Diagnostika onemocnění ledvin •MUDr.Marta Nedbálková Anamnéza •Osobní –hledáme ložiska infekce – sinusitida, tonzilitida –Systémové choroby –Metabolické choroby – diabetes mellitus –Cévní choroby – hypertenze – •Rodinná –onemocnění ledvin v rodině – •Gynekologická • •Léky – léky od bolesti a některá antibiotika nefrotoxické • Nefrologická anamnéza •Prodělané nemoci ledvin a močových cest: -Záněty - -Ledvinové kameny - -Krev v moči - -Bílkovina v moči po angíně, v těhotenství - -Onemocnění prostaty Příznaky onemocnění močových cest –Potíže při močení -pálení/řezání při močení - -časté nucení na močení - -krev v moči (dočervena zbarvená/ hnědá moč) - -potíže s udržením moči - -bolesti v podbřišku, bolesti v oblasti ledvin/v bederní krajině - –- teploty, zimnice u zánětů moč. cest – Fyzikální vyšetření •Celkové vyšetření nemocného • –Otoky nohou a víček u autoimunitních zánětů ledvin nebo při poklesu množství moči při selhání ledvin – –Suché sliznice a snížené napětí kůže při dehydrataci – –Bledost u anémie z nedostatku erytropoetinu – –Kussmaulovo zrychlené a prohloubené dýchání u acidotické urémie – –Zápach dechu po močovině při urémii •Vyšetření ledvin a močových cest • • –pohmat = palpace ledvin – –tapottement – úder na bederní krajinu hranou ruky těsně pod žeberním obloukem bolestivost je u zánětů ledvin – –pohmat a poklep močového měchýře – těsně nad symfýzou, ke zjištění bolestivosti nebo většího rezidua (= zbytku moči) v močovém měchýři po vymočení Posouzení moče •Barva –Světlá – snížená koncentrace moče(pacient hodně pije) –Oranžová – při dehydrataci a horečce –Tmavá – s bilirubinem při žloutence = při obstrukčním ikteru –Růžová – slabší příměs krve v moči –Tmavohnědá – masivně krev v moči = makrohematurie – •Zákal – hnis v moči • •Zápach –Po shnilých jablkách – u diabetické ketoacidózy –Po lécích – endiaron, ATB – •Pěna při větším obsahu bilirubinu nebo bílkoviny • •Množství – oligurie (množství moči pod 500ml/den), anurie (množství moči pod 100ml/den), polyurie (více než 4l moči/den) • Vyšetření moči • •biochemické vyšetření • - pH, bílkovina, cukr, aceton (ketolátky), krev • •mikroskopické vyšetření • - 10ml ranní moči (střední proud, pozor na menzes a výtok) • Hodnocení - močový sediment – Ery – norma 0-1, glomerulární (akantocyty) x z vývodných cest – Leu – norma 1-4, záněty, sterilní pyurie při TBC – válce – hyalinní, granulované – bakterie, epitelie, krystaly (uráty, oxaláty) • • •Diagnostika • • - bílkovina, ery, válce v moči při imunitních neinfekčních zánětech (glomerulonefritidy) • • - leu, bakterie a ery v moči při infekčních bakteriálních zánětech (pyelonefritidy) Vyšetření moče •Vyšetření proteinurie -orientačně testačními proužky -kvantitativní proteinurie za 24 hod., nutný přesný sběr (event. vzorek ranní moči nebo z druhé mikce) -u dospělého max. 150mg/24 hod (těhotné 300mg/24hod) - •Proteinurie a) malá (do 1g/den) • b) střední (1-3g/den) • c) velká – nefrotická ( více jak 3g/den) • •Albuminurie •- norma do 30mg/24hod., albumin/kreatinin v moči=ACR norma do 3mg/mmol • •- albuminurie nad 30mg/24hod. je časným příznakem u diabetické a hypertenzní nefropatie - • Vyšetření moče • • •Mikrobiologické vyšetření moče • -omytí ústí moč. trubice, střední proud, necévkovat, event. suprapubická punkce - -významný je nález nad 105 bakterií/ml - -určení citlivosti na antibiotika Laboratorní vyšetření •1. vyšetření sérové koncentrace močoviny • - norma do 8mmol/l, málo přesný ukazatel funkce ledvin – ovlivněn intenzitou bílkovinného metabolismu – • příjmem bílkovin • - zvyšuje se při dehydrataci • •Urea syntetizována v močovinovém cyklu v játrech, •odpadní látka, pomocí které se vylučuje z těla nadbytečný dusík. Strukturní vzorec močoviny Laboratorní vyšetření •2. vyšetření sérové koncentrace kreatininu • - norma do 84μmol/l u žen do 104umol/l u mužů, • - ovlivněný množstvím svalové