Získané poruchy krevního srážení Buliková A Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice rozdělení poruch krevního srážení podle jednotlivých systémů krevního srážení destičky, plazmatický systém, systém inhibitorů krevního srážení, fibrinolytický systém podle funkčního dopadu hyper-, hypo-, kombinace (často u získaných poruch) podle mechanismu vzniku vrozený či získaný (imunopatologický, konzumpční, hypoprodukční či provázený produkcí nadměrnou…) charakteristika získaných poruch hemostázy porovnání s vrozenými jsou časté (zejména krvácivé dispozice) systém krevního srážení je obvykle alterován na více místech mají často „trombohemorhagickou“ klinickou manifestaci SYNDROM DISEMINOVANÉ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULCE  doprovází řadu nemocí a klinických situací  je charakterizován systémovou aktivací koagulačních procesů, což vede ke vzniku četných fibrinových sraženin a následnému orgánovému resp. multiorgánovému selhání; díky spotřebě trombocytů a koagulačních faktorů mohou následně vznikat krvácivé projevy  …systémová a současná přítomnost trombinu a plazminu v cirkulaci..  nikdy nevzniká bez příčiny  odhalení příčiny vzniku je základní podmínkou diagnostiky i léčby Levi M, et al. Guidelines tor the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. BJH 2009; 145:24-33 DIC - ETIOLOGIE  uvolnění tkáňového faktoru  kontakt s cizím povrchem  porucha mikrocirkulace  přítomnost endotoxinu  uvolnění fosfolipidů (tzv. parciálních tromboplastinů)  porucha monocyto-makrofágového systému  infuze/průnik aktivních koagulačních faktorů, lipidů a jiných látek s obdobným účinkem  koagulačním faktorům podobné enzymy/látky, např. hadí jedy ZÍSKANÉ INHIBITORY  specifické - namířené proti jednotlivým faktorům či přirozeným inhibitorům, jsou provázeny častěji krvácivou, méně často protrombotickou tendencí (vždy můžeme zjistit deficit faktoru/inhibitoru, proti němuž je protilátka namířena, méně často i vlastní inhibitor  nespecifické - reagují s celými komplexy (antifosfolipidové protilátky, monoklonální protilátky, heparin-like inhibitory); jejich klinická manifestace může být různá od protrombotické, přes trombohemorhagickou až po krvácivou  výskyt: často systémová či nádorová onemocnění, chronické záněty, těhotenství, někdy bez zjistitelné příčiny PATOFYZIOLOGIE VZNIKU DIC choroba vyvolávající DIC systémová aktivace krevního srážení fibrinová depozita různých tkání mikrovaskulární trombotizace orgánové selhání konzumpce trombocytů a koagulačních faktorů trombocytopenie a defekt koagulačních faktorů krvácení Levi M, et al. Guidelines tor the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. BJH 2009; 145:24-33 těžké tkáňové poškození cirkulující histony uvolnění cytokinů „NETosis“ endoteliální poškození aktivace trombocytů zvýšení tvorby trombinu zvýšení permeability mobilizace neutrofilů aktivace koagulace infiltrace, aktivace kongesce kapilár edém plic krvácení plic trombóza plic uvolnění toxinů O-, MPO aj. akutní plicní postižení DIC respirační selhání MOF LPS střevo sepse krvácení šok operace 1. úder 2. úder Upraveno podle Levi M, at al. Management of DIC in critical unit care. SSC ISTH Toronto July 2015 Netóza – proces tvorby extracelulárních neutrofilových pastí (NETs) produkce ROS? influx Ca? peptidylarginin deamináza 4 (PAD4) vede k „citrulinizaci“ histonů MPO v intracytoplazmatický granulích a volně NE v intacytoplazmatických granulích a volně PAMP – pathogen associated molecular pattern, DAMP – damage associated molecular pattern Spouštěče: PAMP (LPS?) DAMP arteficiální aktivovaný trombocyt TLR4 Netóza – proces tvorby extracelulárních neutrofilových pastí (NETs) Co je součástí NETs? extracelulární DNA a histony /zřejmě citrlulinozované/ ve formě nukleosomů jako matrix antimikrobiální působky: myeloperoxidáza, neutrofilní elastáza jako hlavní ingredience dále: katepsin G, pentraxin, laktoferrin, matrixová metaloproteináza 9 (MMP9), peptidoglykan rozpoznávající protein 1 (PGLYRP1) Engelmann B, Massberg S. Thrombosis as an intravascular effector of innate immunity. Immunol Rev 2013; doi: 10. 