Akutní jaterní selhání
+ kazuistika
Akutní jaterní selhání
• Mnohočetné funkce jater, centrální role v
metabolismu
• Akutní selhání – rozvoj do 6 měsíců od začátku
příznaků
• Koagulopatie a/nebo encefalopatie od nástupu
ikteru
• Do 7 dnů – fulminantní (hyperakutní) selhání jater
• Od 7 do 28 dnů – akutní selhání jater
• Od 4 do 12 týdnů – subakutní selhání jater
2
AHF - etiologie
• Virová hepatitis – A, B, C, D, E, HSV...
• Polékové jat. selhání – paracetamol...
• Toxiny – muchomůrka zelená...
• Vaskulárnípříhody – Budd-Chiarihosyndrom...
• Těhotenské příhody – HELLP...
• Ostatní – trauma, Wilsonova choroba...
3
AHF - terapie
• Terapie základní příčiny selhání – virostatika,
acetylcystein, penicilamin
• Orgánová podpora – ventilace, vasopresory ±
inotropika, eliminační metody, krevní deriváty
• Encefalopatie – nevstřebatelnáATB (rifaximin),
laktulosa,event. terapie nitrolební hypertenze
4
Acute on chronic liver failure
• Kompenzovaná jaterní cirhóza
• Interkurentní infekce nebo krvácení
• Kritéria SIRS hůře aplikovatelná!
• Spont. bakteriální peritonitis, pneumonie,
močové infekce...
• Krvácení z jícnových varixů
5
Jaterní encefalopatie
• Zvýšená hladina amoniaku
6
• 36-letý pacient s anamnézouabúzu alkoholu,
dlouhodobě sledován pro kompenzovanou
jaterní cirhózu. Nyní volána záchranná služba
pro poruchu vědomí, křeče pravostranných
končetin a pravé strany obličeje. Podán
Apaurin 15 mg i.v. , křečová aktivita
neustupuje, proto sedován a intubován,
zahájena umělá plicní ventilace a přivezen na
OUP FN Brno.
• Urea 2.6 mmol/l
• Kreat. 49 umol/l
• Na 133 mmol/l
• K 3.8 mmol/l
• Cl 105 mmol/l
• Ca 1.92 mmol/l
• P 0.96 mmol/l
• Mg 0.48 mmol/l
• Bi-celk. 90 umol/l
• ALT 0.25 ukat/l
• AST 0.71 ukat/l
• GGT 1.09 ukat/l
• ALP 0.73 ukat/l
• CB 53.8 g/l
• Albumin 21.6 g/l
• Glukóza 5.9 mmol/l
• Triglyceridy 0.9 g/l
• CRP 37.3 mg/l
• Prokalc. 0.4 ng/ml
• Amoniak 88 umol/l
• Laktát 1.6 mmol/l
• B(a)pH 7.36
• B(a)pCO2 5
• B(a)pO2 16
• B(a)HCO3 20.8
• B(a)BD- -4
• Leukocyty 1.17
• Erytrocyty 2.16
• Hemoglobin 75.2
• Hematokrit 0.21
• Střední objem ERY 98.4
• Trombocyty 40.2
• Množství HGB v ERY 34.8
• Koncentr. HGB 354
• Šíře distribuce 16.6
• Střední objem tro 7.51
• Protrombin.čas INR 1.76
• Protrombin.čas s 22.1
• Protrombin.čas R 1.58
• Fibrinogen g/l 1.95
• aPTT -ratio 1.4
• aPTT s 46.2
• Zahájena detoxikace GIT, suplementace
vitamínu K a thiaminu. Pacient oligurický,
podán terlipresin s obnovením diurézy.
• Pro podezření na spont. bakteriální
peritonitidu empiricky nasazen cefotaxim.
Vyšetření ascitu
• Leukocyty - 10^9/l 0.7
• Erytrocyty - 10^12 0.01
• Hemoglobin g/l 0.93
• Trombocity 10^9/l 0.52
• Neutrofily % 80
• Lymfocyty % 32.5
• Monocyty % 12
• Eozinofily % 15.5
• Bazofily % 0
• Neutrofily x10 9 0.56
• Po 4 dnech postupně zlepšen, snížena
ventilační podporaa zahájen weaning. V
dalším průběhu zhoršení oxygenační poruchy
při ventilátorové pneumonii. Po cílené
antibiotické terapii zlepšena oxygenace,
vysazena sedace, pacient nabývá dobrého
kontaktu, po dalších 7 dnech odpojen a
extubován.
Transplantace jater
• King´s College kritéria
• Jako přemosťující terapie – detoxifikační
systémy
13
Delirium
• Syndrom s komplexní pateogenezí
• Akutní dysfunkce CNS, charakterizovaná:
– změna oproti původnímu stavu nebo fluktuace mentálního stavu
– dezorganizované myšlení
– kolísající pozornost, neschopnost soustředění
– poruchy myšlení (paměti, jazyka, kognitivní deficit) nebo
poruchy vnímání (halucinace, bludy)
– často přidružené - narušení spánku, emoční změny
• Hyperaktivní, hypoaktivní, smíšené
• Vysoká incidence
– 20 - 50% neventilovaných
– 60 - 80% ventilovaných pacientů na ICU
Prevence deliria
• Léčba vyvolávající příčiny
• Časná mobilizace
• Vyhnout se omezovacím prostředkům (kurtace)
• Navození režimu den / noc
• Časné poskytnutí vizuálních (a audiálních)
pomůcek
• Opakované vysvětlování, uklidnění
• Eliminace hluku na ICU
• Nepoužívat benzodiazepiny, minimalizovat
opioidy
Jak diagnostikovat delirium ?
• Screeningová vyšetření
• Provádět nejlépe 2x/den (při výměně směn)
• Vyškolené sestry
• CAM-ICU (Confusionassessment method for
an ICU)
17
Co s delirantním pacientem ?
• Metody nefarmakologické a farmakologické
• Farmakologické prostředky:
– primárně tlumení agitovanosti – sedativa (dexmedetomidin,
haloperidol, diazepam u syndromu z odnětí ethanolu)
• Nefarmakologické prostředky:
– časná mobilizace
– korekce dehydratace
– kognitivní cvičení
– opakovaná reorientace
– eliminace hluku, v noci ticho a tma (ušní špunty)
– brýle, sluchové pomůcky
– co nejčasnější odstranění fyzických zábran (kurtů)
– cílená analgetizace