Potravinová alergie Jakub Pecl Pediatrická klinika Potravinová alergie • • Nežádoucí reakce na jídlo s prokázaným imunologickým mechanismem Opakovaná, expozicí reprodukovatelná Až 6 % dětí • • 10,1 % 0,1 - 6 % 60 % chlapci V ČR 5000 kojenců, 10 000 batolat, 50 000 dětí předškolního věku 0,9 - 2 % 5,9 - 17,3 % EAACI GUIDELINES - Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Muraro, Roberts Potravinová alergie Kravské mléko Vejce Pšenice Sója Arašídy Ořechy Ryby Mořské plody Potravinová Atopický alergie pochod Potravinová alergie IgE • do 2 hod • malé množství alergenu IgE/non-IgE • 2 - 8 hod • menší množství alergenu non-IgE • 8 – 72 hod • běžné porce alergenu > 50 % IgE Projevy • otok jazyka, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem • Gastrointestinální • Kožní • erytém, urtika, angioedém, ekzém? • Respirační • sekrece z nosu a spojivek, kašel, pískoty, stridor, rinokonjunktitvitida, laryngeální edém • Celkové • Palpitace, kolaps, zmatenost… anafylaxe… bifázická reakce! IgE Projevy Food-dependent exercise-induced anaphylaxis Fyzická zátěž Alergen ve stravě Anafylaxe IgE Projevy Bříza Ambrózie Orální alergický syndrom (pollen food allergy syndrome) Pelyněk senzibilizace na aeroalergeny panalergeny zkřížená alergie Až u 2% OAS anafylaxe Až 8% záchvatů AB spuštěno PA IgE/nonIgE S eozinofily asociovaná onemocnění (EGID) Heterogenní skupina onemocnění slizniční eozinofilie Eozinofilní... • ezofagitida • gastritida • gastronteritida • enterokolitida • gastroenteroproktokolitid a Nevolnost, zvracení Bolesti břicha, koliky Průjmy, krev ve stolici Zácpa, pseudoobstrukce Serositidy (až ascites) Hypoproteinemické (exsudativní) enteropatie Eliminační dieta, p.o. KST/IKS, antileukotrieny Sekundární malabsorpce, malnutrice, neprospívání, porucha růstu a vývoje IgE/nonIgE Potravinová alergie Eozinofilní ezofagitida (EoE) Zvracení (až 100%!), regurgitace, příznaky GER Odmítání stravy pro dys-/odynofagii Pocity váznutí sousta Bolest na hrudi (pyróza ne!) Striktury jícnu, Bolesti břicha a průjmy poruchy pasáže, neprospívání Nutná spolupráce alergologa a gastroenterologa! Eliminační/elementární dieta Kortikosteroidy 40 % Pylová alergie 80 % IgE/nonIgE Atopická dermatitida IgE/nonIgE Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA Atopická dermatitida IgE/nonIgE Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA Bílkovina kravského mléka (při středně těžké a težké formě AD častěji perzistuje) Atopická dermatitida Vejce (?) Alergie na bílkoviny kravského mléka. Fuchs, Bělohlávková https://vzdelavani-o-vyzive.cz/project/alergie-na-bilkovinykravskeho-mleka/ IgE/nonIgE Kojenci Význam v rámci atopického pochodu Středně těžká a težká forma AD ve 40 % spojená s PA Atopická dermatitida Bílkovina kravského mléka (při středně těžké a težké formě AD častěji perzistuje) Vejce (?) Zavádění komplementární stravy monokomponentně, kontrolovaně IgE/nonIgE Proteiny indukovaná enterokolitida do 2-3 let KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! Většinou kojenci Častěji děti nekojené • podíl IgE etiologie – sIgE má význam Klinika typická • nechutenství, zvracení • intermitentní průjmy s příměsí krve • letargie, poruchy prospívání a růstu…. • často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: • do 2-4 hod explozivní zvracení • do 5-8 hod devastující průjmy • dehydratace a rozvrat vnitřního IgE/nonIgE Proteiny indukovaná enterokolitida