MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
UCHO I
Odb. as.MUDr. Miroslav Veselý
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně
Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D.
Pekařská 53, Brno , 656 91
Otázky - UCHO
1. Anatomie ucha, sluchová funkce, vyšetření ucha
2. Vyšetření sluchového ústrojí
3. Funkce a vyšetření vestibulárního ústrojí
4. Objektivní audiometrická vyšetření
5. Periferní paréza lícního nervu
6. Vývojové vady a nemoci zevního ucha (Klinika dětské ORL)
7. Nádory ucha
8. Akutní zánět středoušní (Klinika dětské ORL)
9. Otitis media chronica secretorica / OME /
10. Mastoiditis
11. Otitis media chronica
12. Komplikace středoušního zánětu
13. Sanační a rekonstrukční operace prováděné při chronickém zánětu středoušním a jeho následcích
14. Otoskleróza
15. Traumatologie středního a vnitřního ucha
16. Percepční porucha sluchu a rovnováhy
17. Rehabilitace sluchu
1. ANATOMIE UCHA, SLUCHOVÁ
FUNKCE, VYŠETŘENÍ UCHA
 klinická anatomie ucha
 sluchová funkce
 oto(mikro)skopie
 zobrazovací metody
ANATOMIE UCHA, SLUCHOVÁ
FUNKCE, VYŠETŘENÍ UCHA
 klinická anatomie ucha
 sluchová funkce
 oto(mikro)skopie
 zobrazovací metody
Klinická anatomie ucha
 Sluchově - rovnovážné ústrojí je uloženo ve spánkové
kosti - nejtvrdší kosti lidského těla
Části sluchového ústrojí
 Periferní část
– Zevní ucho úsek sběrný
– Střední ucho úsek transformační
– Vnitřní ucho - od ovál. okénka ke Cort. ústr.
 Vestibulokochleární nerv
 Centrální část
– sluchová a rovnovážná nervová dráha
– příslušná centra v mozkové kůře.
Zevní ucho
 Boltec (auricula)
Zevní ucho
Zevní zvukovod (meatus acusticus externus)
– 3cm, 2x esovitě zahnutý – ventromediálně, dorsomediálně a
ventromediálně (proto třeba zvukovod při otoskopii vyrovnat
tahem za ucho; dospělí dozadu a nahoru, děti dozadu a dolů)
– zevní část
 chrupavka
 vystlána kůží s chlupy (tragi) a mazovými žlázkami – maz (cerumen)
– vnitřní část
 spánková kost
 vystlána jen tenkou epidermis
Kůže zvukovodu má cca 10x větší růstovou potenci,
než sliznice středouší – teorie vzniku
získaného cholesteatomu
Střední ucho
Bubínek (membrana tympani)
– plocha 55 mm2
– anulus fibrocartilagineus
– sulcus tympanicus
– pars tensa
 Tři vrstvy:
– Zevnní - epidermis
– Střední – vazivo (zevně tradiálně,
navnitř cirkulárně)
– Vnitřní – epitel
– pars flaccida (membrana Shrapnelli)
 5mm2 v horní části bubínku
 chybí vazivová vrstva
 klinický význam – patogeneze chronických
středoušních zánětů
Střední ucho
 Středoušní dutina
– souhrnný název pro celý pneumatický systém spánkové kosti
– zahrnuje dutinu bubínkovou, sklípky mastoidálního výběžku i sluchovou
trubici
Střední ucho
 Dutina bubínková (cavum tympani)
– největší dutina středního ucha
– tři sluchové kůstky:
 kladívko (malleus)
 kovadlinka (incus)
 třmínek (stapes)
Střední ucho
 Dutina bubínková (cavum tympani)
– Epitympanum (atticus, dutina nadbubínková)
 Nachází se v něm převážná část kladívka a kovadlinky
 propojení přes aditus ad antrum s antrum mastoideum a se systémem mastoideálních sklípků
– Mezotympanum
 je střední část bubínkové dutiny
 promontorium (bazální závit hlemýždě)
