •Deriváty tyrosinu (katecholaminy, hormony štítné žlázy) Regulace a účinky •Hormony a ostatní látkové signály vykonávají regulační funkci, při níž odpověď na signál zpětně ovlivňuje zdroj signálu •Hormon se váže na receptor: membránový/ jaderný, poté se uvolní intracelulární přenašeč, který předá v buňce hormonální signál dále. (takovými druhými posly jsou např. cAMP, Ca, NO,..) •Negativní zpětná vazba- odpověď se tlumí •Pozitivní zpětná vazba- odpověď se zesiluje Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Hypothalamo-hypofyzární systém SouvisejÃcà obrázek Hypothalamus je část diencephala (mezimozku), vybíhá v hypofýzu, která se dělí na adenohypofýzu a neurohypofýzu. Kromě endokrinních funkcí řídí příjem potravy, termoregulaci, spánek, osmotickou a vodní homeostázu,… Hypothalamus 1.Liberiny – regulují uvolňování hormonů z adenohypofýzy 2.Statiny- regulují uvolňování hormonů z adenohypofýzy 3.Oxytocin •kontrakce svalových buněk mléčné žlázy • kontrakce svalových buněk dělohy během porodu •kontrakce dělohy a svaloviny vývodných semenných cest během orgasmu 4.Antidiuretický hormon/ ADH/ Vasopresin •Zvyšuje resorpci vody ve sběrných kanálcích v ledvinách Muž s miminkem Těhotná žena Muž a žena Ledviny Toaleta Liberiny, statiny •Gn-RH- gonadoliberin •TRH- thyreoliberin •CRH- kortikoliberin •PIH= GnIH= dopamin/ prolaktostatin •SIH- somatostatin • Výsledek obrázku pro hypothamalo hypofyzárnà systém Adenohypofýza 1.STH Somatotropin (růstový hormon) •Zvyšuje proteosyntézu, mobilizuje tuk, zvyšuje výdej glykogenu z jater 2.PRL Prolaktin •Stimuluje růst mléčné žlázy a tvorbu mateřského mléka 3.TSH tyreotropin •Stimuje tvorbu hormonů štítné žlázy (trijodtyroninu T3 a tyroxinu T4) 4.FSH Folikulostimulační hormon •Stimuluje růst ovariálních folikulů u žen a spermatogenezi u mužů 1. Muž Žena Svalnatá paže Žena s miminkem Léky Adenohypofýza 5. 5.LH Luteinizační hormon •Stimuluje produkci estrogenu a progesteronu ve vaječnících a způsobuje ovulaci, u mužů působí na tvorbu testosteronu v Leydigových buňkách 6.ACTH adrenokortikotropní hormon •Zvyšuje produkci hormonů kůry nadledvin •Glukokortikoidy- kortisol- metabolismus sacharidů, proteinů, lipidů •Mineralokortikoidy- aldosteron- zvyšují zpětnou resorpci Na+ →zvyšují TK; zvyšují ztrátu K + a H + močí • Zamilovaný smajlík bez výplně Vzestupný trend Túra Onemocnění hypothalamu •Příčiny: Tumory, úrazy, zánětlivé změny, cévní postižení, vrozené poruchy, autoimunitní poruchy.. 1.Poruchy spánku, termoregulace, psychické poruchy 2.Poruchy štítné žlázy, gonád,.. (statiny, liberiny) 3.Diabetes insipidus- centrální (periferní- necitlivost ledvin k ADH) • nedostatek ADH, polyurie, polydipsie 4.SIADH- syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu • zvýšená sekrece ADH, hyponatrémie, • hypoosmolalita séra, expanze objemu ECT, • plicní edém, edém mozku • Onemocnění hypofýzy 1.Hypopituarismus- snížená sekrece hormonů hypofýzy, nejčastěji útlak tureckého sedla nádorem, infekce, infarzace •Příznaky: lokální (výpadky zorného pole, dvojité vidění)/ celkové (zástava růstu, amenorhea, nažloutlá kůže, únava) 2.Nádory hypofýzy •Hypofunkční •Hyperfunkční- prolaktinom, somatotropinom, kortikotropinom,.. 