Myelodysplastický syndrom Buliková A, Kissová J, Trnavská I, Antošová M, Antošová L, Babáčková G, Čechová G, Penka M. Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Brno PŘEHLED NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH KLASIFIKACÍ HEMATOLOGICKÝCH MALIGNIT A JEJICH REVIZÍ Akutní leukémie a MDS Myeloproliferativní choroby Lymfoproliferativní choroby FAB 1976 PVSG TVSG 1975 Rappaportova 1956 1981 1997 Lukesova-Colinsova 1975 1985 1999 Lennertova 1978 1991 WHO 2001 „working formulation“ 1982 MIC 1985 2008 Kielská 1990 REAL 1994 ECP ECMP 2002 REAL 1994 WHO 2001 2005 WHO 2001 2008 2007 2008 Prof. Gina Zinni: Každá klasifikace nádorů hemopoetických a lymfopoetických tkání je předem odsouzena k zániku. EHA/ESH diagnostic work-up of hematological malignancies (chronic malignancies), Vídeň 6.-8.11.2009 Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Steensma, D. P. Hematology 2009;2009:645-655 Arber DA, et al. The 2016 revision to the WHO classification of myeloid neoplasms and acute leukemia Blood 2016:127:2391-2405 Figure 1. Evolution of classification of the myelodysplastic syndromes, from the era when these syndromes were poorly characterized and collectively known as "preleukemia" (the prevailing term in the 1960s and early 1970s for what is now known as MDS), through the 1976/1982 FAB classifications and, in the last decade, the two WHO systems 2016 Blood 5. Vydání Lyon 2017 MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM  skupina klonálních chorob hemopoetických kmenových buněk charakterizovaná  cytopenií  dysplázií  inefektivní hematopoézou  neoplastickým chováním tj. sklonem k vývoji do AML Brunning RD, Orazi A, Germing U, LeBeau MM. Myelodysplastic syndromes/neoplasms, overwiew, In WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Swerdlow SH, Campo E, Harris, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW(Eds). WHO Press, Geneva 2008: 88-93 Základní patofyziologické mechanizmy MDS MDS klon alterované mikroprostředí dřeně imunitní defekt apoptóza mutace/poškození DNA.. epigenetické změny toxicita zevního prostředí zvýšená proliferace diferenciace a maturace inefektivní hematopoéza defektivní maturace alterace signálních drah Upraveno podle: Liesveld et al. Strem Cells 2004; 22:590-599 Klinický obraz  prokazuje se u starších dospělých, medián 70 let  incidence 3-5/100000 (>20/100000 ve věku > 70 let)  projevy cytopenie  anemie: 80-90%, 50-60% < 100g/l  neutropenie: < 1,80G/l cca 50%, < 0,2G/l cca 5%  trombocytopenie: < 100G/l cca 43%, < 20G/l cca 7%; krvácivé projevy jsou více významné než odpovídá počtu trombocytů – častá je funkční porucha  trombocytémie:  MDS s isolovanou 5q-; 30-50% pacientů  zánětlivé změny (10% nemocných, často u HR MDS):  vaskulitis, lupus-like, arthritis, glomerulonerftitis  akutní neutrofilní dermatóza (bolestivé plaky na končetinách, trupu, tvářích event. + horečka a arthralgie)  centrální diabetes insipidus (vzácně u HR MDS) Podmínky stanovení morfologického podezření na MDS ve WHO 2008 a revize WHO 2016  diferenciální rozpočet jaderných elementů na 500 buněk v kostní dřeni a 200 buněk v periferní krvi (u výrazné cytopenie s „buffy coatu“)  dysplázie znamená nejméně 10% dysplastických