 oválné okénko (foramen ovale, fenestra vestibuli)
 kulaté okénko (foramen rotundum, fenestra cochleae)
 horizontální úsek lícního nervu
 ústí Eustachovy trubice
 musculus tensor tympani a musculus stapedius (ochrana vnitřního ucha před silnými zvuky)
– Hypotympanum
 je dolní část cavum tympani
 Susedící struktura - bulbus venae jugularis internae
Cavum tympani - (úzká štěrbina, tvar bikonkávní
čočky) 6 stěn
Paries:
 membranaceus
 labyrinthicus
 tegmentalis
 jugularis
 mastoidea
 caroticus
Eustachova trubice
 Ventilační funkce - vyrovnání tlaku ve středouší se
zevním tlakem, přivádění zvuk. vln jen zvnějšku
 Drenážní funkce - odstraňování sekretu ze středouší
 Ochranná funkce - před průnikem sekretu do středouší
Průřez kochleou
Průřez ductus cochlearis
Vedení vibrací z bubínku
kochleou, Cortiho orgán
Zevní vláskové bb. (OHC) = servomechanismus
pro vnitřní vláskové bb. (IHC)
Kochleární přepážka
Systém 3 membrán – membrana
basilaris, reticularis, tectoria
Princip tonotopie
– čím vyšší frekvence, tím se
akustický tlak vyrovnává blíže ke
třmínku, tj. vysoké frekvence jsou
percipovány v bazálním závitu,
hluboké v apikálním
Vestibulární systém
Základní funkce
 Stabilizace retinálního obrazu a udržení zrakové ostrosti při
pohybu
 Udržení rovnováhy těla při stoji a chůzi
Zákl. reflexní okruhy
 vestibulo-okulární reflex (VOR)
 Vestibulo-spinální reflex (VSR) - pomáhá udržovat hlavu a tělo ve
vzpřímené poloze prostřednictvím vestibulospinálního traktu.
Vestibulo-okulární reflex
Generuje pohyby očí, které jsou přesně opačné k pohybu
hlavy a jednotlivých rovinách. Nystagmus – kmitavé
pohyby očních bulbů – rychlá složka slouží ke kompenzaci
pohybu oka.
Membranózní labyrint
 Vestibulární aparát je umístěn v pyramidě ve vnitřním uchu,
membranózní labyrint má sakulus, utrikulus a tři blanité
polokruhovité kanálky a je vyplněn endolymfou.
 Každý polokruhovitý kanálek začíná ampulou s crista ampularis,
receptorovým útvarem je makula statica.
Průřez polokruhovitým kanálkem, schéma membranózního labyrintu ( s jedním kanálkem), percepční místa
Vznik receptorového potenciálu
Ampulární kristy i makuly utrikulu a sakulu jsou sestaveny z podpůrných a
vláskových buněk. Při ohybu vlásků k excentricky uloženému kinociliu vzniká
depolarizační receptorový potenciál.
Maluku pokrývá otolitová
membrána –
mukopolysacharidová hmota s
krystalky uhličitanu vápenatého –
otolity. Změnou polohy hlavy
proti gravitaci se deformují cilie
vláskových bb…. Dojde ke vzniku
receptorového potenciálu…
Rovnováha
Tři aferentní zdroje
rovnováhy: oko,
propriocepce a
vestibulární aparát.
Vzájemná interakce zraku, vestibulárního aparátu, propriocepce a mozečku na
udržování rovnováhy
ANATOMIE UCHA, SLUCHOVÁ
FUNKCE, VYŠETŘENÍ UCHA
 klinická anatomie ucha
 sluchová funkce
 oto(mikro)skopie
 zobrazovací metody
SLUCHOVÁ FUNKCE ( PŘEVODNÍ,
ÚSTROJÍ )
1. Kompenzace úbytku akustické energie (vzduch tekutina):
 a/bubínek-oválné okénko 14x
 b/pákový systém kůstek 1,3x
 c/pákový systém vzniklý nestejnoměrným zakřivením bubínku.
dohromady 30-35dB
2. Vzáj. změna složky výchylky a tlaku zvukového vlnění.
Plyn=velká výchylka, malý tlak.
