Deprese ve stáří DSCF0093 Definice deprese •závažná, týdny až měsíce trvající změna nálady, myšlení a chování, jejíž intenzita není pro nemocného zvládnutelná běžnými obrannými mechanismy, doprovázená somatickými a vegetativními projevy Vznik deprese I •genetické vlohy vývoj osobnosti zátěž •poruchy enzymů naučená bezmocnost, ztráta -chronobiologie ztráta blízkého blízkého, •- neuronální v dětství frustrace, • plasticity choroby • Vznik deprese II •změny hladin neurotransmiterů •up-, downregulace receptorů •změny růstu synapsí •hromadění natria v neuronech • •diencefalická závěrečná společná cesta • •melancholie - deprese • Vlivy podporující vznik deprese ve stáří I • decenium 5 – 6 syndrom prázdného hnízda 5 – 6 ukončení aktivního zaměstnání 5 – 7 snížení životní úrovně 5 – 7 ztráta společenského uznání 5 – 9 ztráta partnera, blízkých • 6 – 9 výskyt chronických chorob, • chronické bolesti Vlivy podporující vznik deprese ve stáří II •decenium • 6 – 9 uvědomění si ztráty výkonnosti • 7 – 9 pocit neužitečnosti • 7 – 9 ztráta společenských kontaktů 7 – 9 závislost na okolí v běžných • činnostech 7 – 9 institucionalizce Běžný smutek všedního života •je považován za běžný atribut stáří •vede k přehlížení příznaků deprese •vede k poddiagnostikování deprese Společenské nazírání •moudrost staršího věku •idolem krása, rychlost, výkonnost, síla •poslední roky před odchodem do důchodu se většina lidí již těžko adaptuje na změny •situace se ještě zvýrazňuje prodlužováním věku odchodu do důchodu Výskyt deprese ve stáří • •12-15% ve vlastním prostředí •30% v institucích •výskyt deprese se bude zvyšovat DSCF0092 Depresivní syndrom ve stáří I •patická depresivní nálada, smutek •zpomalené psychomotorické tempo •poruchy subjektivního vnímání – negativizmus, pocity zbytečnosti •nedostatek sebedůvěry, nízké sebehodnocení •poruchy spánku Depresivní syndrom ve stáří II •nechutenství •poruchy soustředění, paměti •pocity beznaděje, sebeobviňování •ztráta zájmů, kontaktů, osamělost •časté myšlenky na smrt •suicidalita – RF vyšší věk a osamělost • • Depresivní syndrom ve stáří III •somatické ekvivalenty depresivní poruchy Øoprese na hrudi Øtrávicí obtíže Øbolesti hlavy Øbolesti dolních zad Kasuistika I •žena, nar. 1928, rok po náhlé smrti manžela, Parkinsonova choroba •opakovaně vyšetřena na interní ambulanci a LSPP pro těžký dech, bolesti na hrudi, chvění, slabost •negativní echokardiografie, negativní Holter, opakovaně vyloučena koronární léze •zavedena terapie fluoxetinem •do měsíce vymizení obtíží Kasuistika II •muž, 1929, architekt, stavitel, hobby – dřevěné plastiky, PM vlevo •hypertenze, ICHS, st.p. IM, fi síní, st.p. pooperační stenóze žlučových cest řešené 6 měs. PTD •děti dobře zaopatřené, v dobrém postavení, kvalitní rodinné vztahy Kasuistika II •pacient udává poruchy spánku – verifikováno manželkou •manželka udává manželovo spřádání katastrofických scénářů, které potom mají vliv i na kvalitu spánku •zavedena terapie paroxetinem •do 14 dní ústup, zlepšení spánku • Léky, které mohou vyvolat depresi Odlišnosti deprese ve stáří Ødlouhodobější průběh Øvýraznější somatizace (larvovaná deprese) Øvýraznější prolínání