KOJENÍ, KONTRAINDIKACE KOJENÍ, SLOŽENÍ MATEŘSKÉHO MLÉKA Kateřina Slabá Pediatrická klinika LF MU a FN Brno Unicef TROCHU historie… • Již 3000 let před naším letopočtem vznikaly první dokumenty, které se zabývaly výživou dě@ • Starověk a středověk – nájemné kojné, MM jako lék na kašel, střevní ob@že a oční nemoci. • 18. stol. - kojení = úloha chudých • 19. stol – propagace kojení lékaři a porodními asistentkami, kojení = svatá povinnost • r. 1867 Henri Nestlé – první umělá sušená mléčná výživa zvyšuje se tlak komerčního trhu ze strany výrobců náhrad mateřského mléka, agresivní propagace • zač. 20. stole2 – propagace kojení vídeňským ministerstvem vnitra, nedostatek kvalitních potravin, úmrtnost kojených děH 7x nižší • od r. 1987 není v ČR dovoleno na doporučení WHO, aby dítě kojila cizí žena, zakládany banky MM …. MEZINÁRODNÍ KODEX MARKETINGU NÁHRAD MATEŘSKÉHO MLÉKA (*1981) • Soubor doporučení WHO k regulaci marke7ngu • kojeneckých lahví, saviček, dudlíků • veškerých náhrad mateřského mléka (umělá kojenecká výživa, voda, čaje, kaše, příkrmy…) • Nezakazuje produkty vyrábět, zakazuje však jejich reklamu, propagaci, vzorky zdarma… • Nástroj podpory, ochrany a prosazování kojení • Cíl = bezpečná a vhodná výživa kojenců a malých děN KOJENÍ – PRÁVO DÍTĚTE i MATKY (úmluva o právech dítěte z roku 1991) • Op#mální způsob výživy dítěte v prvních měsících života • Mateřské mléko plně zajisA dodávku potřebných živin a vody • Splňuje jak výživové, tak emoční potřeby dítěte • 98% žen je schopno kojit • Součást našeho Národního programu podpory zdraví a součásA preven3vních programů pro 21. stoleA. Po roce kojené děti: • ČR 15% • Norsko 35% • Anglie 0,5% Anglie • 81% kojení zahájí, • v 6 měsících kojeno 34% • od roku 2008 finanční podpora kojení od Vlády JAK ŽENY KOJÍ V RŮZNÝCH ZEMÍCH EVROPY Norsko • 99% zahájí kojení • v 6 měsících kojeno 71% • do roku 1999 kojení podporováno finančně vládou • od roku 2005 National resource center for breastfeeding ČR • Zahájí 95,1% zahájí kojení • v 6 měs. kojeno 36,9% (2015) • Podpora kojení – Národní laktační centrum/ Laktační liga • systematická finanční podpora chybí VÝHODY KOJENÍ? VÝHODY KOJENÍ DÍTĚ: • Nižší výskyt infekcí (OMA, DCD, GIT, IMC) • Alergie • Pouto a harmonický vztah mezi matkou a dítětem • AIO • SIDS • nižší výskyt obezity, ↑TK, ↑chol (ve vyšším věku) MATKA: • Prevence poporodní deprese • Nižší výskyt ca prsu, vaječníků u žen • DM II. typu • pohodlnost • Není ekonomicky nákladné WHO/UNICEF • výlučné kojení po dobu 6 měsíců • dále v kojení pokračovat s postupně zaváděným příkrmem do dvou let věku dítěte i déle. ( Globální strategie výživy kojenců a malých děC ke zkvalitnění výživy děC z roku 2012 si celosvětově klade za cíl do roku 2025 dosáhnout 50 % kojených děC ve věku 6 měsíců. ) ESPGHAN – 2012 - příkrmy lze zavádět mezi ukončeným 4. a ukončeným 6. měsícem věku dítěte (navození časné „imunologické tolerance“ (tzn. cílený kontakt s běžnými potravinovými anXgeny u všech kojenců vždy již od ukončeného 4. měsíce), - 2018 – opět se přiklání k názoru WHO Faktory, kterými zdravotníci nejvíce ovlivňují úspěch kojení, shrnuje: 1989 