Kapalina=malá výchylka, velký tlak.
SLUCHOVÁ FUNKCE (PERCEPČNÍ
ÚSTROJÍ )
Funkce hlemýždě:
1. přeměna mechanické vibrace na nervové vzruchy
2. základní frekvenční analýza
Vlnová hydrodynamická teorie slyšení (von
Bekesyho teorie „trawelling wave“)
 Z bubínku je akustický tlak převeden řetězem kůstek do oválného okénka.
 Kapalina je nestlačitelná, tlaková změna se vyrovnává na membráně okrouhlého
okénka, jež kmitá v protifázi ke třmínku.
 Jsou-li změny tlaku v rozsahu slyšení, vyrovnává se tlak na kochleární přepážce,
vytvoří se prohnutí přepážky, vlna.
 Pohyb membrány se přenáší postupně ve formě tzv. „postupující vlny“ podél
membrány a dosahuje maximální amplitudy v místě, které odpovídá frekvenci
zvukové vlny. Čím je kmitočet vyšší, tím se tlak vyrovnává blíže ke třmínku (princip
tonotopie).
 „Postupující vlna“ vede k posunu tektoriální membrány Cortiho ústrojí vzhledem k
bazilární membráně a vychýlením vlásků smyslových buněk k jejich podráždění.
 Tím se mění mechanická energie kmitání na elektrické potenciály, které jsou vedeny
do sluchového centra v Heschlových závitech. Zde jsou dekódovány, vnímány jako
zvuky a po převodu asociačními drahami do čelních laloků je dešifrován jejich signální
význam.
ANATOMIE UCHA, SLUCHOVÁ
FUNKCE, VYŠETŘENÍ UCHA
 klinická anatomie ucha
 sluchová funkce
 oto(mikro)skopie
 zobrazovací metody
Anamnéza - symptomatologie ušních
nemocí
 Porucha sluchu
 Výtok z ucha
 Tinnitus
 Bolest
 Závrať
Vyšetření ucha, oto(mikro)skopie
 Aspekce a palpace
– tvar boltce, deformity
– Kožní léze, jizvy (i retroaurikulárně)
– výtok ze zvukovodu
– bolestivý tlak na tragus při zánětu zvukovodu
– palpační bolestivost na processus mastoideus při mastoiditidě
 Otoskopické a oto(mikro)skopické vyšetření
– ušní zrcátko (spekulum)
– otoskop, pneumootoskopu
– mikroskop
Otoskopie:
vyšetření
zvukovodu a
bubínku pomocí
spekula
Střední ucho
 Bubínek (membrana tympani)
– Spojení bubínku s řetězcem kůstek
přes rukojeť kladívka tvoří typický
reliéf:
 Umbo
 stria mallearis
 prominentia mallearis
– Světelný reflex
– „Bezoldovo trias“: prominentia
mallearis, stria mallearis, světelný
reflex.
Normální bubínek
Otoskopie – rozdělení bubínku
Typické otoskopické nálezy
 Poloha bubínku
– Vpáčení
– Vyklenutí – záněty, nádory…
 Integrita (celistvost) bubínku
– Perforace poúrazové
– Perforace zánětlivé
 Akutní – většinou tečkovité s pulsaci
 Chronické – často ledvinovitého tvaru
– Periferní
– Centrální
 Definitivní pozánětlivé změny na bubínku – vápenné inkrustace,
jizvy
 Patol. nález za bubínkem – tekutina (OMS), hemotypanum
Vyšetření spontánních i
vyvolaných vestibulárních jevů
 Nystagmus
 Tonické úchylky končetin a trupu Hautantova zkouška,
Rombergův stoj, Baranyho zkouška ; posturografie
 Head impulse test z mírné excentrické polohy hlavy, provedeme
pasivně rychlý rotační pohyb hlavou ze strany na stranu
 Head shaking nystagmus
 Detailní vyšetření okulomotoriky - elektronystagmografie,
videookulografie
 Unterbergerova zkouška, zkouška chůze „po provaze“ ;
stabilometrie statická a dynamická
Základní parametry nystagmu
Periferní vs. centrální vestibulární sy
 Periferní vestibulární syndrom – při postižení labyrintu a
vestibulárního nervu, tzv. harmonický vestib. syndrom.