3.Hyperprolaktinémie •fyziologické příčiny: kojení, gravidita, stres •Léky: antidepresiva, estrogeny, nikotin •Patologie: prolaktinom, cirhóza, sclerosis multiplex 1. Akromegalie/ gigantismus/ somatotropinom •Akromegalie- vzniká po pubertě •Gigantismus- vzniká před pubertou Výsledek obrázku pro akromegalie SouvisejÃcà obrázek Cuschingova choroba/ kortikotropinom 1.Cuschingův syndrom- ACTH dependentní= cuschingova choroba • - nadprodukce ACTH (adenom • hypofýzy, ektopicky- ca plic) 2.Cuschingův syndrom- ACTH independentní • - nadprodukce kortizolu (kortikoterapie, adenom kůry nadledvin) •Cuschingoidní habitus- měsícovitý obličej, býčí šíje, centrální obezita, tenká kůže, steroidní myopatie, hypertenze, steroidní diabetes, osteoporóza,.. • Výsledek obrázku pro cushing Diabetes mellitus •Chronické onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou, v ČR nyní asi 850 tis osob s DM •Základním znakem je HYPERGLYKEMIE •Způsobena: nedostatečnou tvorbou inzulinu, jeho nedostatečným působením nebo kombinací •Nedostatek inzulinu → narušení transportu glukózy z krve do buňky → hyperglykémie, nedostatek glu uvnitř buněk; stimuluje se glykogenolýza, glukoneogeneze a štěpení triacylglycerolů na mastné kyseliny (úbytek hmotnosti, nechutenství)→ vznikají ketolátky → ketoacidóza → ketonurie •Hyperglykémie → glykosurie → polyurie → žízeň •Další nežádoucí účinky: únava, špatné hojení ran,… SouvisejÃcà obrázek Diabetes mellitus 1.typu •Autoimunitní onemocnění- postupná destrukce beta buněk pankreatu a úplné chybění sekrece inzulinu •Dělení: klasický typ- od dětství, časté ketoacidózy • LADA- latent autoimunne diabetes in adults- rozvíjí se později, může mít zbytkovou sekreci inzulinu •Vyšší riziko autoimunit •V době prvozáchytu glykemie výrazná, může vzniknout i ketoacidotické koma • (nedostatek inzulinu a ↑koncentrace glukagonu způsobí ↑tvorbu ketolátek → acetoacetátu a beta- • hydroxybutyrátu → ↓ pH → acidóza dráždí dýchací centrum → Kussmaulovo dýchání, foetor • acetonemicus → poruchy vědomí) •Dg: klinika, glykemie, glykosurie v moči, ↓Cpeptid lačný i stimulovaný, protilátky (anti GAD, anti- IA2, anti IAA) •Léčba: insulin Diabetes mellitus 2.typu •Chronické zvýšení glykemie kvůli insulinové rezistenci- časem se beta-bb vyčerpají a může dojít k absolutnímu nedostatku insulinu •Glykemie stoupá pomalu- často asymtomatický průběh a náhodná diagnostika •Etio: genetická predispozice+ obezita+ nedostatek pohybu •Dg.: Glykemie v plazmě (ve 22, před jídly, po jídle- 2 hod, lačná- 8 hod po jídle) • - glykemický profil (před a po jídle, ve 22 hod – 7hodnot) • - velký glykemický profil (+ ve 3 v noci) • oGGT- vypít 75g glc ve 200ml tekutiny- měří se za 120 min • Cpeptid • HbA1c- glykovaný hemoglobin • - odráží gly za posledních 6-8týdnů je <4,5% Diabetes mellitus Glykemie nalačno Gly ve 120.min oGGT nebo náhodně >7,0 >11,0 Porušená glukosová tolerance Gly nalačno Gly ve 120.min oGGT 5,6- 6,9 7,8- 11,1 Zvýšená glykemie nalačno Gly nalačno 5,6- 6,9 Léčba •Dieta (omezit jednoduché cukry, nesladit, omezit cholesterol, tuky, sůl, dostatek