Vyšetření břicha •Orientace •Fyzikální vyšetření (pohled, poklep, pohmat, per rectum) •Další vyšetřovací metody I. Orientace na břiše •Dle topografického rozdělení pomocí čar na břišní oblasti •vodorovné čáry –spojnice dolních okrajů žeber –spojnice lopat kyčelních kostí (předních horních kyčelních hrbolů – spina iliaca anterior superior) •svislé čáry –podél zevních okrajů přímých břišních svalů – •Další možností je rozdělní břicha do kvadrantů pomocí vertikální a horizontální čáry procházející pupkem Břišní oblasti: Břišní kvadranty: Pojmenování vymezených oblastí: •pravé a levé hypochondrium (1 a 2), epigastrium (3) •periumbilikální oblast (4) - střed, pravé a levé mesogastrium (5 a 6) •pravé a levé hypogastrium (7 a 8), suprapubická krajina (9) Pojmenování kvadrantů: • na pravý horní (1) a pravý dolní (3), levý horní (2) a levý dolní (4) kvadrant. II. Fyzikální vyšetření břicha •Probíhá klasicky vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami v kolenou –Avšak např. při podezření na kýlu je výhodné vyšetřit pacienta ve stoje Pohled vúroveň břicha vzhledem k hrudníku •nad niveau – obezita, plynatost, ascites, tumor, ileus, gravidita •pod niveau – hubenost až kachexie, rachitický hrudník vsymetričnost •celkové vyklenutí – meteorismus,ascites,ileus… •místní vyklenutí – kýla, nádor, hepato/splenomegalie, vyklenutí moč.měchýře při retenci močové vprůběh dechové vlny •dýchací pohyby nepostupují břišní stěnou při peritonitidě vbarva •žlutá při ikteru (↑bilirubin v séru), •pavoučkové névy (jaterní selhání), •modrofialové zbarvení (Cullenovo znamení) při pankreatitidě, •modro/hnědo/zelené – hematomy po aplikaci léků podkožně vjizvy – pooperační, poúrazové, strie vžilní náplň – caput medusae (portální hypertenze) Poklep •běžně diferencovaný bubínkový – nad střevními kličkami •ztemnělý – ascites, manévry, hranice jater, sleziny •difuzně bubínkový – při meteorizmu, při ileu •kovový – při velkém roztažení kliček Pohmat I •příprava nemocného – vyprázdněn, nalačno, vleže, pokrčené dolní končetiny, opřené o paty, hlava mírně podložená, HKK podél trupu •příprava vyšetřujícího – ohřáté ruce, krátké nehty •povrchová palpace – lipomy, fibromy, napětí břišní stěny (defence) •hluboká palpace – hlouběji, využíváme výdechu nemocného, kdy uvolním břišní svaly •začínáme na opačném místě, než je bolest •průběh tlustého střeva •játra – okraj, konsistence, povrch, vztah k žebernímu oblouku, příznak ledové kry, hepatojugulární reflux, bolestivost Hluboká palpace břicha oběma rukama Pohmat II •epigastrium a pravé hypochondrium – žlučník, Murphyho příznak, Courvoisierovo znamení •levé hypochodrium – slezina, také v diagonální poloze •okolo pupku vpravo – duodenum •okolí pupku a levé mesogastrium – slinivka •pravé hypogastrium – appendix •Blumberg, Rowsing, Plenies, Mac Burneyův bod •resistence: umístění, velikost, povrch, konsistence, vztah k okolí, pulzace Palpace sleziny Palpace jater Mac Burneyův bod Blumbergovo znamení Vyšetření per rectum •genupektorální poloha, orientace – ciferník, rukavice, gel, nemocný zatlačí jako na stolici •již při zasouvání prstu si všimneme napětí svěrače, event. uzlíků v análním kanále •vpředu prostata, děloha, Douglasův prostor •všude jinde by mělo být volno (ampula volná) •při hmatné resistenci umístění, velikost, povrch, vztah k okolí •hmatná stolice •bolestivost vyšetření •po vytažení zbytky na rukavici Vyšetření per rectum Vyšetření jícnu •RTG kontrastní vyšetření – polykací akt, peristaltika, hybnost stěn •ezofagoskopie – boční optika, rigidní – extrakce cizích těles •Vyšetření žaludku •gastrofibroskopie – příprava (nalačno, koagulace, HbsAg) – povrch sliznice, produkce šťáv, defekty, biopsie, H. pylori Vřed žaludku nekomplikovaný Krvácející vřed žaludku Vyšetření žaludku II •RTG kontrastní vyšetření – méně často – elasticita stěn, reaktivita stěny, staré jizvy, čerstvé ulcerace, dvojí kontrast •endosonografie – kombinace endoskopie a ultrazvukového vyšetření – síla a kvalita stěny •izotopové vyšetření – rychlost průchodu stravy – transit time, pasáž Kontrastní RTG žaludku Žlučník a žlučové cesty •sonografie – velikost žlučníku, šíře žlučových cest, přítomnost konkrementu •RTG cholecystografie – tablety obsahující jód, provokační test – Boydenova snídaně, zjišťuje i funkci •biligrafie – po CHCE, i.v. kontrast •izotopové vyšetření – zachytí tvorbu žluči v játrech, koncentraci ve žlučníku a vyprazdňovací schopnost žlučníku •ERCP Sonografie žlučníku - litiáza ERCP Vyšetření sleziny •diagonální poloha •sonografie – zvětšení, změny struktury – infarkty, abscesy, infiltrace, cévní zásobení – portální hypertenze, trombóza v. lienalis •CT – zjištění event. přídatných slezin •biopsie – punkce i injekční jehlou – např. při vlasaté leukémii Průmět zdravé sleziny na tělní povrch Průmět sleziny a jater na stěnu břišní Vyšetření sleziny v diagonální poloze Vyšetření tenkého střeva •sonografie – cvičené oko, síla stěny, stenózy •enteroklýza – kontrastní látkou – poruchy hybnosti stěny - M. Crohn, infiltrace – lymfom •biopsie – kličkou – zjištění vzhledu a funkčnosti sliznice – např. alergie apod. Vyšetření slinivky břišní •sonografie – hůře dostupná pro vzduch v příčném tračníku •ERCP – Oddiho svěrač, zúžení choledochu, konkrementy •CT dobře dostupný – parenchymatózní orgán •angiografie – patologické vaskularizace •RTG kontrastní – duodenum v hypotonii zachytí zachytí zvětšení hlavy pankreatu CT při karcinomu slinivky Vyšetření jater •sonografie – zachytí změny velikosti, struktury, šíři žlučovodů, perihepatální změny •CT – dobrá vyšetřitelnost – parenchymatózní orgán •angiografie – patologické vaskularizace, hemangiomy •biopsie jater Øotevřená – perioperačně Ønecílená - transkutánně punkční jehlou (v přípravě nutná sonografie a koagulace) Øcílená - transkutánně pod CT, sono nebo laparoskopicky Vyšetření tlustého střeva •irrigografie – kontrastní náplň, dvojí kontrast – poruchy hybnosti stěny, stenózy, ulcerace, divertikly •kolonoskopie – retrográdně endoskop – kvalita stěny, polypy, prekancerózy, nádory, krvácení, biopsie •rektoskopie – rigidní, cca do 22cm – po počátek sigmatu, vnitřní hemoroidy, krvácení, nádory, ulcerace, biopsie Irrigografie při divertikulóze Koloskopický obraz divertikulózy