MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ LARYNX a HYPOFARYNX Odb. as. MUDr. Eva Studecká Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D. Pekařská 53, Brno , 656 91 ANATOMIE ANATOMIE ANATOMIE ANATOMIE ANATOMIE ANATOMIE VYŠETŘOVACÍ METODY  Nepřímá laryngoskopie VYŠETŘOVACÍ METODY Přímá laryngoskopie (dle Kleinsassera) VYŠETŘOVACÍ METODY Flexibilní endoskopie VYŠETŘOVACÍ METODY  Stroboskopie Tracheobronchoskopie pevná vs. flexibilní VYŠETŘOVACÍ METODY  CT, MRi, PET CT PORUCHY INERVACE HRTANU ETIOLOGIE Iatrogenní poškození  Tyroidektomie  Endarterektomie karotid, chirurgie C páteře a baze lební  Pneumonektomie, chirurgie jícnu, výkony v mediastinu  Kardiochirurgické výkony  Radioterapie, chemoterapie (vinca-alkaloidy, cis-platina)  Katetrizace jugulární žíly PORUCHY INERVACE HRTANU Etiologie  Maligní a granulomatózní procesy baze lební, krku a mediastina  Postinfekční – influenza, EBV, herpesviry, coxsackie, borelióza, lues, TBC  Neurologická – diabetická, renální či hepatální neuropatie  Toxická – alkohol, těžké kovy  Centrální – roztroušená skleróza, m. Parkinson… PORUCHY INERVACE HRTANU N. laryngeus superior  Unavitelnost hlasu, zvednutí hlasu Jednostranná paréza n. recurrens  Chrapot, unavitelnost, dyšná příměs, aspirace tekutin Oboustranná paréza n. recurrens  Abdukční postavení – dysfonie až afonie, výrazná dyšná příměs  Paramediální postavení – dechové potíže, dysfonie diskrétní PORUCHY INERVACE HRTANU PORUCHY INERVACE HRTANU Paresis n. recurrens l.dx. PORUCHY INERVACE HRTANU Terapie  Hlasová rehabilitace  Augmentace hlasivek  Medializace hlasivky (thyroplastika)  Lateralizace hlasivky  Arytenoidektomie  Chordektomie  Tracheostomie PORUCHY INERVACE HRTANU Laryngospazmus  Patologicky vystupňovaný ochranný reflex uzávěru hlasivek  Cizí tělesa, sufokující laryngitidy, hysterie, GERD, epilepsie, tetanus, neuritidy, minerální rozvrat  Vystupňovaný svištivý inspirační stridor se zatahováním  Sekundy až minuty  Terapie – kauzálně základní onemocnění, symptomatická BENIGNÍ NÁDORY Nepravé nádory (pseudotumory)  Slizniční změny hrtanu vznikající vlivem různých škodlivin (alkohol, kouření, hlasové přetížení, chemikálie, chronické záněty)  Polypy, hematomy, zpěvácké uzlíky, cysty, laryngokély, amyloid Pravé nádory  Papilomy, fibromy, hemangiomy, chondromy, myomy, dystopická štítná žláza BENIGNÍ NÁDORY Příznaky  Chrapot až afonie, kašel, příměs krve v hlenu, stridor Diagnóza  Indirektní a direktní laryngoskopie, histologické vyšetření Léčba  Mikrochirurgická zpravidla transorální cestou (laser, vysokofrekvenční skalpel, fotodynamická léčba)  Antivirotika, cytostatika, vakcinace, biologická léčba BENIGNÍ NÁDORY BENIGNÍ NÁDORY BENIGNÍ NÁDORY Papilom  HPV 6 a 11  Přenos pohlavním stykem, děti – při vaginálním porodu  Viry implikují do hostitelské DNA  Dysfonie až afonie, stridor, recidivy  Léčba – mikrochirurgie (laser)  Antivirotika?  Prevence - očkování MALIGNÍ NÁDORY MALIGNÍ NÁDORY HYPOFARYNGU  Podobné jako u nádorů supraglottis  Typicky kuřák, casus socialis  Často až pozdní stadia, chirurgicky neřešitelná  Prognóza nepříznivá MALIGNÍ NÁDORY Histopatologie  Dlaždicobuněčné karcinomy (spinocelulární, vzácně verukózní)  Papilokarcinom (HPV 16, 18)  Neuroendokrinní karcinom  Malobuněčný karcinom  Sarkom Diagnostika  Endoskopie, mikrolaryngoskopie, biopsie, CT a MRi Strategie léčby ca hrtanu  bezpečně odstranit nádor a současně zachovat kvalitu života bez obětování OS  výrazný posun během posledních desetiletí, důraz nachování orgánu a funkce – fonace a polykání  Transoral Laser Microsurgery (TLM) vs. otevřené chir. přístupy a ozáření mají srovnatelné výsledky místní kontroly nádoru, celkového přežití, ale liší se ve výsledné kvalitě hlasu  při rozhodování o volbě druhu léčby závisí na místě, pokročilosti a vlastnostech nádoru, na celkovém stavu (vč. vitální plicní kapacity – pro možnost zevního chirurgie a riziko pooperační aspirace) pacienta a jeho preferencích..  