Polytrauma z pohledu IM MUDr. Martin Slezák, KARIM FNB polytrauma Úraz postihující více tělesných systémů, z nichž poranění jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožuje život. Injury Severity Score ISS nad 15 Region Injury Description AIS Square Top Three Head & Neck Cerebral Contusion 3 9 Face No Injury 0 Chest Flail Chest 4 16 Abdomen Minor Contusion of Liver Complex Rupture Spleen 2 5 25 Extremity Fractured femur 3 External No Injury 0 Injury Severity Score: 50 Injury Severity Score The ISS takes values from 0 to 75. If an injury is assigned an AIS of 6 (maximal), the ISS score is automatically assigned to 75. The ISS correlates linearly with mortality, morbidity, hospital stay and other measures of severity. Revised Trauma Score RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR Glasgow Coma Scale Systolic Blood Pressure Respiratory Rate Coded Value (GCS) (SBP) (RR) 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 Průběh léčby závažného traumatu I. Traumatický šok resuscitace, diagnostika, damage control surgery II. Období stabilizační a chirurgické dlouhodobá intenzivní péče s orgánovou podporou, definitivní ošetření III. Období rehabilitační a rekonstrukční rehabilitace, sekundární operace statistika . . . ◼ 250 / 1 milion obyvatel / rok ◼ cca 10 % úmrtí v Evropě ◼ cca každé 2 minuty ◼ centralizovaná péče - traumacentra / v ČR 10 center / cca na 1 mil obyvatel Triage ◼ Adekvátní zajištění na místě – ZZS ◼ Transfer do zařízení, které je schopno předpokládaná poranění ošetřit ◼ Do 1 hodiny po úrazu by měl být postižený již zajištěn a stabilizován – „ zlatá hodina “ Primární zhodnocení: Airway+BreathingCDE ◼ Průchodnost DC ? ◼ Dýchání – frekvence, symetrie, stridor, cyanóza ? ◼ Hrudník – krepitace, emfyzém, paradoxní pohyb ? ◼ Dechová tíseň ? Primární zhodnocení: ABCirculationDE ◼ Zevní krvácení? ◼ Hmatný puls na velkých tepnách? ◼ Tachykardie? Bradykardie? Nepravidelný? ◼ Náplň žilního řečiště? ◼ Cave: Zástava oběhu? PNO? Hemothorax? Srdeční tamponáda? ◼ Hypovolemie …hypovolemický šok? ◼ Odhad krevní ztráty Primární zhodnocení ABCDisability - neurologie ◼ Stav vědomí a reakce ( GCS ) ◼ velikost a reakce zornic ◼ Hybnost končetin, poruchy čití Glasgow Coma Scale GCS Otevření očí ◼ 4 spontánní ◼ 3 na oslovení ◼ 2 na bolest ◼ 1 žádné Motorická odpověď ◼ 6 vyhoví výzvě ◼ 5 lokalizuje bolest ◼ 4 necílený pohyb ◼ 3 abnormální flexe ◼ 2 abnormální extenze ◼ 1 žádná Porucha vědomí : lehká 13-15 středně těžká 9-12 těžká < 9 při hodnotách GCS pod 8 zvážit intubaci Slovní odpověď ◼ 5 orientovaná ◼ 4 zmatená ◼ 3 pouze slova ◼ 2 pouze zvuky ◼ 1 žádná Primární zajištění ◼ Stavění zevního krvácení, pánevní pás ◼ Kontrola a zajištění průchodnosti DC ◼ Kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace - nejlépe OTI a UPV ◼ Kontrola a podpora krevního oběhu - krystaloidy, koloidy ◼ kvalitní žilní vstupy, IO přístup Primární zajištění ◼ Analgezie ◼ Diagnostika ◼ Imobilizace ◼ Zábrana podchlazení Sekundární zhodnocení – ABCD + Exposure – na UP ◼ Vysvléct i za cenu rozstříhání šatů ◼ Omýt ◼ Očistit ◼ Oholit ◼ Prohlédnout život ohrožující trauma ◼ Obstrukce DC ◼ Hypovolemický šok ◼ Krvácení z velkých cév ◼ PNO, hemothorax, srdeční tamponáda ◼ Krvácení do dutiny břišní: slezina, játra, retroperitoneum, zlomeniny pánve ◼ kraniocerebrální , spinální trauma ◼ Mnohočetné zlomeniny, zlomeniny páteře… Smrtící