do 2-3 let KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! Většinou kojenci Častěji děti nekojené • podíl IgE etiologie – sIgE má význam Klinika typická • nechutenství, zvracení • intermitentní průjmy s příměsí krve • letargie, poruchy prospívání a růstu…. • často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: • do 2-4 hod explozivní zvracení • do 5-8 hod devastující průjmy • dehydratace a rozvrat vnitřního parenterální rehydratace eliminace potraviny IgE/nonIgE Proteiny indukovaná enterokolitida do 2-3 let KM (až 50%), sója (až 50%)… a další! Většinou kojenci Častěji děti nekojené • podíl IgE etiologie – sIgE má význam Klinika typická • nechutenství, zvracení • intermitentní průjmy s příměsí krve • letargie, poruchy prospívání a růstu…. • často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: • do 2-4 hod explozivní zvracení • do 5-8 hod devastující průjmy • dehydratace a rozvrat vnitřního parenterální rehydratace eliminace potraviny e entacalergické realim vání o spektříčiny p bez re cidivě e de k r ve non-IgE Alergická proktokolitida Prospívající kojenci 2. - 3. měsíc nitky krve na normální kojenecké stoličce lehce krví zabarvený hlen ve stolici gelovitá, mazlavá konzistence 60% u kojených, 40% při umělé stravě • BEZ zvracení, ovlivnění prospívání a růstu sIgE/SPT negativní Ø eliminace KM kojící matkou Ø u nekojeného eHF (účinek ve více než 80%) nebo AAF Fenomén vyhasínání často zbytečně protrahovaná eliminace nejen KM Diagnostika potravinové alergie Anamnéza •Dietní historie •Povaha reakce •Reprodukovatelnost •Kofaktory •Fyzikální vyšetření PLD D Pr ho ob dn IgE lem ü Specifické IgE (komponentové oce at ika ní vý sIgE) sle non-IgE dk ü Kožní prick testy (SPT) ů IgE/non-IgE Diagnostika potravinové alergie PLD D ü Epikutánní náplasťové testy (APT) IgE/non-IgE Pr PLD ho ob dn IgE lem D oc ü Specifické IgE (komponentové at en ika ív sIgE) ýs led non-IgE ü Kožní prick testy (SPT) ků Dvojitě zaslepená placebem ü Epikutánní náplasťové testy (APT) kontrolovaná expozice DBPCFC Diagnostika potravinové alergie Problematika hodnocení výsledků ita ) v iti 0% ta z 9 ci ) n i fi % Se ca c 0 (c pe a 5 S c (c senzitivita a specificita testů při „cut-off“ hladinách sIgE cca 0,35 kU/l a pupenu o ø 3-4 mm u SPT ve srovnání s referenčním standardem – DBPCFC „95 % PPV“ = hladiny sIgE, při kterých bude pacient s 95 % pravděpodobností klinicky reagovat ve smyslu alergie na daný potravinový alergen Ryby 20 kU/l (100% PPV) Eliminačně-expoziční testy • Otevřené (open food challenge, OFC) • Jednoduše zaslepené (single blind food challenge, SBFC) • Dvojitě zaslepené, placebem kontrolované (DBPCFC) • metodicky náročné, v praxi okrajově • DBPCFC má přednost před otevřenou OFC: • AD, chron. urtika, EGID, dominující subj. stesky (při DBPCFC lze místo další dávky podat placebo!), atypické pozdní projevy, úzkostní rodiče, výzkumné účely Modifikovaně dle Isolauri E. Dětská alergologie, Petrů V., Fuchs M. MF 2012. Potravinová alergie a intolerance. Fuchs M. Eliminačně-expoziční testy Subjektivní příznaky • OAS • Pruritus • Pálení a svědění nosu a očí • Pocit stažení hrdlo • Pocit ztíženého dýchání • Nauzea • Bolesti břicha, kolika • Slabost nebo závrať • • • • • • Objektivní příznaky Reakce v dutině ústní (otok, afty, erytém) Nosní příznaky (sekrece, kýchání) Oční příznaky (slzení, zarudnutí) Otoky (rtů, úst, jazyka, víček, uší) Kožní změny (erytém, urtika) Respirační