Hodnocení nátěru aspirátu
kostní dřeně
Buliková A, Mikulenková D
dle doporučení laboratorní sekce ČHS JEP s
akceptováním doporučení mezinárodních s platností
od 1.2.2016
Příprava materiálu
Odběr aspirátu pro cytologické zhodnocení kostní dřeně se provádí speciální punkční jehlou a
to z hrudní kosti, či z lopaty kosti kyčelní. Standardně se dřeňová krev odebírá do větší (20 ml)
injekční stříkačky bez přidání protisrážlivých činidel. Doporučuje se při prvním nasátí vzorku
odebrat maximálně 0,5 ml (optimálně 0,3 ml) a z tohoto odběru provést vlastní nátěry. První
porce aspirované dřeně (částice!) se bez časového prodlení nanese na podložní sklo, či na
Petriho misku. Roztěrovým sklem se co nejrychleji rozetře na připravená podložní skla,
doporučuje se provést alespoň 6 nátěrů. Alternativní možností je provést nátěry aspirátu
kostní dřeně, která je transportována v antikoagulačním činidle soli EDTA (pak je nutné
provést nátěry co nejrychleji, maximálně do 5 hodin).Aspirát se po zaschnutí při laboratorní
teplotě (nejméně však 30 minut dle množství částic či tukových složek) barví panoptickým
barvením dle May-Grünwald-Giemsy. Nelze-li ve výjimečných případech nelze aspirát odebrat,
je nutné vyšetřit kostní dřeň histologicky a k event. k orientačnímu cytologickému zhodnocení
kostní dřeně zhotovit otiskové preparáty válečku z trepanobiopsie (není rovnocené nátěru –
hodnocení morfologie limitováno)
Nutné informace – žádanka
 Pro náležité zhodnocení preparátu z aspirace či z aspirační biopsie kostní
dřeně je vhodné mít k dispozici hodnoty krevního obrazu a nátěr periferní
krve. Dále je nutné mít informace o pacientovi, ať už uvedené na žádance, či v
nemocničním informačním systému.
 Každá laboratoř, v níž se hodnocení preparátů z aspirace či aspirační biopsie
provádí, musí mít nastaven vlastní systém získávání těchto informací. Za
minimální rozsah informací se považuje:
◦ vstupní suspektní klinická diagnóza resp. diferenciálně diagnostická rozvaha od klinického
lékaře
◦ zhodnocení stavu hemopoetických orgánů (uzliny, slezina, játra)
◦ další dostupné relevantní klinické a laboratorní nálezy včetně podávané léčby, zejména té,
která může stav kostní dřeně podstatným způsobem ovlivnit
Vlastní hodnocení – I
Mikroskopické hodnocení obarveného nátěru aspirátu začíná vždy
přehledným zhodnocením nátěru při menším zvětšení (100 – 400×), a to i v
okrajích a konečných cípech nátěru, kde mohou být vytlačeny větší buňky či
kompaktní shluky patologických buněk. Pak následuje vlastní hodnocení při
zvětšení 1000×.Vyšetření provádí garant výkonu (lékař se specializovanou
odbornou způsobilostí v oboru Hematologie a transfuzní lékařství), který je
zodpovědným pracovníkem ke konečnému uvolnění výsledku tohoto
vyšetření pro klinické lékaře a který je schopen uvést interpretaci s event.
klinickou rozvahou, která by měla být součástí výsledku. Na vyšetření mohou
podílet i oprávnění pracovníci (laborant,VŠ nelékař), kteří ale nejsou garanty
výkonu a kteří výsledek tohoto vyšetření nemohou uvolňovat pro klinické
lékaře.
Vlastní hodnocení – II (zvětšení 100-400x)
Slouží pro zhodnocení:
 Kvality nátěru a kvality jeho obarvení – např. modravé zbarvení pozadí při
přítomnosti paraproteinu.
 Buněčnosti nátěru – celularitu aspirátu srovnáváme s hodnotami krevního
obrazu a diferenciálního rozpočtu (možnost příměsi periferní krve při
ztíženém odběru v rámci fibrózy kostní dřeně aj.). Buněčnost nátěru
vyjadřujeme buď slovně, nebo číselně, lze využít pěti až sedmistupňovou
škálu (příklady: velmi bohatá-bohatá-bohatší-středně bohatá-chudší-chudávelmi
chudá), či jen popis hyper-, normo- a hypocelulární, či s podílem
příměsi periferní krve, pro kterou je hodnocení aspirátu omezené.