OCHRANA, PROSAZOVÁNÍ A PODPORA KOJENÍ BABY FRIENDLY HOSPITAL INITIATIVE • WHO/UNICEF označila nemocnice jako nejdůležitější článek v podpoře kojení. • Už během těhotenství by žena měla být informována o zásadách kojení a po propuštění z porodnice by PLDD měl znát hlavní zásady úspěšného kojení a umět řešit problémy při kojení. Komise pro kojení ČR Laktační liga se ztotožňuje s doporučením WHO Interna?onal Baby Food Ac?on Network (IBFAN) Mezinárodní liga La Leche Mezinárodní asociace laktačních konzultantů Wellstart Interna?onal a Academy of BreasOeeding Medicine HLAVNÍ ZÁSADY (úspěšného) KOJENÍ - zahájit kojení do půl hodiny po porodu - neomezovat délku a frekvenci kojení - přikládání k prsu 8-12x za den - Rooming-in celých 24 hodin - do rozvinu= laktace kojit z obou prsů během jednoho kojení, po té prsa střídat - při nutnosB dokrmu – alternaBvní způsob podání – lžíce, sonda, prst, stříkačka,… - lahve, dudlíky kazí tehniku kojení – příčina předčasného ukončení kojení - ragády, retence, masBBdy - růstové spurty dítěte - znaky dostatečné výživy a hydratace dítěte - kojení ve speciálních situacích (SC, vícečetné porody, ↓PH, VVV) - nabídnout matkám pomoc při kojení po propuštění z porodnice (horká linka) - nedovolit propagaci volných výrobků umělé kojenecké výživy, dudlíků a kojeneckých lahví, (Mezinárodním kodex markeBngu náhrad mateřského mléka) SPRÁVNÁ TECHNIKA KOJENÍ = Prevence ragád a následných infekčních komplikací – mykózy, mas>>dy ANATOMIE PRSNÍ ŽLÁZY FYZIOLOGIE LAKTACE • Vliv estrogenů na mléčnou žlázu během těhotenství • Po porodu je odstraněn blokující vliv placenty a účinkem prolak>nu se začne tvořit mléko. • Laktaci zvyšuje s>mulace prsních bradavek sáním dítěte. • Vypuzování vytvořeného mléka při kojení je způsobeno kontrakcí myoepiteliálních buněk mlékovodů účinkem oxytocinu. VÝŽIVA MATKY BĚHEM KOJENÍ • Množství MM nelze ovlivnit stravou či příjmem tekutin • Strava vyvážená, pestrá, pravidelná • sine luštěniny, brukvovitá zelenina, česnek, cibule, smažená, uzená jídla • Cave! kofein, alkohol • Veganská a vegetariánská strava !!! • deficit vit. B12, nedostatek Fe a k.listové • jaterní zásoby – často postižené až 2. dítě • irreversibilní atrofie CNS SLOŽENÍ MATEŘSKÉHO MLÉKA • Mění se dle potřeb dítěte • V prvních dnech po porodu – kolostrum • Kolostrum se postupně mění v mléko přechodné a později v mléko zralé. • U děA předčasně narozených je složení mléka odlišné a respektuje výživové potřeby těchto děA. • Přední a zadní mléko KOLOSTRUM • do 4. dne po porodu, • Poměr laktalbuminu a kaseinu 90:10 • významná imonologická funkce • nižší energeDcký obsah (56kcal/100ml) • Produkce v prvních hodinách po porodu • obsahuje imunoglobuliny ( 50% sIgA), složky buněčné imunity (lymfocyty, makrofágy, polymorfonukleáry), vitamíny (A, E, K), růstové faktory, cytokiny • u novorozence – ledviny ještě nejsou schopny vyloučit nálož tekuDny, nízká produkce laktázy ve střevě, vitamin A a E chrání před oxidačním stresem, vitamin K snižuje riziko hemoragie. PŘECHODNÉ (tranzitorní) MLÉKO • 5.