buněk v jedné/každé vývojové řadě  reaktivní a sekundární příčiny dysplázie musí být náležitě posouzeny před stanovením diagnózy MDS zejména při postižení jedné vývojové linie  je stanoven počet elementů, které musí být analyzovány pro stanovení % dysplázie  200 granulocytů, 200 normoblastů, 30 megakaryocytů Brunning RD, Orazi A, Germing U, LeBeau MM. Myelodysplastic syndromes/neoplasms, overwiew, In WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Swerdlow SH, Campo E, Harris, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW(Eds). WHO Press, Geneva 2008: 88-93 Bain BJ, Clark DM, Wilkins BS. Bone marrow pathology- the 4th edition. Wiley-Blackwell 2010: 208-228 Arber DA, et al. The 2016 revision to the WHO classification of myeloid neoplasms and acute leukemia Blood 2016:127:2391-2405 MDS VE WHO 2008 i v revizi WHO 2016  upozorňuje na nutnost uvážení přítomnosti dysplastických změn v závislosti na kvalitě preparátu (bez použití protisrážlivých roztoků či méně než 2 hodiny), použity mohou být i dobře udělané preparáty otiskové  u žádného pacienta nemůže být stanovena diagnóza MDS bez znalosti klinického obrazu včetně farmakologické anamnézy; překlasifikování typu MDS není přípustné v případě léčby růstovými faktory včetně EPO  i při počtu blastů < 20% je nutné vyloučit AML cytogeneticky tj. t(8;21), inv (16), t(16), t(15;17) či molekulárně geneticky Brunning RD, Orazi A, Germing U, LeBeau MM. Myelodysplastic syndromes/neoplasms, overwiew, In WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Swerdlow SH, Campo E, Harris, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW(Eds). WHO Press, Geneva 2008: 88-93 Bain BJ, Clark DM, Wilkins BS. Bone marrow pathology- the 4th edition. Willey-Blackwell 2010: 208-228 Arber DA, et al. The 2016 revision to the WHO classification of myeloid neoplasms and acute leukemia Blood 2016:127:2391-2405 EVROPSKÝ KONSENSUS EUROPEAN LEUKEMIANET NETWORK  dysplázie není synonymem myelodysplastického syndromu  termín „dysplastický“ je vyhrazen pro tři myeloidní linie a na jaderné buňky  termín dysplázie nelze použít u nemocných  léčených růstovými faktory  u hypergranulace/toxické granulace u sepsí  jemné morfologické odchylky by neměly být považovány za dostačující pro dostatečné pro kategorizování dysplázie  je nutné dodržovat definici blastů navrženou International Working Group of Morfology (Mufti 2008), monoblastů a promonocytů dle WHO Zini G, Bain B, Bettelheim P, et al. A European consensus report on blood cell identification: terminology utilized nad morphological diagnosis concordance among 28 experts from 17 countries weithin the European LeukemiaNet network WP10, on behalf of the ELN Morphology Faculty. BJH 2010: 151: 359-364 Mufti, G. J. et al. Haematologica 2008;93:1712-1717 Blasts, promyelocytes, abnormal promyelocytes Goasguen, J. E. et al. Haematologica 2009;94:994-997 Example of monocyte subtypes as circulated for evaluation DIAGNOSTICKÉ PROCESY ZAHRNUTÉ VE STANOVENÍ DIAGNÓZY MDS  kompletní krevní obraz včetně nových parametrů  IPF, NRBC, IG, NEUT-X  cytologie periferní krve a kostní dřeně (MGG)  cytochemie (MPOX, PAS, Perlsovo barvení,NSE)  histologie kostní dřeně (imunohistochemie)  průtoková cytometrie  cytogenetika včetně modalit  molekulární genetika + řada dalších vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky!!! CYTOCHEMICKÉ NÁLEZY V MORFOLOGICKÉM HODNOCENÍ DŘENĚ  Perlsovo barvení  počet prstenčitých sideroblastů  nejméně 5 granulí, nejméně 1/3 obvodu jádra, těsně!  