KPR Poruchy vědomí Intoxikace Kvantitativní poruchy vědomí • C:\Users\570\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\KO3GNXO5\IMG_20190528_142219.jpg GCS Kvalitativní poruchy vědomí •Stav zachovalé bělosti při současné poruše vědomí, kognitivních a afektivních mentálních funkcí •Amentní stavy: porucha vnímání a myšlení, iluze a halucinace, bludný výklad •Delirantní stavy: organický podklad, spec. symptomy •Kombinace: amentně-deliratní stavy Delirantní stavy - symptomy –Alespoň dvě z následujících: –snížená úroveň vědomí, –poruchy vnímání, –poruchy cyklu spánek-bdění, –snížení nebo zvýšení psychomotorické aktivity, –dezorientace časem, místem, osobou, –zhoršení paměti. • Delirantní stavy - etiologie –alterace průtoku krve mozkem –mozkové poruchy –Endokrinopatie –metabolické poruchy –systémové infekce –průmyslové otravy –léky způsobující u vnímavých jedinců delirium Delirantní stavy - příznaky •časné prodromy: noční děsy, anxieta, bolesti hlavy; •u rozvinutého deliria – psychické příznaky: zhoršení krátkodobé paměti, potíže s pozorností, poruchy vnímání, iluze, halucinace, bludy, dezorientace; •důkaz korové dysfunkce – alexie, apraxie, agnózie, dysgrafie i afázie; •poruchy chování; •somatické příznaky – příznaky všeobecné mozkové dysfunkce (tremor, ataxie, dysartrie, myoklonus); •příznaky autonomních dysfunkcí (zvýšená teplota, tachykardie, zvýšení tlaku krve, inkontinence, pocení, mydriáza). • Delirantní stavy - terapie •pacient musí být chráněn sám před sebou, aby nedošlo k sebepoškození → hospitalizace, kurtování, ohrádky atd. •farmakoterapie: –specifická léčba známe-li příčinu ( benzodiazepiny u abstinence atd.); –symptomatická léčba (haloperidol); –symptomatická léčba interní (infuzní terapie, kardiotonika, antibiotika, atd.) • Diagnostika Addison: Dlouhodobý nedostatek hormonů kůry nadledvin se projevuje celkovou únavou, nízkým krevním tlakem, snížením tělesné hmotnosti, občasnými bolestmi břicha a žízní. Nemocný má také více chuť na hodně osolená jídla. Snížení koncentrace aldosteronu vede k vyšším ztrátám sodíku a hromadění draslíku v těle. Vysoká hodnota draslíku vede k průjmům a může způsobit i smrtelně nebezpečné poruchy srdečního rytmu. Při poškození kůry nadledvin poznají hypofýza s hypotalamem nízkou koncentraci kortizolu v těle a snaží se jeho koncentraci zvýšit – začnou produkovat hodně CRH a ACTH. To souvisí se vznikem hyperpigmentace kůže a sliznic. Prekurzorem ACTH je POMC (proopiomelanokortin), ze kterého vzniká i MSH (melanocyty stimulující hormon). Jak již název napovídá, MSH aktivuje melanocyty, které začnou vytvářet ve zvýšené míře pigment (melanin). Nemocný z tohoto důvodu vypadá paradoxně velmi zdravě a opáleně (a to i v zimních měsících) a na sliznici dutiny ústní se mu tvoří temné grafitové skvrny Diagnostika •Klinické vyšetření –Hlava: •Známky traumatu •Pokousaný jazyk: stp. epi •Foetor ex ore: –etanol, –Aceton: diab. ketoacidóza –Hepatální zápach –Krk: rigidita šíje – • • Diagnostika •Klinické vyšetření –Dýchání: •Hypoventilace: intoxikace, komp. Metabolické