trias hypotermie acidóza koagulopatie • Arytmie,  CO • Posun dis. Hb • Koagulopatie • Arytmie,  CO • Koagulopatie • Krevní ztráty • Šok, acidóza • Hypotermie koagulopatie ◼ CZP ◼ EBR – cílový hemoglobin 100 / pak 70-80 ◼ Fibrinogen ◼ antifibrinolytika ◼ Trombocyty ◼ Koagulační faktory ◼ Novoseven Terapie koagulopatie ◼ NORMOTERMIE, VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ: -Normotermie – hypotermie pod 35°C negativně ovlivňuje koagulační systém a trombocyty. Zahřívání pacienta, termofory, warm touch, úprava teploty prostředí, ohřáté infuze… -Korekce Na, K, Cl, Mg, P, HC03, a zejména Ca a pH ◼ 5) OVLIVNĚNÍ KOAGULOPATIE A KRVÁCENÍ: -čerstvě mražená plazma – indikací prodloužení aPTT nebo PT nad 1,5 násobek normy, úvodem 15 ml/kg. -trombocyty – cílovou hodnotou 50 , ale u traumat a při jejich rychlé konzumpci je doporučováno začít se substitucí již při poklesu pod 100. Terapeutická dávka přibližně 1 TU z aferezy, nebo 6-8 TU poolovaných Tr. -fibrinogen – indikován při poklesu pod 2 g/l, úvodní dávka 2-4 g/l. -koncentráty koagulačních faktorů -rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) – pro podání rFVIIa platí dvě doporučení: a) jeho podání co nejdříve při selhání standartních postupů b) před jeho podáním upravit hodnoty FBG (nad 0,5 g/l), Hb (nad 60 g/l), Tr (nad 50) , pH (nad 7,2) a korigovat hypotermii… Diagnostika ◼ Klinický nález ◼ Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) ◼ Laboratoř: Cave primární KO neodráží míru závažnosti krevní ztráty! ◼ CT mozku, krční páteře, celotělový CT sken ◼ RTG S+P, nejlépe až po kanylaci CVK ◼ RTG páteře, pánve, kostí výběrově Po stanovení dg: ◼Damage control surgery operační výkony jen v tom rozsahu, který je nezbytně nutný ke stabilizaci stavu nemocného – ◼ splenektomie ◼ Packing – roušky do břicha ◼ Evakuace EDH, SDH ◼ Stabilizace páteře ◼ Pánevní svorka Optimálně zajištěný pacient ◼ Dýchání ◼ Oběh a srdeční funkce ◼ Adekvátní monitorace ◼ Sedace a analgezie ◼ Nachystaný operační sál a team, stabilizovaný pacient s nakříženými transfúzními přípravky ◼ Zajištěné příjmové oddělení a zajištěný transport Pořadí operačních výkonů ◼ Obecně: nejvyšší prioritu mají traumata hrudníku s krvácením ◼ Krvácení z parenchymatosních orgánů(slezina, játra) ◼ Neurochirurgické intervence ◼ dekomprese při traumatech míchy ◼ Je možné současně provádět více výkonů Operační výkony ◼ Některé jsou definitivní – splenectomie, odsátí EDH… ◼ Jiné jen zabrání zhoršování celkového stavu pacienta u budou následovat další operace po stabilizaci – fraktura pánve: fixace pánevní svorkou a definitivní ošetření za několik dnů: zevní fixatér na pánev I. období Končí chirurgickou kontrolou krvácení a postupnou alespoň částečnou stabilizací celkového stavu nemocného na JIP či ARO II. Období stabilizační a chirurgické ◼ Trvající i několik týdnů ◼ Orgánová podpora: ventilace při ARDS, podpora oběhu, eliminační metody, ATB terapie, neuroprotektivní péče ◼ Chirurgická péče: repozice a fixace zlomenin, second look v případě odložených výkonů, nekrektomie….. Specifika intenzivní péče hlava ◼ často s poraněním CNS ◼ multioborový přístup ◼ zajištění DC ◼ často obtížně řešitelné krvácení Patofyziologie poranění mozku ◼ Primární poranění - fokální : kontuze, hematomy ◼ Difuzní Axonální Poranění ◼ Sekundární inzulty vlivy systémové (hypotenze, hypoxie, hypertermie = edém, nitrolební