 Přítomnosti a morfologie megakaryocytů.
 Orientačního zastoupení jednotlivých vývojových řad včetně jejich
nerovnoměrné distribuce (tendence větších elementů se kumulovat v
okrajových částech preparátu).
 Přítomnosti ostrůvků erytropoézy.
 Přítomnosti velkých fyziologických i patologických buněk, případě jejich
trsů zejména v okrajích či konečných cípech nátěrů.
 Přítomnosti ojedinělých patologických buněk u těžce hypocelulárních
nátěrů.
 Slouží k výběru těch úseků preparátu, kde jsou buňky náležitě rozprostřeny
(nepřekrývají se) a jsou vhodné pro hodnocení při větším zvětšení.
Vlastní hodnocení - III (zvětšení 1000x)
Při tomto zvětšení popisujeme jednotlivé buňky (morfologický popis)
a počítáme jejich zastoupení (myelogram). K hodnocení si – pokud to
lze – vybíráme část nátěru, ve které jsou buňky rovnoměrně
rozprostřeny. U vstupního vyšetření aspirátu kostní dřeně se
doporučuje spočítat 500 jaderných buněk, u kontrolních či
hypocelulárních nátěrů pak alespoň 250 - 300 jaderných buněk, pokud
to lze.V případech, kdy není splnění tohoto početního zastoupení
možné či účelné, je nutný komentář v popisu. Nátěr v mikroskopu
hodnotíme meandrovitým či bajonetovým rovnoměrným pohybem
objektivu nad podložním sklem nejlépe na šířku skla od jednoho
okraje k druhému.
Kvantitativní hodnocení – myelogram
(početní zastoupení jednotlivých buněk)
Myelogram odpovídá poměrnému zastoupení jaderných buněk v kostní dřeni, které je vyjádřeno v procentech.
Přítomnost buněk, které se do běžného rozpočtu nezařazují, se udává v poměrném zastoupení (tj. např. N/100,
N/250, N/300, resp. N/500). Zde jsou uváděna např. makrofágy, osteoklasty a osteoblasty jako elementy, se
kterými se ve dřeni běžně setkáváme, ale i buňky, které do kostní dřeně fyziologicky nepatří – zde zejména buňky
susp. z infiltrace dřeně solidním nádorem
Do myelogramu (procentuální vyjádření) započítáváme granulopoezu, erytropoezu, lymfocytopoezu a
monocytopoezu a mastocyty. Buňky granulo- a monocytopoezy se početně zahrnují do společné skupiny
myelopoézy.
Přítomnost megakaryocytů může být v popisu vyjádřena různým způsobem (počet megakarocytů je snížen,
normální či zvýšen, ovlivněn periferní příměsí atd), resp. může být vyjádřen nález megakaryocytu v rozpočtu
(opět N/250 atd, nikoli % vyjádření; nicméně při provádění rozpočtu nemusí být žádný megakaryocyt zachycen,
což odpovídá fyziologické situaci).
Buňky granulopoezy – jsou zahrnuty
 Neutrofilní řada: jasně definované myeloblasty, promyelocyty,
myelocyty, metamyelocyty, tyče a segmenty.
 Eozinofilní řada: nezralé a zralé (resp. možno rozlišovat eozinofilní
promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty, tyče jako nezralou
populaci a zralé segmenty).
 Bazofilní řada: nezralé a zralé (resp. možno rozlišovat bazofilní
promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty, tyče a zralé segmenty).
Zastoupení granulopoézy je v tomto pohledu vyhodnoceno jako
normální, snížené či zvýšené, je posouzeno, zda je přítomno
zmnožení všech granulocytů či jen neutrofilů, eozinofilů či basofilů. Je
posouzeno, zda vyzrávání v jednotlivých řadách probíhá normálně, či
atypicky (posun doleva k nezralým formám, či převaha zralých
forem)
Buňky monocytopoézy – jsou zahrnuty
 monocyty,
 atypické monocyty - susp. reaktivní, či
susp. patologické, vč. promonocytů, s
výjimkou leukemických forem (ty jsou
zařazeny do nádorových blastů)
Elementy granulopoézy a monocytopoézy
jsou souhrnně započítávány na elementů
myelopoézy (v užším slova smyslu)
Buňky erytropoézy – jsou zahrnuty
 proerytroblasty
 bazofilní erytroblasty (resp. časné erytroblasty)
 polychromatofilní erytroblasty (resp. intermediální
erytroblasty)
 ortochromní erytroblasty (resp. pozdní erytroblasty).
