VÝŽIVA KOJENCE Kateřina Slabá Pediatrická klinika LF MU a FN Brno ■ FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO Výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce následované pokračováním v kojení spolu s odpovídající komplementární výživou dle potřeb dítěte do 2 let a déle optimální výživový standard pro dítě >^<^|^N v souladu s doporučením: v(íu(m^\^j Světové zdravotnické organizace ^^^^^/j^ Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu řĚSPGIHAíNl Britské poradní vědecké komise pro výživu S3Cľl Scientific Advisory Committee on Nutrition lze rozdělit na tri období: 1. OBDOBÍ VÝHRADNĚ MLÉČNÉ (0.-6. měsíc) • Doporučení WHO, MZ ČR • Výlučné kojení do ukončených 6 měsíců věku dítěte • Pokračování kojení do dvou let věku dítěte i déle 2. PŘECHODNÉ OBDOBÍ- KOMPLEMENTÁRNÍ STRAVA (6.-12. měsíc) nemléčné porce stravy + pokračování kojení 3. OBDOBÍ SMÍŠENÉ STRAVY (1-3 roky) - rodinná strava Hmotnost k tělesné výšce (50 - 100 cm) Dívky kq i 20 do tri let veku: Rychlejší rust -> hrozí růstová retardace, časté jpp Nezralý imunitní systém -> riziko častých a vážných infekcí 10 -\ Vývoj kognitivní a emocionální -> snížení intelektuálních, sociá a emocionálních schopností Metabolické programování determinuje morbiditu i mortalitu v dospělém věku -1-1-1-1-1-1-1-1-1- 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Tělesná výška ícrr) cile optimálni vyzivy • Adekvátní růst s minimální nemocností • Kognitivní, mentální a motorický vývoj • Navození optimální spánkové aktivity nutné pro rytmickou aktivitu CNS, mentální rozvoj a neuroendokrinní regulaci • Podpora imunity a minimalizace infekční morbidity • Prevence a minimalizace alergických projevů • Snížení rizika chronických chorob souvisejících s příjmem potravy • Prevence chorob s porušeným vztahem k příjmu potravy (anorexie, bulimie a obezita) • Tzv. orální tolerance - začít zavádět solidní stravu mezi 17.-26. týdnem života dítěte (stanovisko alergologů) INICIATIVA 1000 DNI DO ŽIVOTA (www.1000dni.cz) výživa dítěte v PRVNÍCH 1 000 DNECH ŽIVOTA hraje klíčovou roli pro zdraví v dospělosti. semináře Výživa dětí v časném věku stravovací návyky se formují v časném věku ovlivnění metabolických reakcí rámci tzv. nutričního programování výživa -> složení mikrobiomu VÝVOJ NEUROMUSKULÁRNÍ KOORDINACE ■ Před 4. měsícem chybí schopnost koordinovat požití solidního bolusu, posunout jej do orofaryngu a spolknout ho ■ Kolem 5. měsíce - kontrola polohy hlavy a sezení ■ Kolem 8. měsíce kojenci sami sedí, mají první zuby a dostatečnou flexibilitu jazyka dovolující polykat tužší bolusy. ■ Kolem 10. měsíce dítě nasává spodním rtem, malá sousta samo strká do úst. ■ Ve 12 měsících dokáže vložit do úst nabranou lžíci (často neúspěšně) ■ V 15 měsících umí použít horní řezáky k čištění spodního rtu, zkouší samostatně . f , IV/ f jist Izici. ■ V 18 měsících sedí samostatně bez opory u stolu, umí polknout i pevná sousta, jí samostatně lžící. ■ Ve dvou letech olizuje zbytky stravy ze rtů, polyká stravu smíšené konzistence, kouše se zavřenými ústy, jí samostatně vidličkou. zásady zavadění příkrmů • 4.-6. měsíc, po ukončeném 6. měsíci -neprospívání, zdravotní rizika, anémie, malnutrice, poruchy příjmu potravy • Zavádění monokomponentní, kontrolované • Lokální potraviny • Psychomotorická zralost dítěte -udržet hlavu ve stabilní poloze, koordinovat oči, ruce a ústa při hledáni, uchopení a vkládáni potravy do úst a být schopno polykat a tolerovat tuhou stravu • pestrá strava (chuť, vůně, konzistence, textura,..) • Bez soli a cukru, do 2 let věku NE nízkotučné potraviny • lžičkou ZAHÁJENI PRIKRMU v ČR • 46% dětí dříve • 23 % přesně v ukončených 