Příčiny - periferní vestibulopatie, BPPV, posttraumatické
závratě Ménieerova choroba, vestibulotxické léky,
cholesteatom aj.
 Centrální vestibulární syndrom – při postižení
vestibulárních jader a drah, disharmonický vestib.
syndrom. Příčiny – ischemie mozk. kmene, demyelinizační
choroby, tu mostomozečk. koutu, léze zadní jámy lební
heredofamiliární pouchy.
Charakteristika centrálního a periferního
nystagmu
Charakteristika centrálního a periferního
vertiga
ANATOMIE UCHA, SLUCHOVÁ
FUNKCE, VYŠETŘENÍ UCHA
 klinická anatomie ucha
 sluchová funkce
 Oto(mikro)skopie
 zobrazovací metody
Zobrazovací metody
 HRCT (high resolution CT)
 Magnetická rezonance
 Prostý rentgenový snímek
Zobrazovací metody
 HRCT (high resolution CT)
– nejvíce používaná zobrazovací metoda pro vyšetření spánkové kosti
– využíváno v diagnostice chronických středoušních zánětů především cholesteatomu, při
diagnostice zlomenin spánkové kosti, patologií lícního nervu a pod.
Zobrazovací metody
 HRCT – cholesteatom vpravo
Canalis Fallopi
Zobrazovací metody
 Magnetická rezonance
– detekce recidivy cholesteatomu (DWI MR - difusion weighted imaging MR)
– vyšetření patologií vnitřního zvukvodu a mostomozečkového koutu (diagnostika
vestibulárního schwanomu)
Zobrazovací metody
 Prostý rentgenový snímek
– Stenversova projekce (RTG paprsky dopadají kolmo na pyramidu spánkové kosti)
– Schüllerova (paprsky směřují rovnoběžně s podélnou osou zevního zvukovodu) viz obrázek
– v posledních letech je prostý snímek nahrazován CT vyšetřením
VYŠETŘENÍ SLUCHOVÉHO ÚSTROJÍ
 rozdělení poruch sluchu
 vyšetření sluchu řečí a ladičkami
 vyšetření sluchu tónovou audiometrií
 vyšetření sluchu řečovou audiometrií
 objektivní vyšetřovací metody
VYŠETŘENÍ SLUCHOVÉHO ÚSTROJÍ
 rozdělení poruch sluchu
 vyšetření sluchu řečí a ladičkami
 vyšetření sluchu tónovou audiometrií
 vyšetření sluchu řečovou audiometrií
 objektivní vyšetřovací metody
Porucha sluchu
Nedoslýchavost
(Hypacusis)
Senzorineurální
Hypacusis perceptiva
Weber lat. k lépe slyš.uchu
Rinne posit
Schwabach zkrácen
Kochleární RetrokochleárníRetro (supra)kochleární
Převodní
Hypacusis conductiva
Weber lat k hůře slyš. uchu
Rinne negat
Schwabach prodl.
Smíšená
Hypacusis mixta
Schwabach zkrácen
Rinne negat
Klasifikace poruch sluchu podle místa léze
Percepční nedoslýchavost
Dle průběhu audiometrické křivky
 Basokochleární
 Pankochleární
 Apikokochleární
 Mediokochleární
Dle lokalizace léze
 Kochleární
 Retrokochleární
Vyšetření sluchu
Vyšetřujeme na vzrůstající hladině objektivity:
 Klasická sluchová zkouška
 Audiometrie
 Objektivní vyšetřovací metody
– tympanometrie
– evokované potenciály
– otoakustické emise
VYŠETŘENÍ SLUCHOVÉHO ÚSTROJÍ
 rozdělení poruch sluchu
 vyšetření sluchu řečí a ladičkami
 vyšetření sluchu tónovou audiometrií
 vyšetření sluchu řečovou audiometrií
Klasická sluchová zkouška
P L
4 V 10
O,5 Vs 10
W
+ R +
zkr. Sch norm
Hypacusis perceptiva
Weber do lépe slyšícího ucha
Rinne posit
Schwabach zkrácen
P L
4 V 10
3 Vs 10
W
–– R +
prod. Sch norm.