počet abnormálních sideroblastů  zásoby železa  myeloperoxidáza  přítomnost či nepřítomnost Auerových tyčí  snížená pozitivita ve vyzrávajících neutrofilech je výrazem dysplázie Bain BJ, Clark DM, Wilkins BS. Bone marrow pathology- the 4th edition. Wiley-Blackwell 2010: 208-228 CYTOCHEMICKÉ NÁLEZY V MORFOLOGICKÉM HODNOCENÍ DŘENĚ  PAS  pozitivní normoblasty jsou nezávislým kriteriem dysplázie  lze použít k identifikaci abnormálních megakaryoblastů (podobně NSE) Imunocytologie  přináší vlastní informaci k cytologickému nálezu  může rozeznat skutečnou RA od RCMD tam, kde nejsou cytologické nálezy přesvědčivé -FC definované „dysplastické“ změny v granulocytech a monocytech  predikuje nemocné s rizikem závislosti na transfuzích, s rizikem progrese do vyššího stadia MDS, s rizikem špatného výsledku transplantace  predikuje odpověd na léčbu Epo/G-CFS  nemůže nahradit morfologické stanovení procentuálního zastoupení blastů v kostní dřeni a periferní krvi van de Loosdrecht AA, Westers TM, Westra G, et al. Identification of distinct prognostic subgroups in low and intermediated-I risk myelodysplastic Syndromes by flowcytometry. Blood 2008; 111: 1067-1077 Scott BL, Wells DA, Loken MR, et al. Validation of flow c ytometric scoring systém as a prognostic indicator for posttranplantation otcome in Patients with myelodysplastic syndrome. Blood 2008; 112: 2681-2686 Van de Loosdrecht AA, Alhan C, Bené MC, et al. Standardization of flow cytometry in myelodysplastic syndromes a report from the first European LeukemaiaNet working conference on flow cytometry in myelodysplastic syndromes. Haematologica 2009; 94: 1124-1134 Cytogenetické abnormity podporující diagnózu refrakterní cytopenie * nebalancované  -7 nebo del(7q)  -5 nebo del(5q)  t(17q) nebo t(17p)  -13 nebo del(13q)  del(11q)  del(12p) nebo t(12p)  del(9q)  idic(X)(q13) balancované  t(11;16)(q23;p13.3)#  t(3;21)(q26.2;q22.1)#  t(1;3)(p36.3; q21.2)  t(2;11)(p21;q23)  inv(3)(q21.6;q26.2)  t(6;9)(p23;q34) * -Y, +8 a del(20q) nejsou akceptovány jako jediný nález pro diagnózu MDS # jsou asociovány s MDS spojeným s léčbou; není vysoká pravděpodobnost diagnostických rozpaků NÁLEZY V PERIFERNÍ KRVI erytropoéza:  anémie, hemoglobin < 100 g/l  anizocytóza, poikilocytóza, makrocytóza, zřídka mikrocytóza, fragmentace erytrocytů, polychromázie,bazofilní tečkování, Cabotovy prstence leukocyty:  neutropenie < 1,8 G/l  získaná Pelger-Huëtova anomálie, hypersegmentace tj. 6 a více segmentů neutrofilního polynukleáru, hypogranulace, přítomnost promonocytů, dvoujaderné granulocyty (makropolycyty) , blasty, Auerovy tyče trombocyty:  trombocytopenie < 100 G/l, trombocytóza > 450 G/l u některých syndromů  anizocytóza, makrotrombocyty, hypogranulární či agranulární trombocyty, event. fragmenty cytoplazmy megakaryocytů NÁLEZY V KOSTNÍ DŘENI DYSMEGAKARYOPOEZA  mikromegakaryocyty  jaderná hypolobulace  mnohojadernost (normální megakaryocyty