6 měsících • 26 % později (Tláskal R, Kudlová E. et al. 2014) jaká je vhodná první potravina? Druh potravin používaných při zavádění příkrmů není podložen vědeckými důkazy Závislý na lokálních zvyklostech Potraviny s dostatečným obsahem železa Neodkládat kontakt s lepkem ani s potravinami, které byly tradičně považovány za alergeny. Ovoce; 7,9% Obilovina; 3,0% Jiné; 0;6% Zelenina + jiné; 4,7% Brambor, zelenina + brambor; 11,7% (TláskalP., KudlováE.etal. 2014) DRUHY N EM LÉČNÝCH PŘÍKRMŮ A POSTUPNÉ ZAŘAZOVÁNÍ: • Zeleninový příkrm • Masovo-zeleninový příkrm/vaječno-zeleninový příkrm • Ovocný příkrm • Cereální příkrm • Ovocno-mléčný příkrm • Stravovací návyky se vyvíjejí už v časném dětství • Dítě, které nedostává širokou škálu potravin už v raném věku si později nemusí zvyknout • Pestrá, vyvážená strava - biologická hodnota stravy • množství a výběr tuků, cukrů a bílkovin • obsah esenciálních složek • biologická dostupnost • skladování, zpracování potravin • Nedostatek ochranných faktorů riziko chronických onemocnění • Stravování dítěte nelze řešit odděleně od stravování rodiny! VÝROBKY KOJENECKÉ VÝŽIVY Podléhají hygienické kontrole Schváleny ČPSJEP Musí odpovídat přísným hygienickým normám a požadavkům na složení Ohřívání ve vodní lázni Snadná příprava Vysoká cena nevhodné potraviny do 1 roku Voda a zelenina s vysokým obsahem dusičnanů Ořechy, oříšky, mák, celé zrna obilovin, nepokrájená slupka ovoce Sůl, koření, vývary z hovězích či vepřových kostí Cukr, med, kakao, čokoláda, alkohol, smetana, uzeniny Jídla těžká, tučná, smažená, kořeněná, slaná, fast-food Kravské mléko neadaptované, tvaroh, vaječný bílek (zejména syrový) Citrusové a exotické plody Potraviny s umělými sladidly, glutamátem apod potřeba energie Organizmus kojence se velmi rychle vyvíjí a roste • tak rychle už člověk neroste v žádné jiné fázi života • 6. měsíc = dvojnásobek porodní hmotnosti • 1 rok = trojnásobek porodní hmotnosti, 50% tělesné délky Vysoká potřeba energie na 1 kg hmotnosti dítěte na růst a pohyb - u dětí dominantní složka bazálni metabolismus Prvních 6 měsíciů -115 kcal/kg /den 6-12 měsíců -105 kcal/kg/den Batolecí období -100 kcal/kg/den. sacharidy ^lg = 17 kJ, kojenci do 12měsíců 45% energie, později > 50% • Pro první příkrm vhodné přirozené sacharidy - obilné vločky, brambory, rýže • Nejdůležitější zdroj energie - esenciální zdroj energie pro mozek, oční sítnici, červené krvinky, kůru nadledvin. • Monosacharidy (glukóza, fruktóza, galaktóza) - rychlé sacharidy Disacharidy (sacharóza, laktóza, maltóza, trehalóza) Oligosacharidy (MM) Polysacharidy (škrob - využitelný - obiloviny, brambory zelenina, celulóza, pektin, inulin - vláknina = prebiotikum) • Kazivost zubů • Glykemický index bílkoviny lg = 17 kJ Potřeba úměrně vysoká růstu Při nadbytku - zatížení ledvin, obezita v pozdějším věku Při nedostatku - nedostatečné prospívání Esenciální AMK jsou Leucin, Isoleucin, Lysin, Valin, Methion^P Threonin, Tryptofan, Fenylalanin, u dětí navíc ještě Histidin a Arginin. Děti do 1 roku - v jídelníčku 70 % zdroj plnohodnotných (živočišných) bílkovin (Dospělí 1:1 rostlinné a živočišné bílkoviny) c' é tuky • lg = 38kJ • U kojenců do 4 měsíců - až 50 % z celkové dennní energie • PUFA - rostlinné tuky + ryby -> 4/chol, vývoj CNS, oční sítnice, prevence KV chorob, některé esenciální • SAFA- max 1/3 z příjmu tuků • MUFA • TFA- 1^LDL, 4/HDL-sladké pečivo, rychlá občerstvení pitný režim • Obsah vody - Dospělý 60% Novorozenec 75-80% • Hydrolabilita - dehydratace/hyperhydratace - 1^ECT • Neslazené nápoje - čaj, voda • 900- 1200ml denně • cave ovocné a slazené nápoje! příkrmy a riziko alergie • 2006 - AAP pro