ÚVOD + ALS
KARIM FN BRNO A LF MU BRNO
INTENZIVNÍ MEDICÍNA
- CVIČENÍ
Blokové stáže - 2 týdny
Pomůcky: plášť, přezůvky, identifikace studenta
PRAKTICKÉ INFO
Test – z probíraných témat (20 otázek, 5 odpovědí)
Zkoušky – termíny
Evaluační dotazník
Kazuistiky u každého tématu
CO JE INTENZIVNÍ
MEDICÍNA?
Mortalita 90%
26.dubna 1952
dr. Bjorn Ibsen provedl
tracheotomii, 12-letá dívka s
poliomyelitidou
Zavedena kanyla s manžetou a
napojena na systém přetlakové
ventilace
315 pacientů celkem vyžadovalo
ventilační podporu
1500 mediků, celkem 165 000
hodin, směny á 6 hodin
Cca 2-3 měsíce, než došlo k
obnově dýchání
Mortalita pokles z 90% na 25%
Monitorace ventilace:
pravidelné vzorky arteriální krve
pro měření pH, pomocí nové elektrody,
a celkového CO2 metodou Van Slyke
Po výpočtu pCO2 z HendersonHasselbalchova
rovnice
Poté dostali studenti pokyny, v případě
potřeby, o tom, jak změnit frekvenci a
intenzitu dechů
Carl-Gunnar Engström
Mechaničtí studenti
http://www.uphs.upenn.edu/paharc/collections/g
allery/departments/ICU.html
V roce 1967, první japonský JIP
monitor, ICU-80, instalovaný v
Tohoku University School of
Medicine.
http://www.nihonkohden.com/company/history/1960s.html
CO JE INTENZIVNÍ
MEDICÍNA?
Intenzivní medicína je medicínská specializace, která se stará o
pacienty s akutním, život ohrožujícím onemocněním nebo
poraněním (definice SCCM)
Critical Care Medicine (USA) x Intensive Care Medicine (EU,
Austrálie)
lékaři = intenzivisté
místo terapie ICU (Intensive Care Unit) - JIP, closed x open
Celosvětový cíl je aby intenzivní medicína byla primární
specializace !! (Austrálie, některé státy EU a další)
KDO JE KRITICKY NEMOCNÝ
PACIENT?
Kriticky nemocný je
pacient s hrozícím rizikem
smrti
Selhávání vitálních funkcí
Závažnost onemocnění
musí být co nejdříve
odhalena
qSOFA (Quick SOFA) Score for Sepsis = Identifies high-risk patients for in-hospital
mortality with suspected infection outside the ICU
National Early Warning Score (NEWS) = Determines the degree of illness of a
patient and prompts critical care intervention.
INTENZIVNÍ PÉČE
ZAČÍNÁ PŘED BRANAMI
ICU!
prevence je lepší jako léčba !
časná identifikace rizikového pacienta = lepší
management v dalším průběhu
čas na diagnostiku a terapii
čas na ev. diskuze stran EOL
neidentifikovaný pacient.....jste voláni až ke KPR !!
JAKÉ JSOU HLAVNÍ ZÁSADY PŘI
PŘÍJMU NA ICU?
1. zhodnocení pacienta (ABCD přístup)
2. okamžitá terapie = resuscitace fyziologických funkcí
3. monitorace
4. vstupní vyšetření
ABECEDA
A – airway
B – breathing
C – circulation
D – disabilities
E – electrolytes
F – fluids
G – gut, glycaemic control
H – hematology
I – infections
L – lines
M –medication
N – nutrition
O – others
R – renal
Možné použití strukturované vizity:
• denní vizity
• ranní a odpolední „rounds“
• předávání pacienta (např. na
sál)
• propouštění pacienta z ICU
ADVANCED
LIFE
SUPPORT
R.W. Koster et al. / Resuscitation 81 (2010)
POJMY, DEFINICE
BLS – basic life support
ALS – advanced life support
KPR – kardio-pulmo-res.