1038/nri3345 Iba T, Levy JH. Inflamation and thrombosis: roles of neutrophils, platelets and endothelial cells and their interaction in thrombus formation during sepsis. J Throm Hemost 2017; 15: 1-11 10.1111/jth.13911 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13911/full#jth13911-fig-0001 přirozená imunotrombóza je alterována mj. v případech: - lokální akumulace buněk přirozené imunity (monocyty, neutrofily) - při spouštění nadměrné zejména suicidální netózy - jakákoli nadměrná NETs indukovaná imunotrombóza, která neslouží k zamezení šíření mikrobů, je patologická, ať již je indukovaná jakkoli Engelmann B, Massberg S. Thrombosis as an invascular effector of innate immunity. Nat Rec 2013; doi: 10.1038/nri3345 SOUČASNÉ NÁZORY NA PATOFYZIOLOGII DIC – ROLE CIRKULUJÍCÍCH HISTONŮ A NETS CIRCULUS VITIOSUS Alhamdi Y, Toh CH-T. Recent advances in pathophysiology of disseminated intravascular coagulation: the role of circulation histones and neutrophil extracellular traps. doi: 10.12688/f1000research.12498.1 ROLE NETS A EXTRACELULÁRNÍCH CIRKULUJÍCÍCH HISTONŮ U DIC Cytotoxické • Disrupce buněčné membrány • Influx Ca a ic. „předávkování“ • Aktivace signálních drah cestou TL receptorů • Efektory tkáňového postižení zapříčiněného komplementem Prozánětlivé • Uvolnění IL-6, TNF-a, IL-1 • Aktivace NF-kB • Aktivace inflammasomu (vede k pyroptóze) Antifibrinolytické • Snížení aktivace plasminogenu • Zvýšení resistence trombu k působení plazminu • Zvýšení denzity sraženiny a rozměru fibrinových vláken Prokoagulační • Exprese TF • Aktivace trombocytů • Exprese negativně nabitých fosfolipidových povrchů • Redukce endogenních antikoagulantů Silk E, et al. The role of extracellular histone in organ injury Cell Death and Disease (2017) 8, e2812; doi:10.1038/cddis.2017.52 Alhamdi Y, Toh CH-T. Recent advances in pathophysiology of disseminated intravascular coagulation: the role of circulation histones and neutrophil extracellular traps. doi: 10.12688/f1000research.12498.1 Histony indukují tromocytopenii. Tobias A. Fuchs et al. Blood 2011;118:3708-3714 In vitro In vivo PATOGENY INDUKUJÍCÍ NETS - PAMP  S. aureus  S. pyogenes  E. coli  Shigella flexneri  H. Influenzae  Yersinia enterocolitica a Yersinia pseudotuberculosis  Mannheimia haemolytica  Mycobacterium tuberculosis  Candida albicans  Aspergillus fumigatus  Aspergillus nidulans  L. amazonensis  Toxoplasma gondii  HIV-1  influenza S TKÁŇOVÝM POŠKOZENÍM ASOCIOVANÉ AKTIVÁTORY NETÓZY - DAMPS  PMA (artificiálně)  hem (volný)  TNF  Interleukin-8  Interleukin-5 + C5a  GM-CFS + C5a  Interferon + C5a  ANCAs  H2O2  High mobility group box 1 SSC ISTH TORONTO 2015 LEVI: MANAGEMENT OF DIC IN CRITICAL UNIT CARE  etiologicky:  podíl závažného postižení a hypoperfuse, hypoxémie/ischémie, role annexinu II  patofyziologicky:  aktivace koagulace (TF)  insuficience antikoagulace (TFPI, AT, PC, TM)  inhibice fibrinolýzy (PAI-1)  systémová fibrino(geno)lýzy (t-PA, elastázy neutrofilů, alfa2antiplazmin) VÝSKYT DIC  těžké trauma 50-70% (dnes TIC!)  porodnické komplikace 50%  G-sepse 30-50%  solidní nádory 15-20%  obrovský hemangiom 25%  aneurysma břišní aorty 1% KLINIKA DIC Akutní (dekompenzovaná)  prudký průběh  bohatá symptomatologie  závažný výchozí stav  problematická odpověď na terapii  vysoká mortalita Chronická (kompenzovaná)  pozvolný průběh  často asymptomatická  chronické onemocnění  terapie většinou není nutná  zhoršuje další projevy Hideo Wada, Takeshi Matsumoto, Yoshiki Yamashita, Tsuyoshi Hatada Disseminated intravascular coagulation: Testing and diagnosis Clinica Chimica Acta, Volume 436, 2014, 130–134 http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2014.04.020 Čtyři typy DIC dle převažující klinické manifestace Hideo Wada, Takeshi Matsumoto, Yoshiki Yamashita, Tsuyoshi Hatada Disseminated intravascular coagulation: Testing and diagnosis Clinica Chimica Acta, Volume 436, 2014, 130–134, http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2014.04.020 Odlišné způsoby aktivace krevního srážení u různých typů DIC: porovnání leukémie (A) a sepse (B) LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ U DIC Absolutní minimum:  počet krevních destiček  hladina fibrinogenu  test na přítomnost fibrin degradačních produktů (či solubilního fibrinu)  protrombinový čas Doporučuje se:  