Roztroušená skleróza KAPITOLA ŠESTÁ Neurologie II - FSpS Jan Kočica, David Kec Bc. Ošetřovatelství 16.4.2020 381200@mail.muni.cz Neurologická klinika FN Brno ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA = CHRONICKÉ ZÁNĚTLIVÉ DEMYELINIZAČNÍ onemocnění CENTRÁLNÍHO nervového systému. • V patogenezi se uplatňuje: • AUTOIMUNITNÍ ZÁNĚT • Vlastní imunitní systém pomocí T-lymfocytů (Typ 4 – buněčná hypersenzitiva) napadá složky myelinového obalu neuronů v CNS (v míše a mozku) • Dochází k poruše hematoencefalické bariéry (HEB), prochází také B-lymfocyty a makrofágy. • NEURODEGENERACE • převážně v pozdních stádiích • Je to komplexní reakce neuronů na neustálou přítomnost zánětu (působí zejména cytokiny – IL-1, IL- 6, TNF, ale také přítomnost protilátek od B-lyfocytů a přímá destrukce oligodedrocytů makrofágy). #RSkaVeSvete; #NaRovnikuJiJenTakNedostanes; #VitaminD; #North-SouthGradientRisk; #UNasJeRSHafo; #TwoAndHalfMilionPatientsInTheWorld #CanaryIslands #Cyprus EPIDEMIOLOGIE RS • Prevalence v ČR je cca. 160/100 000 (každý 1000. Čech); ke dni 31.12.2017 bylo v ČR 10230 pacientů sledovaných s dg. RS • Prevalence i incidence celosvětově stoupá. Proč? • První projevy onemocnění jsou obvykle mezi 20 – 40 rokem věku („čím pozdější projev, tím větší šance k horší prognóze“). Nově je 10% nemocných diagnostikováno již před 20. rokem. • Častější u žen (poměr nyní 3-4 : 1 ; ženy : muži) • Nejčastější příčina invalidity u mladých lidí. RIZIKOVÉ FAKTORY • Vývoj onemocnění je multifaktoriální – kombinuje genetické predispozice a vnější faktory. • RIZIKOVÉ FAKTORY • ETNIKUM • ZEMĚPISNÁ ŠÍŘKA (nejspíše vlivem příjmu vit. D jak v potravě, tak slunečním zářením) • POHLAVÍ (žena) • GENETICKÉ FAKTORY (nastavení imunitního systému k vychýlení rovnováhy zánětlivých a protizánětlivých mechanismů směrem k zánětlivé složce, HLA systém) • ZEVNÍ PROSTŘEDÍ (vliv INFEKCÍ – nadměrně aktivují imunitní systém + zdroj antigenních mimikry = podobné vlastním antigenům jedince, diskutuje se vliv infekční mononukleózy, zejména přítomnost EB viru a také vliv střevního mikrobiomu) • KOUŘENÍ (↑rizika vzniku RS i progrese mozk. atrofie při RS) ETIOPATOGENEZE RS 1) INICIÁLNÍ AKTIVACE IMUNITNÍHO SYSTÉMU (banální infekce, genetika?) 2) MNOHOČETNÉ ZÁNĚTLIVÉ INFILTRÁTY v CNS • Zejména v bílé hmotě, ale i v mozkové kůře • Autoagresivní lymfocyty 3) ROZPAD MYELINU (vč. části oligodendrocytů) + současně vede ke ZTRÁTĚ AXONŮ 4) Po jisté době následuje autoreaktivní TLUMENÍ ZÁNĚTU (zejména TH-lymfocyty) Může následovat: • MŮŽE DOJÍT K REPARACI MYELINU (činností zbylých oligodendrocytů) • MŮŽE DOJÍT K PRŮNIKU MAKROFÁGŮ A B-LYMFOCYTŮ a další zánět se díky nespecifickým protilátkám usnadňuje. • MŮŽE DOJÍT K NEURODEGENERACI (vysoká energetická náročnost vedení vzruchu, postižená trofika oblasti, změny hladiny neurotransmiterů (zejména glutamát) U 85% zpočátku. Po 10-15 letech obvykle přechází