příznaky (kašel, dysfonie, stridor, wheezing, obstrukce) • Gastrointestinální (zvracení, průjem, enterorhagie) • Kardiovaskulární (arytmie, hypotenze) • Další vyšetření…? • Celkové IgE • Specifické IgG protilátky, IgG4, IgA… • Eozinofilie • Sérové ECP • analýza vlasů, iridologie, biorezonance a kinesiologie • Sérová tryptáza • Test aktivace bazofilů • Biopsie sliznice trávicího traktu • Kalprotektin ve stolici Další vyšetření…? • Celkové IgE • Specifické IgG protilátky, IgG4, IgA… • Eozinofilie • Sérové ECP • analýza vlasů, iridologie, biorezonance a kinesiologie „Tak prvně udě láme IgG na mlíko!“ • Sérová tryptáza • Test aktivace bazofilů • Biopsie sliznice trávicího traktu • Kalprotektin ve stolici Alergie na bílkoviny kravského mléka V 80 % vznik do 4 měsíců, téměř 95 % do konce 1. roku života 1. Prevalence Bílkoviny kravského mléka - více než 10 s imunogenním potenciálem • z mléčné žlázy: • Bílkoviny syrovátky - α-laktalbumin, βlaktoglobulin • Bílkoviny bílého tvarohu – kaseiny (až 80 % BKM) • ze séra: • gamaglobuliny, lipokalin, laktoferin, hovězí Léčba sérový albumin, fibrin, myoglobin, gelatin, inzulin, hemoglobin Eliminace s adekvátní náhradou • ! u nekojených do 6 měsíců věku životně důležitá ! do 1 roku života 2-5 % dětí v dospělosti 0,1-0,15 % Prognóza 50 % vyhasíná do 1 roku věku 70 % do 2 let 90 % do 3 let 97% do 15 let PA vyhasíná – atopie nikoliv Atopický pochod Alergie na bílkoviny kravského mléka Eliminace KM kojící matkou Formule s vysokou hydrolýzou (eHF) Aminokyselinová formule (AAF) ü 90% ABKM ü zbylých 5-10 % ABKM 1. Léčba Živočišná a rostlinná mléka Formule s částečně hydrolyzovanou bílkovinou (pHF, HA) Alergie na vejce Kojenci – předškolní věk • Souvislost s atopickou dermatitidou • Problematika „pouhé“ senzibilizace 2. Prevalence děti 2,5 % dospělí 0,1 % Alergie na vejce Kojenci – předškolní věk • Souvislost s atopickou dermatitidou • Problematika „pouhé“ • Relativně vyšší individuální prahová dávka senzibilizace • Termolabilní bílkoviny • Eliminace ≠ nutriční problém 2. Prevalence děti 2,5 % dospělí 0,1 % Alergie na vejce Kojenci – předškolní věk • Souvislost s atopickou dermatitidou • Problematika „pouhé“ senzibilizace 2. Prevalence děti 2,5 % dospělí 0,1 % Riziko zkřížených reakcí Skryté alergie Očkování Chřipka Varicella MMR Klíšťová encefalitida Alergie na mouky Prevalence 1% Odkládání expozice lepkové mouce Lipnicovité - fenomén zkřížené senzibilizace – polinóza vs. PA Složitá problematika – mnoho obilovin, mnoho bílkovin Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis Omega-5gliadin Termostabilní bílkoviny Eliminace ≠ nutriční problém Alergie na mouky Prevalence 1% Odkládání expozice lepkové mouce 17. – 27. týden Lipnicovité - fenomén zkřížené senzibilizace – polinóza vs. PA Složitá problematika – mnoho obilovin, mnoho bílkovin Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis Omega-5gliadin Termostabilní bílkoviny Eliminace ≠ nutriční problém Potravinová alergie Problematické hodnocení sIgE a SPT • non-IgE mechanismus u dětí odpovědný za ≥ ½ potravinových alergií 100 •% průkaz senzibilizace ≠ klinicky relevantní eliminačnědiagnóza potravinové alergie = potravinová expoziční test alergie Problematika neodůvodněné eliminace • • nutriční problém u BKM zabránění indukce perorální tolerance Často vyhasíná – alergický pochod pokračuje Odůvodněná eliminace by měla být striktní - skryté alergeny!