stanovení hladiny antitrombinu  aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) Podstatný může být vývoj/změna v čase – monitorovat! ISTH DIAGNOSTICKÉ KRITERIA PRO DIC - „OVERT“ DIC Toh CH, et al. The scoring system of the SSC on DIC of ISTH: a 5-year overview. J Thromb Haemost 2006; 5: 604-606 DIAGNOSTICKÉ ISTH KRITERIA PRO DIC - NON OVERT DIC Toh CH, et al. The scoring system of the SSC on DIC of ISTH: a 5-year overview. J Thromb Haemost 2006; 5: 604-606 LABORATORNÍ NÁLEZY U DIC DLE TYPU test změna u DIC typ DIC časté jiné příčiny PT prodloužení OF, B, MB jaterní dysfunkce, vitK deficit, velké krvácení…. DD, FDP zvýšení B, NS, OF VTE, operace, hematomy… fibrinogen snížení B, MB jaterní dysfunkce trombocyty snížení OF, MB, B, NS hypersplenismus, sepse, dřeňové postižení, imunitní vlivy, léky… aPTT bifázická křivka prodloužení OF B, MB infekce jaterní dysfunkce, heparin, masivní krvácení AT/PC/PS snížení OF jaterní dysfunkce, capillary leak syndrom SF/TAT zvýšení OF, NS, B, MB VTE, operace TM zvýšení OF renální dysfunkce, orgánové selhání vWFpp, PAI-1 zvýšení OF orgánové selhání jiné geneze ADAMST13 snížení OF jaterní dysfunkce, trombotické mikroangiopatie PPIC zvýšení B, MB VTE, operace OF – DIC s orgánovým selháním, B – DIC s krvácením, MB – DIC s masivním krvácením, NS – non-symptomatický typ DIC Wada H, et al. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Int Care 2014: 2: 15-23 Levi M. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol 2014: 228-236 DIAGNOSTICKÁ KRITERIA PRO DIC  British Committtee for Standards in Haematology (BCSH)  Japanese Society of Thrombosis and Hemostasis (JSTH)  Italian Society for Thrombosis and Hemostatis (SISET)  Subcommitte for DIC os the Scientific and Standardization Committae (SSC ISTH) DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA DIC DIC HELLP TTP HUS CAPS HIT céva mi mi mi mi mi/ma mi/ma krvácení + +/- +/- +/- - anémie +/- ++ + ++ +/- CNS +/- - ++ - +/- -/+ hepatopatie +/- ++ - +/- +/- nefropatie +/- + ++ +++ +/- +/schistocyty +/- +++ +++ ++ +/- tr-penie + +++ +++ ++ +/- ++ mi – mikrotrombotizace; ma-makrotrombóza Scully M, et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. BJH 2012: 158: 323-335 TIC - VYMEZENÍ POJMŮ A PATOFYZIOLOGIE koagulopatie spojená s traumatem (TIC) časná pozdní akutní traumatická koagulopatie (ACOT) • snížení FVa a FVIIIa • hyperfibrinolýza • autoheparinizace • zvýšení permeability endotelu koagulopatie asociovaná s resuscitací (RAC) • hypotermie • acidóza • hemodiluce Noel P, Cashen S, Patel B. Trauma-induced coagulopathy: from biology to therapy. Sem Hematol 2013: 259-269 ACOT je spojena s: • vyšší incidencí MODS • delším pobytem na JIP • 4-násobným vzestupem mortality akutní traumatická koagulopatie • tkáňové postižení • hypoperfuze • zánětlivé změny • sympatoadrenální aktivace aktivace a poškození endotelu 4000-7000m2 zvýšená exprese TM s následnou aktivací proteinu C degranulace WeibelPaladeho tělísek uvolnění angiopoetinu 2 degradace glykokalyxu uvolnění syndecanu 1uvolnění tPA hyperfibrinolýza snížení FVa a FVIIIa snížení PAI-1 Noel P, Cashen S, Patel B. Trauma-induced coagulopathy: from biology to therapy. Sem Hematol 2013: 259-269 zvýšení endoteliální permeability uvolnění heparinu LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA  základní koagulační testy  mohou jevit jen nevýznamné odchylky (statistická významnost pro mortalitu již pro PT/R > 1,2 resp. aPTT/R 1,36)  nečastěji stanovovány PT, aPTT, fibrinogen a počet trombocytů, nicméně důležitá je i hladina hemoglobinu a řada biochemických parametrů  potřebují dlouhý čas na laboratorní zpracování (ale ultracentrifugy)  jsou ovlivněny zahřátím na tělesnou teplotu a tím neodráží vliv hypotermie nemocného  neodráží destičkovou dysfunkci ani roli erytrocytů  neodráží hyperfibrinolýzu  neodráží funkci polymerizovaného fibrinu po působení FXIII Davenport R. Pathogenesis of acute traumatic coagulopathy. Transfusion 2013; 53: 23S-27S Frith D. et al. Definition and drives of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. JTH 2010; 8: 1919-1925 Schöchl H, Maegele M, Solomon C, et al. Early and individualized goal-directed therapy for trauma induced coagulopathy. Scan