Hypacusis conductiva
Weber do hůře slyšícího ucha
Rinne negat
Schwabach prodloužen
Hypacusis mixta
Schwabach zkrácen
Rinne negat.
Vyšetření sluchu řečí a ladičkami
 Důležitá součást vyšetření sluchu:
Rychlé, jednoduché, levné, když není možné provést audiometrické
vyšetření ( v době pohotovostní služby), informuje o praktické
upotřebitelnosti sluchu – porozumění řeči
Orientační vyšetření
 Ladičkové zkoušky:
– Rinne
– Weber
– Další: Schwabach,
Gellé, Frederici…
Vyšetření sluchu řečí a ladičkami
 Zkouška Rinneho:
– porovnává slyšení kostní (ladička přiložena na mostoidní
výběžek) a slyšení vzdušné (ladička před zvukovodem)
– Pozn.: energie potřebná k rozvibrování lebky tak, aby došlo k vjemu zvuku o stejné
intenzitě jako u zdravé vzdušné cesty, musí být o cca 40dB větší
R+ …pacient slyší lépe ladičku přiloženou před zvukovod
 nenarušen převodní systém
R- …pacient slyší lépe ladičku přiloženou na procesus mastoideus
 převodní nebo smíšená nedoslýchavost
 Zkouška Weberova:
– ladička přiložena na temeno nebo čelo pacienta
– Pacient určí, ve kterém uchu slyší tón ladičky lépe (lateralizuje):
 W  …slyší ladičkou v obou uších stejně
 W …slyší ladičku více v pravém uchu
W  …slyší ladičku více v levém uchu
 převodní nedoslýchavost – lateralizuje do ucha hůře slyšícícho
 senzorenurální nedoslýchavost - do ucha lépe slyšícího
VYŠETŘENÍ SLUCHOVÉHO ÚSTROJÍ
 rozdělení poruch sluchu
 vyšetření sluchu řečí a ladičkami
 vyšetření sluchu tónovou audiometrií
 vyšetření sluchu řečovou audiometrií
Vyšetření sluchu tónovou
audiometrií
 audiometr = přístroj vytvářející tóny o určitém
kmitočtu (Hz) a hlasitosti (dB)
 audiometrická komora
 Vzdušné vedení:
 sluchátka
 Kostní vedení:
kostní vibrátor
Audiometrie
 Kvantitativní a kvalitativní vyšetření sluchu pomocí speciálních
elektroakustických přístrojů zvaných audiometry.
 Nejčastěji se určuje sluchový práh pro čisté tóny. V audiometru se
generují elektrické impulzy různé frekvence a intenzity, které se ve
vibrátoru mění na akustické kmity.
 Audiometr screeningový, depistážní, diagnostký, klinický, řečový.
 Audiogram ztrátový (relativní) nulová hodnota prahu znamená
průměrnou prahovou hodnotou mladých zdravých osob. Výsledkem je
zjištění, o kolik hůře slyší vyšetřované oproti statisticky stanovému
prahu.
 Normální sluch: Je-li na některé frekvenci sluchový práh vyšší než 20
dB, jde o nedoslýchavost bez ohledu na uvědomění.
Symboly pro záznam audiometrického
vyšetření
vpravo vlevo
Vzdušné vedení
Kostní vedení
Vyšetření sluchu tónovou
audiometrií
Audiogram – normální sluch
Vyšetření sluchu tónovou
audiometrií
Audiogram – senzorineurální nedoslýchavost (percepční)
typická křivka bazokochleární, apikokochleární,
mediokochelární, pankochleární.