alkalózy, poruchy neuromuskulárního přenosu, plicní etiologie •Heperventilace: Kussmaulovo dýchání - kompenzace metabolické acidózy •Cheynovo-Stokennsovo dýchání: postižení subkortikální a diencefalické oblasti •Gaspping: postižení prodloužené míchy Diagnostika •Klinické vyšetření –Břicho: ascites, hepatomegalie –Končetiny: edémy, HžT –Tělesná teplota •Hypertermie: intoxikace anticholinergika, sepse, úpal, tyreotoxikóza •Hypotermie: intoxikace sedativy, alkoholem, hypotenze, hypotyreóza –Neurologické vyšetření u nezaintubovaného pacienta Diagnostika •Laboratorní vyšetření: –Gly, mineralogram, U, Kr, JT, CRP, osmol, laktát, Astrup, TSH –KO –Toxikologie –Lumbální punkce –Zobrazovací metody: CT/MR mozku, CT angiografie Léčba •Zajištění dýchacích cest, intubace vždy pokud: GCS ≤ 8, hypoventilace nebo těžká respirační insuficience •Udržovat TK: volumexpannze, katecholaminy, kauzální řešení hypotenze •Udržovat paO2 ˃ 10,5 kPa, paCO2 pod 5,8kPa •Specifická terapie dle etiologie •Korekce vnitřního prostředí, prevence stresového vředu, prevence TEN Coma coctaiil: 4ml 440% Glc+flumazenil+naloxon Specifická dg. terapie podle etiologie •Stupeň poruchy vědomí závisí od stupně vyvolávající patologie •1. poruchy látkové přeměny •2. exogenní otravy •3. mozkové afekce –Krvácení, ischémie –Absces, menigitída, encefalitida – trauma, epilepsie Hypoglykemické kóma •Příčiny: inzulinoterapie, PAD, inzulinom, adrenokortikální insuficience, jaterní insuficience •Anamnéza: DM… •Vyšetření: bledost, profuzní pocení, třes, tachykardie •Lab. Vyšetření: glykémie, astrup •Terapie: 40-100ml Glc 40%, poté Glc 10% iv., kontroly glykémie, tendence k poklesu Diabetická ketoacidóza •Příčiny: DM při vynechání terapie, po alkoholovém excesu, dietní chybě, při infekci •Anamnéza: DM, častější močení, žízeň •Vyšetření: dehydratace, hypotenze, Kussmaulovo dýchání, acetonový zápach •Lab. vyšetření: hyperglykémie, acidóza, hypokalémie (!) Při acidóze uniká K z buněk,, muže se objevit až při korekci, v moči ketolátky, Glc •Terapie: Inzulin iv. 4-6j/h, hodinová monitorace glykémie Kussmalouvo dýchání- hluboké rýchlé, pravidelné Diabetické ketoacidotické koma •Terapie: –při Glc pod 14mmmol/l zahájit infuzi Glc –Volumoterapie –Substituce kália- monitorace –Korekce acidózy: bikarbonáty pouze při pH pod 7 • – Hyperosmolární neacidotické kóma •Příčiny: dekomp. DM II. typu •Anamnéza: i prvozáchyt DM, polyurie, polydipsie •Vyšetření: porucha vědomí, dehydratace, hypotenze, tachykardie, •Lab. Vyšetření: hyperglykémie, hypernátrémie, hyperosmolalita, azotémie, v moči glc ale ne kotolátky •Terapie: Inzulin iv ., hodinová monitorace glykémie, osmolality • Rýchla korekce hypernátrémie vede k edému mozku Laktacidotické kóma •Příčiny: hypoperfuze- hypovolémie, sepse- terapie biguanidy, otrava saliciláty, otrava alkoholem •Anamnéza: DM- metformin •Vyšetření: hypotenze, zn. Centralizace oběhu, Kussmaulovo dýchání, acetonový zápach •Lab. Vyšetření: vyšší laktát, met. Acidóza, nižší bikarbonáty, vysoký anion gap •Terrapie: terapie šoku, HD -při biguanidinech • Zn. Centralizace: mramorování kôže, chladná akra, oligo/anurie Jaterní kóma •Příčiny: selhání jater •Anamnéza: jaterní selhání+ stav který muže vést k dekomp. jaterní encefalopatie •Vyšetření: ikterus, ascites, foeter ex ore •Lab. Vyšetření: hyperbilirubinémie, vyšší JT, koagulopatie, hyperamonémie •Terapie: NPO, parenterální výživa, Rifaximin, Laktulóza, transplantace jater • • Uremické kóma •Příčiny: terminální CKD •Anamnéza: CKD, vynechání HD •Vyšetření: hyperhydratace, delirantní stavy •Lab. vyšetření: U, Kr, metabolická acidóza •Terapie: HD, řešení postrenální příčiny • Addisonská krize •Příčiny: náhle přerušení kortikoterapie, poškození nadledvin, sepse, stp. operaci •Anamnéza: viz. Výše •Vyšetření: nauzea, zvracení, bolesti břicha, dehydratce, hyporeflexie •Lab. Vyšetření: hyponátrémie, hyperkalémie, hypoglakémie, eosinofílie, hopokortizolismus •Terapie: 50ml Glc 40% iv., hydrokotison 100mg iv. Korekce iontogramu, volumoterpiae • Poškození nadledvin: trauma, Waterhausuv-Fridrichsenuv syndrom Tyreotoxické kóma •Příčiny: nedostatečná terapie hypertyreózy, infekce u těchto pacientu, po podání jodové KL •Anamnéza: viz. Výše •Vyšetření: neklid, třes, apatie, febrílie, horká suchá kůže, dehydratace, průjem, tachykardie, hypertenze až šok •Lab. vyšetření: vysoké TSH, fT4 •Terapie: Thiamazol, po 2 hodinách Lugoluv roztok, symptomatická terapie • Myxedémové kóma •Příčiny: nedostatečná terapie hypotyreózy, infekce u těchto pacientu •Anamnéza: hypotyreóza, stp. strumektomií, tyreoditida, onem. hypofýzi •Vyšetření: hypotermie, bradykardie, hypotenze, bradypnoe, ileu •Lab. vyšetření: hyponátrémie •Terapie: hydrokortison, levotyroxin, zahříváníí paacienta • Kóma při intoxikacích •Příčiny: –Úmyslné: léky, alkohol, drogy –Neúmyslné: CO, jedovaté látky, plody •Anamnéza: informace z RZP •Vyšetření: –Sedativa: hypotenze, bradykardie, sopor…. –Opiáty: iniciálně euforie, poté sedativní účinek, útlum dechového centra, tonicko-klonické křeče, edém mozku –Stimulancia: tachykardie, hypertenze, arytmie, pocení, křeče, kóma –CO: lehká otrava: bolest hlavy •Těžší otravy: zvracení, poruchy vizu, vertigo •Těžká otrava : kóma, tachykardie, tachypnoe, metabolická acidóza Intoxikace •diff. dg. – onemocnění srdce, CNS, metabolická komata, psychiatrická onemocnění, šokové stavy •léčba Øzajištění dechu (ŘV) Øoběhu (kontraktilita, rytmus, TK) Øhomeostázy (acidóza, alkalóza, hypokalémie) Øzabránění dalšímu vstřebávání noxy (čerstvý vzduch, odstranění oděvu, vyvolání zvracení, mléko – ne u organických rozpouštědel, výplach žaludku event. S intubací, poslední porce s živočišným uhlím) Intoxikace •symptomatická léčba •urychlení odstranění noxy – forsírovaná diuréza, hemodialýza, hemoperfuze •antidota ühadí uštknutí ünalorfin ücheláty üreaktivátory cholinesterázy üanexat Intoxikace •barbituráty – útlum dechového centra, nebezpečí pneumonie •analgetika, antipyretika – fenacetin, nekróza ledvinných papil, methemoglobin •atropin, antidepresiva - mydriáza •otrava alkoholem vexcitace vhypnotické