J Traum Res Emer Med 2012; 20: 15-26 TRAUMATEM INDUKOVANÁ KOAGULOPATIE  akutní traumatická koagulopatie (ACOT)  diluční koagulopatie  hypotermie  acidosa  hypokalcémie  anémie  diluční trombocytopenie Davenport R, Khan S. Management of major trauma haemorrhage: treatment priorities and cotroversies. BJH; 155: 537-548 Sornsen B, Fries D. Emerging treatment strategies for trauma-induced coagulopathy. British Journal of Surgery, 99,S1:40-50, 22 DEC 2011 DOI: 10.1002/bjs.7770 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7770/full#fig2 RAC - HYPOTERMIE  klasifikace  lehká: < 36°C; střední: 32-36°C; těžká: < 23°C  při poklesu tělesné teploty o 1°C dochází ke snížení aktivity prokoagulačních faktorů o 10%  hypotermie pod 33°C snižuje aktivitu faktorů pod 33%  nejvíce je postižena iniciální fáze generace trombinu a syntézy fibrinogenu Wolberg AS, Meng ZH, Monrea DM III, Hoffman M. A systemic evakuation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Traum 2004; 56: 1221-1228 Martini WZ. Coagulopathy by hypothermia and acidosis: mechanisms of trombin generatin and fibrinogen availability. J Trauma 2009; 67: 202-209 © 2013 International Anesthesia Research Society . 2 Figure 4 Computational analysis of the effects of reduced temperature on thrombin generation: the contributions of hypothermia to coagulopathy. Mitrophanov AY; Rosendaal FR; Reifman J Anesthesia & Analgesia. 117(3):565-74, 2013 Sep. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31829c3b22 Figure 4 . Intersubject variability in the Leiden Thrombophilia Study (LETS) subject group. A and B, Thrombin generation in individual subjects. A, Normal temperature (37[degrees]C); B, Hypothermic temperature (33[degrees]C). The green and red curves correspond to the subjects characterized by the smallest and the largest normal peak time, respectively. The hypothermic curves were calculated by setting all temperature coefficients (TCs) to 2.5 (no randomization). C and D, Temperature dependence for the subjects with extreme thrombin peaks in the LETS subject group. C, Thrombin curves; D, Thrombin-antithrombin (TAT) curves. Blue curves correspond to the "average" subject; green and red curves correspond to the LETS subjects with extreme thrombin peaks (A and B). Solid lines correspond to normal temperature; dashed lines correspond to hypothermic temperature (33[degrees]C). The upper and lower dashed lines of the same color designate the interquartile range (highlighted by fill of the same color) for a group of thrombin curves calculated for 5000 random TC sets. RAC - ACIDÓZA  příčiny:  hypoperfuse a hromadění laktátu  podávání krystaloidů s obsahem chloridů  podáváním transfuzních přípravků s obsahem citrátu  pokles pH z 7,4 - 7,0 snižuje:  aktivitu FVIIa více než o 90%  aktivitu komplexu FVIIa/TF o 55%  aktivitu komplexu FXa/FVa o 70%  ovlivňuje generaci trombinu  zvyšuje štěpení fibrinogenu 1,8x  porušuje interakci koagulačních faktorů s negativně nabitými fosfolipidy na povrchu trombocytů Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM III, Hofman M. The effect of temperature and pH on the activity od factor VIIa: impletation for the efficacy of high-dose VIIaIn hypothermic and acidotic patients. J Trauma 2003; 55: 886-889 Martini WZ, Holocomb JB. Acidosis and coagulopathy: the differential effects on fibrinogen synthesis and breakdown in pigs. Ann Surg 2007; 246: 831-835 © 2009 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2 Coagulopathy by Hypothermia and Acidosis: Mechanisms of Thrombin Generation and Fibrinogen Availability. Martini, Wenjun Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 67(1):202-209, July 2009. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181a602a7 Changes in thrombin-generation kinetics after hypothermia- and acidosis-induced in pigs. Data presented were collected during the study conducted by Martini et al.15 *p < 0.05 compared with control values. RAC - DILUCE  k indukci takto navozené koagulopatie je zapotřebí diluce na cca 40-60%  čím je větší aplikovaný objem tekutin tím narůstá incidence koagulopatie  při aplikaci 2L tekutin je incidence > 40%  při aplikaci 3L tekutin je incidence > 50%  při aplikaci 4L tekutin je incidence > 70%  diluční koagulopatie je charakterizovaná především poklesem funkčního fibrinogenu, méně významnější je pokles koagulačních faktorů Coats TJ, Brasil E, Heron M, MacCallum PK. Impairment of coagulation by commonly used resuscitation fluids in human volunteers. Br Med J 2006; 23:846-849 Maeglele M., Leferin R, Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patinets. Injury 2007; 38: 298-304 OBJEMOVÁ ZTRÁTA A KOAGULACE PŘI MASIVNÍM KRVÁCENÍ ztráta objemu % vym. objemu % FF PT/aPTT (x normal) fbg (g/l) trombo (G/l) jednou 70 30 < 1,5 > 1,0 >100 dvakrát 85 15 > 1,5 < 1,0 50 třikrát > 95 5 > 1,8 < 0,5 < 50 Hladina Fbg klesá nejrychleji – při 1,5x objemu je cca 1,0 g/l, počet trombocytů klesá nejpomaleji – při 1,5x objemu je vzácně pod 100 G/l Buliková A, Matýšková M, Penka M. Léčba krvácení transfuzními přípravky a krevními deriváty. Vnitř Lék 2008; 54: 623-631 EFEKT DILUCE NA STRUKTURU FIBRINOVÉ SÍTĚ kontrola Ringer laktát Voluven (HES) Gelofusine (želatina) Sornsen B, Fries D. Emerging treatment strategies for trauma-induced coagulopathy. British Journal of Surgery, 99,S1:40-50, 22 DEC 2011 DOI: 10.1002/bjs.7770 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7770/full#fig2 6% HES ovlivňuje strukturu fibrinové sítě zřetelně více nežli želatina nebo krystaloidy Winstedt D, Tynngärd N, Olanders K, Schött U. Free oscillation rhemometry monitoring of haemodilution and hypothermia and correction ´with fibrinogen and factor XIII concentrates. J Traum Resus Em Medicine 2013; 21: 20 Soresen B, Fries D. Emerging tratment strategies for trauma-induced coagulopathy. B J Surgery 2012; 99 (Supl. 1) 40-50 Faktor XIII má přídatný efekt k vlivu fibrinogenu na fibrinogen-dependentní pevnost koagula při srážení krve ředěné Ringerovým roztokem, ne však instabilitu koagula navozenou HES Pokračuje-li krvácení při traumatické koagulopatii při dostatečných hodnotách fibrinogenu a je nízká pevnost koagula, lze předpokládat hladinu FXIII < 60%; lze podat FXIII koncentrát 30U/kg. STRATEGIE LÉČBY AKUTNÍ TRAUMATICKÉ KOAGULOPATIE Sornsen B, Fries D. Emerging treatment strategies for trauma-induced coagulopathy. British Journal of Surgery, 99,S1:40-50, 22 DEC 2011 DOI: 10.1002/bjs.7770 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7770/full#fig2 Gando S. et al. Differentiating disseminated intravascular coagulation (DIC) with the fibrinolytic phenotype from coagulopathy of trauma and acute coagulopathy of trauma‐shock (COT/ACOTS). J Thromb Haemostasis 2013; 11. 826-835 15 MAY 2013 DOI: 10.1111/jth.12190 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12190/full#jth12190-fig-0004 normální koagulace a fibrinolýza DIC s hyperfibrinolytickým fenotypem COT/ACOTS existuje mnoho podobností v řadě laboratorních nálezů s výjimkou role TM a cesty aktivace proteinu C bude zapotřebí nastavit jasná „cut off“ obou stavů resp. blíže specifikovat rozdíly v patofyziologii obou jednotek, aby mohla být „sladěna“ nebo naopak „upřesněna“ terapeutická schémata Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Giannakopoulos, B. et al. Blood 2009;113:985-994 ANTIFOSFOLIPIDOVÉ PROTILÁTKY  protilátky fosfolipid-dependentní  heterogenní skupina autoprotilátek namířených proti makromolekulárním proteinům vázaným na negativně nabité, většinou fosfolipidové povrchy Cílové antigeny: b2-glykoprotein I, protrombin, anexin V, protein C, protein S, HMWK, FXII, fosfolipáza A2, FVII/VIIa, TFPI, TM, faktor H komplementu, heparan-sulfát cévní stěny… b2-glykoprotein I jako zprostředkovatel působení v různých tkáních Meroni P.L.: J Autoimmunity 2008 30: 99-103 MyD88 – myeloidní diferenciační protein TRAF6 -s TNF receptorem asociovaný faktor 6 NFkB -nukleární faktor kappa B p38MAPK p38 mitogen-aktivovaná protein-kináza PŮSOBENÍ ANTIFOSFOLIPIDOVÝCH PROTILÁTEK Pierangeli SS, Chen PP, Gonzalez EB. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: an update on treatment and pathogenic mechanisms. Curr Opin in Hematology 2006; 13: 366-375 EIKELBOOM JW, WEITZ JI. N ENGL J MED 2014;371:369-371. Pathogenesis of Thrombosis and Vasculopathy in the Antiphospholipid Syndrome MOŽNÉ MECHANIZMY PŮSOBENÍ ANTIFOSFOLIPIDOVÝCH PROTILÁTEK Protrombotické a prozánětlivé působení přirozené inhibitory plazmatická koagulace monocyty trombocyty endotel fibrinolýza inhibice aktivace PC a funkce APC ovlivnění fáze kontaktu zvýšená exprese prozánětlivých cytokinů (TNFa) aktivace adheze a agregace snížení tvorby prostacyklinu zvýšení tvorby PAI inhibice aktivace tPA inhibice funkce PS zvýšené mikropartikule zvýšení mikropartikulí zvýšení exprese TF zvýšení Lp(a) inhibice aktivace AT závislé na heparanu interakce b2-GPI a trombinu zvýšená exprese TLR4 prokoagulační nastavení (APOER2´GP Iba komplex) zvýšení tvorby tromboxanu jiné vlivy inhibice TFPI zvýšená exprese TF zvýšení exprese prozánětlivých cytokinů ovlivnění funkce komplementuinhibice TM zvýšení uvolnění vWF zvýšení oxidativního stresu (snížení paraoxonázy) inhibice aktivity b2-GPI zvýšení oxidativního stresu neutrofily uvolnění NETs a aktivace TF porucha funkce eNOS ovlivnění funkce annexinu V Ne-trombotické působení – ovlivnění gravidity, nefropatie, neurologické projevy porucha tvory/funkce trofoblastu lokální zánětlivé změny další působení přímé buněčné poškození, indukce apoptózy aktivace komplementu, vzplanutí neutrofilů narušení štítu tvořeného annexinem V inhibice proliferace a tvorby syncytia prozánětlivé cytokiny/chemokiny inhibice endometriální angiogeneze snížení produkce choriového gonadotropinu prozánětlivé nastavení buněk endometria selhání placentace pro poruchu TF/TFPI defektní invazivita trofoblastu zvýšení TNFa, IL-6, IL-1b, snížení IL3 porušená fibrinolýza snížení IL3 v trofoblastu vyšší zastoupení buněk zánětu (makrofágy, neutrofily a deciduální NK buňky) inhibice cesty mTORC zvýšení placentárního TXA2 přímá aktivace neuronu snížení HB-EGF nutného pro tvorbu trofoblastu Buliková A. Antifosfolipidový syndrom – klinické projevy, diagnostika a možnosti léčby, komplikace. Remedia 2016; 26: 1-7 EXTRACELLULAR DNA AND HISTONES: DOUBLE‐EDGED SWORDS IN IMMUNOTHROMBOSIS Journal of Thrombosis and Haemostasis pages S82-S91, 19 JUN 2015 DOI: 10.1111/jth.12977 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12977/ful l#jth12977-fig-0001 1. DNA aktivuje kontaktní fázi hemostázy. 2. Histony tlumí aktivaci PC na TM. 3. Histony aktivují procesy zánětu a buněčné smrti ovlivněním buněčné membrány či TLR2/4. 4. Histony aktivují trombocyty – exprese PS, P-selektinu a FV/FVIII s následnou aktivací koagulace. 5. NETs snižují fibrinolýzu zpevněním fibrinových vláken a potenciací inhibice tPA cestou PAI. DNA je odbourávána DNAsou, vliv histonů snižuje APC, heparin a CRP. Knight JS. The central role of inflamation in APL mediated thrombosis. 15th Congress on antiphospholipid antibo North Cyprus, Main session 2, 22nd Sept 2 ANTIFOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM  je onemocněním žen středního resp. mladšího středního věku  průměrný věk pacientů s APS se pohybuje  v APS ACTION (404 PAPS + 171 SAPS) 44,5 ± 12,9let, 75,2% ženy)  v CAPS (500 pts, 522 příhod) registru 38 ± 17 let, 69% ženy  v „Euro-phospholipid project“ (1000 pts) na vstupu do studie 10ti letého sledování 42 ± 14 let, medián 40 let, 82% ženy  v italské studii s triple pozitivitou (160 pts) APA 42,4 ± 14,2 let, 92% ženy  incidence APS je odhadována na 5 nových případů na 100 000 osob ročně  prevalence okolo 40 – 50 případů na 100 000 Zully S. et al. APS ACTION Clinical database and repository cluster analysis. Congress on antiphospholipid antibodies, North Cyprus 23rd Sept 2016,Rodrigez-Pinto I. Et al. , CAPS: Descriptive analysis of 500 patients. Autoimmunity Rev 2016, Cervera R.et al. Morbidity and mortality in the APS during a 10-y period. Ann Rheum Dis 2015, Pengo V, et al. Clinical course of high risk patients diagnosed with APS. Blood 2011; 118: 4714-4718 Mehrania T. Petri M. Epidemiology of antiphospholipid syndome. Elsevier 2009; Amsterodam APS REVIDOVANÁ KRITERIA Miyakis S. et al: JTH 2006; 4: 295-306 trombóza  jedna či více klinických manifestací arteriální nebo venózní trombózy, případně trombózy malé cévy v kterékoli tkáni či orgánu; je prokázána objektivními validovanými kriterii, v případě histopatologického průkazu bez známek zánětu v cévní stěně porucha těhotenství  jedno či více nevysvětlitelných úmrtí morfologicky normálního plodu v nebo