hmoty • - konečný produkt degradace kreatinfosfátu (je energetickou rezervou pro svalový stah). •Kromě endogenní syntézy se kreatinin dostává do organismu také potravou. • •3. vyšetření glomerulární filtrace • - kreatininová clearance • (clearence = objem plazmy, který je za časovou jednotku zcela očištěn od sledované látky) • P = koncentrace látky v krvi • C = U x V V = objem moči za 24hod • P U = koncentrace látky v moči • • - norma 1,5-2ml/sec, stanovení glomerulární filtrace výpočtem z hladiny sérového kreatininu (vzorec MDRD nebo CKD-EPI) Soubor:Kreatinin.svg Laboratorní vyšetření • •4. Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin • - vyšetření tubulárních funkcí – sledování osmolality moči při: • a) Adiuretinovém testu – v noci nepije, ráno 2 kapky ADH do nosu, sběr moči v 1- • hodinových intervalech, osmolalita alespoň 900mosmol/kg • b) testu s odnětím tekutin – zastavení příjmu vody a ovoce na 36 hod, hodnocení obdobné • - citlivé vyšetření (glomerulární filtrace může být ještě v normě) • •5. Vyšetření zřeďovací schopnosti ledvin • - sledujeme reakci na zvýšený přívod vody ( 20ml/kg t.h.) norma – vyloučení ¾ tekutiny během • 4 hod a pokles osmolality moče pod 100mosmol/kg • •6. Vyšetření acidifikační schopnosti ledvin • - po podání kyselé látky (amoniumchorid) sledujeme schopnost vyloučit vodíkové ionty a snížit pH moče na 5,4-5,5 Sonografické vyšetření 1. • - nezatěžující (UZ sonda + gel), nemá kontraindikace • • - před vyšetřením vypít 2-3dcl vody, moč.měchýř naplněný lépe vyšetřitelný, po vymočení se měří reziduum moči v moč.měchýři • • - uložení, velikost ledviny, tvar, povrch, šíře kůry, • patol. útvary – cysty, hematomy, kameny, nádory, vývodné • cesty močové • • - dopplerovské vyšetření – průtok renálními cévami • usnorm1[1] Vyšetření ledvin •2. Rentgenové vyšetření • • a) přehledný snímek břicha • b) intravenozní urografie • c) renální angiografie • •3. CT a magnetická rezonance • • - tumory, konkrementy, cysty • - bez nebo s kontrastní látkou • • •prostý snímek • •provádí se vleže • •diagnostikuje RTG kontrastní konkrementy a kalcifikací v ledvině • Nativní nefrogram IVU – intravenózní vylučovací urografie •zobrazuje anatomickou stavbu močových cest, velikost a tvar ledvin, poruchu transportu moči • •příprava –vysvětlení –nalačno – •průběh –nejprve nativní snímek ledvin –pak se aplikuje i.v. kontrastní látka –následně se snímkuje ve stanovených časových intervalech – •po vyšetření –sledovat celkový stav –možnost alergické reakce –dostatečná hydratace ( i před vyšetřením) – Intravenosní urografie 112 Anatomická anomálie – kolénkovitý ohyb ureteru Angiografie ledvin •vyšetření tepenného nebo žilního řečiště ledvin • •příprava –jako u vylučovací urografie –+ vyšetření krvácivosti a srážlivosti –nalačno –vyholení třísel –i.v. kanyla – •průběh –Seldingerova technika – přes stehenní tepnu (žílu) se zavede cévka do odstupu renálních tepen (žil) –nástřik kontrastní látky –Snímkování – •po vyšetření –klid na lůžku 24 hodin –komprese místa vpichu 6 hodin –kontrola celkového stavu CT ledvin a) •Scintigrafie ledvin • •izotop se podává intravenózně – pacient se vyšetřuje najezený, napitý • • - posouzení uložení, velikosti a tvaru ledviny • • - přesné stanovení poměru funkce ledvin (% funkce vlevo x vpravo) • • - zhodnocení funkce ledvin - měření glomerulární filtrace • • - sledování průběhu vylučování radiofarmaka ledvinami a kalichopánvičkovým systémem • • •Kontraindikací vyšetření je těhotenství! • • • • Radioizotopové vyšetření ledvin Biopsie ledviny •Odběr vzorku tkáně ledviny • •Indikace: •Bílkovina v moči nad 3gr./den = nefrotický syndrom (KVP >3g/den , ↓ albumin, ↑ cholesterol) • •Nejasné zhoršování funkce ledvin • •Nejasné akutní selhání funkce ledvin • •Erytrocyty v moči ?? • •podezření na nefropatii u systémových chorob • Kontraindikace perkutánní biopsie •krvácivý stav • •Pacient s 1 ledvinou = solitární ledvina (neplatí u transplantované ledviny) • •nespolupracující pacient • •morbidní obezita • •polycystická degenerace ledvin • •nekorigovaná hypertenze • •akutní infekční zánět ledvin = pyelonefritida • Perkutánní biopsie ledviny: • •před: KO, koagulace, KS, HBsAg ?, UZ ledvin • •dolní pól levé ledviny vleže na břiše • •zaměření ledviny: UZ - dolní pól a hloubka • •biopt. jehly: biopty-gun Provedení: • perkutánní •- pacient leží na břiše •- lokální anestezie 1% mezokainem •- UZ zaměření a kontrola •- odběr vzorku bioptickou jehlou • •Po zákroku -Pacient leží 24hodin v klidu na lůžku na zádech -Komprese pytlíkem s pískem -Pitný režim -Kontroly TK, tepu 1 hod. -Kontroly krevního obrazu, koagulace po 3-4 hod. -Kontroly barvy moči -UZ kontrola ledviny 2.den k vyloučení hematomu Onemocnění ledvin •- akutní -chronická - •Chronické onemocnění ledvin -Zmenšené ledviny pod 10cm -Anémie -Vysoká hladina fosforu v séru -Hypertenze - •Akutní nemoci ledvin •- Oligurie (množství moči pod 500ml/24hod.), anurie (množství moči pod 100ml/24hod. • - Akutní selhání ledvin - příčiny •Prerenální 70% • (při šoku, po krvácení, při těžké infekci, popáleninách, srdečním a jaterním selhání, po zvracení a průjmech, stenóza nebo trombóza renální tepny) - •Renální 20% • (imunitní zánět ledvin, infekce ledvin, polékové postižení – po antibioticích, po analgeticích) - •Postrenální 10% • (ledvinové kameny, nádory, zvětšená prostata) Snížená funkce ledvin •Renální insuficience: •stadium snížené funkce ledvin, • kdy dochází •k poklesu vylučování nízkomolekulárních látek do moči (urea, kreatinin, draslík, fosfor, sodík) •k poruchám metabolické a endokrinní funkce ledvin (pokles tvorby erytropoetinu a vitaminu D v ledvinách). • •Laboratorně: •zvýšené hodnoty •močoviny=urey/s (nad 8mmol/l) •kreatininu/s (nad 110umol/l) •draslíku=kalia/s (nad 5,5mmol/l) •fosforu/s (nad 1,6mmol/l) •Anémie Hb < 110g/l • •Selhání ledvin •je stav, kdy funkce ledvin je natolik snížena, že ledviny nejsou schopny udržet homeostázu(vyrovnaný stav) vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek. •V tomto stádiu postižení ledvin nestačí konzervativní léčba (dieta a medikamentózní léčba). •Je nutná dialýza nebo transplantace ledviny. • •Laboratorní nálezy: •Urea/s nad 30mmol/l •Kreatinin/s nad 500-700umol/l •Kalium/s nad 5,5mmol/l •Fosfor/s nad 2,0mmol/l •Anémie: hemoglobin pod 110g/l •Metabolická acidóza: pH pod 7,2 • • Chronická onemocnění ledvin •Diabetická nefropatie • •Cévní onemocnění ledvin: • ischemická nefropatie • hypertenzní nefropatie • •Imunitní záněty ledvin: chronické glomerulonefritidy • •Tubulointerticiální nefritidy (infekce, polékové – po analgeticích) • •Dědičné choroby (polycystická choroba ledvin) • • Diabetická nefropatie •U diabetiků, nejčastější příčinou selhání ledvin • •Bílkovina v moči • •Klesající funkce ledvin • •Pokud dojde k selhání ledvin, pak dialýza a/nebo transplantace ledviny • •Léčba: zlepšit léčbu diabetu, léčba hypertenze • •Komplikace: nervové, oční, cévní komplikace DM • •Prevence: zlepšení kompenzace diabetu Ischemická choroba ledvin -Ateroskleróza/stenóza renálních tepen -Trombóza, embolie renálních tepen • •Jednostranné x oboustranné postižení • • •Zůžení=stenóza renální tepny •→ pokles funkce ledviny/ledvin, afunkce ledviny •→ hypertenze • •Při akutní embolii renální tepny nebo žíly náhlá bolest v postižené oblasti, teploty, zvracení, •u oboustranného postižení oligurie/anurie, pokles funkce ledvin - •Vyšetření: •Ultrazvuk – velikost ledvin: symetrické/asymetrické zmenšení velikosti ledvin při chronickém postižení •Ultrazvukové vyšetření průtoku krve renálními tepnami:Doppler/Duplex •Angiografie renálních tepen •CT angio renálních tepen •MR angio renálních tepen • • •Léčba: •angioplastika zůžené renální tepny •heparin (nízkomolekulární), antikoagulační léčba •léčba