Alternativně lze v rámci této řady dle velikosti a N/C
synchronie rozlišovat: makroerytroblasty a megaloblasty
bazofilní, polychromní a ortochromní, a takto je vyjádřit v
rozpočtu, resp. lze zastoupení megaloblastických elementů
vyjádřit v popisu morfologických odchylek
Mastocyty
 dříve řazeny do granulopoézy, dnes
samostatně
 zahrnuje
◦ mastocyty normální
◦ mastocyty atypické (vřetenitého tvaru,
hypogranulované u systémové mastocytózy)
Buňky lymfocytopoézy rozlišujeme:
 normální lymfocyty
 velké granulované lymfocyty
 atypické lymfocyty
◦ susp. reaktivní
◦ susp. nádorové (patologické lymfocyty v rámci dg. CLL, HCL, FL, MCL,
MF/SS, LGL leukémie, prolymfocyty u PLL resp. CLL/PLL a CLL),
◦ nejasného významu,
 plazmocyty
◦ alternativně lze vyjadřovat morfologicky abnormální formy v % zastoupení
(plazmablasty, proplazmocyty, vícejaderné formy atd)
Další buňky zahrnuté do myelogramu
 morfologicky nerozlišitelné či obtížně rozlišitelné blastické elementy (blasty velmi nezralého
charakteru, megakaryoblasty, či monoblasty nenádorového původu)
 hematogony, které mohou mít vzhled blastických elementů a jsou to mladé progenitorové B-
lymfocyty
 leukemické blasty a jejich ekvivalenty
◦ myeloblasty, monoblasty, megakaryoblasty u AML resp. i u CMMOL, promyelocyty včetně „faggot cell“ u
APL, promonocyty u AML typu myelomonocytární či monocytární/monoblastická a taktéž promonocyty u
CMMOL ( tyto blasty se nezahrnují do granulopoezy v rámci rozpočtu a jejich přesné zařazení v rámci
jednotlivých klinických diagnóz se řídí WHO klasifikací)
◦ lymfoblasty u akutních lymfoblastických leukémií/prekurzorových lymfoblastických lymfomů a blastické
elementy u DLBCL, BL, či jiných lymfoproliferací ze „zralých“ buněk, kdy však patologické elementy mají
jasně morfologicky vzhled blastů (např. blastická forma lymfomu z plášťové zóny).
Do myelogramu nejsou zahrnuty
 makrofágy a jejich alternativy včetně buněk Gaucherových či
pseudo-Gaucherových, tukových, sea-blue forem
 megakaryocyty, promegakaryocyty
 osteoblasty/osteoklasty
 buňky nádorové při metastatickém postižení dřeně solidními
tumoru, buňky Reed – Sternbergové, či Hodgkinovy u
Hodgkinova lymfomu.
Je možné zastoupení těchto elementů vyjádřit poměrem (např.
1/250 jaderných buněk).
Kvalitativní hodnocení – granulopoéza
 nerovnoměrné s navýšením či chyběním jednotlivých stádií, maturační blok ve vyzrávání, posun
doleva (k nezralým formám), posun doprava (ke zralým formám), zastoupení neutrofilů, eozinofilů,
bazofilů, mastocytů resp. přítomnost jejich hypogranulovaných či vřetenitých forem a shluků (u
systémové mastocytózy)
 odchylky velikosti granulocytů – mikro- či makro- až megaloformy, anizocytóza buněk.
 N/C asynchronie = nukleo-cytoplazmatický nepoměr ve vyzrávání jádra a cytoplazmy
 atypie morfologie jádra – tvar či uložení, struktura chromatinu (atypické shlukování/políčkování
jaderného chromatinu), Pelger-Huëtova anomálie či její pseudoforma, prstenčité formy jader,
hypersegmentace, hyposegmentace, či opožděná segmentace, přetrvávání nukleolů, jaderné fragmenty
v cytoplazmě
 atypie morfologie cytoplazmy – zbarvení vč. homogenity; granularita (snížený či chybějící, přiměřená,
zvýšená resp. toxická), zbarvení a hrubost granul, jejich distribuce (dysgranularita);přítomnost inkluzí
(např. Döhleho inkluzí,Auerových tyčí včetně jejich snopců, tzv. faggot cells u APL, ChédiakihoHighashiho
granula resp. jejich pseudoformy), přítomnost parazitů; vakuolizace cytoplazmy;
ohraničení cytoplazmy
Kvalitativní hodnocení – monocytopoéza
 zastoupení monocytů (přiměřené, monocytóza, monocytopenie)
 morfologické změny monocytů (hypolobulizace jádra, bazofilie
cytoplazmy, nadměrná vakuolizace cytoplazmy)
 přítomnost nezralých forem (promonocyty, monoblasty)
 přítomnost atypických forem monocytů
V případě monocytů nepoužíváme pojem dysplastické monocyty.