stadium vnarkotické stadium - prochladnutí vasfyktické stadium, smrtelná dávka 300-800g Intoxikace •metylalkohol •stadium narkotické •stadium acidózy (kyselina mravenčí) •pomoc – podat 30-40ml etylalkoholu – zpomalí přeměnu, zlepší acidózu, dále alkalizovat Otrava oxidem uhelnatým I •vytváří COHb – karbonylhemoglobin, vytlačí kyslík z vazby na Hb vlehká otrava – bolesti hlavy, závratě, bušení, nauzea, zvracení, postižený není schopen opustit místo vstředně těžká otrava – poruchy vědomí, zmatenost, somnolence, sopor, bledost, pocení, tachykardie, tachypnoe Otrava oxidem uhelnatým II vtěžká otrava – koma s areflexií, nitkovitý puls, povrchní dýchání, křeče, fascikulace vapoplektická otrava – při úniku velkého množství CO z přístroje – smrt do několika sekund •diagnóza – hladina COHb v krvi •léčba – čerstvý vzduch, kyslík ve vysokých koncentracích, nootropika Otrava organickými rozpouštědly •benzin, petrolej, nafta, benzen, tetrachlor, trichlor •perorálně, perkutánně, inhalací •podobá se otravě alkoholem - až zástava dechu nebo maligní arytmie •léčba – nevyvolávat zvracení, nepodávat mléko, podat parafinový olej Otrava organofosfáty •agrochemikálie – insekticidy, fungicidy, herbicidy, mořidla •organofosfáty blokují cholinesterázu – mióza, salivace, pocení, bronchospazmus, průjmy, bradykardie, bolesti hlavy, dezorientace •léčba – atropinizace 2-3 dny, i překročení dávek Ostatní otravy I •paraquat, diquat – leptají, později selhání jater a ledvin •pomoc – bentonit, carbo absorbens •dráždivé látky – chlor, amoniak, fosgen – změna pH denaturuje bílkoviny slizničního povrchu – nekrózy, sekundárně nasedá infekce Otravy houbami I •nepravé otravy – špatně uložené houby – igelitové tašky apod. •otrava jedem z hub – obvykle více členů rodiny •Typy otrav: Ø1. gastroenterický – po houbách štiplavé až palčivé chuti, nausea, zvracení, průjem, terapie – výplach žaludku, salinické projímadlo Otravy houbami II •2. neurotoxický • – muskarinový (vláknice, strmělky) – mióza, salivace, zvracení • - mykoatropinový typ – (muchomůrka tygrovaná, červená) – mydriáza, tachykardie, vzrušivost • léčba – vyvolat zvracení, výplach, diazepam, sledování • Otravy houbami III •3. hepatonefrotoxický • amanita – dlouhá doba latence – 14-24hod, postupně hepatorenální selhání • léčba – výplach žaludku, vysoké klysma, krystalický PNC, hemodialýza • Další otravy •dieffenbachie – dráždění kůže a sliznic •rulík, blín, durman – otrava atropinem – hyperpyrexie, zmatenost, mydriáza •chronické otravy • - olovo – dříve u tiskařů – blokuje syntézu hemu, léčba cheláty • - rtuť – gingivitida, tremor, vrušivost, pseudoneurastenie, léčba cheláty Toxikománie •kofein, nikotin, lékové závislosti, alkohol, marihuana, kokain, morfin, heroin, pervitin •problém osobní, ale i společenský – finanční situace, rozpad rodin, kriminalita, organizovaný zločin, snaha o šíření mezi dětmi •při hospitalizaci – průkaz drogy toxikologicky, zvýšený dozor nemocného, možnost interakce s dalšími léčivy, abstinenční příznaky, konflikty na oddělení Děkuji za pozornost!