-10. den života ( postupně se začíná tvořit již cca od 40. hod. po porodu) • vyšší energeCcký obsah 60 kcal/100ml, • vyšší obsah tuku a uhlovodanů, • nižší obsah bílkovin. ZRALÉ MATEŘSKÉ MLÉKO • Od 11. dne života • Vyšší energe4cký obsah 68 kcal/100ml MM • Vyšší obsah tuku • Obsah uhlovodanů již podobný jako u mléka tranzitorního • Nižší obsah bílkovin zdroj: Pediatrie, MUNTAU Těžká dystrofie u 8 měsíčního kojence krmeného pouze kravským mlékem Zdroj: Pediatrie, MUNTAU ZRALÉ MATEŘSKÉ MLÉKO A BÍLKOVINY - 7-10% kalorické hodnoty, ¼ obranné látky - Lidské mléko má nejméně bílkovin ze všech živočišných druhů - 11,3–20,7 g/l MM - působením kyseliny – vysráží se kasein a oddělí se žlutá tekuTna bohatá na bílkoviny (syrovátka). ! Poměr kaseinu a syrovátky je v KM 80:20, v MM 20:80. ! syrovátka MM: α-laktoglobulin, laktoferin a IgA, syrovátka u KM: β-laktoglobulin (hlavní anTgenní složka). - vysoké koncentrace volných AMK – důležitý poměr cysTn:methionin → 2:1 (v živočišné říši je to unikátní – podobá se rostlinnému). CysTn je esenciální AMK pro plod a nezralé dítě. - vysoká koncentrace taurinu (neutransmiter, vstřebání tuků, semiesenciální). ZRALÉ MM A TUKY • Koncentrace je asi 40–45 g/l (v kolostru 20 g/l). • nejvariabilnější složka. • Spektrum FFA: 42 % nasycených, 57 % nenasycených. • Významné polynenasycené MK – esenc. pro vývoj mozku a myelinizaci. Kys. arachidonová a linolová, kyselina linolenová a dokohexaenová (v MM je jich asi 4 × ↑ než v KM) • 35–50 % denní energeWcké potřeby. • Lidé a gorily jsou jediní savci, kteří mají v mléce též lipázu (mají tedy enzym i substrát), protože sekrece pankreaWcké lipázy není ještě dostatečná. • Vysoký obsah cholesterolu (až 160 mg/l, prevence aterosklézy a KV on.) ZRALÉ MATEŘSKÉ MLÉKO A SACHARIDY • asi 7g/ 100ml, 40% kalorického příjmu • Laktóza – zákl. sacharid MM (glc + gal) • Galaktóza – syntéza galaktolipidů při tvorbě CNS. - Zlepšuje vstřebávání Ca a Fe, podporuje růst Lactobacillus bifidus (vytváří ve střevě kyselé prostředí a brání růstu bakterií). → Kojenci živení modifikovaných kravský mlékem jsou kolonizovaní koliformní mikroflórou, pH stolice mají vyšší než kojení. • Oligosacharidy • mají význam při udržování složení ekosystému střeva, metabolický substrát pro růst bakterií • Charakter falešných receptorů a brání adherenci kolifomních bakterií na střevní epitel. • Bifidus faktor • Fruktóza OLIGOSACHARIDY MM • přes 200 různých struktur oligosacharidů • skupina složitých glykanů, odolné vůči gastrointes>nálnímu trávení, přecházejí do tlustého střeva → probio>cký efekt • an>adhezivní an>mikrobiální látky, zabraňují patogenům uchy>t se na povrch sliznice a snižujítak riziko infekcí. • Modulace epiteliální a buněčné imunitní odpovědi • k. sialová – rozvoj CNS (množství ovlivněno gene>cky i výživou) – sialyzace mozk. gangliosidů, glykoproteinů…. ZRALÉ MATEŘSKÉ MLÉKO A VITAMÍNY • vitamin A – množství podstatně vyšší v MM než v KM, v 2x větší koncentraci v kolostru. • vitamin K – obsah vysoký v kolostru, po dvou týdnech ho začínají tvořit bakterie ve střevě. Po narození dostane každý donošený novorozenec 1 mg i.m. vitaminu K k prevenci krvácení z nedostatku vitaminu K. • vitamin D – jeho obsah je v mateřském mléce nízký. Dětem