pokročilost nádoru  časný (T1-2) – chirurgie nebo RT  pokročilý (T3-4) – chirurgie + RT nebo chemoRT Konzervativní Endoskopické transorální laser-asistovaná mikrochirurgie transorální robotická mikrochirurgie ze zevního přístupu laryngofisura chordektomie / rozšířená chordektomie vertikální parciální laryngektomie anterofrontální laryngektomie frontolaterální laryngektomie laterální hemilaryngektomie horizontální parciální laryngektomie supraglotická horizontální laryngektomie subtotální suprakrikoidní laryngektomie téměř totální laryngektomie Radikální totální laryngektomie rozšířená totální laryngektomie (TLM – transoral laser microsurgery) (TORS) Totální laryngektomie Rozšířená totální laryngektomie Chirurgická léčba nádorů hrtanu přehled Chirurgická léčba nádorů hrtanu - indikace Endoskopické metody  Mikrolaryngoskopie + laser nebo klasické instrumentárium  Tis nebo T1 Laryngofissura s chordektomií  T1 tumory Supraglotická (horizontální) laryngektomie  T1-2 tumory, supraglotické porce laryngu včetně aryepiglotických a ventrikulárních řas a preepiglotického prostoru Parciální frontolaterální laryngektomie  T2 tumory glottis Chirurgická léčba nádorů hrtanu – parciální horizontální výkony Chirurgická léčba nádorů hrtanu – parciální frontolaterální laryngektomie Chirurgická léčba nádorů hrtanu - indikace Totální laryngektomie  T3-4 tumory, spojeno s trvalým nosičstvím kanyly Parciální faryngolaryngektomie  Rozšířená o piriformní sinus Záchovné protokoly  Radioterapie, chemoterapie, biologická léčba Chirurgická léčba nádorů hrtanu – totální laryngektomie PROGNÓZA NÁDORŮ HRTANU REHABILITACE HLASU Parciální laryngektomie  Chrapot  Aspirace – rehabilitace polykání Totální laryngektomie  Rehabilitace čichu  Jícnový hlas  Elektrolarynx  Hlasová protéza REHABILITACE HLASU Hlasové protézy  Zavedení do tracheostomatu – primární nebo sekundární  Komplikace – kvasinkový povlak, protékání či obtékání protézky, granulace, vycestování protézky REHABILITACE HLASU Vnější poranění hrtanu Příčiny - dopravní nehody, sport, napadení, suicidální pokusy Komoce, kontuze hrtanu, fraktury chrupavek  Komoce - funkční poruchy bez známek anatomického poškození  Hematomy, luxace cricoarytenoidního kloubu, fraktury chrupavek  Závažné – supraglottická nebo laryngotracheální avulze, dislokovaná fraktura prstencové chrupavky Otevřená poranění  Řezné, sečné a bodné rány  Hemoptýza, kašel, dušnost ÚRAZY A CIZÍ TĚLESA Vnitřní poranění hrtanu Iatrogenní poškození  Při intubaci – hematom, abrupce hlasivky, luxace kloubu Cizí tělesa  Kašel, bolest, dysfonie, laryngospazmus  U chronických – zánět s tvorbou granulací Poleptání  Kyseliny (koagulační nekróza), louhy (kolikvační nekróza)  Stabilizace životních funkcí, kortikoidy, ATB, volumexpandéry, NGS ÚRAZY A CIZÍ TĚLESA HLAS A ŘEČ Tvorba hlasu  Hlasivky – zdroj hlasu Hybnost hlasivek, kmitání, slizniční vlna, uzávěr štěrbiny  Rezonanční prostory – výsledný hlas – jeho síla a barva Paranazální dutiny, nosohltan, dutina ústní, trachea, plíce, bránice Vyšetření hlasu  Anamnéza  Laryngoskopie  Stroboskopie  Videokymografie  Poslechové hodnocení hlasu  Vyšetření hlasového pole  Spektrální analýza hlasu  Pneumografie, elektromyografie  Vyšetření uměleckého hlasu Poruchy hlasu  Chrapot – zhoršení kvality hlasu (čistoty)  Chraplavost – aperiodické kmitání hlasivek  Dyšnost – insuficience glottis  Afonie  Rinolalie – otevřená, zavřená  Mikrofonie, makrofonie HLAS A ŘEČ - Terapie  Medikamentózní, chirurgická  Rehabilitace hlasu - Zlepšení nebo navrácení hlasu v původní nebo náhradní podobě (též nácvik polykání a dýchání)  Reedukace hlasu - Obnovení funkce nebo využití zbytkových struktur po operaci hrtanu k nácviku uspokojivého hlasu  Edukace hlasu - Výuka zdravého hlasu, hlasová výchova  Inhalační léčba, balneoterapie, lázeňská léčba, rehabilitace, psychoterapie ŘEČ  Nejdůležitější prostředek komunikace, logopedie  Dyslalie – patlavost, porucha výslovnosti, do 7 let vývojová  Balbuties – koktavost – neurologické příčiny, traumatizující zážitky, citová deprivace  Tumultus sermonis – breptavost – změna dynamiky, zrychlení, polykání slabik, u mozkových dysfunkcí  Mutismus - psychogenní DĚKUJI ZA POZORNOST