jsou jednojaderné s lobulovanými jádry)  obrovské až gigantické megakaryocyty  vakuolizace cytoplazmy megakaryocytů  megakaryocyty s hypogranulární či agranulární cytoplazmou DYSERYTROPOEZA  mezijaderné můstky  lobulizace  nepravidelnosti jaderné membrány, pučení  karyorexe  mnohojadernost  megaloidní rysy  zneokrouhlení jader  atypické mitózy  bazofilní tečkování  vakuolizace  Howell-Jollyho tělíska  prstenčité sideroblasty  PAS pozitivita- buď difuzní nebo granulární  nerovnoměrná barvitelnost cytoplazmy  plazmojaderná asynchronie Změny jádra Změny cytoplazmy DYSGRANULOPOEZA  malé nebo neobvykle velké elementy (velké tyče a metamyelocyty)  abnormální shlukování chromatinu  hyposegmentacepseudo Pelger Huetova anomálie  nepravidelná hypersegmentace  jaderná atypie  hypogranularita, agranularita (> 30%!)  nerovnoměrná distribuce granulí  atypická granulace  vakuolizace cytoplazmy  nestejnoměrné rozložení bazofilie  pseudo-ChediakovaHigashiho granula  Auerovy tyče  asynchronie zrání cytoplazmy a jádra  deficit myeloperoxidázy v buňkách neutrofilní granulopoezy  jaderné fragmenty KLASIFIKACE MDS VE WHO 2008 typ periferní krev kostní dřeň RCUD: RA; RN; RT uni- či bicytopenie blasty < 1% unilineární dysplázie ≥10% buněk jedné řady, <5% blastů RARS anémie, žádné blasty ≥ 15% prstenčité sideroblasty, jen erytrodysplázie, < 5% blastů RCMD cytopenie, blasty <1%, mono <1G/l, žádné Auerovy tyče dysplázie ve 2 řadách, blasty <5%, žádné Auerovy tyče, ±15% prstenčitých sideroblastů RAEB1 cytopenie, blasty<5%, mono <1G/l, žádné Auerovy tyče uni- či multilineární dysplázie, 5-9% blastů, žádné Auerovy tyče RAEB2 cytopenie, blasty 5-19%, mohou být Auerovy tyče uni- či multilineární dysplázie, 10-19% blastů, nález Auerových tyčí posouvá kriterium do tohoto stadia MDS-U cytopenie, ≤ 1% blastů dysplázie ≤ 10% buněk 1 či více linií a cytogenetická abnormita, ≤ 5% blastů MDS s isolovanou del 5q anémie, normální či zvýšení počet trombocytů, <1% blastů normální či zvýšené megakaryocyty s hypolobulizovanými jádry, < 5% blastů, izolovaná abnormita del(5q), nejsou Auerovy tyče ROZDÍLY MEZI WHO 2008 A 2016  cytopenie je sice nezbytnou podmínkou pro diagnózu MDS, avšak z prognostického pohledu je důležitější stupeň dysplázie a procento blastů  proto se ustupuje o pojmů refrakterní cytopenie resp. anémie  je-li jedinou cytopenií neutropenie, je ji třeba interpretovat obezřetně s ohledem na rasové rozdíly  je-li pro klasifikaci použito kritérium 1% blastů v periferní krvi, musí být toto prokázáno opakovaně ze dvou různých odběrů  u některých typů MDS se nepatrně upřesňuje procento blastů, které mohou být v periferní krvi  procentuální zastoupení blastů je vždy kalkulováno ze všech jaderných buněk kostní dřeně a ani v případě, že erytroidní prekurzory dosáhnou počtu ≥ 50% ANC se nedělá přepočet blastů na NEC  případy, které jsou řazeny do skupiny MDS s prstenčitými sideroblasty, jsou dány buď hranicí 15%, ale i 5% u nemocných se specifickou mutací SF3B1  delece 5q zůstává jedinou cytogenetickou resp. molekulárně genetickou abnormitou, která definuje specifický subtyp MDS; nově může být přítomna ještě jedna přídatná cytogenetická abnormita, pokud to není monosomie 7 nebo del 7q  je