Interní propedeutika Vyšetření srdce MUDr. Yvona Pospíšilová, FN Brno a LF MU Chorobopis ¡Anamnéza ¡Status praesens lZákladní objektivní nálezy lCelkové zhodnocení lHlava lKrk lHrudník lPlíce lSrdce lBřicho lPáteř lKončetiny lNeurologie ¡Pracovní diagnóza ¡Laboratorní vyšetření ¡Pomocná vyšetření ¡Léčba Vyšetření srdce ¡Vyšetření srdce lPohled lPohmat lPoklep lPoslech Vyšetření srdce - pohled lTvar hrudníků ¡kyfoskolioza (cor kyfoskolioticum) lÚder srdečního hrotu (viditelný fyziol. jen u asteniků) ¡přesah L medioklávikulární čáry – hypertrofie a dilatace L komory – hypertenze, ICHS, aneurysma přední stěny po IM, Mi insuficience) lSystolické vtahování mezižebří ¡konstriktivní perikarditida lJizvy po sternotomii lExtrakardiální příznaky ¡dušnost ¡cyanóza ¡facies mitralis (temně červené skvrny ve tvářích + akrální cyanózou) ¡zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie a otoky DK - trias P srd. selhání ¡paličkovité prsty, nehty tvaru hodinového sklíčka - cyanotické vrozené srd. vady ¡třískové hemoragie v nehtových lůžkách - infekční endokarditida ¡Oslerovy uzly (nebolestivé červené uzlíky lokalizované na bříšcích prstů či na dlaních) - projevy infekčních embolů u endokarditidy ¡Sy horní duté žíly (cyanoza a dilatace podk. žil na horní polovině těla+otok hlavy a krku) l sob1 pic05-1 cyanoza3 kardiální edém pic00022 Skin-Oslers-Nodes1 ortopnoe pic00026 f_Bild_Sternotomie pic00047 Vyšetření srdce - pohmat lÚder srdečního hrotu ¡Normálně: 4. nebo 5. mezižebří 1-2cm vntřně od mediokl. čáry ¡Patologie: lzvedavý úder hrotu (prst úderem zvedán) – hypertrofie LK lposun doleva a dolů (vně MK čáry a 6-7 mezižebří) – hypertrofie a dilatace LK l lSystolická pulsace L prekordia – aneurysma L komory l lPalpační korelát šelestů – víry (turbulence) ¡v poslechových místech šelestů při závažných vadách ¡ 6a Vyšetření srdce - poklep ¡Velmi orientační velikost srdce (přesnější RTG a UZV) ¡ lUrčení P a L hranice ¡P - pravá sternální čára ¡L – levá medioklavikulární čára ¡ Vyšetření srdce - poklep ¡Velmi orientační velikost srdce (přesnější RTG a UZV) ¡ lUrčení P a L hranice ¡P - pravá sternální čára ¡L – levá medioklavikulární čára ¡ ¡Zmenšení - emfyzém ¡Rozšíření – dilatace srdce , perikardiální tekutina, prakardiální ztemnění (pleuropulmonální patologie) ¡ Vyšetření srdce – poslech - místa 1 Ao Pu Tri Mi Ao – 2. mzž vpravo parasternálně Pu – 2. mzž vlevo parasternálně Mi – hrot srdeční Tri – dolní sternum Erbův bod – 3-4 mzž vlevo parasternálně (regurgitační šelest Ao) Erb 6b Vyšetření srdce – poslech - místa ¡Ostatní místa: lL axila - regurgitační šelest Mi lKarotidy – ejekční šelest Ao lMezi lopatkami – regurgitační šelest Mi a cévní šelesty (A-V píštěle, art. Kolaterály) 6a Vyšetření srdce – poslech ¡I. Ozva ¡ uzávěr Mi a Tri chlopně + otevření Ao a Pu lZesílení: ¡Mi stenóza lZeslabení: ¡selhání L komory ¡Fibróza + kalcifikace Mi chlopně ¡Mi regurgitace lRozštěp – opoždění Tri komponenty: ¡Raménkové blokády ¡Tri stenóza hrts1 [USEMAP] Vyšetření srdce – poslech ¡II. Ozva - uzávěr Ao a Pu chlopně, 2 komponenty (Ao – první a silnější, Pu – druhá a slabší) l lZesílení: ¡hypertenze (Ao - systémová, Pu – plicní) lZeslabení: ¡fibróza + kalcifikace Ao nebo Pu chlopně ¡Ao nebo Pu stenóza hrts1 [USEMAP] Vyšetření srdce – poslech ¡II. Ozva - uzávěr Ao a Pu chlopně, 2 komponenty (Ao – první a silnější, Pu – druhá a slabší) l lRozštěp – opoždění jedné z komponent: ¡Fyziologický – jen v inspiriu (opoždění Pu) ¡Fixní – inspirium i expirium (trvalé opoždění Pu) lP raménková blokáda lPlicní hypertenze, plicní embolie lSelhávání P komory ¡Paradoxní – jen v expiriu (trvalé opoždění Ao) lL raménková blokáda lSystémová hypertenze lSelhání L komory [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] hrtsss2 Vyšetření srdce – poslech ¡Zesílení obou ozev lRozčílení lNeuróza lTyreotoxikóza lMladí l ¡Zeslabení obou ozev lExtrakardiální příčiny (většinou) ¡Perikardiální výpotek ¡Emfyzém ¡Obezita lKardiální (vyjímečně) ¡Terminální srdeční selhání l Vyšetření srdce – poslech ¡III. Ozva lnízkofrekvenční, temný zvuk krátce po II ozvě l lFyziologicky (rychlá relaxace svaloviny na začátku diastoly) ¡mladí lPatologicky (krev je do nepoddajné komory hnána pod vysokým plnícím tlakem) ¡spolu se sinusovou tachykardii – srdeční selhání ¡à PROTODIASTOLICKY GALOP (CVAL) [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] hrts3 Vyšetření srdce – poslech ¡IV. Ozva lnízkofrekvenční, temný zvuk na konci diastoli (před I.ozvou) l lFyziologicky (stah svaloviny síní) ¡mladí lPatologicky (krev je do nepoddajné komory hnána pod vysokým plnícím tlakem) ¡spolu se sinusovou tachykardii – srdeční selhání ¡à PRÉSYSTOLICKÝ GALOP (CVAL) [USEMAP] [USEMAP] hrts4 POSLECH – ŠELESTY ¡Dělení lSrdeční lMimosrdční ¡Anomálie cév v blízkosti srdce ¡Perikardiální šelest POSLECH – SRDEČNÍ ŠELESTY ¡Vznikají při změně laminárního proudění v turbulentní ¡Dělení ldle původu ¡Organické – průtok krve zůženým ústím: ¡při vtoku do dilatovaného oddílu (relativní vady ¡při zpětném toku insuficientní chlopní nebo patologickou komunikací ¡při průtoku patologickou komunikací ¡Funkční – rychlý tok krve normálním ústím ¡Např. při tachykrdii ¡Krátké tiché vždy systolické POSLECH – SRDEČNÍ ŠELESTY ¡Dělení ldle mechanismu vzniku: ¡Regurgitační (insuficience chlopně) ¡Vypuzovací/ejekční (stenóza Ao chlopně) ¡Průtokové (stenóza Mi chlopně) POSLECH – SRDEČNÍ ŠELESTY ¡Popis šelestu lČasová lokalizace ¡systolické ¡diastolické ¡systolicko-diastolické (kontinuální) lDélka ¡Holosystolický – trvá po celou dobu systoly ¡Holodiastolický– trvá po celou dobu diastoly ¡Proto-, mezo-, tele-systolický ¡Proto-, mezo-, tele-diastolický (presystolický) ¡ lPunctum maximum lŠíření šelestu lHlasitost šelestu lKvalita šelestu I. II. I. I. II. I. [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] POSLECH – SRDEČNÍ ŠELESTY ¡Popis šelestu lČasová lokalizace lDélka lPunctum maximum – místo nejlepší slyšitelnosti lŠíření šelestu – děje se ve směru toku krve ¡Ao stenóza – do karotid ¡Ao insuficience – do Erbova bodu ¡Mi insuficience – axila, L lopatka lHlasitost šelestu lKvalita šelestu POSLECH – SRDEČNÍ ŠELESTY ¡Popis šelestu lČasová lokalizace lDélka lPunctum maximum lŠíření šelestu lHlasitost šelestu - 6ti stupňová škála ¡1/6 a 2/6 – velmi tiché šelesty slyšitelné fonenendoskopem při bedlivém poslechu ¡3/6 a 4/6 – středně silné až hlasité šelesty ¡5/6 - velmi hlasité šelesty provázené vírem ¡6/6 – velmi hlasité šelesty slyšitelné na dálku lKvalita šelestu POSLECH – SRDEČNÍ ŠELESTY ¡Popis šelestu lČasová lokalizace lDélka lPunctum maximum lŠíření šelestu lHlasitost šelestu lKvalita šelestu ¡Regurgitační – muzikální, foukavé, dekrescendovité ¡Ejekční – hlasité, drsné, krescedo-dekrescendovité (Ao st.) ¡Průtokové – temně hrčivé (Mi st.) I. II. I. [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] Vyšetření srdce – poslech ¡Otevírací zvuk (opening snap) ¡Opožděné otevření fibrotizovaných a kalcifikovaných nicméně pohyblivých cípů chlopně ¡ lVznik: ¡Mi (Tri) stenóza lLoaklizace: ¡Na začátku diastoly po II. ozvě lCharakter: ¡krátký zvuk o vysoké frekevenci [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] 28 Vyšetření srdce – poslech ¡Ejekční klik ¡Srostlé avšak pohyblivé cípy chlopně rozraženy proudem krve lVznik: ¡Ao stenóza lLoaklizace: ¡Na začátku systoly lCharakter: ¡krátký zvuk o vysoké frekevenci na nějž nasedá dekrescendový šelest EJAO hrtclkm [USEMAP] [USEMAP] Vyšetření srdce – poslech ¡ ¡Základní nálezy Mitrální stenóza – poslech lI. ozva: ¡zesílená (modifikovaná) na hrotě lII. ozva: ¡normální ¡po ní následuje opening snap lŠelest: ¡dekrescendový mezodiastolický průtokový (temně hrčivý) navazující na opening snap, zakončen I. ozvou lPropagace: 0 ¡ I. II. I. [USEMAP] Mitrální insuficience – poslech lI. ozva: ¡zeslabená lII. ozva: ¡normální lŠelest: ¡dekrescendový holosystolický (hlučný) šelest Začíná besprostředně s I. ozvou a končí před II. ozvou lPropagace: ¡axila, mezi lopatky ¡ I. II. I. [USEMAP] Aortální stenóza – poslech lI. ozva: ¡normální ¡po ní ejekční klik – s progresí kalcifikace mizí lII. ozva: ¡normální – s progresí kalcifikace se oslabuje lŠelest: ¡ejekční (hlasitý, crescedo-decrescendový) začínající po ejekčním kliku lPropagace: ¡karotidy ¡ I. II. I. [USEMAP] [USEMAP] Aortální insuficience – poslech lI. ozva: ¡normální lII. ozva: ¡normální (oslabená) lŠelest: ¡regurgitační (muzikální, foukavý, decrescendový) začínající po II. ozvě a končí s I. ozvou lPropagace: ¡Erbův bod – 3.- 4. mzž. vlevo parasternálně ¡ I. II. I. [USEMAP] Suchá perikarditida – poslech lI. ozva: ¡normální lII. ozva: ¡normální lŠelest: ¡systolický i diastolický související se srdeční akcí (nikdy kontinuální, nikdy jen v diastole) připomínající křupání sněhu. Často trojdobý (jako by lokomotiva). Lépe slyšet v předklonu a při přitlačení fonendoskopu lPropagace: 0 ¡ I. II. I. [USEMAP] Produktivní perikarditida & perikardiální výpotek – poslech lI. ozva: ¡Oslabená až vymizelá lII. ozva: ¡Oslabená až vymizelá lŠelest: 0 lPropagace: 0 ¡ I. II. I.