imunologii a alergologii - časné zavedení alergenů do stravy může zvýšit riziko rozvoje alergií • 2008 - nepotvrzeno -> vydána doporučení opačná - pozdní kontakt s alergeny nesníží riziko rozvoje alergických onemocnění ani u predisponovaných jedinců (atopiků) - pojem imunologické okno • alergeny zavádět v době, kdy je dítě kojeno • alergeny zavádět postupně ve zvyšujících se dávkách • Neupravené kravské mléko by mělo být dítěti podáváno nejdříve po ukončeném 12. měsíci věku. • Expozice lepku do ukončeného 7. měsíce • Pokud dítě po prvním podání reaguje například kopřivkou, nemusí se hned jednat o alergii => reakce by neměla vést k trvalému vyloučení potraviny z jídelníčku teorie casne imunologické tolerance (Stanovisko alergologů) = Vystavovat děti kontaktu s potravinovými antigény již od ukončeného 17. týdne do 26. týdne = tzv. OKNO IMUNOLOGICKÉ TOLERANCE Časný kontakt s potencionálním potravinovým alergenem příznivě modifikuje vývoj imunologické tolerance u dítěte -> nižší frekvence výskytu alergického onemocnění v pozdějším věku Většina autorů nedoporučuje matkám výlučně kojených dětí cílený kontakt kojence s alergeny již od 4 měsíců. Dosud nebylo prokázáno, že by včasná senzibilizace alergeny obsaženými ve stravě snižovala riziko vzniku alergických onemocnění či celiakie u dítěte. potravinové alergie Až 6% dětí v CR 60 % chlapci V ČR 5000 kojenců, 10 000 batolat, 50 000 dětí předškolního věku • IgE - do 2 hodin, malé množství alergenu • IgE/non-lgE -2- 8 hodin, menší množství alergenu • non-lgE - 8 -72 hodin, běžné porce alergenu >50% KM, vejce, pšenice, sója, arašídy, ořechy, ryby, mořské plody projevy potravinové alergie Gastrointestinální • otok jazyka, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem Kožní • erytém, urtika, angioedém, ekzém? Respirační • sekrece z nosu a spojivek, kašel, pískoty, stridor, rinokonjunktitvitida, laryngeální edém Celkové • Palpitace, kolaps, zmatenost... anafylaxe... bifázická reakce! zavádění lepku NE před před 4. měsícem a NE později než v 7. měsíci (ESPHGAN) Postupně, malá počáteční dávka (cca 6g mouky = 2 piškoty) Částečné kojení = protekce vůči rozvoji celiakie ??? • imunomodulačnívlastnosti MM • prevence infekčního onemocnění = spouštěč onemocnění u disponovaných -> prevence alergie na bílkovinu pšenice (prolaminů) a DMI. typu Co je to CELIAKIE ? 9 Celoživotní autoimunitní onemocnění se silnou genetickou vazbou(HLA DQ2, HLA DQ8) projevující se zánětlivými změnami různého stupně ve sliznici tenkého střeva, které jsou vyvolané trvalou intolerancí glutenu - bílkovinných komplexů zrn pšenice, ječmene, žita a (ovsa) 1 ■ * % Irnmunpathologie der Schleimhaut im oberen Dünndarm • Prevalence v ČR 1% • U kojenců se krátce po prvním setkání s WlfJtN "* i o\ r i ■■■■■■■ . ' • .y:\:y> \ lepkem může vyvinout chronický průjem a neprospívání Projevy i kdykoli později: poruchy GIT, opožděný nástup puberty, únava, bolesti hlavy, bolesti kostí a kloubů, vypadávání vlasů, kožní projevy, anémie 9 Jedinou možnou léčbou celiakie je celoživotní dodržování bezlepkové diety. ALERGIE NA BÍLKOVINY KRAVSKÉHO MLÉKA V 80 % vznik do 4 měsíců, téměř 95 % do konce 1. roku života Bílkoviny kravského mléka - více než 10 s imunogenním potenciálem • z mléčné žlázy: Bílkoviny syrovátky - ct-laktalbumin, (3-laktoglobulin Bílkoviny bílého tvarohu - kaseiny (až 80 % BKM) • ze séra: gamaglobuliny, lipokalin, laktoferin, hovězí sérový albumin, fibrin, myoglobin, gelatin, inzulín, hemoglobin • Léčba - Eliminace s adekvátní náhradou • Prevalence - 2-5% dětí do 1 roku (dospělí 0,15%) • Prognóza - 50 % vyhasíná do 1 roku věku 70 % do 2 let 90 % do 3 let 97% do 15 let PA vyhasíná - atopie nikoliv = Atopický pochočT| ALERGICKÁ PROKTOKOLITIDA - non IgE Prospívající kojenci -2.