hypertenze • • •Komplikace: nezvratné selhání ledvin • Hypertenzní nefropatie • •Hypertenzní nefroskleróza -Benigní: u 15% hypertoniků -Maligní: u 1% hypertoniků • •V moči: albuminurie, proteinurie • •U maligní hypertenzní nefrosklerózy •proteinurie, erytrocyturie, •pokles funkce ledvin až selhání ledvin. • • •Projevy hypertenze: •bolest hlavy, poruchy vědomí poruchy zraku, dušnost, plicní edém, srdeční selhání. • •Změny na tepnách ledvin. •Změny na očním pozadí. • •Terapie: •Léčíme hypertenzi: •omezovat solení •anthypertenziva • •U pacientů s onemocněním ledvin cílem TK < 130/80. • Glomerulonefritidy • •Imunitně podmíněné záněty glomerulů. • •Často v návaznosti na infekce •(v krku). • -v moči bílkovina, erytrocyty • -klesá funkce ledvin • •Komplikace: •otoky (při velkých ztrátách bílkoviny do moči klesá albumin v séru) •hypertenze • • •Podle průběhu: -Akutní – akutní ataka většinou i bez léčby odezní a většinou se vyhojí bez následků • -Rychle progredující – akutní, bez léčby se rychle snižuje funkce ledvin až k selhání ledvin • -Chronické – postupně během měsíců a let se snižuje funkce ledvin - •Diagnostika: biopsie ledviny • •Léčba: imunosupresiva – Prednison, cyklofosfamid, cyklosporin •Furosemid při otocích •Léčba hypertenze Glomerulonefritidy • •Vyvolávající faktory: infekce, léky, nádory, očkování • •V některých případech autoprotilátky(ANA, anti-dsDNA, ANCA, anti GBM) • Infekce močových cest a ledvin •Rizikové faktory: •1. Strukturální abnormity •- obstrukce močových cest •- močové kameny •- poruchy vyprazdňování močového měchýře: neurogenní měchýř •- zvětšená prostata •- močový katetr, nefrostomie, stenty • • •2. Metabolické a hormonální abnormity: •- diabetes mellitus •- gravidita •- porucha ledvinných funkcí • •3. Imunitní poruchy: •- imunosupresivní léčba •- leukopenie •- imunodeficience - • • Infekční záněty močového traktu •Akutní nebo chronické • •Při postižení ledvin(y) = pyelonefritida • •Podle původce: •bakteriální nespecifické (Escherichia coli v 85 %, Proteus, Pseudomonas) •bakteriální specifické (tbc) •Atypické, sexuálně přenosné (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Candida species) • • •Pronikají do ledvin -ascendentní cestou z dolních moč. cest -hematogenní cestou při sepsi -z okolí - Infekční záněty močového traktu •Příznaky: • •Pálení při močení •Časté nucení malých množství moči s pocitem neúplného vymočení •Neodkladné močení •Teploty •Bolest v podbřišku, v bederní krajině (při infekci ledviny) •Zvracení • • •Diagnostika: v moči leu, bakterie, bakteriologický nález a citlivost na ATB • • •Komplikace: urosepse • Infekce močových cest a ledvin • •Léčba: • •Antibiotika •– Augmentin (Amoksiklav), cotrimoxazol (Biseptol), furantoin, Cipronol • •Urologická léčba •– výměna močového katetru, řešení kamenů v močových cestách, léčba zvětšené prostaty • •Dieta •– zvýšený příjem tekutin, nedráždivá strava Tubulointersticiální nefritidy • •Onemocní tubulů a intersticia. • •Diagnostika: anamnéza •v moči bílkovina, leukocyty •porucha tubulární funkce(porucha koncentrační schopnosti ledvin) = polyurie (množství moči nad 4l/den) •klesá funkce ledvin • • •Akutní • •Příčiny: -Léky (antibiotika, analgetika) • -Infekce (Hantavirus, Leptospira) • -Systémová onemocnění • -Idiopatické (bez zjevné příčiny – pravděpodobně imunitní reakce) • •Chronické • •Příčiny: -Infekce: bakteriální pyelonefritida • -Léky: analgetika=ANALGETICKÁ NEFROPATIE • -Krevní choroby: myelom • -Metabolické příčiny: hyperkalcémie, hyperurikémie • -Těžké kovy: olovo, kadmium, arzén, lithium • -Autoimunitní choroby: systémový lupus erytematodes • -Postradiační nefropatie Nefrolithiáza = ledvinové kameny • •Faktory vzniku močových kamenů: • -Zvýšené vylučování kalcia, urátů, oxalátů do moči • -Snížené množství moči • (při nedostatečném příjmu tekutin) → zvýšená koncentrace kamenotvorných látek v moči • -Abnormity