RRRS do stádia SEKUNDÁRNÍ CHRONICKÉ PROGRESE (SPRS) s již rozvinutou neurologickou invaliditou U 10-15% je rozvoj neurologického deficitu pozvolný, v CSF i na MRI je méně známek zánětu a reakce na protizánětlivou terapii je nedostatečná. Okolo 3% ETIOPATOGENEZE RS • ZÁNĚTLIVÁ AKTIVITA je NEJVÝRAZNĚJŠÍ V POČÁTEČNÍCH stádiích vývoje onemocnění, kdy obvykle dominují demyelinizační změny nad změnami neurodegenerativními. • Aktuální studie (MR spektroskopie) prokazují, že k AXONÁLNÍ ZTRÁTĚ DOCHÁZÍ JIŽ VE VELMI ČASNÝCH FÁZÍCH vývoje onemocnění (nejvýraznější úbytek mozkové tkáně v rámci atrofie probíhá v prvních 5 letech, kdy je invalidita ještě minimální – zřejmě na úkor rezerv). Úbytek postihuje nejen bílou hmotu, ale dokonce více šedou. • Ztráta axonů koreluje s kognitivním deficitem a rozhoduje o trvalé invaliditě nemocného • K té přispívá i fakt, že po opakovaném poškození již MYELIN NENÍ SCHOPEN OBNOVY • Trvalá ztráta myelinu, resp. jeho nedokonalá reparace a současné axonální postižení v zánětlivém ložisku jsou podkladem NEKOMPLETNÍCH ÚZDRAV Z ATAK u pacientů s RS KLINICKÉ PROJEVY ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY • AKUTNÍ VZNIK (tzv. ataka) neurologických příznaků je způsoben ZÁNĚTLIVOU DEMYELINIZACÍ CENTRÁLNÍCH DRAH a s ní souvisejícím blokem vedení, které způsobí výpadek příslušné funkce. • Ataka je obecně definována jako vznik nových/recidiva již odeznělých neurologických obtíží, která trvá déle jak 24 hodin (zároveň je vyloučena akutní infekce). • O typu příznaků ROZHODUJE ZEJMÉNA MÍSTO, které je zánětem postižené: • tam, kde prochází více významných drah – např. v mozkovém kmeni dojde k rozvoji POLYSYMPTOMATICKÉ ataky • naopak např. u ložisek v okolí komor, kde nevedou důležité dráhy, se ataka klinicky NEMUSÍ PROJEVIT VŮBEC, nebo jen velmi nespecificky. • Vzhledem k tomuto faktu je klinická symptomatologie RS VELMI VARIABILNÍ KLINICKÝ OBRAZ RS – NEJČASTĚJŠÍ PŘÍZNAKY OPTICKÁ NEURITIDA Monokulární porucha vidění, velmi častá, bolest při pohybu oka, rozmlžení vidění SENZITIVNÍ SYMPTOMY Parestézie, hypestézie, dysestezie, často nespecifické PORUCHY HYBNOSTI Postihující zejména KONČETINY (centrální paréza) – postupně se sumují a vedou k vážné HYBNÉ INVALIDITĚ PORUCHY OKULOMOTORIKY Obvyklé u kmenových lézí. NEURALGIE TRIGEMINU Bolest obličeje jednostranně. VESTIBULOCEREBELÁRNÍ PORUCHY Třes, poruchy koordinace pohybů, dysartrie, poruchy rovnováhy. SFINKTEROVÉ PORUCHY Zpočátku 2%, později až 90%) Časté nucení na močení, urgencí, inkontinencí, retardací mikce až retencí KOGNITIVNÍ STRÁDÁNÍ a PATOLOGICKÁ ÚNAVA NEUROPSYCHIATRICKÉ SYMPTOMY • DEPRESE – NEJČASTĚJŠÍ • CELOŽIVOTNÍ RIZIKO ASI 50% (v populaci je to 20%) • 75% pacientů s RS má během života alespoň 1 depresivní epizodu ETIOLOGICKY: přímý důsledek chorobného procesu (nejčastější je u fronto-temporálních lézí či u lézí limbického systému, předpokládá se negativní vliv