U AML myelomonocytární, monocytární a monoblastické, resp. u
CMMOL jsou nádorové elementy v myelogramu vyjádřeny separátně a
do monocytopoézy nejsou zahrnuty.
Kvalitativní hodnocení – erytropoéza
 zastoupení přiměřené, erytropoeza snížená/zvýšená
 normoblastová, makro- či mikroblastová, megaloblastová, dimorfní, či kombinace např. makro-normoblastová,
anizocytární
 odchylky jádra: megaloblastoidie (elementy s megaloblastoidií jsou větší než odpovídající normoblasty, mají
N/C asynchronii, ale méně vyjádřenou než jasné megaloblasty a struktura jaderného chromatinu je hutnější a
hrubší než u megaloblastů, ale jemnější než u normoblastů), karyorhexe, karyoschíza, vícejadernost, jaderné
můstky, zneokrouhlení jader, jaderné pučení, lobulizace, pulverizace.
 Odchylky cytoplazmy: porucha hemoglobinizace, vakuolizace, přítomnost inkluzí (bazofilní tečkování,
Howellova-Jollyho tělíska, Pappenheimerova tělíska), cytoplazmatické můstky
 N/C asynchronie
 trsy erytroblastů, rofeocytóza.
Kvalitativní hodnocení - megakaryocyty
 zastoupení přiměřené, počet megakaryocytů snížený/zvýšený, četné
poškozené buňky, četnost holých jader; posun k nezralým
bazofilním formám
 trsy megakaryocytů.
 dysplastické změny: hyposegmentace/ hypolobulizace (malé
hyposegmentované/hypolobulizované formy), jádra bez lobulizace
(monolobulizace), vícečetná (separovaná) jádra - multinuklearita
mikroformy, malé dvoujaderné elementy.
 jiné morfologické odchylky: emperipoleza, vakuolizace cytoplazmy,
velké až gigantické formy s pravidelnými jádry.
Kvalitativní hodnocení - lymfocytopéza
 zastoupení lymfocytů přiměřené, lymfocyty jsou
sníženy/zmnoženy
 zastoupení plazmocytů normální, plazmocyty jsou
zmnoženy, resp. relativně zmnoženy
 morfologie lymfocytů – popsat odchylky u atypických
forem, event. vzácně detekovanou vakuolizaci (susp.
na některé tesaurizmózy a poruchy metabolizmu
lipidů)
 morfologie plazmocytů – popsat morfologii
atypických forem (Russelova tělíska, Dutcherova
tělíska, „grape cell“, plamenné buňky)
Kvalitativní hodnocení –
nádorové/leukemické blasty
 popsat morfologii nádorových blastů resp. minimálně jejich pravděpodobné
zařazení – myeloblasty (granulované, negranulované, výskyt Auerových tyčí,
nepravidelná jádra, štěpená jádra), monoblasty, promonocyty,
megakaryoblasty, resp. jejich vzájemné poměry, lymfoblasty resp. elementy
Burkittova lymfomu.