hypertenze, ischemie 1783 Alexander Monro Principy léčby těžkých poranění mozku ◼ chirurgická - evakuace hematomu, expanzivní kontuze ◼ neuroprotektivní strategie a ošetřovatelská péče ◼ CPP cílená terapie ◼ specifická terapie - osmoterapie, hypotermie, kraniektomie ◼ Multimodální monitoring (ICP, CPP, PbrO2 ◼ CT monitoring Příčiny zvýšeného ICP ◼ Prostorové léze: hematom, kontuze ◼ Nárůst CSF: hydrocefalus ◼ Vazogenní edém: porušení BBB, zvýšený CBF, extravazace vody a proteinů, bradykinin, kyselina arachidonová, histamin, volné radikály ◼ Cytotoxický edém: ischémie, energetický kolaps buněk, porucha Na/K pump, Ca++, akumulace vody CPP = MAP – ICP CPP.………mozkový perfúzní tlak MAP.……střední arteriální tlak krevní ICP.……….nitrolební tlak ICP < 20 CPP ≥ 65 mmHg Indikace k ICP monitoringu 1. GCS  8 + abnormální CT nález (hematom, kontuze mozku, edém mozku, komprese basálních cisteren) 2. GCS  8 + normální CT nález při přítomnosti aspoň 2 z těchto podmínek: věk  40 let porucha hybnosti TKsyst  90 mmHg. 3. Není doporučení pro rutinní monitoring u pacientů s GCS  8 Brain Trauma Foundation JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007 S-37–S-44 Technologie měření ICP ◼ Intraparenchymové čidlo ◼ Přes zevní komorovou drenáž monitor monitor ..nic není bez rizika .... Rozšíření distální části n. optici (šipka) u pacientky s akutním intracerebrálním krvácením Léčba nitrolební hypertenze ◼ Odstranitelné příčiny ? ◼ Sedace ◼ Osmoterapie ◼ Optimalizace CPP ◼ Hyperventilace ◼ Specifická neuroprotektivní terapie ◼ barbituráty ◼ hypotermie neuroprotektivní péče ◼ elevace a neutrální poloha hlavy - 30° bez komprese jugulárních žil ◼ normotermie ◼ normoglykemie ◼ normokapnie / oxemie ◼ stabilita vnitřního prostředí - cDI,SIADH,CSWS ◼ péče o GIT ◼ antitrombotická profylaxe ◼ nutrice ◼ atd. + stand. monitoring - SpO2, art.linka, EtCO2, TT ICP nad 20 Odstranitelné příčiny ? CT ? chirurgie Konzervativní postup Úprava sedace ? Osmotická intervence NaCl, Manitol Thiopental hypotermie Hyperventilace Nic nefunguje ? - kraniektomie ? Opioidy ◼ výrazné analgetické a sedativní účinky ◼ při UPV je vliv na CBF a CMRO2 malý ◼ neovlivńují mozkovou autoregulaci ◼ zachovávají kardiovaskulární stabilitu ◼ Sufentanil Sedace • Midazolam, Propofol • Thiopental – jen krátkodobě ! ◼ snižuje CBF, CMRO2, ICP,MAP ◼ reakce na změny PCO2 je zachována ◼ potentní antikonvulzivum ◼ negativně inotropní vliv ◼ centrální útlum tonu sympatiku Ventilace ◼ Cílové hodnoty: ◼ SpO2 > 97% ◼ PaO2 > 11 kPa ◼ PaCO2 4,5 – 5,0 kPa ◼ Hyperventilace ◼ pouze jako rescue postup Chirurgická léčba ◼ Zevní komorová drenáž ◼ Evakuace hematomu, expanzívní kontuze ◼ Dekompresní kraniektomie ◼ přesun střední čáry versus tloušťka hematomu ◼ ICP monitoringu Kraniektomie ◼ Expandující mozková hemisféra může mít nárůst objemu až o 75 ml (50 ml likvorový prostor + 25 ml při přesunu střední čáry) ◼ Kraniektomie poskytuje rezervní prostor až 45 ml. Postup Klinické známky smrti mozku ( mydriasa ,areflexie, hyponatremie, polyurie, hypotermie…) Stop sedace, komunikce s příbuznými, informace koordinátora Neurologické vyšetření, odběry biochemie, virologie Angio nebo scinti, ECHO, sono břicha, koronarografie Zápis do protokolu Dokumentace: 1x protokol, 8x propouštěcí zpráva, 8x listy o prohlidce mrtvého, originál krevní skupiny, event. EKG - provádějí se po domluvě s TC během procesu diagnostiky smrti