Pankochleární porucha sluchu vpravo bazokochleární porucha sluchu vpravo
Vyšetření sluchu tónovou
audiometrií
Audiogram – převodní nedoslýchavost (konduktivní)
Vyšetření sluchu tónovou audiometrií
Audiogram – smíšená nedoslýchavost
vpravo
Slovní audiometrie
Vyšetřovaný opakuje přehrávaná
slova. Jedno správně opakované
slovo znamená 10% rozumění z
jedné sady. Vyšetřuje se na
stoupajících hladinách intenzity
až do 100% porozumění nebo
maximálně dosažitelného
procenta rozumění.
Tympanometrie
Impedanční audiometrie, měření impedance blanky
bubínku Ve zvukovodu měříme hladinu testovacího tónu.
Čím je bubínek poddajnější, tím více energie se převede do
středouší a naopak – čím je tužší, tím více energie se odrazí
zpět do zvukovodu. Třmínkový reflex.
Tympanometrie
(impedanční
audiometrie)
BERA
–prodloužená latence o 0,2 ms – suspekce
na malý neurinom n. VIII
Otoakustické emise (OAE)
 Jsou zvuky vznikající spontánně nebo evokovaně činností
zevních vláskových bb. Cortiho orgánu.
 Spontánní OAE vznikají samovolně, známka normální fce
Cortiho orgánu, přítomny v dětském věku
 Evokované OAE
– Tranzientně evokované (TEOAE)- jako odpověď na akustický
stimul
– Distorzní produkty (DPOAE) – emisní odpověď na dva současně
vnímané čisté tóny o blízké frekvenci a intenzitě
 Užití – novorozenecký screening sluchu a frekvenčně
specifické určení sluchového prahu
Kochleární léze
- obtěžují, ale neohrožují život
Retrokochleární léze
- obtěžují, ale mohou též ohrozit život
Percepční vada kochleární
= poškození kochleárních struktur
Etiologie:
– Presbyakuze
– Heredodegenerativní
– Poškození hlukem
– Toxické poškození
– Menierova choroba
– Náhlá percepční porucha idiopathická
… atd.
Percepční vada
retro- (supra-) kochleární
= poškození struktur proximálně od kochley
Etiologie:
Demyelinizační léze - atherosklerosa
- sclerosis multiplex
Zánětlivé poškození - boreliosa
- neuroviry
- meningitida
- meningoencefalitida
Nádory - neurinom akustiku
(vestibulární schwannom)
- meningeom
- jiné nádory MK a koutu MM
Traumata - komoce, kontuze
- fraktury base lební … atd
Subjektivní testy
Založeny na principu průkazu:
- recruitment fenomenu
- maskovacího efektu šumu
- míry únavnosti sluchového orgánu
Recruitment fenomen
= abnormální nárůst hlasitosti v nadprahových
hladinách při postižení funkce OHC a normální funkci
IHC
Periferní paréza lícního nervu
 Centrální obrna n. VII
– obrna kontralaterálních dolních mimických větví (typicky pokles koutku)
Pozn.: protože část motorického jádra n. VII má oboustrannou supranukleární inervaci (tractus
corticonuclearis se kříží)
 Periferní obran n. VII
– Ipsilaterální porucha dolních i horních mimických větví (HB I-VI)
Anatomie n. VII – topodiagnostika,
periferní paréza lícního nervu
1. Nervus petrosus
superficialis major
– Schirmerův test
2. Nervus stapedius
- stapediální reflexy
3. Chorda tympani
- elekrogustometrie
Podle místa odstupu nervových
větví lze orientačně určit místo léze
N VII.
Periferní paréza lícního nervu
 Idiopatická
– Bellova obrna (50 %)
 Léčba: kortikosteroidy
 Traumata (20 %)
– iatrogenní (op. v oblasti spánkové kosti a MMK),
úrazy parotis, zlomeniny spánkové kosti
 Infekce a záněty
– Záněty v oblasti spánkové kosti:
 Středoušní zánět, mastoiditida…
– Neurotropní viry a neuroinfekce:
 Herpes zoster oticus (Ramsay – Huntův
syndrom) - varicela zoster
 Lymeská borelióza
– Záněty parotis
 Nádory
– Parotis, spánková kost, MMK, parafarynx