AAK_logo.jpg mapa_2.jpg DIETNÍ OPATŘENÍ PŘI PORUCHÁCH METABOLISMU U NEMOCNÝCH S CKD/ DKD JAKO ZÁKLAD MATERIÁLU BYLO POUŽITO SDĚLENÍ RNDr. PAVLA SUCHÁNKA Page 1 BBAvitum_Dialysis_Process_06 AAK_logo.jpg DIABETICKÉ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN (DKD) Příčinou onemocnění u diabetiků není jen diabetická nefropatie, proto nahrazováno „Diabetické onemocnění ledvin“ 2010: §Postiženo cca 11 % diabetiků 34 % stadium renální insuficience §Z hemodialyzovaných pacientů 41 % diabetiků 2015 §Postiženo cca 15 % diabetiků Až 45 % stadium renální insuficience §Z hemodialyzovaných pacientů cca 50 % nemocných s patologickou glykémií Dieta kombinuje omezení a doporučení z pohledu 4 - 6 různých onemocnění AAK_logo.jpg DEFINICE DKD (doporučení National Kidney Foundation z roku 2007) Diabetické onemocnění ledvin je definováno a) přítomností makroalbuminurie (proteinurie) b) nebo přítomností mikroalbuminurie (MA), pokud je přítomna i diabetická retinopatie, c) nebo přítomností MA u pacienta DM 1. s dobou trvání diabetu nad 10 let Renální biopsie pouze tam, kde je podezření na jinou etiologii nefropatie (např. velká proteinurie a krátká doba trvání diabetu, známky systémového onemocnění) Prevalence CKD u diabetiků v ČR je cca 2% Důvod pro zavedení termínu DKD: dříve termín diabetická nefropatie představuje změny typické pouze pro DM, lze ověřit biopticky, změny jsou ale často různorodé: kromě postižení glomerulů což je typické pro DM, jde i o postižení tubulů, interstitia, a o postižení cirkulace AAK_logo.jpg KLASIFIKACE CKD DLE DOPORUČENÍ National Kidney Foundation (KDOQI z roku 2002) Stadia Popis GF v ml/s Terapeutická opatření 1 Normální nebo zvýšená GF, + nález v moči, pacient bez obtíží >1,5 ( > 90ml/min) Ovlivnění RF 2 Mírné snížení, většinou bez obtíží 1-1,49 (60-89) Dg nemoci a terapie, léčba dalších nemocí, RF KV 3 Střední postižení, obtíže mohou být 0,5-0,99 (30-59) Odhad progrese onemocnění 4 Závažné postižení, obtíže přítomny 0,25-0,49 (15-29) 5 Selhání ledvin, závažné klinické projevy <0,25 (<15) HD nebo Tx stadium 5. 0,1%= 7000 osob, CKD v ČR cca 10% populace AAK_logo.jpg STÁDIA POŠKOZENÍ FUNKCE LEDVIN KONZERVATIVNÍ TERAPIE – PŘÍJEM BÍLKOVIN AAK_logo.jpg 5. STÁDIUM POŠKOZENÍ FUNKCE LEDVIN ELIMINAČNÍ METODY – PŘÍJEM BÍLKOVIN Hemodialýza (1,2 g/kg TH/den) (již i domácí; hradí pojišťovna) Peritoneální dialýza (1,4 g/kg TH/den) (kontinuální, přístrojová) Transplantace – dle funkce štěpu ledviny AAK_logo.jpg TERAPIE DKD 1. Režimová opatření ( pohyb, obuv, kouření) 2. Dietní opatření 3. Kompenzace diabetu 4. Ovlivnění mikroalbuminurie a proteinurie 5. Terapie arteriální hypertenze 6. Terapie dyslipidémie 7. Infekce močových cest 8. Terapie kostní nemoci 9. Terapie anemie Pokud známe příčinu postižení ledvin, léčíme především vyvolávající příčinu (hypertenzi apod.) AAK_logo.jpg REŽIM (NEJEN) PŘI DKD NUTNÉ ZOHLEDNIT DALŠÍ ONEMOCNĚNÍ 1.Diabetes §Sacharidové jednotky §Glykemický index, glykemická zátěž, vláknina §90 % DM2 = obezita 2.Hypertenze – omezení sodíku, pokles hmotnosti 3.Další rizika kardiovaskulárního oběhu §Kardioprotektivní dieta, omega-3 §Omezení živočišných tuků §Celkový příjem energie – obezita 4.Porucha funkce ledvin §Kontrolovaný příjem bílkovin, draslíku, fosforu, popř. sodíku 5.Diabetes 6.Zvýšená močovina 7.Věk AAK_logo.jpg NEZASTUPITELNÁ FUNKCE NUTRIČNÍHO TERAPEUTA 1.Diabetické