Péče o dárce Transplantační program MUDr. Helena Antoni KARIM FN Brno obrázek nemocnice Smrt mozku •je ireverzibilní vymizení všech mozkových funkcí vč. mozkového kmene bez ohledu na přetrvávající funkce kardiovaskulárního systému a jiné orgánové funkce. • Smrt mozku je totožná s biologickou smrtí jedince ümozkově mrtvý nikdy nebude schopen vnímat, myslet a dýchat üorganismus není jen agregací životaschopných buněk üsmrt mozku je totožná s biologickou smrtí jedince ünervové buňky nemají schopnost se dělit üneexistují mimotělní metody, které by nahradily mozek ünení možné mozek transplantovat Právní úprava ütransplantační zákon • č. 285/2002 Sb. ünařízení vlády č. 436/2002 Sb. üvyhlášky Ministerstva zdravotnictví • č. 437/2002 Sb. a č. 479/2002 Sb üod 1. 4. 2013 vstupuje v platnost novela transplantačního zákona • Transplantační zákon •upravuje podmínky darování, odběrů a transplantací orgánů lidského původu za účelem poskytování léčebné péče …§ 1 TZ üdříve jen podzákonné normy (SMZ č.24/1977 a č. 1/1984 Věstníku MZ ünárodní registr nesouhlasících s posmrtným odběrem üpovinnost sdělení předpokládaného odběru ze zemřelého osobě blízké üzměna velmi přísných podmínek stanovení dg. smrti mozku (v některých státech je dostačující pouze neurologické vyšetření na úrovni posledních lékařských znalostí) üpodrobný postup klinického vyšetření u dárce a vedení protokolu o zjištění smrti üdvěma odborně způsobilými lékaři, kteří dárce vyšetřili nezávisle na sobě ütito lékaři se nesmějí účastnit odběru orgánů nebo transplantace a nesmí být ošetřujícími lékaři příjemce üprotokol o zjištění smrti • …§ 10 TZ Protokol o zjištění smrti (k §10 zákona) üčást 1: jméno, příjmení, rodné číslo/ datum narození pacienta, číslo chorobopisu, zdrav.pojišťovny üLékař A, lékař B: jméno, příjmení, pracovní zařazení ü üčást 2: zjištění smrti průkazem nezvratné ztráty funkce celého mozku ü1. předpoklady na základě kterých lze uvažovat o dg. smrti mozku: dg základního mozkového postižení, vedlejší dg, datum a čas úrazu/onemocnění ü2. klinické známky smrti mozku ü üčást 3: potvrzení nezvratnosti klinických známek smrti mozku • …příloha 2 k vyhlášce č 437/2002 Sb. • Část 1 üjméno, příjmení, rodné číslo/ datum narození pacienta, číslo chorobopisu, zdrav.pojišťovny üLékař A, lékař B: jméno, příjmení, pracovní zařazení Část 2 novela •klinické vyšetření se provádí (dvěma lékaři nezávisle na sobě) pouze 1x, součástí klinického vyšetření je i apnoický test Část 2: předpoklady na základě kterých lze uvažovat o dg. smrti mozku üdg. základního mozkového postižení üvedlejší dg. üdatum a čas úrazu (onemocnění) ü üsoučasně nutno vyloučit reverzibilní příčiny bezvědomí • Reverzibilní příčiny komatu üintoxikace ütlumivé a relaxační účinky léčiv ümetabolický nebo endokrinní rozvrat üprimární podchlazení ü ü • Část 2: klinické známky smrti mozku ünelze vyvolat reflex s centrem v kmeni … areflexie nad C1 üspinální reflexy mohou být přítomny ütrvalá zástava spontánního dýchání ühluboké bezvědomí (GCS) Areflexie nad C1 üchybí fotoreakce bilat • zornicový reflex ( n.II ® mesencephalon ® n.III üchybí korneální reflex • n.V ® pons ® n.VII üchybí bilat vestibulookulární r. • n.VIII ® m.oblongata ® n.III üabsence jakékoli motorické odpovědi při algickém podnětu v inervační oblasti hlavových nn. • üChybí kašlací reflex provokovaný hlubokým tracheobronchiálním odsáváním • n.IX a X ® pons a m.oblongata ® n.phrenicus • Apnoický test üTrvalá zástava spontánního dýchání • při paCO2 ….mmHg splněno • • •Hluboké bezvědomí (GCS) • •Míšní automatizmy a některé míšní reflexy mohou být přitomny •– nezpochybňují dg. smrti mozku • • Část 3 novela •provádí se instrumentální metoda a je rozšířeno spektrum metod potvrzujících klinickou dg.smrti mozku. Vedle stávající angiografie mozkových tepen a scintigrafie mozku, lze nově použít i CT angiografii, transkraniální dopplerovskou ultrasonografii či sluchové evokované kmenové potenciály (BAEP). Část 3: vyšetření potvrzující nezvratnost üangiografie mozkových tepen ümozková perfuzní scintigrafie üsluchové kmenové evokované potenciály (ztrátová poranění kalvy, stp. kraniektomii) •transkraniální dopplerovská sonografie •CT angiografie Angiografie üZjištění absence náplně cerebrálních úseků mozkových tepen mozková perfuzní scintigrafie •Zjištěna absence záchytu radiofarmaka v mozkové tkáni sluchové kmenové evokované potenciály •Časně akusticky evokované potenciály mozkového kmene, vlny II-V vyhaslé oboustranně transkraniální dopplerovská sonografie •Zjištěna zástava toku v mozkových tepnách CT angiografie •Zjištěna absence náplně cerebrálních úseků mozkových cév •specializovaná