identifikována řada somatických mutací asociovaných s MDS (SF3B1, TET2, SRSF2, ASXL1, DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53, EZH2), tyto však nemohou být považovány za diagnostické kriterium MDS a to ani u nemocných s nevysvětlitelou cytopenií Arber DA, et al. The 2016 revision to the WHO classification of myeloid neoplasms and acute leukémia Blood 2016:127:2391-2405 NÁLEZY V PERIFERNÍ KRVI A KOSTNÍ DŘENI A CYTOGENETIKA MDS – I název dysplázie cytopenie prstečité sideroblasty blasty v PK blasty v KD cytogentika konvenční analýzou MDS s dysplázií jedné řady (MDS-SLD) 1 1 nebo 2 <15%, < 5%* < 1%, žádné Auerovy tyče <5%, žádné Auerovy tyče jakákoli mimo del(5q) MDS s dysplázií více řad (MDS-MLD) 2 nebo 3 1 až 3 <15%, < 5%* < 1%, žádné Auerovy tyče < 5%, žádné Auerovy tyče jakákoli mimo del(5q) MDS s prstenčitými sideroblasty (MDS-RS) MDS-SLD-RS 1 1 nebo 2 ≥ 15%, ≥ 5%* < 1%, žádné Auerovy tyče < 5%, žádné Auerovy tyče jakákoli mimo del(5q) MDS-MLD-RS 2 nebo 3 1 až 3 ≥ 15%, ≥ 5%* < 1%, žádné Auerovy tyče < 5%, žádné Auerovy tyče jakákoli mimo del(5q) MDS s izolovanou del(5q) 1-3 1-2 žádné nebo málo < 1%, žádné Auerovy tyče < 5%, žádné Auerovy tyče del(5q) nebo 1 další mimo -7 nebo del(7q) cytopenie je definována: hemoglobin < 100g/l, trombocyty < 100G/l, neutrofily < 1,8G/l počet monocytů musá být < 1x109/L * je-li přítomna mutace SF3B1 NÁLEZY V PERIFERNÍ KRVI A KOSTNÍ DŘENI A CYTOGENETIKA MDS – II název dysplázie cytopenie prstečité sideroblasty blasty v PK blasty v KD cytogentika konvenční analýzou MDS s nadbytkem blastů (MDS-EB) MDS-EB-1 0-3 1-3 žádné nebo málo 2-4%, žádné Auerovy tyče 5-9%, žádné Auerovy tyče jakákoli MDS-EB-2 0-3 1-3 žádné nebo málo 5-19%, nebo Auerovy tyče 10-19%, nebo Auerovy tyče jakákoli MDS neklasifikovatelný (MDS-U) s 1% blastů v PK 1-3 1-3 žádné nebo málo 1%*, žádné Auerovy tyče < 5%, žádné Auerovy tyče jakákoli s dysplázií 1 řady a pancytopenií 1 3 žádné nebo málo < 1%, žádné Auerovy tyče < 5%, žádné Auerovy tyče jakákoli určeno cytogenetickou abnormitou 0 1-3 < 15%+ < 1%, žádné Auerovy tyče < 5%, žádné Auerovy tyče změna definující MDS Refrakterní cytopenie v dětství 1-3 1-3 žádné < 2% < 5% jakákoli * 1% procento blastů musí být zjištěno nejméně 2x z různých odběrů +případy s vyšší hodnotou jsou klasifikovány jako MDS-RS-SLD PROBLÉMY MORFOLOGICKÉ DIAGNOSTIKY  co je normální?  19/50 dysplastické megakaryocyty (nelobulizované, multinukleární, obě)*  žádný z nich neměl změny v granulopoéze nebo prstenčité sideroblasty  žádný neměl mikromegakaryocyty  možnost artefaktů  přestupuje-li jádro megakaryocytů mimo hranici danou cytoplazmou, jde o artefakt způsobený nátěrem  hypogranulované formy neutrofilů efekt daný barvením, pH, vlivem EDTA… *Bain BJ. Br J Haematol 1994; 206 MORFOLOGIE TROMBOCYTŮ MEGAKARYOBLASTY MIKROFORMY MEGAKARYOCYTŮ NEBOLI MIKROMEGAKARYOCYTY „mikromegakaryocyt“ = megakaryocyt menší než promyelocyt přesná velikost není arbitrálně stanovena nejdůležitější známka dysplázie v megakaryocytech MIKROFORMY MEGAKARYOCYTŮ IZOLOVANÁ JÁDRA (BI-POLYNUKLEÁRNÍ FORMY) IZOLOVANÁ JÁDRA (BI-POLYNUKLEÁRNÍ FORMY) MALÉ HYPOSEGMENTOVANÉ FORMY MDS S DELECÍ 5Q NEZRALÉ HYPERSEGMENTOVANÉ FORMY BIZARDNÍ FORMY DYSPLÁZIE V