onemocnění ledvin §Diabetolog §Nefrolog §Kardiolog §Gastroenterolog §NUTRIČNÍ TERAPEUT = spojovací článek; jediná osoba, se kterou se pacient pravidelně a dlouhodobě setkává 2.Sestavení nutričního režimu – má být sestavován na základě dosavadního jídelníčku pacienta – přesvědčit pacienta že to má smysl a nevyplašit… 3.Správná edukace – tak, aby jej pacient pochopil a byl schopen aplikovat v praxi 4. AAK_logo.jpg KOMBINACE NĚKOLIKA DIETNÍCH POŽADAVKŮ 1.Diabetická dieta – množství sacharidů (při snížení B navýšit), sacharidové jednotky (glykemická nálož), glykemický index 2.Dieta úpravou příjmu bílkovin 3.Dieta s omezením příjmu fosforu 4.Dieta s omezením X zvýšeného příjmu draslíku 5.Dieta při vysokém krevním tlaku 6.Dieta při hyperurikémii 7.Dieta zaměřená na snížení hladiny LDL cholesterolu v krvi AAK_logo.jpg KONTROLA PŘÍJMU BÍLKOVIN Zhoršující se funkce ledvin (konzervativní x eliminační) Snížení příjmu bílkovin – proč? ANO X NE Snížení hromadění močoviny Prevence dalšího poškozování ledvin Kvalita života – únava, bolesti AAK_logo.jpg DIABETICKÁ ČÁST DIETY U DKD Diabetická dieta zaměřená na prevenci hyperglykémie a obezity (pozor na proteinovou malnutrici při vysokém BMI!) Sacharidové jednotky, gramy sacharidů na den, vláknina, glykemický index vs. glykemická nálož (ADA) Energie (ESPEN): 20-30 kcal/kg/den AAK_logo.jpg SNÍŽENÍ RIZIKA HYPERFOSFATÉMIE Příčinou renální nedostatečnost Hodnota nad 1,37 mmol/l v séru Léčba - dieta s nízkým obsahem fosforu, antacida a indikace k hemodialýze x transplantaci §Omezit potraviny s vyšším obsahem fosforu §Čokoláda, maso, drůbež, kakao, uzeniny, tavené sýry, colové nápoje AAK_logo.jpg SNÍŽENÍ RIZIKA HYPERFOSFATÉMIE §Potraviny s vyšším obsahem fosforu - Ryby versus Surimi •Surimi -Tyčinky z rybího masa s krabí příchutí s náhradním sladidlem •Složení: •Rybí maso separované z treskovitých ryb (32%) •Pšeničný škrob, Rostlinný olej, Jedlá sůl •Cukr, E 420 Sorbitol •E 452 Polyfosforečnany •Směs koření •Rýžové víno (mirin) •E 621 L-glutamat sodný AAK_logo.jpg SNÍŽENÍ RIZIKA HYPERFOSFATÉMIE •E338 - Kyselina fosforečná •E339 - Fosforečnany sodné •E340 - Fosforečnany draselné •E341 - Fosforečnany vápenaté •E342 - Fosforečnany amonné •E343 - Fosforečnany hořečnaté • AAK_logo.jpg SNÍŽENÍ RIZIKA HYPERFOSFATÉMIE E341 - Fosforečnany vápenaté Látka patří do skupin: Protispékavé látkyPlnidla, modifikované škroby a zahušťovadla, látky zlepšující mouku, kyseliny a regulátory kyselosti, zvlhčující látky Potraviny, které toto "éčko" obsahují: Alpro soya Alpro soya Natural (Emco spol.s r.o.) Desetizrnný chléb (Cvrčovická pekárna s.r.o.) Chalupářský pšenično-žitný cléb (Penam a.s.) •České buchtičky s hruškovou náplní České buchty s náplní hruškovou (Penam a.s.) • •Čokoládový dort (Vitana, a.s.) • •Čína, Divočina, Kari , (Vitana, a.s.) • •Dušená šunka , Dušená šunka krájená (Masokombinát Plzeň s.r.o.) • •Chips paprika, Chips paprikové Clever (Perri Crisps & Snacks, spol. s.r.o. ) • •Katy Noir Framboise , Katy Noir Poire Amandes (Kaufland Česká republika v.o.s.) AAK_logo.jpg SNÍŽENÍ RIZIKA HYPERKALÉMIE Farmakoterapie, odvodnění a dieta Dieta s nízkým obsahem draslíku - omezit potraviny bohaté na draslík §Ovoce, zelenina, mléko, sardinky, arašídy, celozrnné a žitné výrobky… … To nejde, to by nemohli nic takže: Kombinace zeleniny, ovoce s bílkovinami §Schopnost bílkovin vázat draslík §Vzestup není výrazný AAK_logo.jpg HYPERURIKÉMIE - zvýšená hladina kyseliny močové (hyperurikémie), akutním zánětem kloubů (akutní dnavou artritidou), epizodicky (občasně). Hlavní zásady při léčbě dny: Stravovací režim – bez výkyvů Úprava tělesné hmotnosti Snížení spotřeby tuků a jejich výběr Omezení purinů ve stravě Maso - hlavně z tzv. „mladých“ zvířat, vnitřnosti (ledvinky, mozeček, plíce, slezina, kostní morek, krev), drobné ryby a výrobky z nich (sardinky, ančovičky, sardelová pasta, očka, šproty, rybí konzervy, nakládané ryby) masové extrakty ( koncentráty, maggi, masox, sójová omáčka apod.), uzeniny. obilniny (celozrnné výrobky, kynuté těsta) ? - drožďové pomazánky (droždí v pečivu tedy není problém) AAK_logo.jpg HYPERURIKÉMIE Luštěniny (hrách, čočka) luštěniny obsahují také vlákninu, která urychluje střevní peristaltiku, což v důsledku vede ke snížení příjmu purinů. Zelenina (špenát, reveň, červená řepa, kapusta, česnek) – podobná situace, vybírat kombinaci podle obsahu vlákniny Živočišné tuky a bílkoviny Záleží na kvalitě Ostatní (čokoláda, kakaový prášek, silné kakao a čaj, čokoláda, marcipán, ostré koření, hořčice) - při přípravě jednoho kakaového nápoje nespotřebujeme takové množství prášku (kdo používá pravé kakao) Kaviár, jikry Alkohol (pivo, červené víno) - Snížení spotřeby alkoholu: 20- 30 g alkoholu na den, což odpovídá cca 3 dl vína, ½ litru piva nebo 50 ml destilátu. Dodržování dostatečného pitného režimu ? U DKD pozor vypít cca 1,5 litru tekutin. Konzumovat dostatečné množství zeleniny a ovoce. Strava by měla obsahovat denně asi 500 g zeleniny a 100 g ovoce Omezení dráždivých látek AAK_logo.jpg SNÍŽENÍ RIZIKA HYPERNATRÉMIE Nízkosodíková dieta §Omezit sůl v potravinách, 4/5 příjmu soli přichází z potravina nápojů, nikoliv dosolování §Omezit potraviny bohaté na sodík - minerálky s volným sodíkem §Sůl jako konzervant – mražené a trvanlivé potraviny §Uzeniny, sýry, pečivo §Glutamát sodný, kaseinát sodný… §Pozor na náhražky soli, např. sůl Mary obsahují cca 40 % draslíku - hyperkalémie § Paradox omezit kalium a omezit sodík, u onemocnění ledvin přidat draslík Sůl-senzitivní a sůl-nesenzitivní pacienti AAK_logo.jpg SNÍŽENÍ RIZIKA ATEROSKLERÓZY A JEJÍCH KOMPLIKACÍ Ateroskleróza a její komplikace diabetu §Nejčastější příčinou úmrtí pacientů s DKD §IM a mozková mrtvice Dieta nízko-cholesterolová §Omezit potraviny s vysokým podílem mléčných tuků, trans-mastné kyseliny §Potraviny s vysokým obsahem omega-3 mastných kyselin AAK_logo.jpg PARADOXY PŘI SESTAVENÍ JÍDELNÍČKU PRO NEMOCNÉ S DKD Sardinky – paradoxy díky složení §Konzumujeme celé §Nevhodné díky obsahu fosforu a draslíku versus nejlepší složení tuků s vysokým podílem omega-3 (EPA a DHA) Proto vhodné sardinky bez kosti a kůže nebo makrelové filety (lze na trhu zakoupit i se sníženým obsahem soli, stejně jako tuňáka v láku) AAK_logo.jpg POHYB A DKD Pohyb snižuje riziko obezity, hypertenze, DM2 vs. přetížení ledvin zvýšená potřeba bílkovin Nízký obrat bílkovin Pohyb §Ne příliš intenzivní, dlouhodobější, nízká tepová frekvence §Chůze, jógová cvičení, pilates, cyklistika, rotoped, chůze na běhacích pásech §Záleží také na trénovanosti AAK_logo.jpg PARADOXY PŘI SESTAVENÍ JÍDELNÍČKU PRO NEMOCNÉ S DKD Zelenina §Vysoký podíl draslíku versus nerozpustná vláknina §Nízký GI §Vitaminy Ovoce §Rozpustná vláknina §Vitaminy versus vysoký obsah draslíku