Roztroušená skleróza - diagnóza,klinika,léčba Pavel Štourač Klinika Fakultní nemocnice a Masarykovy univerzity Brno Nejčastější příznaky roztroušené sklerózy(RS)Mezinárodní diagnostická kriteria • ataky RS jsou definovány jako objektivní příznaky postižení centrálního nervového systému (mozek, mícha) • disociace v prostoru a čase znamená, že příznaky se vyskytují v různých časových obdobích a postihují různé anatomické lokalizace • minimální doba trvání příznaků je 24 hodin • variabilita příznaků mezi jednotlivými pacienty je značná • progrese klinické disability (fyzické i kognitivní) může být přítomna i bez atak onemocnění nebo jako důsledek neúplné klinické remise atak Klasické příznaky roztroušené sklerózy • senzitivní příznaky - parestézie, hypestézie, obvykle v časné fázi onemocnění • motorické příznaky - centrální parézy, spasticita • autonomní příznaky - močový měchýř, střevo, sex. funkce • mozečkové příznaky - Charcotova triáda (dyzartrie, ataxie,tremor) • optická neuritida • neuralgie trojklanného nervu • okohybné poruchy - paralytický strabizmus, diplopie(33% pacientů) Klasické příznaky roztroušené sklerózy • intolerance tepla • únava (70%), závratě • bolest (30-50%) • kognitivní deficit - časoprostorová orientace, krátkodobá pamět, poruchy koncentrace • deprese - častý symptom • euforie - málo častý symptom • demence - málo častý příznak, zejména v pozdních fázích onemocnění • symptomy akutní transverzální myelitidy Další příznaky roztroušené sklerózy • afázie nebo dysfázie (vyskytuje se velmi zřídka) • epileptické křeče cca 5% pacientů • jiné paroxyzmální symptomy (ataxie, akinézie, parestézie, pruritus) • paroxyzmální příznaky jsou často provokovány senzitivním podnětem nebo pohybem Příznaky roztroušené sklerózy - optická neuritida • ON první příznak onemocnění je přítomna u 20 % pacientů • ON v celkovém průběhu onemocnění je u 40 % pacientů • ON je charakterizována snížením nebo ztrátou vizu a/nebo barevného vidění, snížení kontrastní senzitivity a bolestí bulbu při pohybu • ON může být provázena fosfénami (přechodné světelné záblesky nebo černé skvrny) trvající hodiny až měsíce • ON je ve většině příznaků lokalizována retrobulbárně, charakterizována sloganem „nevidí nic lékař, ani pacient“ , nález na fundu je normální Příznaky roztroušené sklerózy-optická neuritida • ON - atrofie (nablednutí) papily zrakového nervu • edém papily, hemorhagie a exudáty jsou nálezy vyžadující revizi diagnózy demyelinizačního onemocnění • přední uveitida, zánět sklivce a poruchy arteriální a venózní cirkulace rovněž vyžadující revizi diagnózy demyelinizačního onemocnění • ON se obvykle dobře upravuje, reziduální deficit barvocitu, kontrastní senzitivity a prostorového vidění může přetrvávat Příznaky roztroušené sklerózy- okohybné poruchy • diplopie, léze n.III., IV. a VI. • internukleární oftalmoplegie (INO) - velmi suspektní příznak z RS, léze fasciculus longitudinalis medialis • internukleární oftalmoplegie - porucha addukce(konvergence jednoho oka a horizontální pohledový nystagmus kontralaterálně na abdukujícím bulbu • pohledová obrna horizontální a /nebo vertikální • nystagmus - relativně častý symptom v závislosti na lokalizaci demyelinizační léze Příznaky roztroušené sklerózy- akutní transverzální myelitida (ATM) • ATM buď částečná nebo úplná je častým příznakem RS • klinicky - akutní částečná ztráta motorické, senzitivní a autonomní funkce pod místem míšní léze • diferenciálně diagnosticky