 poměrné zastoupení myeloblastů k monoblastům, k promonocytům, k
megakaryoblastům je nezbytné pro vyjádření jednotlivých podytpů akutní
myeloidní leukemie (akutní myeloidní leukemie s vyzráváním, akutní
myelomonocytární leukemie, akutní monoblastická/monocytární leukémie,
akutní megakaryocytární leukémie)
Kvalitativní hodnocení – buňky do rozpočtu
nezahrnuté
 makrofágy (a jejich alternativy) – přiměřené,
zmnožené, makrofágy nedetekovány
 přítomnost speciálních druhů makrofágů, jako jsou
buňky Gaucherovy či pseudo-Gaucherovy, tukové
makrofágy, sea-blue formy, ev. přítomnost
hemofagocytózy, obsah parazitů
 zvýšené zastoupení osteoblastů/osteoklastů
 přítomnost buněk dřeni cizích je nutné popsat
detailně včetně přítomnosti jejich shluků, rozet či
filament a tam, kde je to možné, vyslovit se k
pravděpodobné genezi
Extracelulární materiál
 hmoty monoklonálního proteinu
◦ kulovité šedomodře se barvící hmoty, či objemný nepravidelně
tvarovaný, homogenně růžově se barvící materiál, či krystaly
 formy parazitů mimo buňky
◦ malarická plazmodia
◦ Leishmanie
◦ toxoplazma, aj
 extra- či intracelulární baktérie v mikro- i makrofázích
Cytochemie
 slouží k posouzení změn, které nejsou detekovány resp. odlišitelné
panoptickým barvením
 nejčastěji používané:
◦ barvení na železo: stanovení počtu sideroblastů (nález siderocytů), přítomnost prstenčitých,
atypických siderocytů, vyhodocení zásobního železa, indexu (dif. dg. sideropenie,ACD, MDS,
sideroblastické anémie atd)
◦ MPOX: odlišení myeloblastů,Auerových tyčí, snížená barvitelnost u MDS
◦ PAS: bloková pozitivita u B-ALL, pozitivní normoblasty u MDS
◦ NE/NEF: odliší monocytární/monblastickou populaci
◦ TRAP: diagnostika HCL
Zdroje chyb
a) Vadný odběr – vzorek kontaminovaný heparinem, či je přítomna
významná periferní příměs (nekvalitní či vadný odběr) – toto je
nutné zmínit ve výsledku jako limitaci hodnocení
b) Špatně provedený nátěr, který je:
- velmi silný, hustý, krátký,
- velmi řídký, tenký,
- bez „konců“,
- sražený při rychlé aglutinaci erytrocytů při nedostatečném
zahřátí vzorku, či podložního skla při přítomnosti chladových
aglutininů, či při hyperkoagulaci v rámci koagulopatie
 Zdroje chyb
c) Nekvalitní barvení
- staré barvy
- špatné pH barev, či pufru, či vody.
- špatná/nedostatečná fixace,
- příliš rychlé schnutí nátěru (např. na topení)
- barvení nedostatečně zaschlého nátěru,
- „rychlobarvení“,
- starý preparát
Zdroje chyb
d) Nevhodné zhodnocení
- nátěr nebyl celkově prohlédnut na malém zvětšení,
- nebyly zhodnoceny okraje a konce nátěru,
- bylo vybráno nevhodné místo pro hodnocení,
- bylo zhodnoceno málo jaderných buněk,
e) Bylo zvoleno nedostatečné zvětšení při hodnocení
f) Byl použit nekvalitní imerzní olej (rozpouští buňky již po několika dnech).
g) Ke zhodnocení aspirátu byla zvolena nevhodná síla objektivu
h) Hodnocení aspirátu provedeno na nekvalitním mikroskopu (malé zorné pole, nízká
světelnost)
Kontroly kvality
 Interní
◦ Druhé čtení
◦ Hematologicko-diagnostický seminář
 Externí
◦ SEKK
◦ 2x ročně fotografie s vyhodnocením celkem
10 elementů, popis případu, vyhodnocení
jednotlivých řad početně a morfologicky,
diagnóza
Závěr
 vyhodnocení aspirátů/otisků kostní dřeně je nezbytnou součástí diagnostiky a diferenciální
diagnostiky celé řady poruch krvetvorby
 je základem, na němž je postaven další diagnostický proces (průtoková cytometrie,
cytogenetika,molekulární genetika,histologie) naprosté většiny hematologických malignit, ale i
celé řady dalších vrozených a získaných poruch krvetvorby
 pro některé hematologické choroby jde o vyšetření zásadní a definitivní pro diagnózu
 principy vyhodnocení myelogramu se opírají o mezinárodní i česká doporučení a je plán jejich
pravidelných revizí (zejména v souvislosti s pravidelným up-grade WHO klasifikace nádorů
hemopoetických a lymfatických tkání – poslední revize letos!)
 vyhodnocení myelogramu vyžaduje poměrně značnou odbornou erudici, ale je součástí získání
odborné erudice v předmětu hematologie a transfúzní lékařství proVŠ nelékaře