kojeným i dětem živeným kojeneckou formulí se od 2. týdne života prevenMvně podává vit. D (cholekalciferol) • obsah vitaminů rozpustných ve vodě kolísá dle příjmu matkou ZRALÉ MM A MINERÁLNÍ LÁTKY A STOPOVÉ PRVKY • Kalcium se lépe vstřebává z MM (lepší poměr k fosforu – 2:1). • Vysoká koncentrace fosfátů v kravském mléce vede k jejich preferenční resorpci a ke sklonům k hypokalcémii. • MM poskytuje dostatečný příjem vápníku v prvních 6 měsících, poté je nutná jeho dodávka např. z bílého jogurtu. • Železo • lepší využitelnost z MM • kyselost prostředí- Ph ve střevě • Laktoferin v mateřském mléce nese železo a brání jeho vychytávání bakteriemi. • Zinek je součásT 78 metaloenzymů účastnících se metabolismu a imunity. • V mateřském mléce je nízký obsah fluoru, proto se kojícím matkám doporučuje užívat 200 μg jodu denně, pokud nekonzumují alespoň 2 porce mořských ryb týdně. NENUTRITIVNÍ SOUČÁSTI MM: KONTRAINDIKACE KOJENÍ • Absolutní kontraindikace kojení ze strany dítěte – Galaktosémie - s nulovou ak*vitou gal-1-puridyltransferázy v erytrocytech - u donošeného příznaky od 3.-10. dne života - apa*e, zvracení, odmítání kojení, spavost, HPM, progredující icterus, edém mozku, koagulopa*e, sepse E. coli, ledvinové selhání - po vypiI cca 300ml mléka (100ml MM- 7g laktózy, 3,5 g galaktózy) - novorozenecký screening ze strany matky HIV/AIDS infekce virem HTLV 1, 2. • Částečná kontraindikace kojení Ze strany dítěte - PKU – dle hladiny Phe Ze strany matky: - Abusus drog DOČASNÉ KONTRAIDIKACE: • HSV na prsu (možno kojit z druhého prsa) • HZV • Varicella, kt. se objeví 5 dnů před a 2 dny po porodu, izolace matky od dítěte, varicella-zoster či standartní imunoglobulin, mléko matky lze dítěF podávat • Ak-vní TBC – izolace dítěte, očkování + chemoprofylaxe dítěte, mléko matky lze dítěF podávat • Radioak-vní izotopy • Chemoterapie • Narkóza • Některé léky Léky během kojení: • pravidelně aktualizovány lékové KI WHO, UNICEF a AAP • Nesměšovat podávání léků v těhotenství a při kojení. • Posoudit výhody kojení pro matku a dítě a rizika expozice. • Firemní informace bývají často přespříliš opatrné. • Vybírat spíše léky starší a osvědčené. • Podávat léky nezbytně nutné, správné indikované a v co nejnižších účinných dávkách. • Nutná je i spolupráce s matkou, která má být dobře poučena o nežádoucích účincích. Skupiny léků - Vliv na novorozence Cytostatika a imunosupresiva Mohou ovlivnit růst, způsobit imunosupresi a neutropenii Metotrexát Nízké dávky – kojit lze Cyklosporiny Neprokázány nežádoucí účinky Soli lithia Lithium Vliv na CNS, vysoké koncentrace v mléce Soli zlata Kojení se nedoporučuje, variabilní koncentrace Návykové látky Vliv na CNS a mateřské chování, kojení se nedoporučuje Radioak>vní Terapeuticky Kojení je kontraindikováno Izotopy Diagnosticky Přerušit kojení na 4–5 eliminačních poločasů Námelové Ergotamin Zvracení, průjem, křeče Alkaloidy Bromokriptin Výrazně snižuje laktaci Estrogeny a orální kontracep>va Výrazně snižují laktaci, po porodu do 6 týdnů se nedoporučují Iodidy Ve vysokých dávkách kontraindikovány Iodové kontrastní látky Minimální přechod do mateřského mléka,lze kojit