ERYTROPOÉZE A GRANULOPOÉZE DYSPLÁZIE V ERYTROPOÉZE A GRANULOPOÉZE DYSPLÁZIE V ERYTROPOÉZE DYSPLÁZIE V ERYTROPOÉZE A GRANULOPOÉZE Histologické nálezy v erytropoéze a granulopoéze  lze lépe posoudit celularitu, nutné pro diagnózu hypocelulárních typů a těch provázených fibrózou  granulopoéza:  pseudo-pelgeroidní změny  Auerovy tyče (v dokonalých preparátech)  ALIP  nerozpozná náležitě poruchy granulace  erytropoéza:  porucha tvorby erytroidních ostrůvků (nebo nadměrné)  dobře rozezná změny jako megaloblastoidie, mnohojadernost, pučení jádra, jadernou fragmentaci, cytoplazmatickou vakuolizaci  změny jsou obvykle více vyjádřeny nežli v nátěrech Bain BJ, Clark DM, Wilkins BS. Bone marrow pathology- the 4th edition. Wiley-Blackwell 2010: 208-228 Megakaryopoéza v histologickém nálezu  počet (stanovení je reálnější, do punkční biopsie se nemusí velké formy naaspirovat, bývá zvýšen)  shlukování  dysplastické změny jsou obvykle více zjevné než v aspirační biopsii a jsou ve většině případů MDS  malé formy a mikroformy  jsou lépe zřetelné nátěrech z aspirační biopsie  jejich identifikace může být v histologickém obraze upřesněna imunohistochemickým barvením (CD42b, CD61)  u mikroforem je jiná definice než v cytologii (z parafinových řezů vypadají megakaryocyty menší)  megakaryocyty mohou být nalezeny v sinusech  se stupněm atypií v megakaryocytech narůstá přítomnost retikulinové fibrózy Bain BJ, Clark DM, Wilkins BS. Bone marrow pathology- the 4th edition. Wiley-Blackwell 2010: 208-228 Baumann I, Niemeyer CM, Shannon K. Chilhood myelodysplastic syndrome. In WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Swerdlow SH, Campo E, Harris, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW(Eds). WHO Press, Geneva 2008: 104-107 Získané příčiny dysplázie, neklonální  deficit folátů a B12  infekce (malárie, HIV, TBC, leishmanióza, parvovirus B19 …)  cytostatika a imunosupresiva (mykofenolát, tacrolimus)  růstové faktory  jiné léky (protimikrobiální, alemtuzumab, NO – inaktivace B12,…)  autoimunitní choroby  leukémie z velkých granulovaných lymfocytů  léčba agonisty TPO receptoru  alkohol, drogy  olovo, arsenik, nadbytek zinku, deficit mědi (včetně vlivu penicilamidu či jiných léků používaných u Wilsonovy choroby)  proteinová malnutrice  těžké akutní onemocnění dysplázií jsou v těchto případech ve dřeni nejčastěji postiženy megakaryocyty Nejčastější vrozené příčiny dysplázie* s případnou periferní cytopenií (k vyloučení MDS v dětském věku)  kongenitální dyserytropoetické anémie  mitochondiální delece (Pearsonův syndrom)  Pelgerova-Hüetova anomálie  GATA1 mutace  Fanconiho anémie  vrozené trombocytopenie  TAR syndrom  Paris-Trousseaova trombocytopenie/Jacobsenův syndrom  Mayova-Hegglinova anomálie  Epsteinův syndrom  dysmegakaryotická trombocytopenie  mutace 10p11-12  RUNX1 (AML1) mutace * nejsou zahrnuty četné příčiny periferní cytopenie, u nichž vrozená porucha vede k více vyjádřené hypoplázii nežli k dysplázii v jedné či více hemopoetických řad MAYOVA- HEGGLINOVA ANOMÁLIE 58-ti letý pacient na léčbě hydroxyureou pro CML 35ti-letý pacient, HIV pozitivní 36ti-letý pacient, po léčbě ALL po podání G-CSF 26ti-letá pacienta s mentální anorexií DĚKUJEME ZA POZORNOST