močových cest – obstrukce močových cest, zpomalený odtok a městnání moči v močových cestách • •Příznaky: • •kolika – bolest v bederní krajině, moč s příměsí krve • • • •Vyšetření: •sonografie •v moči erytrocyty, leukocyty, bakterie, •oxaláty v moči, zvýšené odpady kalcia a kyseliny močové do moči za 24 hod. Nefrolithiáza = ledvinové kameny • • •Dieta s omezením kalcia, oxalátů, purinů. • •Vysoký obsah oxalátů: •Ořechy, tmavý čaj, kakao, luštěniny - fazole, pomeranče, grepy, mrkev, hrozny, červená řepa, petržel, kopr. • •Vysoký obsah purinů •(omezit při urátové lithiáze): •Sardinky, slanečky, maso mladých zvířat, vnitřnosti, zvěřina, čokoláda, kakao, luštěniny, alkohol. • • • •Zvýšený příjem tekutin 2,5-3,5l/den. • • •Magnézium má ochranný vliv před vznikem močových kamenů. • • • • •Urologická léčba: •Extrakorporální litotrypse (drcení rázovou vlnou). •Urologická operace. • Dědičné a vrozené choroby ledvin -Ageneze ledviny (1 ledvina chybí) - -Aplazie, dysplazie ledviny – zmenšená ledvina - -Podkovovitá ledvina - -Ureter duplex (zdvojený močovod) -Megaureter (rozšířený močovod) - -Vezikoureterální reflux (moč se vrací z močového měchýře do pánvičky ledviny a pánvička se rozšiřuje vlivem stagnující moči) – chirurgická léčba? • Polycystická degenerace ledvin Polycystic_kidneys%2C_gross_pathology_20G0027_lores Polycystická choroba autozomálně dominantní (AD) -Výskyt v populaci 1:1000 obyvatel -S věkem se zvyšuje počet a velikost cyst a klesá objem funkční tkáně ledvin -Ledviny se zvětšují z 12cm až na 25cm – často hmatné v břiše, někdy zvětšený objem břicha - •Komplikace: -Hypertenze -Močové infekce -Ledvinové kameny -Hematurie a bolest břicha (projev prasklé cysty) -Cysty v játrech -Mozková aneurysmata s rizikem krvácení do mozku - •Snížení funkce ledvin po 20. roku, selhání ledvin po 30. roku věku. • •Před transplantací ledviny při objemných polycystických ledvinách vhodná jednostranná nefrektomie (z prostorových důvodů). - • Dědičné nemoci ledvin •Alportův syndrom • • •Výskyt 1:50 000 narozených dětí • •Vazba na X chromozom • • •Krev v moči, bílkovina v moči. • •Pokles funkce ledvin po 20. roku věku. • • • •Porucha sluchu. • • Nádory ledvin • •Grawitzův tumor = karcinom •ledviny (adenokarcionom) • •Wilmsův tumor (nefroblastom) •v dětském věku • •Karcinom močového měchýře •Karcinom prostaty • •Příznaky: •Krev v moči •Bolesti v bederní krajině =lumbalgie • •Celkové příznaky: hubnutí • •Stanovní diagnózy: sonografie, CT • •Léčba: chirurgická=urologická, onkologická • Kidneycaner Dieta u onemocnění ledvin •Příjem bílkovin 0,8g/kgTH/den př snížené funkci ledvin, u dialyzovaného pacienta příjem bílkovin 1-1,5g/kgH/den. • •Příjem natria omezovat na 7-10g NaCl/den. • •Příjem draslíku omezovat při selhání ledvin. • •Příjem fosforu omezovat při selhání ledvin. • •Příjem tekutin podle stavu: omezovat při otocích a dušnosti, zvýšit při dehydrataci. Bilancovat příjem a výdej tekutin. • Dieta u selhání ledvin •Omezení příjmu draslíku •Potraviny s vysokým obsahem draslíku: -Ovoce čerstvé, sušené, džusy (zákaz sušeného ovoce u nemočících dialyzovaných pacientů) -Zelenina, vyluhovat brambory, nevhodné bramborové lupínky, rajčatový protlak -Houby - •Omezení příjmu fosforu •Fosfor obsahují všechny bílkoviny=maso, mléčné výrobky, vejce, luštěniny •Potraviny s vysokým obsahem fosforu: •Mořské ryby, tavené sýry, plísňové a tvrdé sýry, čokoláda, kakao, ořechy, mandle, mák, houby, CocaCola, barevné limonády, instantní nápoje(káva z automatu), sušené mléko • Selhání ledvin •Uremický syndrom •soubor příznaků u nemocných se selháním ledvin, u nichž nebyla včas zahájena dialyzační léčba. • •Encefalopatie(zmatenost, neklid, poruchy vědomí, paměti, křeče) •Neuropatie (brnění a neklid nohou, poruchy cítivosti, motoriky) •Zažívací potíže (nechutenství, zvracení, průjem, váhový úbytek) •Svědění kůže •Srdeční a cévní