zánětu na serotoninergní transmisi a také samotná přítomnost zánětlivých cytokinů – hlavně TNF - je depresogenní) • X nežádoucí efekt farmakoterapie • X subjektivní reakce na vznik a rozvoj onemocnění • X jde o samostatné onemocnění jako koincidenci s RS • Nejčastěji multifaktoriální, nejvíce koreluje se sociál. stressem • Pacienti s RS mají 7,5 X ↑ RIZIKO SEBEVRAŽD než běžná populace • ÚZKOST – CCA 25% nemocných s RS • Úzkostní a depresivní pacienti mají ↑ výskyt somatických stesků, trpí ↑ obtížemi v sociální oblasti a↑ výskyt myšlenek na sebepoškozování KOGNITIVNÍ PORUCHY • Prevalence kognit. dysfunkce u pacientů s RS = 40-50% • Variabilita tíže a typů – individuální (kognitivní rezerva) • Typické je zejm. ZPOMALENÍ RYCHLOSTI zpracování informací • Deficit verbální i neverbální pracovní paměti (vztah k F laloku podílí se na exekutivních funkcích): zhoršená hlavně výbavnost“recall“ bez pomoc. podnětu • Dále je narušena komplexní POZORNOST a vizuálně-prostorové schopnosti • Poruchy exekutivních funkcí, zejm. ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ • Hlavní problém = ULPÍVÁNÍ = neschopnost vystřídat základní pravidlo, princip či myšlenku i přes negativní zpětnou vazbu • Jen minimálně či vůbec nekoreluje s funkční disabilitou (EDSS) • Strukturálně vztah k celkové atrofii a počtu kortikálních lézí, demyelinizaci corpus callosum a prefrontální + splývající ložiska kolem komor ÚNAVA • Patologická únava U 85% PACIENTŮ s RS • I přes vyloučení běžných příčin • inaparentní infekce • Anémie • Onemocnění štítné žlázy • Způsobena MULTIFAKTORIÁLNĚ • Dominuje podíl přenosu nervových vzruchů menším počtem nervových vláken (z nichž část je chronicky demyelinizovaná) • + přítomnost zánětlivých cytokinů a PL v CNS a jejich vliv na neuronální transmisi. BOLEST • Bolest postihuje téměř polovinu pacientů s RS • U pacientů se můžeme setkat s: • Trvalou CENTRÁLNÍ NEUROPATICKOU BOLESTÍ • Často spojené s cefaleou nebo migrénou • INTERMITENTNÍ NEUROPATICKOU BOLESTÍ • Zejména post-atakovité neuralgie trigeminu • Dysestezie kombinované s bolestí • BOLESTÍ MUSKULOSKELETÁLNÍ ETIOLOGIE • Důvodem je zejména nerovnoměrné zatěžování kosterního svalstva vzhledem k nesymetrickému postižení. • Bolest výrazně zatěžuje a limituje život pacientů a mnohdy výrazně přispívá k úzkosti. Kurtzkeho škála (EDSS, Expanded Disability Status Scale) PRŮBĚH A PROGNÓZA • Průběh je VELMI INDIVIDUÁLNÍ • POSTUPNÁ KOMBINACE PŘÍZNAKŮ (podle míry úpravy po akutních atakách) vede postupně k invalidizaci pacienta • NEPŘÍZNIVÉ PROGNOSTICKÉ ZNÁMKY: • Mozečkové poruchy a/nebo těžší parézy na počátku onemocnění • Rezidua neurologického nálezu po akutních atakách • Iniciálně velké množství zánětlivých ložisek na MRI • Rychlý rozvoj atrofie na MRI (zejména v rámci míchy) • Časový interval DO DOSAŽENÍ EDSS 4 (samost. chůze na 500 m) je interindiviuálně různý a odráží asi zánětlivou aktivitu