Sulfonamidy, chloramfenikol, nitrofurantoin, salicyláty + deficit glukózo- 6-fosfát dehydrogenázy Mohou vyvolat těžkou hemolýzu Léky kontraindikované při kojení: Skupiny léků Nežádoucí účinky Léky ovlivňující CNS An#depresiva Dráždivost, neklid, neprospívání Psychofarmaka Anxiolytika Letargie, spavost, váhový úbytek Neuroleptika Clozapin – zvýšená dráždivost, křeče Fenothiaziny – spavost, diskineze Antiepileptika Spavost, neprospívání Fenobarbital Kumula#vní efekt, sedace, methemoglobinémie Léky s výraznými nežádoucími účinky Betablokátory Bradykardie, tachypnoe, cyanóza Carbamazepin Sedace, hyperexcitabilita, cholestáza Clemastin Hyperexcitabilita, ospalost Fenobarbital Kumula#vní efekt, sedace, methemoglobinémie Clindamycin Průjem Indometacin Křeče Léky s předpokládaným rizikem Fluorochinolony Poškození kloubních chrupavek Metronidazol Potencionálně kancerogenní Thyreostatika Carbimazol Ovlivnění thyreoidálních funkcí novorozence Sulfosalazin Průjmy Léky vyžadující opatrnost při kojení: • Obecnou limitací je nedostatek klinických studií • Nezbytná spolupráce gynekologa, porodníka, psychiatra a neonatologa • Poučit matku o NÚ • Volit nejnižší možné dávkování • Poddávkování – riziko relapsu, zanedbávání péče, kouření, alkoholismus • Preferována monoterapie • Podání léku před nejdelší spánkovou periodou dítěte • Anxioly(ka CAVE! Diazepam – kumulaIvní efekt LÉČBA PSYCHOFARMAKY BĚHEM KOJENÍ Léky běžně užívané při kojení: Skupina léků Vliv na novorozence Analgetika, antipyretika Kyselina acetylsalicylová Po vysokých dávkách metabolická acidóza Paracetamol V běžných dávkách bezpečný Nesteroidní an@revma@ka Podávat krátkodobě působící nebo intermitentně Kodein Pouze krátkodobá léčba Morfin U novorozenců delší eliminační poločas, kojení je doporučováno Antibiotika Riziko senzibilizace až riziko alergické reakce u kojence, vliv na flóru GIT, interference při kul@vačních vyšetřeních Betalaktamy i s inhibitory betalaktamázy Bezpečné Cefalosporiny, aminoglykosidy Průjmy Makrolidy Obecně považovány za bezpečné Sulfonamidy Ne u děV se žloutenkou Antiastmatika Aminofylin, teofylin Běžné dávky jsou bezpečné Sympatikomimetika Málo údajů Imunoprofylaktika Kromoglykát považován za bezpečný Antihistaminika Klemastin Poruchy spánku, hyperexcitabilita Neseda@vní an@histaminika Vhodná při kojení Antihypertenziva Betablokátory Bradykardie, cyanóza, hypotenze, přechodná tachypnoe Propranolol, metoprolol, labetalol Nejvhodnější při kojení ACE, blokátory Ca kanálů Lze je podávat při kojení Diuretika Mohou snižovat laktaci Lokální Nevýznamné Kortikoidy Inhalační Nevýznamné Celkové Jen malé dávky (prednison do 5 mg/den, kor@zon do 25 mg/den) Antikoagulancia Heparin a nízkomolekulární hepariny Přestup do mléka minimální Warfarin Návykové Látky Nikotin snižuje laktaci, zvyšuje výskyt SIDS a kojeneckých kolik Alkohol Chronické užívání – riziko psychomotorické retardace Kofein hyperexcitabilita, poruchy spánku Kojení není kontraindikováno: • hepa''da A, B, C, • horečnaté stavy, virózy, • mas''da, • očkování dítěte, • onemocnění zažívacího a uropoe'ckého traktu, • kouření matky s doporučením ukončení