příznaky (perikardiální výpotek, kardiomyopatie, hypertrofie levé komory, srdeční selhání, cévní kalcifikace) •Kostní choroba, kalcifikace v měkkých tkáních •Anémie, koagulopatie •Svalová slabost •Sexuální dysfunkce • Selhání ledvin – klinické příznaky • • • • •Poruchy vylučování vody: pokles množství moči → voda se hromadí v těle → otoky, dušnost. • • •Poruchy vylučování sodíku=natria do moči: natrium se hromadí v krvi a těle → spolu s hromaděním vody v těle vede k hypertenzi. • • • • Náhrada funkce ledvin •Dialýza • •hemodialýza •3x týdně 3-5 hodin – očišťování krve: transport látek z krve do dialyzačního roztoku přes polopropustnou membránu •cévní přístup: arteriovenózní fistule na horní končetině neb kanyla v centrální žíle • •peritoneální dialýza •Katetr v břiše – napouští se dialyzační roztok do břicha 4x denně nebo přístrojem v noci • • •Transplantace ledviny •Od zemřelého dárce nebo od žijícího příbuzného, transplantovaná ledvina se našívá do podbřišku • • Indikace k zahájení dialýzy •Urea > 30mmol/l (norma do 8 mmol/l) • •Kreatinin > 600umol/l (u diabetiků >500umol/l) – norma do 84umol/l u žen, do 104umol/l u mužů • •Kalium/s >6,0mmol/l (norma 3,5-5,1mmol/l) • •Fosfor/s > 2,5mmol/l (norma do 1,45mmol/l) • •pH < 7,2mmol/l (norma 7,35-7,45) • •Zadržování vody v těle • •Uremické příznaky (zažívací potíže, encefalopatie, perikardiální výpotek) Hemodialýza AVF hemo V 9 Pac na HD Peritoneální dialýza výměna roztoků schéma Transplantace ledviny TL schema Dialýza v ČR •celkem 102 dialyzačních středisek • •k 31.12.2010 v dialyzačním léčení celkem 6318 pacientů • •tj. 602 pac. na 1 milion obyvatel • •peritoneální dialýzou bylo léčeno 498 pacientů (7,8%) • •transplantováno bylo 364 pacientů, z toho 17 ze žijících dárců (4,7%) a 16 kombinovaných Tx ledviny a slinivky Hemodialýza •Podmínka: trvalý cévní přístup • •Kontraindikace: - nesouhlas pacienta - generalizovaná maligní onemocnění - nelze vytvořit cévní přístup • •Výhody: - možná okamžitě - vysoce účinná - lze u nemocných neschopných spolupráce - provádí specializovaný zdravotnický personál • •Nevýhody: - výkyvy vnitřního prostředí - krevní ztráty - antikoagulace - riziko VHB a VHC - rychlá ztráta zbytkové diurézy - dietní omezování (K+, P3-, tekutiny) - omezení osobní svobody • Princip hemodialýzy • •Difuze • = transport molekul přes polopropustnou membránu podle koncentračního gradientu • •transport urey, kreatininu, kalia, fosforu z krve do dialyzačního roztoku •bikarbonát z dialyzačního roztoku do krve • •rychlost difuze závisí na koncentraci a molekulární hmotnosti • • •Konvekce • =ultrafiltrace – transport vody, založený na hydrostatickém (nebo osmotickém) gradientu Cévní přístup • •šetřit žíly na horních končetinách • - preferovat odběry z žil na dorzech rukou • • - šetřit žíly nedominantní horní končetiny • • - měnit místa punkce na předloktích • • •včasné založení AVF při GF <30ml/min.= <0,5ml/s • •AVF lze punktovat za 6 týdnů po založení AVF Cévní přístup • •Preferenčně nativní arteriovenózní fistule • •na předloktí – radiocefalická • •v kubitě – brachiocefalická • (brachiobazilická) • • •Alternativou arteriovenózní graft • 200px-radiocephalic_fistula_svg Dialyzační kanyla • •Dočasná dialyzační kanyla •Permanentní kanyla = permkath • • • v. jugularis interna • v. suclavia • v. femoralis • • •Komplikace kanylace: pneumothorax, hemothorax • Riziko kanylové sepse hemo V 9 Komplikace u dialyzačních kanyl •↑ morbidita – trombózy, infekce • •Stenózy, okluze žil • •Dyskomfort, kosmetická nevýhoda • •Kratší životnost oproti AVF • •Nižší průtok krve – nutnost delších HD • •Komplikace při zavádění Antikoagulace u hemodialýzy • •Prevence srážení krve v mimotělním oběhu • •Heparin i.v. bolus + kontinuálně • – celková dávka Heparinu 1000-8000 j. • •nízkomolekulární Heparin (LMWH) i.v. v úvodu HD • • •U pacientů se zvýšeným rizikem krvácení: • •- bezheparinová hemodialýza – s proplachy FR •- citrátová antikoagulace Hemodialýza • •Frekvence: 2-3x týdně •Trvání: 3-5 hodin •Antikoagulace: Heparin, LMWH •Suchá hmotnost = cílová váha po HD k zajištění eliminace vody u nemočících nemocných Ordinace hemodialýzy • •Doba léčby •– standard 4 hodiny, •- prodloužení na 5-6 hodin – lepší eliminace vody s nižším rizikem hypotenzí, vyšší eliminace P • • •Frekvence •– 3x týdně, zvýšená frekvence lépe odstraňuje vodu, zlepšuje TK, lepší eliminace solutů • • •Dialyzátory •– membrány – syntetické, high flux – s většími póry s větším potenciálem eliminace molekul o vyšší hmotnosti, plocha dialyzátoru • • Stanovení suché váhy • •Suchá váha = optimální váha po HD, kterou pacient toleruje bez hypotenzí. • •Ultrafiltrace = eliminace vody hemodialýzou. • •Maximální rychlost ultrafiltrace: 800-1000ml/hod. • •Přírůstky na váze ≥4kg jsou spojeny se zvýšenou mortalitou • (Kalantar-Zadeh K, Circulation 119: 671–679, 2009). • •Doporučuje se pomalé, postupné snižování suché váhy u hyperhydratovaných nemocných. • •Rychlé snižování suché váhy s rizikem anurie!! Akutní komplikace hemodialýzy • •Hypotenze • •Křeče • •Poruchy vědomí • •Hypertenze • •Arytmie • •Krvácivé komplikace • •Svědění • •Zvracení • •Vzduchová embolie • •First use syndrom • •Dysekvilibrační syndrom • • • • Chronické komplikace hemodialýzy • •Anémie – ztráty krve při mimotělním oběhu, snížená tvorba erytropoetinu při onemocnění ledvin • •Poruchy metabolismu fosforu, vápníku a vitaminu D – kalcifikace cév, svědění • •Poruchy výživy • •Poruchy imunity • •Amyloidóza dialyzační – postižení kloubů, syndrom karpálního tunelu • •Akcelerovaná ateroskleróza Peritoneální dialýza •metoda náhrady funkce ledvin • •intrakorporální metoda očišťování krve • •peritoneum se využívá jako dialyzační membrána • •dialyzační roztok v dutině břišní • •transport nízkomolekulárních látek (urey, kreatininu, elektrolytů) a vody mezi kapilárami peritonea a dialyzačním roztokem v dutině břišní Indikace k peritoneální dialýze •Selhání ledvin • •pacient preferuje PD / odmítá HD • •pacient preferuje domácí léčbu • •pacient špatně toleruje HD (závažné srdeční a cévní nemoci) • • nelze založit cévní přístup pro HD • •u dětí • Kontraindikace peritoneální dialýzy •Absolutní kontraindikace • •anatomické abnormity nedovolující zavést katetr nebo provádět výměny/srůsty • •neoperabilní kýly, brániční kýla • •ztráta funkce peritonea – fibróza, skleróza, adheze • •neschopnost pacienta provádět výměny - psychická/fyzická neschopnost provádět výměny (demence, slepota) - špatné sociální zázemí - porucha jemné motoriky (Ne)výhody peritoneální dialýzy •Plusy • •Déle zachovalá reziduální diuréza • •Účinnější eliminace středně molekulárních látek • •Nižší spotřeba EPO (nejsou krevní ztráty) • •Bez výkyvů TK • •Není nutný cévní přístup • •Domácí metoda, možnost cestování • •Mínusy • •Riziko infekčních komplikací (peritonitida, exit site infekce) • •Dlouhodobá expozice glukózou • •Riziko selhání metody = riziko nedostatečné dávky dialýzy – pomalá eliminace nízkomolekulárních látek • •Riziko nedostatečné eliminace vody • •Riziko vyhoření • Peritoneální dialýza •Celosvětově peritoneální dialýzou léčeno 130 000 nemocných. • • •V EU 2-10% pacientů léčeno PD •ve Velké Británii 36% •v Mexiku 85% •v USA 9%, •v Kanadě 22-36% •na Novém Zélandě 58% • • •V ČR kolem 500 pacientů na peritoneální dialýze (7 - 8%) Přístup do dutiny břišní •Peritoneální katetr Tenckhoffův ze silikonové gumy • •na abdominálním konci stočený, perforovaný, opatřený rtg kontrastním proužkem • •ve stěně břišní fixovaný 2 dakronovými manžetami • •na volném konci napojení na transfer set (vyměnitelný) • •zavádí se 2-4 týdny před zahájením PD katetrycoiled katetrswanneck Peritoneální dialýza Tenckhoffův katetr + transfer set P1010420 Zavedení katetru pro PD •Pod clonou antibiotika • •punkční v lokální anestezii • •laparoskopické v celkové anestezii - nevýhodou pneumoperitoneum, - výhodou zraková kontrola dutiny břišní (při srůstech narušení srůstů) • •chirurgické/laparotomické v celkové anestezii bez nutnosti pnemoperitonea Metody peritoneální dialýzy •CAPD – kontinuální ambulantní peritoneální dialýza • •4 výměny/24 hod.