vlákniny) •Fyzická aktivita (aerobní alespoň 4x/týden zvýší citlivost tkání k insulinu, redukace hmotnosti) •Farmakologická léčeba •- perorální antidiabetika (PAD) •- insulin- intenzifikovaný režim, konvenční režim Výsledek obrázku pro diabetes Insulin krátkodobé dlouhodobé premixované (krátko+dlouhodobý) humánní insuliny nástup účinku: 30min podat 20min před jídlem nástup účinku:1-2hod před spaním Mixtard, Insuman comb maximum: 1-2hod bývají nutné svačiny a 2.večeře maximum: 6-12hod trvání: 8hod akutně lze i.v. trvání: 16hod HumulinR, Actrapid HumulinN, Insuman basal inzulinová analoga nástup účinku: 15min podat 10min před jídlem nástup účinku:90-120min před spaním Novomix, Humalog mix maximum: 30-90min kryjí jen postprandiální období nemají peak trvání: 4-5hod Novorapid, Humalog trvání :24hod Levemir, Lantus PAD- perorální antidiabetika ↑citlivosti tkání k insulinu Biguanidy Metformin Stadamet, Siofor, Glucophage KI: CHRI kreat >150 NYHA III-IV choroby jater NÚ: laktacidóza Glitazony Thiazolidindiony Pioglitazon, Actos ↑ citlivosti tkání k insulinu, ↑citlivosti tk.k insulinu Deriváty sulfonyurey Gliklazid Gliklazid Actavis KI: CHRI Glimepirid Amaryl, Eglymad NÚ: hypoglykemie Glikvidon zadržování tekutin zvyšují chuť k jídlu ↑ sekrece insulinu Glinidy Repaglinid Repaglinide, Dibetix, Prandin rychlejší nástup účinku kratší poločas- 3x denně Inkretiny Exenatid Byetta s.c.!! Liraglutid Gliptiny= DPP4 inh. Sitagliptin Janumet, Januvia, Efficib zpomalení vstřebávání Inhibitory Akarbóza Glucobay při nedodržení diety průjmy sacharidů glukosidáz Miglitol meteorismus, pomocný lék Další formy •MODY- maturity onset diabetes of the young, obvykle asymptomatické, u lidí do 30let •Gestační diabetes- nově vzniká v graviditě a mizí po porodu • - oGTT mezi 24.-28.t.g. u všech •Prediabetes- vyšší glykemie nalačno nebo poručená glukosová tolerance •Sekundární diabetes- endokrinní (vyšší kortisol, STH, fT4, feochromocytom) • pankreatoprivní (CF, trauma, hemochromatóza) • léky (kys.nikotinová, glukokortikoidy) • infekce (kongenitální rubeola, CMV) • Downův sy, Klinfelterův sy, Turnerův sy,.. komplikace •Diabetická ketoacidóza, ketoacidotické koma •Laktacidóza, koma •Hypoglykemie •Nefropatie •Retinopatie •Polyneuropatie •Syndrom diabetické nohy •ICHS, CMP, ICHDKK SouvisejÃcà obrázek Onemocnění štítné žlázy hypotyreóza hypertyreóza tyroiditidy nádory štítnice příštitná tělíska Anatomicko-fyziologické poznámky I •největší endokrinní žláza •vzniká z výchlipky parafaryngu •obsahuje parafolikulární C-buňky (kalcitonin) •nese příštitná tělíska (parathormon) •secernuje tyroxin (T4) trijodtyronin (T3) •základní funkční jednotkou je folikul vyplněný koloidem – obsahuje thyreoglobulin •sekrece je řízena hladinou hormonů, TSH, TRH, vliv má STH, ADH •denní dávka jódu – 100-150ug, vyšší dávky tlumí činnost Anatomicko-fyziologické poznámky II •porucha sekrece může nastat na kterémkoli stupni Øvychytávání jódu Øsnížená účinnost enzymů syntézy Ønedostatečná tvorba thyreoglobulinu Ønedostatečné uvolnění T3 a T4 z globulinu •mechanizmus účinku – stimulace spotřeby kyslíku za uvolnění tepla, zvyšuje