ROSC – return of spontaneous circulation
Organizace zabývající se KPR
ILCOR – International Liaison Commitee on Resuscitation
Evropská rada pro resuscitaci
ERC - European Resuscitation Council
Česká resuscitační rada
- oficiální partner ERC
www.resuscitace.cz
PREVENCE ZÁSTAVY
OBĚHU
Časné rozpoznání rizikového pacienta
-hypoxie, hypovolemie, sepse
Adekvátní umístění pacienta + monitoring
Edukace personálu, předem stanovené postupy – systém volání,
struktura komunikace, MET
Pravidelné osvěžování postupů, dostupnost pomůcek a vybavení
(vyzkoušet si defibrilátor)
ALGORITMUS KPR
Diagnóza
Zahájení KPR dostupnými prostředky (maska s ambuvakem, kyslík)
Přivolání resuscitačního týmu
Zevní srdeční masáž
Zajištění dýchacích cest
Defibrilace - co nejdříve
Zajištění i.v. vstupu
Farmakoterapie
Diagnostika a následná terapie reverzibilních příčin
Vše probíhá více méně současně !!
ZÁKLADNÍ KPR -
MASÁŽ
Ruce na střed hrudníku
Komprese do hloubky 5 – 6 cm,
frekvencí 100-120 / min,
v poměru 1:1 - uvolnit, neztrácet
kontakt
Nepřerušovat !! (max na 5-10sek.)
Berg et al, 2001
Bloodpressure
Time
Berg RA et al. Resuscitation. 2001;104:2465-2470.
Interrupting chest compressions for rescue breathing can
adversely affect hemodynamics during CPR for VF
Chest compressions
VENTILACE U KPR
Záklon hlavy a nadzvednutí čelisti, „jaw thrust“ (ev. trojhmat)
Vzduchovody (ústní, nosní)
Obličejové masky
Laryngeální masky (2.generace)
Kombirourky
Endotracheální kanyly
Koniopunke/-tomie, tracheopunkce/-tomie
Vždy pamatovat, že při KPR může kdykoli dojít k dislokaci
tracheální kanyly nebo LM
LARYNGEÁLNÍ MASKA
INTUBACE – PŘÍMÁ
LARYNGOSKOPIE
Po intubaci komprese 100-120/min bez přerušení k ventilaci –
NE hyperventilace (stačí 10-12 dechů / min)
Kvalitní komprese bez přerušení během přípravy defibrilátoru !!
Defibrilovatelný rytmus:
- po třetím výboji Adrenalin 1 mg i.v., poté každých 3 – 5 min . . . .
. . . . v každém druhém cyklu KPR který trvá 2 minuty
+ Amiodaron 300mg i.v.
https://youtu.be/jQYHQr3ebLo
bezvědomí, apnoe, nehmatný puls
uvolnění dýchacích cest, záklon hlavy
KPR 30:2 než dorazí defibrilátor
analýza rytmu
FIKO,KT
1 výboj
KPR 30:2
2 min
PEA, asystolie
KPR 30:2
2 min
během KPR
odstranění
reversibilních příčin
OTI, O 2, ventilace
i.v. vstup
stimulace
Adrenalin á 3 min
Amiodaron (Atropin)
ROZŠÍŘENÁ KPCR
POTENCIONÁLNĚ ODVRATITELNÉ
PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU
4H + 4T
hypoxie tenzní PNO
hypovolémie tamponáda
hypotermie trombembolie
hydrominerální rozvrat toxické látky
https://youtu.be/-P-rbof0xv8
http://www.youtu
be.com/watch?fea
ture=player_detai
lpage&v=ICODRF
oWZkw#t=73s
GASPING . . .
DEFIBRILACE
Minimalizovat přerušení kompresí
- není rozdíl mezi eskalační a fixní strategií
Bifázicky defibrilátor: 150J – 200J – 250/360J (dle přístroje)
Není žádný povinný interval masáže před defibrilací, ale . . .
po DF ihned zase komprese hrudníku 2 min, pak teprve kontrola
rytmu !!