kouření s ohledem na jeho škodlivé účinky na zdraví matky i dítěte, • léky kompa'bilní s kojením, • příležitostné požiH alkoholu s dvouhodinovým odstupem od dalšího kojení. KOJENÍ A CELIAKIE • Metaanalýza – hodnoceno 21 studií vč. rozsáhlých randomizovaných studií, hodnocení výlučného kojení do 6. měsíce a kojení s expozicí lepku (ve 4. měsíci) • Závěr: časná expozice lepku nesnižuje riziko rozvoje celiakie KOJENÍ A ALERGIE • Světová prevalence 14% • dysmikrobie, složení střevní mikroflóry u dětí s vyjádřeným astmatem • Oligosacharidy – přímý vliv na imunitní systém • imunologické okno – navození imunologické tolerance • ABKM PŘEDČASNĚ NAROZENÉ DĚTI • Kangaroo mother care • Pravidelné odstříkávaní MM - NGS • Skladování MM • Potřeba více energie (110–120 kcal/kg/den), nemocný novorozenec až 150 kcal/kg/den • Kojení vlastním mlékem + forMfikace mléka • kolostrum až do 10.-14. dne VÝHODY KOJENÍ U PŘEDČASNĚ NAROZENÉHO NOVOROZENCE • Prevence NEC – významně snížené riziko • Méně infekčních komplikací (sIgA) • lepší neurokogniAvní vývoj • Prokázaná snížená incidence re+nopa+e • menší výskyt brochopulponální dysplázie • menší zátěž pro ledviny VÝVOJ REFLEXŮ • Sací a polykací reflex – 32. - 33. týden gest. stáří • Hledací reflex - od 32. týdne • Od 28.–30. týdne gestace je možno hradit část výživy kojením nebo krmením mateřským mlékem alternaDvním způsobem • vzájemná koordinace sání, polykání a dýchání přítomna od 32.–35. týdne gestace • po 34. týdnu gestace - zralé reflexy • Lipáza – 26. P • Kartáčový lem sliznice a přítomnost laktázy - od 24. týdne gestace BANKY MM • Od roku 1987 je v ČR zakázáno dle doporučení WHO kojit dítě cizí matkou či krmit dítě cizím neošetřeným MM • v roce 1907 - 1. banka MM ve Vídni (Dr. Epstein) • Celkem 5 bank v ČR • Pasterizace mléka – 62,5 st. C 30 min – inaktivace HIV a CMC • Dárkyně musí být zdravá (potvrzení od lékaře) a vyšetřena na HIV, HBsAg, BWR, AST, ALT, výtěry – krk, stolice, vyšetření moče, dodržování základních hygienických požadavků • Mikrobiologické vyšetření • žádné potencionální patogeny nesmí být přítomny • počet bakterií nesmí překročit 10 na 5/ml VYUŽITÍ MLÉKA Z BANKY Nutriční • nedonošené dě)-k zahájení enterálního krmení • neprospívání • bronchopulmonální dysplazie (BPD) • intolerance stravy • pooperační stavy • syndrom krátkého střeva • renální selhání • popáleniny • vrozené poruchy metabolizmu Terapeu-cké • infekce (průjmy, sepse) • pooperační stavy (omfalokéla, gastroschiza) • imunodeficitní stavy (těžké alergie, IgA) • vrozené poruchy metabolizmu • orgánové transplantace • neinfekční intes)nální onemocnění (sy. dráždivého tračníku, ulcerózní koli)dy) Preven-vní • nekro)zující enterokoli)da • Crohnova nemoc • koli)dy • alergie na bílkovinu kravského mléka a sóji • během imunosupresivní terapie INICIATIVA 1000 DNÍ DO ŽIVOTA (www.1000dni.cz) • výživa dítěte v PRVNÍCH 1 000 DNECH ŽIVOTA hraje klíčovou roli pro zdraví v dospělos7. • semináře Výživa dě* v časném věku • stravovací návyky se formují v časném věku • ovlivnění metabolických reakcí rámci tzv. nutričního programování • výživa → složení mikrobiomu DĚKUJI ZA POZORNOST J