s organickým postižením Øfarmakorezistence Øčasto není diagnostikována Øsuicidalita DSCF0027 Diagnostika deprese •test podle Sheikha a Yesavage • • 0 – 5 norma • 6 - 10 mírná forma deprese •10 - 15 klinicky relevantní deprese Možnosti laboratorní diagnostiky •supresní dexametazonový test – nízký pokles hladiny kortizolu •snížení hladiny tyroxinu, zvýšení TSH •zvýšení poměru REM fáze spánku k ostatním fázím • •tato vyšetření mají charakter spíše podpůrný • Deprese Demence •pozitivní RA •náhle, pod 6 měsíců •trvale patická nálada •plná orientace •výkon horší ráno •zdůrazňuje poruchy •odpovědi „nevím“ •nesnaží se •bludné představy - vina, hřích, bída, nemoc •zpomalené myšlení •praxe zachována •pozitivní RA •plíživě, nad 6 měsíců •proměnlivá nálada •poruchy orientace •výkon horší večer •bagatelizuje •odpovědi „těsně vedle“ •chybuje, ale snaží se •bludy - okrádání, cizí lidé v bytě •ztížené řešení problémů •apraxie • DSC00425 Léčba deprese Øfarmakoterapie Øpsychoterapie Øfyzikální léčba Kvalita léčby deprese dle Radkina Honzáka •POUZE ANTIDEPRESIVA!!! Šolíchání anxiolytiky je jen na škodu!!! •nejlepší - po zacvičení sám PL •velmi dobré - ve spolupráci s psychiatrem •dobré - odeslat psychiatrovi s vysvětlením •slabé - odeslat tamtéž bez vysvětlení •ničemné - ignorovat depresi • Farmakoterapie deprese •antidepresiva III. generace - nyní nejpoužívanější Øfluvoxamin (Fevarin) Øfluoxetin (Deprex, Prozac, Portal, Floxet, Fluoxetin ratiopharm aj.) Øsertralin (Zoloft, Sertralin ratiopharm) Øcitalopram (Seropram, Citalec, Citalopram ratiopharm) Øparoxetin (Paroxetin ratiopharm, Seroxat, Remood) •příznivě ovlivňují v různé míře úzkost, panické úzkostné ataky, obsedantně-kompulzivní symptomatiku, fobie Psychologické metody terapie deprese •obecně psychoterapeutický přístup k depresivnímu pacientovi •nebagatelizovat příznaky deprese („nic si z toho nedělejte“, …„to není nic vážného“, …„nemyslete na to“… apod.) •vysvětlit průběh jejich onemocnění •vysvětlit efekt antidepresiv včetně latence •edukace členů rodiny a pečovatelů Fyzikální metody •elektrokonvulzivní terapie – elektrošoky v případě resistentní těžké deprese •aplikace bílého jasného světla – harmonizace biorytmů Poruchy spánku ve stáří Obecné charakteristiky •charakter spánku se ve stáří mění •senioři zapojení do komunity spí lépe •spánek zhoršuje zármutek, osamocení, úzkost, potraumatické stavy •starší lidé chodí dříve spát, déle usínají, častěji se probouzejí, přes den několikrát zdřímnou Základní fyziologická data •čtyři základní fáze spánku •1. a 2. fáze – lehký spánek •3. a 4. fáze – hluboký spánek •4. fáze – nejnižší TF, nejnižší TK, nejnižší svalový tonus Změna poměru fází spánku Efektivita spánku •poměr doby spánku ku době přítomnosti na lůžku •v mládí 95% •ve stáří 80% •spánková latence – doba, po kterou se jedinec snaží usnout po zhasnutí – ve stáří se prodlužuje Subjektivní hodnocení spánku •výrazně individuální •dva lidé spící stejnou dobu mohou hodnotit kvalitu i dostatečnost spánku naprosto rozdílně •subjektivní hodnocení spánku je často ovlivněno krátkými intervaly spánku přes den •součet krátkých intervalů se nerovná nepřetržitému