Na intenzivní péči nebo při kardiointervencích (PCI) při monitoraci
pacienta se podávají 3 série defibrilačních výbojů
DEFIBRILACE
CAVE: O2 = nebezpečí popálení !!
minimalizovat impedanci hrudníku – gel + přitlačit (ev. oholit)
Nejlépe nalepovací elektrody – nutná správná poloha elektrod
Pokud možno výboj v end–expiriu, nedotýkat se pacienta !!
BIFÁZICKÁ TECHNOLOGIE
Defibrilační
elektrody
Obrat toku proudu
Vysoká
impedance
napětí
(V)
2k
0
-1k
Trvání výboje
Nízká
impedance
3D bifazická technologie
ZAJIŠTĚNÍ VSTUPU PRO
PODÁNÍ FARMAK
Intravenózní = základem je periferní žilní vstup
(horní končetiny, v.jug. externa, ev. DKK)
!! zajištění CVK nepatří mezi emergentní výkony, kromě
potřeby zavedení stimulace
Alternativní podání:
Intraoseální přístup
(tuberositas tibiae, vnitřní kotník,
distální femur)
MEDIKACE
Adrenalin
1mg i.v. bolus (ve 10-20ml FR) při kont. kompresích hrudníku
každých 3-5 min
Amiodaron = antiarytmikum
jestliže trvá komorová fibrilace po 3. defibrilaci, dej 300 mg bolus
ve (20ml nebo 100ml 5%Glu);
možno ještě podat 150 mg bolus / ev. 900 mg/ 24 hod kont.
MEDIKACE
Atropin
paušálně ne, jen u bradykardie 0,5-1 mg i.v. bolus (max dávka 3mg / 24h)
bikarbonát – intoxikace TCA, hyperkalémie
Mg – známá těžká hypoMg
Ca – intoxikace Ca blokátory
Antidota - při otravách
POMŮCKY PŘI KPR
Kardiopumpa
Lucas II / III
Autopulse
ULTRAZVUK / ECHO SRDCE
Vizualizace srdeční akce
– subxiphoid.
Plicní embolie
Tamponáda srdeční
Hypovolemie
Dissekce Aorty
Pneumothorax
PORESUSCITAČNÍ PÉČE
Post-cardiac arrest syndrom
• přetrvávající příčina zástavy
• celotělová ischemie a následná reperfuze může vést k:
• dysfunkci CNS (koma, křeče, kognit. dysfce)
• myokardiální dysfunkci
• rozvoji multiorgánové dysfunkce
PORESUSCITAČNÍ PÉČE - CÍLE
A - infraglotické zajištění DCD při perzistující poruše vědomí
B - normokapnie, normoxemie, protektivní UPV
C - u AKS časná reperfuze = PCI
- normotenze (vazopresory - STK nad 100torr, invazivní
hemodynamický monitoring)
- adekvátní DO2 (kapilární návrat, normovolémie, diuréza,
laktát, ..)
Vnitřní prostředí – normoglykémie, korekce pH a iontových
dysbalancí, ..
TTM (Target Temperature Management) = řízená hypotermie
- cílová teplota méně zřejmá – 33 vs 36 °C ??? na 24h
- 72h od ROSC zabránit zvýšené teplotě (nad 38°C)
PROGNOSTIKACE PO KPR
• 2/3 úmrtí ICU pacientů po KPR umírá s těžkým neurologickým
defixcitem, vedoucím k odnětí marné a neúčelné péče
• Hledají se specifické a senzitivní markery pro časnou prognostikaci
• Se špatnou prognouzou jsou asociovány klinické nálezy:
• absence fotoreakce zornic a motorické odpovědi na algický podnět,
myoklonie…
• Elektrofyziologie - EEG, evokované potenciály (BAEP, SSEP)
• Zobrazovací metody - MR, CT…
• Pro prognostikaci je doporučen multimodální přístup, důraz kladem
na ponechání dostatečného času k neurol. zotavení a k minimalizaci
podílu analgosedace na poruše vědomí
Rozšířená KPR v praxi:
https://youtu.be/w32PUDL2lb8