Laboratorní metody hodnocení nutričního stavu, normální hodnoty. Viscerální proteiny, CRP. Dusíková bilance. Aminogram. Žáková Anna, literatura: Zdeněk Zadák : Výživa v intenzivní péči, U.Keller,R.Meier,S.Bertoli: Klinická výživa Heinrich Kasper: Výživa v medicíně a dietetika. Malnutrice •Patologický stav způsobený nedostatkem živin •Kachexie – pokročilá stadia bílkovinné a energetické malnutrice •3 - 4% hospitalizovaných pacientů – závažná malnutrice, musí se léčit, ohrožuje nemocného na životě Malnutrice - výskyt •Staří nemocní – 50% •Chronické respirační onemocnění 45% •IBD – 80% •Nádorové onemocnění 85% •Kritický stav 65% • Malnutrice •Do 25 let : BMI < 18,5kg/m2 •Dospělý : BMI < 20,5 •Senioři nad 65 let : BMI < 22 •Obvod paže : •♂ prům.: 31cm , lehká pod 27, těžká pod 25 cm •♀ 30cm, lehká pod 25, těžká pod 23 cm •Kožní řasa nad tricepsem : •♂ malnutrice pod 10, těžká pod 6 mm •♀ malnutrice pod 15 10mm • • • • • Malnutrice - typy •Maratický typ – protein – kalorická malnutrice •Kwashiorkor – převážně deficit proteinů •Smíšená malnutrice -protein kalorická Laboratorní hodnocení nutričního stavu •Biochemická kritéria: •stanovení plasmatických proteinů s různými poločasy •Imunologická kritéria: • absolutní počet lymfocytů, kožní testy Biologické poločasy •Albumin - poločas : 19 – 21 dnů •Prealbumin - 1,9 dne •Transferin - 7 - 7,5 •Cholinesteráza - 7,0 •Retinol vázající protein 2,1 •IgG 21 •IgA 5,7 •IgM 5,l Normální hodnoty plasmatických proteinů •Albumin 34 - 48 g/l •Prealbumin 0,l – 0,4 g/l •Retinol vázající protein 30 – 60 mg/l •Cholinesteráza 50 – 150 ukat/l •Transferin 2 – 4 g/l Imunitní funkce •Absolutní počet lymfocytů = % lymfocytů x •absolutní počet leukocytů / 100 •Buněčná imunita – hodnocena podle kožní reakce na běžné antigeny : kandidin, streptodornáza, streptokináza, tuberkulin •Odečítá se po 48 hodinách, • zduření větší než 5mm - normální odpověď Laboratorní nálezy při malnutrici •Albumin < 28 g/l poločas 21 dnů •Transferin < 1,5 g/l poločas 7 dnů •Prealbumin < 0, 1 g/l poločas 1,9 dne • Prognostický index podle Mullena •PI (%) = 158 – 1,66A – (0,78 KŘ +20TF+5,8KR) • •PI – prognostický index vyjadřující riziko pooperačních komplikací ( vysoké ≥ 50%, střední 40-49%, nízké <40%) • •A – albumin v plasmě v g/l •KŘ – kožní řasa nad tricepsem v mm •TF – plasmatický transferin v g/l •KR – kožní reakce v místě vpichu v mm • Ukazatele stupně malnutrice •Úbytek tělesné hmotnosti za měsíc 5% •Za 6 měsíců 10% předchozí hodnoty •Kožní řasa nad tricepsem (tuková reserva) muži 3,5 mm, ženy 7 mm •Obvod paže – hmota tělesných proteinů – muži 19,5 cm, ženy 15,5 cm Hypalbuminémie •Vyskytuje se asi u 25% hospitalizovaných •Vzniká z : •Nedostatečného příjmu proteinů •Zvýšených ztrát proteinů •Změnami hydratace ( dehydratace, hemodiluce) •Nerovnováha syntézy a degradace proteinů Stres •Snížená syntéza albuminu, • jeho degradace •Syntéza proteinů akutní fáze zánětu – •CRP, fibrinogen, haptoglobin, ceruloplasmin • HLADOVĚNÍ A STRES HLADOVĚNÍ STRES ALBUMIN N ↓ CRP N ↑↑ transferin ↓ ↓↓↓ prealbumin ↓ ↓↓↓ Tělesná hmotnost ↓ N - ↑↑ Tělesný tuk ↓↓ N - ↓ Tělesný protein ↓ ↓↓↓ Tělesná voda N - ↑ ↑↑ Dusíková bilance ↓ ↓↓↓ Energetická potřeba ↓ ↑ Transferin •Beta globulin syntetizovaný v játrech •Absorpce a transport Fe •Váže Fe a transportuje do kostní dřeně –syntéza Hb •Do retikuloendoteliálních buněk jater –sklad •Do buněk střevní sliznice – pro syntézu enzymů obsahujících Fe Transferin •Poločas 8 – 10 dnů •Ve srovnání s albuminem je méně spolehlivý nutriční ukazatel •Vzestup lépe ukazuje nástup pozitivní dusíkové bilance, než ukazuje jeho pokles Prealbumin (transtyretin) •je nosičem tyroxinu a spolupůsobí při transportu retinol vázajícího proteinu (RBP) •Prealbumin vytváří komplex s RBP, obsahuje vysokou koncentraci tryptofanu •Poločas je 2 dny •Zachytí 44% nemocných ohrožených malnutricí, v období, kdy je ještě hladina albuminu normální • Prealbumin •Citlivý ukazatel •Zvýšená hodnota : renální selhání, hyperfunkce nadledvin, hypothyreosa, M.Hodgkin •Pokles : hepatitidy, deficit zinku, jaterní cirhóza, záněty Protein vázající retinol (RBP) •Polypeptidový řetězec, cirkuluje s prealbuminem •Syntéza – játra •Funkce – transport vit.A z jater do periferních tkání •Poločas 12 hodin •Citlivý ukazatel RBP •Komplex prealbumin – RBP – časný ukazatel rizika kwashiorkoru a marasmu •Koncentrace RBP se snižuje při hypertyreoidizmu, chron. jaterních onemocněních, cystické fibróze, deficitu vit. A a stresu •Vzestup: onemocnění ledvin (snížený katabolizmus RBP v ledvinách) Fibronektin •Glykoprotein – obsažený v lymfě, amniové tekutině, cerebrospinální tekutině, intersticiální matrix a plasmě •Syntéza – játra, endoteliální buňky, peritoneální makrofágy, fibroblasty •Funkce : při adhezi buněk, diferenciace buněk a tkání, hojení ran, udržování mikrovaskulární integrity a při opsonizaci buněk Fibronektin •Ukládání v místě zánětu a poranění •Poločas 12 hodin •Snížení - malnutrice, popálení, trauma, sepse •Zvýšené hodnoty – při podávání kryoprecipitátů a krevních produktů Somatomedin C •Polypeptid •funkce – podpora efektu růstového hormonu, regulace biologického růstu, anabolická aktivita •Plasmatické hladiny jsou ovlivněny sekrecí růstového hormonu a nutričními vlivy •Anabolická aktivita – syntéze proteinů a prekursorů DNA Somatomedin C •Nízké hladiny – malnutriční jedinci, obézní jedinci, v období hladovění •Stoupá v časné fázi při realimentaci •Těsně koreluje s příjmem proteinů a energie •Plasmatická hladina 10 – 40 mg/l •Poločas 2 hodiny CRP •Plasmatická koncentrace se zvyšuje za 4 hodiny po navození reakce akutní fáze •Max. koncentrace za 24 - 48 hodin •Poločas 24 hodin •Zvýšení: •Bakteriální infekce •Mykotické infekce •Malý vzestup u virových infekcí • CRP •Vzestup: •Pooperační fáze – 3. den klesá k normě •Infarkt myokardu •Autoimunitní onemocnění •Informuje o přítomnosti zánětlivého onemocnění ne o tíži •O tíži zánětlivého onemocnění informuje prokalcitonin Klinická praxe •Albumin, prealbumin, transferin nevýhodnější screeningové parametry • •Fibronektin, somatomedin a CRP – odrážejí účinnost nutriční podpory, •ale také účinnost terapie základního onemocnění Nutriční stav •Kreatinin - výškový index •Kreatinin - konečný produkt dusíkového metabolizmu- vzniká výhradně v kosterním svalstvu z prekursoru kreatinu a kreatinfosfátu •normální hodnoty vylučování kreatininu osob různé výšky je možné najít v tabulkách nebo vypočítat • Nutriční stav •Za normálních okolností •vylučování kreatininu 20 - 26mg/ kg ideální tělesné váhy pro muže •16 - 22 mg/kg ideální tělesné váhy pro ženy •denní odpad kreatininu závisí na zásobě kreatin - kreatininfosfátu obsaženého ve svalové hmotě •část kreatinu je trvale a průběžně ztrácena jako kreatinin • Nutriční stav •Vylučování kreatininu, obvod paže ( nebo zápěstí) a délky paže •vyloučení 1 g kreatininu denně je ekvivalentní 17 - 20 kg svalstva • Kreatin – výškový index •Hmota kosterního svalstva svalstva bez tuku = asi 49 % celkové tělesné hmotnosti •průměrná exkrece kreatininu pro muže je 23 mg / kg ideální tělesné hmotnosti •pro ženy 17 - 18 mg / kg ideální tělesné hmotnosti • Vylučování kreatininu •Kreatinin u mužů (mg/kg/24h) = 28,2 - 0,172 x V •kreatinin u žen (mg/kg/24h) = 21,9 - 0,115 x V •V - věk nemocného • KN(mg/24h) •KVI = —————— x 100 • KT (mg/24h) • •KVI - kreatinin - výškový index •KN - naměřená hodnota odpadu kreatininu do moči za 24 hod •KT kreatinin odečtený z tabulek pro zdravého jedince stejné výšky • Další indexy •Vylučování kreatininu, obvod paže ( nebo zápěstí) a délky paže •3- metylhistidin - ukazatel degradace proteinů svalstva - vylučuje se močí •modifikovaná aminokyselina v aktinu a myozinu svalstva • 3-methyl - histidin •Při depleci proteinů jeho vylučování klesá •vylučování se mění věkem a hormonální rovnováhou •vysoký odpad u novorozenců, pak klesá •jeho vylučování v experimentech snižuje terapie inzulinem •zvýšené hodnoty tyroxinu, kortikosteroidů a dalších katabolických hormonů jeho vylučování močí zvyšují • • Aminokyseliny •Esenciální (nepostradatelné): fenylalanin, izoleucin, leucin, lysin, methionin, threonin, tryptofan, valin • •Neesenciální ( postradatelné) : nemusí být přiváděny ze zevního prostředí výživou • •Podmíněně esenciální : např. histidin není esenciální aminokyselina, vyjma u nemocných s urémií