způsobilost lékařů neurolog, neurochirurg, anesteziolog, neonatolog, pediatr • Nepřípustnost odběru üběhem života byl vysloven prokazatelně nesouhlas ünemoc nebo stav ohrožující příjemce üzemřelého nelze identifikovat • • …§ 11 TZ Nesouhlas s posmrtným odběrem •Presumpce souhlasu …§ 11 a 16 TZ •odběr lze uskutečnit, pokud s tím zemřelý za svého života nevyslovil prokazatelně nesouhlas • •souhlas: nesouhlas: •Belgie, Rakousko, Velká Británie, USA, •Francie, Španělsko Nizozemí, Německo • Prokazatelný nesouhlas üzemřelý je evidován v Národním registru nesouhlasících üvyslovení nesouhlasu ve zdravotnickém zařízení před lékařem a svědkem ünesouhlas zákonného zástupce • • …§ 16 TZ • Národním registr nesouhlasících üformulář na www.nrod.cz ürozsah nesouhlasu • …všechny orgány a tkáně • …vymezené üzrušení dříve vysloveného nesouhlasu • •Ošetřující lékař je povinen informovat rodinné příslušníky, pokud projeví zájem. •U dětí do 18 let a nesvéprávných osob musí být vždy kontaktován zákonný zástupce i bez projevení zájmu. Nutno získat písemný souhlas, který je součástí dokumentace dárce. Registr osob nesouhlasících s darováním orgánů při MZČR •Koordinátor vždy kontaktuje před odběrem orgánů. •Osoba neznámá nesmí být dárcem orgánů, protože nelze zkontrolovat v registru Pitva dárce •§ 12 TZ: •„Pitva se provede v takové lhůtě, aby dodatečné zjištění, že zemřelý trpěl nemocí či stavem ohrožujícím příjemce, mohl být dárce prohlášen za nezpůsobilého •§ 2 nařízení vlády: •„…pokud již transplantace byla provedena, učiní se neprodleně preventivní opatření k zabránění ohrožení zdraví příjemce, popř. se mu zajistí potřebná péče“ • Odběr orgánů od zemřelého cizince - novela • Další změnou je, že k odběru orgánů lze indikovat zemřelé cizince a za určitých podmínek lze odběr orgánů provést. Postupovat je nutno ve spolupráci s koordinátorkou a vždy se bude jednat o individuální postup dle konkrétního případu. Je třeba vyjasnit sporné body, např. otázka vyjádření svobodné vůle a přání zemřelého vlastnictvím dárcovské karty a role příbuzných atd.. Kontraindikace potenciálního dárce k odběru orgánů •Ne všichni jedinci s prokázanou smrtí mozku jsou vhodnými dárci orgánů. Pro odběr orgánů od zemřelých dárců existují jak legislativní tak medicínské kontraindikace. • Legislativní kontraindikace Odběr je vyloučen pokud: •A) Sám zemřelý nebo jeho zákonný zástupce v průběhu svého života vylovil prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů: •1) Je evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů a tkání. •2) Ještě za svého života v nemocnici před oš. lékařem a jedním svědkem odmítne odběr v případě smrti. •3) Zákonný zástupce nezletilé osoby (do 18 let) nebo zákonný zástupce osoby zbavené svéprávnosti vysloví nesouhlas před lékařem a jedním svědkem a to za života i po úmrtí této osoby. •B) Na základě posouzení zdravotní způsobilosti nelze vyloučit, že zemřelý trpěl nemocí či stavem, který by mohl ohrozit zdraví nebo život příjemce. Za posouzení odpovídá zdravotnické zařízení provádějící odběr. •C) Zemřelého nelze identifikovat. Medicínské kontraindikace •Vzhledem k přetrvávajícímu nedostatku orgánů k transplantacím jsou kritéria kladená na zemřelé dárce orgánů předmětem diskuzí. •Kromě absolutních kontraindikací jsou všechny ostatní relativní, protože je vždy nutno přihlížet k riziku k potenciálnímu riziku které vyplývá pro příjemce ale i k jeho klinickému stavu. Absolutní kontraindikace •1) přenosné infekční onemocnění dárce, které by mohlo ohrozit příjemce. •2) Maligní onemocnění •3) Podezření, že orgán nebude po transplantaci v těle příjemce schopen obnovit dostatečně svoji funkci. Definitivní rozhodnutí je v kompetenci transplantačního centra, které orgán odebírat. • •Změna zákona č. 48/1997 Sb. Náklady spojené s posouzením zdravotního stavu dárce, transporty, odběr orgánů hradí ZP, jejímž pojištěncem je příjemce orgánů. Oddělení ZP nemocnic by měla vytvořit vlastní metodiku, jak vykazovat výkony na příjemce, který není v době indikace vyšetření znám a jak je zpětně dovykázat. novela •Příspěvek na náklady pohřbu zemřelého dárce •Osobě, která vypravila pohřeb zemřelému dárci, kterému byl proveden odběr orgánů, náleží příspěvek na náklady související s vypravením pohřbu ve výši 5 000 Kč. O tento příspěvek se musí aktivně požádat, formulář žádosti je také uveřejněn na stránkách www.kst.cz •Transport těla zemřelého dárce z místa pitvy do místa pohřbu je ze zákona hrazen pojišťovnou příjemce - toto je záležitostí koordinátorů, jen byste měli informovat rodinu zemřelého o tom, že tento transport (z místa pitvy do místa pohřbu) bude proplacen ZP příjemce.