intenzitu bazálního metabolizmu, zajišťuje správný růst a vývoj organizmu •fyziologické koncentrace mají anabolický efekt, zvýšené koncentrace působí katabolicky Normální scintigram štítnice Hypotyreóza I •syndrom vyvolaný nízkými hladinami hormonů štítnice •plně rozvinutý stav – myxedém, častější u žen, nemusí být doprovázen strumou •příčiny Øprimární – vrozené vady, záněty, nedostatek jódu, strumigeny, léky – lithium, přebytek jódu, záření, léčba radioaktivním jódem, chirurgický zákrok Øsekundární – Sheehanův syndrom, tu hypofýzy, ozáření, neúčinný TSH, ozáření Øterciární – postižení hypotalamu – ozáření, ischemie, úrazy Hypotyreóza II •je popsána i rezistence tkání na hormony štítnice a produkce PL proti tkáním štítnice •klinický obraz – zpomalený film, zimomřivost, spavost, suchá ztluštělá kůže, prořídlé suché vlasy, řídké obočí, odulý obličej, chraplavý hlas, mírný přírůstek hmotnosti, zácpa, myopatie, neuropatie, bradykardie, nízká voltáž EKG •oligosymptomatické formy – někdy jen zácpa Hypotyreóza Pretibiální myxedém Hypotyreóza III •laboratorní diagnostika – hladiny hormonů (snížení T3, T4, zvýšení TSH), zvýšení cholesterolu, anémie, rozšíření srdečního stínu •léčba – substituce pomalu stoupající dávkou – hrozí nebezpečí zhoršení ICHS •T4 v dávce 200-400ug denně, T3 v dávce 50-100ug – pružnější účinek, lze kombinovat •kontrola účinku – hladiny hormonů T3, T4, TSH, reflex Achillovy šlachy (RAŠ), BM Hypotyreóza IV •endemický kreténizmus – mentálně nedostatečné osoby narozené v oblasti nedostatku jódu – dříve Tyrolsko, Valašsko •rysy - vpáčený kořen nosu, nízká hranice vlasů na čele, ztluštělá kůže, spasticita, hluchota, špatná artikulace až němota Myxedémové koma •mortalita až 50%, hypotermie (25oC), křeče, prohlubující se porucha vědomí, hypoventilace, acidóza, bradykardie, hyponatrémie diluční, hypotenze, hypokalémie •léčba – 200-500ug T4, hypertonické roztoky NaCl, steroidy Hypertyreóza I •zvýšená činnost štítnice – tyreotoxikóza, všechny stavy zvýšených hladin hormonů štítnice •příčiny •primární – Gravesova-Basedowa nemoc – difúzní toxická struma, toxický autonomní adenom, T3 tyreotoxikóza •sekundární – při subakutní tyreoiditidě uvolněním hormonů do oběhu, zhoubné nádory produkující hormon, adenomy hypofýzy • Struma Hypertyreóza II •zvýšená potřeba kyslíku a obrat ATP •organizmus pracuje neekonomicky – úbytek hmotnosti při vyšší dodávce potravy •zvýšený bazální metabolizmus •zvýšená potřeba inzulinu, vitaminů, může být hyperkalcémie, hyperkalciurie Graves – Basedowa choroba I •nejčastější forma hypertyreózy •příčina – tvorba autoprotilátek proti receptorům TSH – aktivují tvorbu stejně jako TSH •klinické příznaky - triáda Øexophtalmus – zbytnění tkání orbity, poruchy okohybných svalů Øtachykardie Østruma Exophtalmus Graves – Basedowa choroba II •další příznaky Ønervozita, předrážděnost, emoční labilita Ønespavost Øintolerance tepla, pocení – kůže teplá, vlhká, subfebrilie Øpalpitace, dušnost Øhubnutí, vlčí hlad, průjmy Øjemný drobný třes Ødůležité – postižení srdce – tendence k arytmiím, tachykardie i ve spánku, fibrilace síní Ølokální – struma pulsující, vír, šelest