onemocnění • MEZI EDSS 4 A 7 probíhá onemocnění většinou uniformně a je odrazem nastartovaných degenerativních procesů • DÉLKA ŽIVOTA se stále prodlužuje, t. č. není zkrácení oproti běžné populaci, nicméně 90% pacientů je oproti zdravé populaci silně invalidizováno. DIAGNOSTIKA RS MAGNETICKÁ REZONANCE Je metoda první volby při zobrazení ložisek demyelinizace v rámci mozku i míchy. ODBĚR MOZKOMÍŠNÍHO MOKU Je specifická metoda, ze které jsme schopni zjistit zejména přítomnost zánětu a případné specifické druhy buněk a rozpadových produktů. KLASICKÉ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Je nezbytné k objektivizaci potíží. Anamnéza např. odhalí typický věk nebo rodinnou zátěž u pacientů. AKUTNÍ LÉČBA ATAK • Cílem je odstranit akutně probíhající zánět v CNS • Vysoké dávky kortikosteroidů (mnoho nežádoucích účinků, režimová opatření) CHRONICKÁ IMUNOMODULAČNÍ LÉČBA (DMT) • Kaskáda léčiv s různým účinkem na imunitní systém (od interferonů, které jsou i běžně produkovány imunitním systémem k tlumení zánětu po biologické protilátky, které cílí na specifické struktury imunitního systému). Tzv. centrová léčiva, vysoce specifická. SYMPTOMATICKÁ LÉČBA OBTÍŽÍ • Snažíme se léčit přidružené potíže (neuropatickou bolest, pomoci pacientovi se spasticitou, spánkem, únavou, úzkostí apod.) • Probíhá multioborová spolupráce – logoped, psychiatr, psycholog, urolog, infektolog, praktický lékař, radiolog a hlavně neurolog. REHABILITACE • Nesmírně důležitá součást léčby. Pomáhá se spasticitou, vytvořením nových motorických vzorců, pomáhá s chůzi, pomáhá s bolestí a únavou • Není to spolupráce jen s fyzioterapeuty a ergoterapeuty, ale pacient musí sám aktivně cvičit a posilovat kosterní svalstvo. Prevence atrofie. ZMĚNA ŽIVOTNÍHO STYLU A SOCIÁLNÍ POMOC • Pomoc pacientů vést plnohodnotný život, invalidní důchody, pomůcky a protetika. • Prevence kouření, obezity, správná výživa, prevence pádů, vzděláváním příbuzných. Mýty a fakta u RS • „Při onemocnění je nutné psychofyzické šetření.“ • Naopak prokázáno, že stabilní fyzická zátěž a aktivita pacienta vede ke snížení únavy, zlepšuje kvalitu života a může oddálit invaliditu pacienta. Tvrzením by spíše mělo být myšleno, že na ně má okolí brát jisté ohledy. • „Těhotenství je u roztroušené sklerózy nevhodné.“ • Těhotenství nezhoršuje prognózu roztroušené sklerózy. Není ani indikací k císařskému řezu. Naopak pacientky, které jsou nulipary mají pravděpodobně lepší prognózu RS. Teoreticky má těhotenství protektivní vliv. Naopak stav po těhotenství je rizikovější. Samotná léčba může být rizikem pro těhotenství. • „Skleróza znamená rovnou poruchu paměti a demenci.“ • Poruchy paměti a neurodegenerace jsou častější až v pokročilé fázi onemocnění a někdy nemusí být vůbec přítomny. Děkuji za pozornost! Kocica.Jan@fnbrno.cz Zajímavé odkazy: • Multiple sclerosis (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=yzH8ul5PSZ8