-výměny ruční, prodlevy 4-8 hod., 1,5-2,5l DR doba vypouštění a napouštění dialyzačního roztoku 20 minut (8-15 minut vypouštění, 7-10 minut napouštění) • • •APD – automatizovaná peritoneální dialýza = přístrojová •přístroj = cycler provádí v noci v době spánku výměny (4-6 výměn/noc = za 8-10 hod.), prodlevy 60-90minut • Preskripce PD •CAPD x APD • •frekvence výměn: 6-12-18-22hod. (6-10-14-18-22hod.) • •objem výměn: 1500, 2000, 2500ml • •podle tělesného objemu: objem a frekvence výměn • •Podle reziduální funkce ledvin: objem a frekvence výměn Komplikace peritoneální dialýzy •Infekční •Neinfekční • • • •Infekční komplikace • •Peritonitida •Exit site infekce – infekce v okolí katetru • Neinfekční komplikace PD •dislokace katetru s poruchou vypouštění • •obstrukce katetru • •únik = leak dialyzačního roztoku kolem katetru • •únik = leak dialyzačního roztoku do pleurální dutiny • •hernie • •bolesti zad • •hyperhydratace • •hyperglykémie • •zvýšené lipidy • •malnutrice • •hemoperitoneum • Transplantace ledvin • •Trvalá ztráta funkce ledvin se nahradí ledvinou dárce • •Výhody: obnoví se i metabolické, endokrinní a regulační funkce ledvin, umožní návrat k běžnému způsobu života, doba přežívání je 2x vyšší než při dialyzačním léčení • •Nevýhody: omezená dostupnost, která je závislá zcela na dárcovství, nutnost udržovací imunosuprese Kontraindikace transplanace ledviny • •Maligní a aktivní zánětlivá onemocnění • •Drogová závislost včetně alkoholizmu • •Nespolupracující nemocný, nesouhlas • •AIDS/HIV pozitivita • •Pokročilé onemocnění nerenálního původu (srdce, plic, jater) • •Gangréna DK • •BMI > 35 Komplikace po transplantaci ledviny •Chirurgické • •Urologické • •Infekce všeho druhu • •Metabolické komplikace (potransplantační DM, kostní porucha, hyperlipidémie, obezita) • •Kardiovaskulární • •Malignity Výsledky transplantací ledvin •10-leté přežívání •Příjemců: 70-80 % •Štěpů: 50-70 % •obojí lepší o 20 % při TL od žijícího dárce • • •Nejčastější příčinou selhání funkce štěpu je úmrtí příjemce a chronická rejekce • •Nejčastější příčinou úmrtí příjemců jsou kardiovaskulární komplikace (>40%), infekce a malignity »Permanentní močový katétr »– retence moči » »– makroskopická hematurie s koaguly » »– stav po některých urologických operacích » »- sledování diurézy • • Katetrizace močového měchýře • Katetrizace močového měchýře »Kontraindikace »• těžké stenózy močové trubice »• akutní uretritida, prostatitida, cystitida »• trauma močové trubice (před uretrografií) »• via falsa po předchozí instrumentaci. » »Katetrizace ženy »Provádí se v poloze na zádech s roztaženými koleny. Levou rukou rozevřeme lábia a opakovaně dezinfikujeme ústí uretry shora dolů. Pravou rukou pinzetou za sterilních podmínek zavedeme katétr a podle potřeby fixujeme. » • Katetrizace muže » »Výkon provádíme v poloze na zádech. Dezinfikujeme zevní ústí uretry a předkožkový vak, poté instilujeme do močové trubice lumbrikans s analgetickou, případně i dezinfekční složkou, část této látky dáme i na hrot katétru. Hrot katétru uchopíme sterilní pinzetou, konec cévky stiskneme mezi malíkem a prsteníkem pravé ruky. Penis natáhneme levou rukou a močový katétr zavedeme asi 15 cm do močové trubice. Pocítíme-li odpor, penis povolíme a katétr bez násilí zavedeme do močového měchýře. K trvalé drenáži cévku fixujeme (náplní balonku Foleyova katétru) a zreponujeme předkožku. » »Komplikace »• perforace stěny močové trubice »• infekce »• hematurie při poranění měchýře, prostaty nebo uretry »• striktury uretry (pozdní komplikace). •