Ø Scintigrafie štítnice při hypertyreóze – toxický uzel Graves – Basedowa choroba III •laboratorní nálezy – vysoké hladiny hormonů, nízká hladina TSH, zvýšený BM, zkrácený RAŠ, zvýšená akumulace jódu •léčba Ømedikamentózní – suprese štítnice – carbimazol event. s betablokátory, dodávka vitaminů Øchirurgická – totální strumektomie – u častých recidiv Øradiojod J131 Hypertyreóza Toxický autonomní adenom •na TSH nezávislý, nález shodný s Basedowou chorobou, vysoká kumulace jódu při scinti •Tyreotoxická krize Øživot ohrožující komplikace při nedostatečně léčené toxikóze při zátěži – operace, trauma, stresy Øpříznaky – nápadná tachykardie, hyperpyrexie, průjmy, zvracení, neklid, třes, malátnost, dezorientace, koma Ødiagnostika – pouze hladiny Øléčba – vysoké dávky carbimazolu, Lugolův roztok do infuze Nádory štítnice I Øbenigní – epitelové – folikulární adenom • - neepitelové Ømaligní – epitelové – karcinomy – • folikulární • papilární • anaplastický • medulární • - neepitelové - sarkomy Nádory štítnice II •příznaky – pomalu rostoucí nebolestivý uzel, nepravidelných obrysů, prorůstající do okolí, někdy i bolestivost okolních tkání z útlaku •diagnóza – scintigrafie, biopsie, laboratorně – nemá specifický nález, pouze u Ca z C buněk – zvýšení kalcitoninu •léčba – chirurgická, radiojod, hormonální suprese, ozáření Kalciotropní hormony Øparathormon – mobilizuje Ca z kostí, zvyšuje reabsorpci Økalcitonin – inhibuje resorpci z kostí, podporuje vylučování močí Økalcitriol – zvyšuje resorpci ze střeva a reabsorpci z moči, mobilizuje Ca z kostí •hlavní místa působení Økostní tkáň – PTH a kalcitriol podporují mobilizaci Ca z kostí, kalcitonin ji tlumí Østřevo – kalcitriol podporuje vstřebávání Øledviny – PTH tlumí zpětnou resorpci P, podporuje resorpci Ca, kalcitonin zvyšuje vylučování, kalcitriol podporuje resorpci Příštitná tělíska •obvykle 4, umístěna za horními a dolními laloky štítnice •produkují parathormon •hypoparatyreóza – nejčastěji tyreoprivní tetanie po chirurgickém zákroku na štítnici •léčba – substituce •hyperparatyreóza – nadprodukce parathormonu, nejčastěji adenom - vysoká hladina Ca, tendence k tvorbě močových kamenů Hypokalcémie Nemoci nadledvin Addisonova choroba Cushingova choroba Nadledviny I •kůra nadledvin – tři vrstvy Øglomerulosa – mineralokortikoidy Øfasciculata - glukokortikoidy Øreticularis - nadledvinové androgeny ØGlukokortikoidy •kortizol – denní sekrece 15-30mg, při zátěži až 300mg •řízení sekrece – ACTH, dlouhodobá stimulace vyvolá zvětšení nadledvin, dlouhodobý pokles stimulace – atrofie nadledvin, sekrece ACTH řízena z hypotalamu, při poškození organizmu z retikulární formace Nadledviny II •účinky – permisivní činnost na mnoho pochodů v organizmu – glykogenolýza, vazokonstrikce, vliv cytokinů, působení erytropoietinu •za stressu umožní přesun energie – spotřebovávají se tuky a bílkoviny, glukóza se šetří pro mozek, podporuje glukoneogenezu až s možností vyčerpání inzulárního aparátu – steroidní diabetes Nadledviny III •mineralokortikoidy •aldosteron – denní sekrece 50-150ug •řízení sekrece Ørenin-angiotenzin I a II – aktivován snížením krevního