nutné vyloučit mechanickou kompresi míšní (tumor, herniace disku) Příznaky roztroušené sklerózy - únava • jeden z nejčastějších příznaků - až 75% pacientů s RS • charakterizována jako ztráta fyzické a mentální energie inferferující s běžnými aktivitami denního života • 50- 60% pacientů popisuje únavu jako nejobtížnější příznak onemocnění a jako hlavní důvod nezaměstnanosti,resp. neschopnosti soustavně pracovat • nutnost vyloučení dalších komorbidit: • anémie, nedostatek vitamínu B12, kys. listové, onemocnění štítné žlázy Příznaky roztroušené sklerózy-kognitivní dysfunkce • prevalence kognitivní dysfunkce je v rozmezí 40-70% pacientů s RS • není korelace se stupněm fyzického postižení a může se vyskytovat v časné fázi průběhu onemocnění • významný faktor ovlivňující rodinné a sociální vztahy, pracovní schopnosti • kognitivní funkce nejčastěji postižené u RS: • pozornost • krátkodobá pamět • plánování • řešení problému Příznaky roztroušené sklerózy - kognitivní dysfunkce • exekutivní funkce - schopnost správně provádět následující kroky daného algoritmu • abstraktní porozumění • problematika kognitivního relapsu ( nutnost objektivizovat pokles v kognitivním výkonu měřitelnými parametry) Příznaky roztroušené sklerózy - bolest • častý příznak v u RS - 30-50% pacientů udává bolest v průběhu onemocnění • neuropatická bolest není spojena s horší prognózou ani obvykle nezhoršuje fyzické funkce • ovlivňuje kvalitu života - nutnost adekvátní léčby • primární bolest u RS na základě demyelinizačních změn je neuropatická bolest charakteru pálení, řezání apod. • sekundární bolest - abnormální postura, porucha rovnováhy, spasticita a následné muskuloskeletárních změny Příznaky roztroušené sklerózy - sfinkterové poruchy • dysfunkce močového měchýře • spastický měchýř s hyperaktivitou detrusoru • imperativní mikce, nykturie, porucha plnění močového měchýře • porucha vyprazdňování močového měchýře - močová retence katetrizace,selfkatetrizace • rekurentní infekce močových cest, riziko ascendení infekce, renální poškození Příznaky roztroušené sklerózy - sfinkterové poruchy • inkontinence stolice • chronická obstipace • sexuální poruchy u roztroušené sklerózy • muži - erektilní dysfunkce dominantní, ost. poruchy časté • ženy - poruchy lubrikace, anorgasmie Příznaky roztroušené sklerózy - intolerance tepla • pacienti s roztroušenou sklerózou udávají zvýšenou únavu a zvýraznění symptomů pokud jsou exponováni vyšším teplotám (teplé počasí, horká lázeň nebo vyšší tělesná teplota) • Uhthoffův fenomén - rozmazané vidění na oku s předchozí retrobulbární neuritidou • příčina - porucha vedení nervového vzruchu v demyelinizovaných nervových vláknech • obvykle rychlá remise příznaků po návratu k normální teplotě Roztroušená skleróza mozkomíšní - klinický průběh • RS je rozdělena do následujících kategorií na základě klinických kritérií, zahrnujících frekvenci relapsů, průběh progrese onemocnění a vývoj lézí v obraze MRI • relaps-remitentní RS (atakovitý průběh - 85 % pacientů RS ) • sekundárně - progresivní RS • primárně - progresivní RS • progresivní - atakovitá forma RS • CIS - klinicky izolovaný syndrom (možná RS -1 ataka onemocnění) • benigní RS - (15-20 let od začátku onemocnění přetrvává minimální dizabilita) Roztroušená skleróza - klinické škálování • EDSS (FS 0 – 4; 4.5 – 7,0 ; 7,0 - 10,0) • EDSS - limity; závislost na mobilitě, nepostihuje kognitivní změny, nelineární v časovém průběhu změn, nesenzitivní vůči malým