spánku Rozdělení poruch spánku Ønespavost •akutní •chronická Øspecifické poruchy spánku •nespavost při depresi •nespavost způsobená léky •syndrom neklidných nohou •syndrom spánkové apnoe •poruchy denního spánkového rytmu •syndrom hypersomnie •poruchy spánku spojené s demencí •poruchy spánku spojené s Parkinsonovou chorobou •poruchy spánku vyvolané jiným somatickým onemocněním Příčiny poruch spánku I •neorganické příčiny poruch spánku (70%) •neorganická nespavost (48%) •neurotické a stressové příčiny (41%) •poruchy nálady (31%) •poruchy chování a myšlení vyvolané požíváním psychoaktivních látek (15%) Příčiny poruch spánku II •organické příčiny poruch spánku (30%) •adipozita(23%) •kardiovaskulární onemocnění (19%) •chrápání (17%) •syndrom spánkové apnoe (12%) Farmaka a spánek •hypnotika - rebound fenomen při vysazení, možnost navození bludného kruhu •dekongestiva s efedrinem, beta agonisté, methylxantin - ztížené usínání •antihypertenziva obsahující reserpin - alfa 1 blokátory - deprese s nespavostí, přerušovaný spánek •H2 blokátory - noční delirantní stavy •cofein - delší usínání, mělčí přerušovaný spánek •diuretika podaná ve druhé polovině dne - spánek přerušovaný močením Projevy nespavosti •obvyklé projevy nespavosti •poruchy usínání •časté probouzení během noci •časné ranní probuzení •následky nespavosti •únava a podrážděnost •nesoustředěnost •denní poklimbávání •anxieta •přecitlivělost na nespavost Léčba nespavosti •nefarmakologická opatření •medikamentózní terapie Nefarmakologická opatření I •pravidelný denní rozvrh i pro spánek - chodit spát a vstávat denně ve stejnou hodinu •pravidelný program těsně před spaním - denně provádět činnosti předcházející spánku (čištění zubů, umývání, natahování budíku) ve stejném pořadí •vytvořit a udržet prostředí přiměřené pro spánek - ložnice by měla být klidná, minimálně osvětlená, přiměřeně vytopená •využívat lůžko jen pro spánek a sex - pokud jsou na lůžku prováděny činnosti vyžadující pozornost, je nepříznivě ovlivněno usínání i hloubka spánku Nefarmakologická opatření II •vynechat před spaním látky ovlivňující spánek - kofein, alkohol, psychoaktivní látky, těžší strava •zařadit pohyb do každodenního režimu •necvičit těsně před spaním – pohyb aktivuje kardiovaskulární a nervový systém a zhoršuje usínání •snaha o relaxaci před usnutím - čtení, teplá koupel, „ponechat starosti před dveřmi ložnice“ •neusínat během dne - snižuje pocit ospalosti večer •neuléhat příliš brzy - pokud se spánek nedostaví do 30 minut po ulehnutí, opustit lůžko, dlouhá doba bdělého stavu na lůžku spíše aktivizuje. Výběr hypnotik •nebenzodiazepinová hypnotika - lze předepsat pro starší nemocné zopiclon (Imovan), zolpidem (Stilnox), •hypnotika upravující spánkový rytmus melatonin (Circadin) •při současných poruchách orientace či chování – neuroleptika atypická (tiaprid), typická (haloperidol) •benzodiazepinová hypnotika, protože jejich nežádoucí účinky jsou předpovídatelné a závislé na dávkování •nitrazepam (Nitrazepam) •oxazepam (Oxazepam) Rizika hypnotické terapie •dvojnásobný počet zlomenin krčku kosti stehenní při benzodiazepinech •vznik závislosti, postupné odeznívání efektu