objemu, poklesem TK a ztrátou soli, angiotenzin II aktivuje přímo kůru nadledvin Øvzestup hladiny kalia v séru Øpokles hladiny sodíku ØACTH •účinky – retence Na, vylučování K - účel – zachování intravaskulárního objemu Addisonova choroba I •nedostatečná činnost kůry nadledvin •příčiny Ødříve TBC Ødnes nejčasteji autoimunitní Øsekundární a terciární při poškození hypofýzy nebo hypotalamu •příznaky – únavnost, slabost, adynamie, hyperpigmentace, hypoglykémie – přecitlivělost na inzulin, nebezpečí při operacích – není rezerva sekrece Addisonova choroba II •léčba – substituce 20-40mg denně, nutno dodávat i mineralokortikoidy – 50-100ug •Addisonská krize •po náhlé zátěži adisonika •po náhlém vysazení dlouhodobě podávaných glukokortikoidů •příznaky – adynamie, bolesti břicha, nausea, zvracení, průjmy, hypotenze, tachykardie, šokový stav •laboratorně – hyponatrémie, hyperkalémie, hypoglykémie •léčba – doplnění steroidů, doplnění volumu Hyperkorticizmus I •Cushingův syndrom •nadbytek glukokortikoidů •trunkální obezita, měsícovitý obličej, akné, striae, hypertenze, DM, bolesti v kostech, psychické změny •příčina – většinou adenom kůry nadledvin, u sekundárních a terciárních nadprodukce ACTH nebo CRH •léčba – chirurgická se substitucí Cushingova choroba - striae Cushingova choroba – trunkální typ obezity Cushingova choroba – měsícovitý obličej Hyperkorticizmus II •Connův syndrom •nadprodukce aldosteronu •hypertenze, bolesti hlavy, hypokalémie se svalovou slabostí a změnami na EKG •příčina – také většinou adenom nebo hyperplázie kůry nadledvin •léčba – chirurgická •sekundární hyperaldosteronizmus •u otoků, ascitu, dekompenzovaného diabetu, hypertenze, srdečního selhání – kde se část intravaskulárního prostoru přesouvá na třetího prostoru Hyperkorticizmus III •kongenitální adrenální hyperplázie •nadprodukce nadledvinových androgenů •děti ženského pohlaví – fuze labií, velký klitoris, mužský typ svaloviny, růst vousů, hrubý hlas, nevyvinou se mléčné žlázy, nedostaví se menses •chlapci – urychlení růstu penisu a ochlupení, testes zůstávají malá, pseudopubertas praecox, macrogenitosomia praecox •léčba – malé dávky glukokortikoidů sníží produkci ACTH Nemoci dřeně nadledvin Dřeň nadledvin I •hlavní hormony – adrenalin, noradrenalin, •ovlivňují vazomotoriku a funkci synapsí •odbourání – působení monoaminooxidázy (MAO) a katecholortometyltransferázy (COMT) •feochromocytom – nádor z buněk secernujících katecholaminy, nejen ve dřeni nadledvin, ale i jiných gangliích (např. paraaortálně) • Dřeň nadledvin II •příznaky – trvale nebo epizodicky vyšší TK, bolesti hlavy, pocení, palpitace, nausea, chvění, návaly horka •laboratorně – zvýšené vylučování VMK, CT •léčba chirurgická, u inoperabilních snaha o blokádu účinku Stres – akutní fáze •reakce na jakékoli poškození organizmu •cíle reakce Øzajistit dostatečnou dávku energie – katecholaminy, glukagon, glukokoritkoidy, STH Øudržet vodní a elektrolytovou rovnováhu – aldosteron, ADH Øboj proti infekci, udržení homeostázy IL-1 Ømodulace bolesti – endorfiny •je aktivován celý systém sympatoadrenální, hypotalamohypofyzární, imunitní Děkuji za pozornost