Paliativní péče v intenzivní medicíně Jan Maláska > „Medicína znamená odstraňovat utrpení nemocných, zmírňovat prudkost jejich chorob a naopak neléčit ty, kteří jsou přemoženi chorobou, při vědomí si toho, že v těchto případech je medicína bezmocná.“ Hippokrates (460-370 př.n.l.) Paliativní x intenzivní medicína Intenzivní medicína Paliativní medicína > PŘÍJEM NA ICU ČAS SMRT ZÁRMUTEK INTENZIVNÍ PÉČE PALIATIVNÍ PÉČE Byock, CCM 2006 Cíl intenzivní péče 1.záchrana života 2.kvalita života pacienta • Zdravotníci poskytující paliativní péči staví tyto priority v opačném pořadí, nicméně toto jen podtrhuje intimní provázání obou přístupů •1 z 5 pacientů, kteří zemřou, jsou přijímáni na jednotky intenzivní péče •stárnutí populace •využívání intenzivní péče pro více nemocné pacienty •cca 90% pacientů umírá v USA po odejmutí orgánové podpory > KARIM FN Brno •Příjem – 889 pacientů •Zemřelí – 160 pacientů •V paliativní péči – 107 pacientů (66,8%) > End – of – life care •Paliativní péče je v intenzivní medicíně vnímána zejména v oblasti tzv. end-of-life care (EOL), t.j. péče o pacienty v závěru života • Nesmí být zúžena jen na ukončování léčby > Pacientka HL •58-letá polymorbidní pacientka s alkoholickou cirhózou jater Child-Pugh C, s ascitem, splenomegalii, těžkou anémií a koagulopatii s trombocytopenii; ráno nalezena v posteli manželem chroptící. •Při příjezdu RZP komatózní, GCS 6, anizokorie P2/L4, OTI na 2.pokus úspěšná, přivezena na OUP FN Brno. •Na CT nález SDH okolo levé hemisféry šíře 2 cm, s pravostranným přetlakem 15 mm, zevní likvorové prostory okolo levé hemisféry zašlé, komorový systém supratentoriálně výrazně stlačený, bazální cisterny vlevo zašlé, stopy SAK podél falxu •Neurochirurg indikuje akutní operační výkon. • > Pacientka HL •Zahájená cílená terapie anémie a koagulopatie – 2x EBR, 2x ČZP, Ocplex 500IU, 2x TAD, Exacyl 1g a také korekce hypokalémie. •Pro podezření na aspiraci při poruše vědomí provedena BSK lékařkou ORL, ale bez významného nálezu v DCD. •Na NCH sále provedena evakuace SDH F-T-P vlevo z trepanace •Pacientku po výkonu přijímáme na KARIM k další péči. > Jak dále s terapií? •Informace od rodiny: • •Pacientka by nechtěla být ve stavu, kdy nebude moci o sobě rozhodovat a bude odkázána na péči druhých. > Etické problémy paliativní medicíny na JIP •Řešení etických problémů a otázek je běžnou součástí práce v intenzivní péči. • •Pacient je mnohdy neschopen participovat v rozhodování o terapii. • •Úvahy o případné nemožnosti či neschopnosti rozhodovat stran života a smrti (life and death decisions) nebývají běžnou součástí našich životů. > Východiska EOL •pacienti s chronickým onemocněním vnímají svou QoL často hodnotněji jako zdraví pacienti •zadržení (ukončení) orgánové podpory – pokud nepřináší pacientovi klinický benefit •klinický benefit x měřený benefit (K-S) •klinický benefit – pravděpodobnost dosažení žádoucího outcomu (výsledku) > Life-sustainging-therapy •život udržující léčba (withdrawing life-sustaining treatment) •ponechání pacienta zemřít (letting die) •Co to je? •umělá plicní ventilace •dialýza •vazopresory •antibiotika •nutrice? •hydratace? > Omezování terapie (Kategorizace) 1.Plná terapie 2.Nerozšiřování léčby, zadržená terapie – withholding of organ support 3.Odnětí léčby, vysazení léčby, bazální terapie – withdrawing of organ support •Nezahajovat resucitaci –D.N.R. •Stanovení rozsahu diagnostických a terapeutických postupů u individuálního nemocného, které vyžaduje jeho zdravotní stav. > Situace v ČR x svět •ČR: •více paternalistický systém •rozhodování je více na lékařích •není vyžadován souhlas rodiny • •Svět: •koncept shared-decision (spolurozhodování, sdílené rozhodování) • > Návody ke zlepšení komunikace •pravidelné rozhovory s příbuznými •flexibilní návštěvní hodiny •korekce nerealistických očekávání a přání •dynamické upřesňování prognózy •lékař musí mít vymezený čas a prostor na komunikaci •nutné jsou jasně stanované cíle a limitace léčby •konzultace s psychologem •speciální pozornost rozhovorům týkajícím se úvah ohledně omezování terapie • > Návody ke zlepšení 1.Dávat informace •Jednoduché informační listy •Jak se chovat na ICU • • 2.Získávat informace •O pacientovi – jednoduché dotazníky •O rodině •O eventuelních postojích k EOL > Jednoduchý návod (Lautrette A., et al. NEJM 2007; 356:469-478.) 