po 10. týdnu těhotenství s potvrzením normální morfologie plodu ultrasonograficky či přímým vyšetřením  jedno či více předčasných narození morfologicky normálního novorozence před 34. týdnem těhotenství z důvodu eklampsie či těžké preeklampsie podle standardní definice nebo při prokázaných známkách placentární insuficience  tři a více nevysvětlitelných následných spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství po vyloučení anatomických či hormonálních abnormit matky a po vyloučení chromozomálních abnormit rodičů APS REVIDOVANÁ KRITERIA Miyakis S. et al: JTH 2006; 4: 295-306  LA je prokázán v plazmě dva- a vícekrát v časovém odstupu 12-ti* a více týdnů je detekován podle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu  ACLA je prokázán v séru či plazmě, IgG či IgM izotopu, ve středním a vysokém titru (tj. 40 GPL či MPL, nebo > 99. percentil), je prokázán dva- a vícekrát v časovém odstupu 12-ti* a více týdnů, je měřen standardizovaným typem ELISA metody  antib2-GP I je prokázán v séru či plazmě, IgG či IgM izotopu (titr >99tý percentil), je prokázán dva- a vícekrát v časovém odstupu 12-ti* a více týdnů standardizovaným typem ELISA podle doporučeného postupu *dg. možná od 12 týdnů do 5 let KLINICKÉ SPEKTRUM PŮSOBENÍ APA  asymptomatická APA pozitivita  APS s cévními projevy  katastrofický APS  APS s poruchami těhotenství  „asymptomatická“ APA pozitivita s non-trombogenní APA manifestací Erkan D., Lockshin M.D. Antiphospholipid syndrome Curr Opp Rheumatol 2006; 18: 242-248 Podskupiny APS: probable APS, preAPS, seronegative APS, RAPS, MAPS .. Asherson.R.A. Subset and variants of the antiphospholipid syndrome in 2007. Clin and Exp Rheumatology 2007 suppl. 2 APA A ŽILNÍ TROMBÓZA  ACLA nejsou spojeny vyšším rizikem vzniku první žilní trombózy  Runchey SS et al. Anticardiolipin antibodies as a risk factor for venous thromboembolism in a population-based prospective study. BJH 2002; 119: 1005-1010  Naess IA et al. A prospectivestudy of anticardiolipin antibodies as a risk factor for venous thrombosis in a general population (HUNT study). JTH 2006; 4: 44-49  ACLA jsou vyšším rizikem pro rekurenci žilního tromboembolizmu  Shulmann S et al. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy: Duration of Anticoagulant Study Group. Am J Med 1998; 104: 332-338  Ames PRJ et al. Bleeding and re-thrombosis in primary antiphospolipid syndrome on oral anticoagulation. Thromb Haemost. 2005; 93: 694-699 APA A TEPENNÁ TROMBÓZA  cévní mozková příhoda je častější při nálezu LA zejména u mladých nemocných  Brey RL. Antiphospholipid antibodies in young adults with stoke. J Thromb Thrombolysis 2005; 20: 105-112  není jasno o rekurenci  Levine SR et al. Antiphospholipid antibodies and subsequent thrombo-occlusive events in patients with ischemic stroke. JAMA 2004; 29: 291: 576-584; velká prospektivní studie APA A TĚHOTENSKÉ KOMPLIKACE  Opatrny L. et al. J Rheumatol 2006; 33: 2214-2221 (za roky 1975-2003)  LA má významnou asociaci s pozdními* reprodukčními ztrátami (OR 7,79)  neprokázána asociace LA ani anti-b2GPI s časnými** ztrátami  ACLA IgG ELISA je spojena jak s časnými (OR 3,56) tak s pozdními (OR 3,57) rekurentními ztrátami gravidity, zatímco ACLA IgM jen z pozdními (OR 5,61) * > 24. týden gestace; ** < 13. týden gestace TROMBOCYTOPENIE U APA  s APA asociovaná trombocytopenie  počet trombocytů < 100 x 10G/l nejméně dvakrát v odstupu 12-ti a více týdnů (vyloučení TTP, DIC, HIT/T)  je doporučována subklasifikace na stavy provázející SLE a pacienty bez této diagnózy trombocytopenie APA doprovází ve 26-40% případů rozdíl je primární versus sekundární pozn. trombocytopenie nebrání trombóze!!! IMUNITNĚ PODMÍNĚNÉ PORUCHY HEMOSTÁZY Laboratorně zjišťujeme:  prodloužení časů koagulačních testů  snížení aktivity či koncentrace faktorů  pozitivní směsné testy (aPTT, PT, TČ)  kroužící antikoagulans: směsný test před a po inkubaci 2 h. v poměru PPP P/N 1/4, 1/1, 4/1  snížení či alterovaná funkce trombocytů ZÍSKANÁ HEMOFILIE  incidence 1,48/milion ročně  náhle vznikající obvykle závažné krvácení  častěji ve vyšším věku (výjimka ženy po porodu)  třetina až polovina má vyvolávající onemocnění  autoimunitní  nádorové  léky (antibiotika, difenylhydantion, fludarabin, interferon, paracetamol)  gravidita, šestinedělí  izolované prodloužení aPTT (cca 2-3R) PROTILÁTKY PROTI FAKTORU VIII  laboratorní diagnostika:  izolovaně  aPTT  směsný test  kroužící antikoagulans (inkubace)  dif. dg. lupus antikoagulans  arteficiální snížení faktorů vyšetřovaných na bázi aPTT PROTILÁTKY PROTI FIBRINOGENU allo- po substituci nízká hladina auto- se vyskytuje běžně u těhotných, u patol. gravidit titr  v průběhu infekcí, autoimunních chorob, hepatopatií klinicky němé, ale i krvácení či trombózy  TČ, PT, aPTT, reptil. čas směsný test na bázi TČ PROTILÁTKY PROTI FAKTORU V  auto-/allo-/xeno velmi vzácně při léčbě vrozeného deficitu  bez známé příčiny, po operacích, podávání ATB, nádorová onemocnění  klinika - většinou těžké krvácivé projevy, nejčastější je hematúrie   aPTT, PT  léčba obtížná - ČZP, PCC, trombocytové koncentráty, rFVIIa;  plazmaferéza kombinovaná s imunosupresí, mimotělní immunoadsorpce PROTILÁTKY PROTI FII, V Xenoprotilátky  především proti fibrinovým lepidlům  třídy IgG i IgM  proti trombinu, FV, ale i tkáňovému faktoru  asymptomaticky i krvácení i trombózy  TČ, aPTT, PT, v normě reptil. čas  léčba: - PCC, ČZP, - plazmaferéza kombinovaná s imunosupresí, mimotělní immunoadsorpce FIBRIN GLUE SYNDROM  fibrinová lepidla obsahovala hovězí FII  vznikají xenoprotilátky proti FII a FV (kontaminuje FII)  laboratorně: prodloužení TT při testování s použitím hovězího trombinu, kde není zkřížená reaktivita test se normalizuje při použití humánního trombinu  klinická manifestace je vzácná, častější při opakovaném užití HEPARIN-LIKE ANTIKOAGULANS   TČ, koriguje se  protamin sulfátem  toluidinovou modří  heparinázou  u malignit, po léčbě nádorů nadledvin  inhibuje enzymy degradující glykosaminoglykany  obdobně u hepatopatií  degradace,  uvolnění  léčba – protamin sulfát PROTILÁTKY PROTI KOAG. FAKTORŮM  FIX (obdobné projevy jako u iFVIII, ale vzácnější)  u autoim. chorob, po porodu, malignity  klinicky: většinou těžké krvácivé projevy  FVII - allo-/auto- bronchogenní Ca  FX - auto - amyloidóza, virové infekce DCD včetně TBC; vazba na léčbu erytromycinem; u nádorů; často přechodné  klinicky mohou být těžké krvácivé projevy, po léčbě i trombotické projevy PROTILÁTKY PROTI KOAG. FAKTORŮM  FXI - allo- časté u vrozených defektů  auto- u autoimunních chorob  klinicky spíše krvácivé projevy  FXII - auto- velmi vzácné - SLE; fenothiazin, chlorpormazin, prokainamid  klinicky většinou němé  FXIII - auto-/allo- u vrozeného defektu XIII  po izoniazidu, prokainamidu  dif. dg.  zvýšená spotřeba při krvácení s lehkým deficitem  inhibice aktivace FXIII, polymerace fibrinu, zvýšená spotřeba (např. nespecifické střevní záněty)  klinicky - sklon k těžkému krvácení  léčba koncentrát FXIII, kryoprotein PROTILÁTKY PROTI VWF  allo- u vWch  auto- vzácnější  obvykle navázány na velké multimery a způsobují funkční defekt nebo zvýšenou clearence  lymfoproliferace, monoklonální gamapatie, autoimunní choroby, nádory,  směsné testy na vWF:RCo, vWF:Ag většinou negativní  klinicky - němé, krvácení  léčba krvácení: - FVIII, rFVIIa,  imunosuprese, imunoglobuliny, plazmaferéza Patofyziologie získaného VWS hypotyreoz a imunologické choroby urémie ciprofloxaci n MGUS solidní tumory lymfoproliferac e myeloproliferace aortální stenoza hyposyntézahyposyntéza hyposyntéza degradace smykovým napětím proteolýz a autoprotilátky adsorpce na povrch buněk nejasný mechanismusvalproát*Veyradier A. Thromb Haemost 2000; 84: 172-82 Mechanismus získaného VWS u aortální stenózy „Heyde´s“ syndrom: *Heyde EC, NEJM 1958; 259: 196 • Aortální stenóza • GIT krvácení •  HMW multimerů VWF •  VWF v endotelu • neovaskularizace *Makris M. Thrombosis research 2006;118,S1:13-17 *Starke RD, Blood 2011;117:1071-80 INHIBITORY ADAMTS 13  proteáza štěpící ultra-velké multimery vWF  inhibitor je zřetelně častější než vrozený deficit  klinická a laboratorní manifestace TTP  projevy mikrotrombotizace: CNS, ledviny  trombocytopenie  intravaskulární hemolýza: zvýšený volný hemoglobin, haptoglobin, LDH, schistocyty  často horečky, leukocytóza neutrofilie  normální koagulogram často, DD mohou být zvýšeny  léčba: imunosuprese, léčebné plazmafarézy DĚKUJI ZA POZORNOST