terapie vyvolávající snahy o zvyšování dávek •slepá ulička - nemocní léčení hypnotiky mají stejné subjektivní stesky jako nemocní bez medikace, psychická závislost jim však brání v přerušení jejich užívání. •riziko vzniku hospitalizmu s komplikacemi z inaktivity – kumulace při větším distribučním prostoru Osteoporóza a sarkopenie Kostní remodelace qpermanentní kontrolovaná resorpce kosti osteoklasty s následnou náhradou kosti osteoblasty – délka cyklu 3-4 měsíce qkostní remodelační jednotky q30% remodelace probíhá v kosti kompaktní, 70% v kosti trámčité Vlivy regulující kostní remodelaci qrůstové faktory qcytokiny qsystémové peptidy qsteroidní hormony qkalcitonin, parathormon qhladina vitaminu D, Ca, bílkovin qzatížení kosti Rizikové faktory osteoporózy Øvěk nad 50 let Øženské pohlaví Øsedavý způsob života Ømenopauza nad 5 let Øvyšší počet porodů Ønedostatek slunečního ozáření Øzlomenina v anamnéze Ønižší vzdělání Økofein, nikotin Øangiotenzin – stimulace osteoklastů Další zvýšení rizika ünízký příjem kalcia a vit D o 50% ünízká fyzická aktivita o 40% ühubenost o 100% üjiž prodělaná zlomenina obratle o 320% üzlomenina u matky o 50% ükouření o 30% Příznaky osteoporózy qzpočátku nenápadné qpořadí postižených kostí – dolní čelist, kostí lebeční, žebra, obratle, dlouhé kosti qbolesti páteře, končetin qsnižování tělesné výšky, vznik hrudní hyperkyfózy, změna statiky pateře, bolesti dolních zad qprvním příznakem může být zlomenina • Vývoj držení těla Výskyt q1/3 mužů q1/2 žen po přirozené menopauze q2/3 žen po umělé menopauze Důsledky vbolesti dolních zad vbolesti dlouhých kostí vpatologické fraktury vsnížení kvality života, deprese vztráta soběstačnosti • Stavba svalu qvlákna I. typu „tonická“, pomalá, 50um – udržování svalového tonu, polohy, svalové činnosti nízké intenzity qvlákna II. typu „fázická“, rychlá - krátké kontrakce o velké síle, obranné reflexy Patofyziologie sarkopenie Ømitochondriální dysfunkce Øpreferenční ztráta svalových vláken II.typu Øzměny v metabolizmu kalcia v endoplazmatickém retikulu svalové buňky Øredukovaná průřezová svalová hmota Øsnížená kvalita svalů Sarkopenie •proteinokalorická malnutrice •katabolické vlivy •testosteron, STH •nedostatek pohybu •chronický zánět IL-6, TNF •vitamin D Øredukce svalové hmoty Øsnížení svalové síly Stárnutí muskulatury MRT Oberschenkelmuskulatur, Mann 32 Jahre MRT Oberschenkelmuskulatur, Mann 82 Jahre NMR paže 32 let NMR paže 81 let Výskyt q60-95 let ü48% mužů a 30% žen • qnad 80 let ü60% seniorů Důsledky vslabost vzhoršení funkčního stavu vsnížení obratnosti vzvýšené riziko pádů vzvýšené riziko zlomenin při současné osteoporóze vztráta soběstačnosti Nové poznatky Ønikotin urychluje vznik sarkopenie Øblokáda RAAS zpomaluje vznik sarkopenie Øacidóza urychluje vznik sarkopenie Øsvalová hmota významný regulátor glykémie • Léčba a prevence vosteoporózy •pohybová aktivita •časná rehabilitace •podpora svalového korzetu •příjem vitaminu D, vápníku, bílkovin •náhrada hormonů •omezení pití kávy, alkoholu, kouření •ACEI vsarkopenie •nutrice •silový tréning •vitamin D •proteiny – těsně po tréningu •ACEI? •omezení kouření Děkuji za pozornost DSC00424