1.Chápej a oceňuj informace a komentáře od rodiny 2.Buď vstřícný k emocím 3.Poslouchej 4.Rozuměj pacientu jako člověku 5.Aktivně vyzývej rodinu k otázkám > Pacientka HL •Po rozsáhlé hematol. přípravě provedena evakuace z trepanace, poté přijata na ORIM II. •Zde pokračující substituce anémie a korekce koagulopatie, dne 10.4. dle kontrolního CT prokreslená ischemie v povodí a. cerebri posterior vlevo po proběhlé transtentoriální herniaci. •Zavedena detoxikace GIT, vysazena sedace •Obnovena spont. dechová aktivita, dne 13.4. patrný návrat vědomí s nekonstantním vyhověním jednoduché výzvě. •Orgánové funkce stabilní, zahájen weaning s denním SBT. > Pacientka HL •Zápis v dokumentaci: •vzhledem k celkovému stavu, subkompenzované cirhóze a významným struktur. změnám CNS v rámci sekundárního poškození, dne 11.4. zastropována terapie, čili t.č. nenavyšování orgánové podpory. > Ústavní a nadzákonné –Listina základních práv a svobod –Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech –Úmluva o lidských právech a biomedicíně Zákonné a podzákonné –Trestní zákon, občanský zákoník, OSŘ –Zákon o péči o zdraví lidu, vyhláška o ZD –Zákon o veřejném zdravotním pojištění –„Transplantační“ zákon –Zákon o zdravotních službách Významná doporučení –Charta práv umírajících (Rada Evropy) –Doporučení o organizaci paliativní péče (Rada Evropy) Legislativa se vztahem k paliativní péči. > Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících.“ „Charta práv umírajících“ •Základní práva odvozená z důstojnosti smrtelně nemocných nebo umírajících jsou ohrožena mnoha faktory, mj.: –Malou dostupností paliativní péče a kontroly bolesti –Umělým prodlužováním procesu umírání, buď nepřiměřeným používáním léčebných prostředků, nebo pokračováním v léčbě bez pacientova souhlasu. > Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících.“ „Charta práv umírajících“ •Zabránit nesmyslnému prodlužování terminálních fází života proti vůli nemocných při neadekvátním nasazení všech dosažitelných prostředků. •Ale zajistit, aby ve sporných případech bylo vždy rozhodnuto ve prospěch života a jeho prodloužení. •Zlepšení dostupností paliativní péče a kontroly bolesti • • > Listina základních práv a svobod •Článek 6 –Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením. –Nikdo nesmí být zbaven života •Článek 31 –Každý má právo na ochranu zdraví § •Lékaři: oAktivní ukončení života (eutanázie, asistovaná sebevražda) je nepřípustné oOmezení léčby si neklade za cíl zkrácení života nebo usmrcení nemocného, ale neposkytování marné, neúčinné, život a zdraví nezachraňující léčby oSmrt nemocného je důsledkem jeho nezvratitelného terminálního onemocnění/stavu a nikoliv důsledek omezení léčby oPrávo na ochranu zdraví není porušeno u nemocných s omezením léčby, protože tato léčba nevede k ochraně zdraví • > Úmluva o lidských právech a biomedicíně“ (inkorporovaná do legislativy ČR) •Článek 9 –Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání. – –Lékaři: o provedením omezení terapie umožňují uplatňovat toto přání o jsou odpovědní, protože pouze oni jsou schopeni rozpoznat, zda předem vyjádřené přání se skutečně týká ve všech podrobnostech dané situace o uplatnění u chronických onemocnění o – > Konsekvence •Zejména vzhledem k legislativní situaci a vzhledem k neukončené diskuzi v kruhu odborné veřejnosti je faktická situace co se týče oblasti EOL různorodá a lišící se na základě zkušeností a praxe centra či jednotlivého lékaře. • > Návody k řešení: 1.časné vyjádření pacientových přání stran konce života (Advanced Directives) nLiving Will – způsobilý pacient předem odmítne či odsouhlasí některé výkony pro předem definované stavy (ventilace, resucitace, výživa, etc.) 2.stanovení zástupce pro určité medicínské situace (Healthcare proxy) nDurable Power of Attorney – stanovení zástupce s definovanými kompetencemi stran rozhodování při nezpůsobilosti pacienta 3.zlepšením paliativní péče 4.zabránit umělému prodlužování procesu umírání 5. > Předpis č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) •§ 36 Dříve vyslovené přání •(1) Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“). •(2) Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí. •(3) Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavce 2. • > Předpis č. 372/2011 Sb.Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) •(4) Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3. •(5) Dříve vyslovené přání •a) není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, •b) nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti, •c) nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby, •d) nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. •(6) Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností. • > Pacientka HL •15.4. zpět zhoršení vědomí, •po několika dnech bez sedace neotevře oči, nevyhoví výzvě, pouze kašle na odsávání •provedeno CT mozku s nálezem progrese ischemie, edému a hygromu l.sin. > • > Pacientka HL •Dne 17.4. EOL konference s rodinou, pacientka převedena do paliativní péče. Terminální extubace. • •Zápis v dokumentaci: •17.4. pro trvající těžkou poruchu vědomí a progresi nálezu na CT mozku deeskalována terapie. Dne17.4. EOL konference s rodinou o ukončení orgánové podpory s paliativní terapií. • > Kdy a jak kategorizovat pacienta ? •Komplexní rozhodování •V rámci „clinical rounds“ •Další eskalace terapie by znamenala zahájení marné a neúčelné terapie •Současná terapie je zhodnocena jako marná a neúčelná •Jakou terapii pozdržet, event. odejmout •Ohnisko zájmu se přesunuje na úlevu obtíží •Nutná shoda celého týmu •Záznam v dokumentaci •V případě komplikovaných situací vhodný debriefing > Komunikace s příbuznými •Vyhradit si čas a klidné místo •Ošetřující lékař + oš. sestra + event. vedoucí oddělení •Konzistentní informace pochopitelnou a nenásilnou formou •Strukturovat rozhovor •Informace v některých případech „dávkovat“ stupňovitě •Rodinu informovat – ne delegovat rozhodovací proces na rodinného příslušníka • • > Konfliktní příbuzný •Chovat se profesionálně, klidně •Ponechat čas a prostor k vyjádření •Vyzvat k dotazům •Opakované vysvětlení pojmu symptomatická terapie •Vyvarovat se zapojení příbuzných do rozhodovacího procesu •Snaha o zprostředkování pacientových postojů a zájmů •V případě zásadního rozporu odložit případnou další deeskalaci terapie > Zápis v dokumentaci •Léčba: dne 12.2. došlo po konsenzu vedení kliniky, lékařského a ošetřovatelského týmu k zadržení orgánové podpory (withhold of therapy) a k ordinaci DNR. Odůvodnění je progrese multiorgánové dysfunkce, zhoršení neurologického stavu i přes cca tři týdny plné intenzivní terapie. Vše diskutováno s blízkými pacienta, nemají k tomu námitek. Dne … terapii odnímáme jako marnou, ponechána zatím pouze ventilace a vasopresorická podpora. • > Zápis v dokumentaci •Od ... vzhledem k nálezu progrese základního onemocnění, tj. IE mitrální chlopně, která vyžaduje kardiochirurgický výkon, který tč. nelze provést a vzhledem ke zhoršení pacientky i přes 1 měsíční intenzivní terapii volíme po domluvě v týmu status DNR a při zhoršení stavu withhold of therapy, tj. nerozšiřování o další orgánovou podporu. Dne ... rozhovor s dcerou pacientky. Vyjadřuje svůj nesouhlas a nesouhlas rodiny se stavem DNR. Rozhovoru přítomni ... Zapsal ... Od ... komunikace ztížena některými skutečnostmi. Dcera odmítá komunikovat s některými členy týmu. Vybírá si lékaře pro podávání informací, taktéž preferuje a odmítá i členy ošetřovatelského týmu. • > AshLeigh McHale, center, gave her family detailed instructions about her final wishes, including those concerning her funeral. http://well.blogs.nytimes.com/2015/03/28/teen-advance-directive-end-of-life-care/?_r=0 AshLeigh McHale, center, gave her family detailed instructions about her final wishes, including those concerning her funeral. 59 Pacientka HL •Pacientka dne 18.4. umírá • •Manžel pacientky při diskuzi: •Ve Švýcarsku už by to měla dávno za sebou.. > PAS/PAD, AE •PAS – Physician assisted suicide •PAD - Physician assisted death •AE – Active euthanasia • > •Úspěch intenzivní péče nemůže být hodnocen pouze statistickým přežitím pacientů, jakoby smrt byla medicínským selháním. Je třeba ji hodnotit skrze udrženou či znovu obnovenou kvalitu života a kvalitou umírání u těch pacientů v jejichž zájmu je zemřít a kvalitou lidských vztahů v tomto zainteresovaných. Dunstan GR, Anaesthesia 1985 IMG_4537 When critical care medicine reaches its limits, all available energies and experience must be concentrated on enabling the patients in our care to die with dignity and peace, in the company of their relatives... >