mozku EKG s popisem ECHO srdce RTG S+P z 1 m (s popisem) Sono jater (vyloučení steatózy a změření velikosti jater) Koronarografie (je indikována u dárců starších 40 let) Bronchoskopie (ve výjimečných případech při odběru plic) Hyperoxygenační test (při odběru plic) Na ventilátoru nastavit FiO2 100% a PEEP 5 Pacienta nechat ventilovat při tomto nastavení 10 minut Odebrat ASTRUP Kontaktovat koordinátorku a nahlásit hodnotu pO2 a pCO2 Test se provádí opakovaně po celou dobu až do odjezdu na op.sál Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno Poranění míchy • často sdružená s traumatem hlavy • časná dekomprese a stabilizace • transversální / inkompletní léze / ASIA score • pentaplegie • motorická, senzitivní, autonomní dysfce • míšní šok – hypotenze, brady, nízký CO • podání kortikoidů není indikováno Dýchací cesty ◼ OTI, časná TS –při předpokladu dlouhodobé ventilace, kontuze plic, ARDS, trauma obličeje ◼ Plánované opakované anestesie ventilace ◼ Kontuze plic ◼ Haemothorax ◼ Pneumothorax ◼ Fract. žeber – flail chest ◼ ARDS ◼ Protektivní ventilace Hrudní drenáž ◼ Evakuace arteficiálního vzduchu a tekutiny z pleurálního prostoru externí cestou. ◼ Krátkodobá hrudní drenáž – evakuace plicního výpotku silnější jehlou zavedenou v typické lokalizaci ( nejčastěji zadní axilární čára 7.-8.mezižebří nad horním okrajem žebra). Typicky časově do 1 hod. ◼ Dlouhodobá hrudní drenáž – časově několik hodin i dní - po traumatu nebo operačním zákroku s narušením integrity viscerální, parietální pleury a průniku vzduchu (PNEUMOTHORAX) a/nebo tekutiny,nejčastěji krve (HEMOTHORAX) do pleurální dutiny. POZN. Většina pacientů toleruje malé množství vzduchu nebo tekutiny v pleurálním prostoru. Pokud zabírají více než 10% objemu pleurálního prostoru, je nutno přistoupit k jejich evakuaci. Tříkomorové drenážní jednotky ◼ Sběrná komora, kde se hromadí hrudní výpotek ◼ Komora vodního uzávěru tvořící mechanický jednocestný ventil který zabraňuje zpětnému průniku vzduchu do pleurálního prostoru ◼ Komora regulace sání, která používá regulaci intenzity sání pomocí vodního sloupce nebo suchou cestou a může být napojena na vnější zdroj sání. Kontrola systému • Hadicové spojení mezi katétrem a drenážní jednotkou a zdrojem sání, pro případ netěsností, zahnutí, komprese. • CAVE ! Jednorázová komprese hadice zvýší podtlak v systému až na hodnoty - 400 cm H2O !!! • Úroveň vody v komoře vodního uzávěru (linie 2 cm) a pohyb hladiny během dechového cyklu („tidaling“). • Výšku hladiny vody v komoře regulace sání. Při nedostatku vody v komoře sání dojde k nárůstu hluku a zesílení probublávání. Pacientka ◼ 1985, autonehoda ◼ Kraniotrauma ◼ Vstupní CT hrudníku ◼ 3. den hospitalizace ◼ Auskultačně oslabené dýchání vpravo v celém rozsahu ◼ Podkožní emfyzém hrudníku vpravo. ◼ Vyšetření? Důvod? Pacientka 4 ◼ spolujezdkyně v OA sedící vpravo za řidičem. Čelní střet s druhým OA – řidič exitus na místě. Vyprošťována. Dominuje poranění hrudníku - pro desaturaci na místě OTI s akutní drenáží vlevo. Oběhově nestabilní na OUP. hemodynamika ◼ Traumatický šok ◼ Hamorhagický šok ◼ neurogenní – spinální šok ◼ Kontuze myokardu ◼ SIRS ◼ infekce - sepse ledviny ◼ Myoglobinemie ◼ Alkalizace moči, zvýšený obrat tekutin, Selhání ledvin – CRRT – Continuous renal replacement therapy GIT + výživa ◼ Časná enterální – NGS, postpyloricky ◼ do 7 dnů plný kalorický příjem ◼ střevní režim