změnám v klinickém obraze) • MSFC ( 25-Feet Walk Test, 9-Hole Peg Test, PASAT) • Scripps Neurologic Rating Scale Roztroušená skleróza a likvorové vyšetření • makroskopický popis: čirý, zkalený, xantochromní, hemorhagický • celková bílkovina 0,15 - 0,45 g/l • kvalitativní i kvantitativní cytologie (4 elementy/1µ) • laktát ( 2,3 mmol/l), glukóza (1/2 hodnota glykémie) • albumin - Qalb, IgG, IgA, IgM v likvoru a séru • oligoklonální IgG v likvoru a séru • specifické protilátkové indexy MRZ reakce • Intratekální protilátková syntéza proti jednomu, dvěma nebo třem následujícím virům • M-measles -spalničky, R-rubella -zarděnky, Z -varicella zoster virus • MRZ - chronický autoimunitní typ onemocnění • senzitivita MRZ u SM je 84- 92 % • frekvence a velikost protilátkových indexů narůstá se zvyšující se celkovou intratekální IgG syntézou MRI diagnostika u RS MRI diagnostika u RS MRI diagnostika u RS Léčba roztroušené sklerózy – DMD 1. linie • Betaferon (interferon beta -1b) • Extavia (interferon beta -1b) • Copaxone (glatiramer acetát) • Rebif 22,44 (interferon beta -1a) • Avonex (interferon beta-1a) • injekční léčba sc, im vedlejší účinky - leukopenie, elevace JT, kožní a vegetativní reakce Léčba roztroušené sklerózy-DMD 1 linie • Aubagio tbl. (teriflunomid) • perorální léčba, indikace v rámci 1. linie, RR-MS, CIS • dávka 14 mg tbl. 1x denně • nežádoucí účinky: elevace JT, TK, alopecie • gravidita • detoxikace • switch v rámci první linie, intolerance injekční léčby Léčba roztroušené sklerózy -1,5 linie • Dimethyl fumarát - Tecfidera • perorální léčba, tbl. 240 mg, 2x1 tbl. denně • titrační dávka • NÚ: gastrointestinální, flush - (prevence) • PML • účinnost vyšší než 1. linie, indikace po 1 středně těžké atace • monitorace KO (hladina leukocytů) riziko pro vznik PML Léčba roztroušené sklerózy -1,5 linie • Fingolimod - Gilenya tbl. • 1,5 linie léčby - eskalace, ovlivnění cirkulace T lymfocytů (SP 1 receptor) • perorální léčba, tbl. 0,5 mg 1x denně • účinnost vyšší než přípravky 1.linie jak v redukci relapsů, tak progresi disability • riziko PML • kardiologická monitorace, riziko AV bloku při podání první dávky • Mavenclad - kladribin Léčba roztroušené sklerózy -2.linie • alemtuzumab - Lemtrada • i.v léčba , 2 cykly, 5 infuzí (1.rok +2.rok) • dávka 12 mg iv. (celková dávka 60 mg iv) • selektivní imunosuprese, anti CD 52 protilátka • premedikace kortikoidy, antipyretiky, antihistaminiky • acyklovir - 1 měsíc per os po zahájení léčby Léčba roztroušené sklerózy -2.linie • alemtuzumab - Lemtrada • nežádoucí účinky • imunitní trombocytopenická purpura • imunitní thyreoiditida • nefropatie (protilátky proti bazální membráně glomerulů) • 48 měsíců observace po posledním léčebném cyklu Léčba roztroušené sklerózy - 2.linie • natalizumab - Tysabri • blokáda přestupu senzitizovaných T -lymfocytů do CNS • redukce atak o více než 60% • zpomalení progrese onemocnění - 50% • riziko PML (progresivní multifokální leukoencefalopatie) • JC virus - detekce PCR • anti - JC protilátky - ELISA Léčba roztroušené sklerózy - 2.linie • natalizumab - Tysabri • riziko PML • předchozí imunosuprese (Imuran, cyklofosfamid,mitoxantrone) • léčba Tysabri déle než 2 roky • pozitivita protilátek proti JC viru • riziko 1: 600 • IRIS komplikace po ukončení léčby + plazmaferéze Léčba roztroušené sklerózy 2.linie • Mavenclad (cladribine) • perorální léčba (2 dávky) • Ocrevus (ocrelizumab) • i.v. v půlročních intervalech - deplece B lymfocytů