-3. měsíc 60% při kojení, 40% při umělé stravě nitky krve ve stolici bez zvracení neprospívání, ovlivnění růstu Eliminace KM kojící matkou U nekojeného eHT nebo AAT Fenomén vyhasínání - často protrahované eliminace alergie na vejce Prevalence: Děti 2,5%, dospělí 0,1% Kojenci - předškolní věk Souvislost s atopickou dermatitídou Očkování: chřipka, varicella, MMR, FSME Riziko zkřížených reakcí Vaječný bílek obsahuje 23 imunogenních proteinů (ovalbumin, lysozym, ovomukoid a ovotransferin) ^protilátky proti ovalbuminu u poloviny dětí s atopickým ekzémem Skryté alergie PROTEINY INDUKOVANÁ ENTEROKOUTIDA Většinou kojenci (do 2-3 let) Častěji děti nekojené • IgE/non-lgE • Klinika typická • nechutenství, zvracení • intermitentní průjmy s příměsí krve • letargie, poruchy prospívání a růstu.... • často dlouhodobě mírné potíže a vzplanutí po nekontrolované expozici: • do 2-4 hod explozivní zvracení • do 5-8 hod devastující průjmy • dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí <- | ální rehydratace, eliminace potraviny !!! ATOPICKA DERMATITÍDA Atopický pochod Nejmladší věkové kategorie Středně těžká a těžká forma AD ve 40 % spojená s PA S věkem prevalence klesá Bílkovina KM, vejce,... atopický pochod Vliv potravinových alergenů Vliv aeroalergenů u c c > JS Ol OĹ Asthma bronchiale Alergická rinitida Ekzém/atopická dermatitída Potravinová alergie Anafvlaxe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Věk (roky) jídlo = novy zážitek • Děti si zvykají na chuť a konzistenci - koordinace úst a jazyka • Na podávání nových potravin a pokrmů nespěchat! • Dítě potřebuje s novou potravinou až 11 kontaktů, nez „jí přijde na chuť' • Vytváření chuti k jídlu, chuťových preferencí i averzí • Nový režim ve stravování - podávání stravy v intervalech, pouze ve dne • Rodina jako vzor • stravovat se zdravě • jídlo zbytečně neomezovat a nekomentovat • nenutit! • Napodobování okolí, dětí ve školce odmítání jídla NEOFOBIE (hl. 8.-10. měsíc) • Strach z nového, včetně jídla • U malých dětí typické spolu s odmítáním stravy v období vzdorovitosti =^> trpělivost!!! =^> nenabízet úplatky (Až to spapáš, můžeš...) =^> nenabízet náhrady (Nechceš to? A copak by sis dal?) odmítání jídla AVERZE • Zdravotní důvod • intolerance, alergie • bolesti bříška, zácpa • Nepříjemná zkušenost • nepříjemný zážitek po jídle (viděl někoho zvracet) • nepřiměřená reakce dospělého X PŘÍJEMNÝ POCIT • sladkosti, chuťové preference poruchy příjmu potravy u kojenců 9 Nesprávný způsob krmení v kojeneckém a v batolecím obdobiíjz psychosociálních důvodů nebo při organickém onemocnění dítěte) • Odmítání stravy • Patologický vzorec krmení • krmení v noci/při usínání dítěte, • opakované násilné krmení i přes odpor dítěte, • mechanistické krmení (v přesných intervalech, přesné množství), • nucení k dojídání bez ohledu na hlad dítěte, • nutnost rozptylovat dítě, aby bylo schopno jíst • Nadavování při krmení. • Výživa sondou u dítěte s psychogenně podmíněnou PPP není vhodná a může situaci zhoršit. DIAGNOSTIKA PPP * Vyloučení organického podkladu obtíží • Kritéria Wolfsonové k odhalení PPP 1. Odmítání stravy přetrvávající déle než 1 měsíc 2. Absence očividného organického onemocnění, které by mohlo vést k odmítání stravy, nebo nedostatečná odpovědna medikamentózni léc^pHtfwJ^fcootEMichfliooiitwocwění_ 3. Věk nástupu obtíží méně než 2 roky, věk v době diagnózy méně než 6 let 4. Přítomnost alespoň jednoho z následujících: a) Patologický vzorec krmeni'' b) Nadavování při krmení * záznam stravy a videozáznam krmení dítěte děkuji za pozornost