MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Dutina ústní a hltan
Odb. as.MUDr. Tereza Hložková
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně
Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D.
Pekařská 53, Brno , 656 91
Anatomie dutiny ústní
 Rty (m.orbicularis oris)
 Tváře (m.buccinator, d.Stenoni)
 Alveolární výběžky horní a dolní
čelisti
 Zuby (dospělý 32, dítě 20)
 Tvrdé patro (strop dut.nosní)
(premaxila, patrové výběžky maxily, horizontální výběžky kosti
patrové)
 Spodina dut.ústní (m.geniohyoideus, m.myohyoideus) –
gl.sublingualis, ductus Warthoni (gl.submandibularis)
Anatomie dutiny ústní
 Jazyk – intraglosální a extraglosální svaly (m.styloglossus,
m.stylohyoideus, m.genioglossus, m.hyoglossus)
 Žvýkací svaly (m.masseter, m.pterygoideus lateralis et medialis,
m.temporalis) – inervace n.V.
Anatomie hltanu - rozdělení
 Hltan - Od lebeční báze po C6 (krikofaryngeální svěrač)
 Pars nasalis (epifarynx) – ohraničen spodinou lební (clivus),
choanami, C obratli, horizontální rovinou měkkého patra,
- obsahem tory tubární, Eustachovy trubice, fossae
Rossenmulleri, tonsilla faryngea
 Pars oralis (mezofarynx) – ohraničen horizontální rovinou
měkkého patra (C2) a horním okrajem epiglottis (C4), istmus
faucium
- obsahem měkké patro,
patrové tonzily, kořen jazyka,
glossoepiglotické valekuly
Anatomie hltanu - rozdělení
 Pars laryngea (hypofarynx) – Rozsah od horního okraje jazylka
(spodiny valekul) po dolní okraj prstencové chrupavky (C6)
-obsahem je piriformní sinus – ohraničen mediálně
aryepiglotickou řasou, laterálně vnitřní plochou štítné
chrupavky, dorzálně zadní stěna
hypofaryngu,
- ventrální poskrikoidní oblast
Anatomie hltanu - stěna
 Sliznice – nosohltan cylindrický řasinkový epitel, přechod do
orofaryngu epitel přechodný (oblast fossae Rossenmulleri),
orofarynx – epitel nerohovějící dlaždicobuněčný
 Svěrače (horní, střední , dolní - Kiliánův) , Zvedače
 Inervace: motoricky – n.V,VII,IX,X,XII, plexus cervicalis
senzitivní – n.V2, n.V3
vegetativní – cestou n.VII,IX,X, z krčního sympatiku
Funkce hltanu
 Křižovatka dýchacích a polykacích cest
 Imunitní systém (Waldayerův lymfatický okruh)
 Polykací akt
 Obranné reflexy (dávení, kašel, kýchání)
 Funkce rezonanční , chuť
Waldayerův lymfatický okruh
- Tvořen tonzilami a lymfatickou tkání v podslizniční
 Tonsilla faryngea (nosohltanová)
 Tubarie (tubární)
 Palatinae (patrové)
 Lingualis (jazyková)
 Lymfatická tkáň laterálních stěn hltanu
 Lymfatická tkáň zadní stěny hltanu
 Lymfatická tkáň ve vchodu do hrtanu
Waldayerův lymfatický okruh
 Tonzily – geneze T i B lymfocytů (buněčná i humorální
odpověď)
 Souhra epitelu a lymfatické tkáně (nejlépe viditelné na
patrových tonzilách – krypty – velký slizniční povrch
 Epitel krypt nemá bazální membránu, rozvolněn k
prostupu lymfocytů – kontakt s antigenem - zpět do
tonzil a mízních uzlin - nové geneze lymfocytů –
paměťové buňky – aktivace při setkání s antigenem
Klinické vyšetření
d.ústní + orofarynx
 Aspekce po stlačení jazyka kovovou (dřevěnou) lopatkou
 Krajina rtů (ragády, opary),
 Sliznice dutiny ústní (zarudnutí, povlaky – leukoplakie –
přednádorový stav, ulcerace - tumor)
 Hybnost rtů (n.VII) a jazyka (fce n.XII)
Klinické vyšetření
d.ústní + orofarynx
 Sledování asymetrie (tonzily, kořene jazyka)
 Pohyb měkkého patra
 Palpace
 Umožní přesnější ohraničení podslizničních tumorů
 - slinné žlázy bimanunálně (sledování tuhosti,
charakter výtoku z vývodů, sondáž vývodu -
sialolithiáza
 - jazyk, tonzila
(tumor je tvrdý)
Klinické vyšetření - nasofarynx
 Zadní rinoskopie
- čelní reflektor, ústní lopatka
- nahřáté nosohltanové zrcátko
 Transnazální endoskopická rigidní epifaryngoskopie
- Dnes zlatým standardem
Klinické vyšetření - hypofarynx
 Nepřímá laryngoskopie
- čelní reflektor, hrtanové zrcátko
- gáza na jazyk
 Flexibilní transnazální laryngoskopie
- endoskop, roztok proti zamlžení,
- mesocain gel
Endoskopie – hypofarynx, jícen
 Ezofagoskopie rigidní
- Hypofaryngoesophageální úsek, horní a střední jícen
- extrakce cizích těles
- histologická verifikace tumorů
- součást oper. postupu při resekci Zenkerova divertiklu
Endoskopie – hypofarynx, jícen
 Ezofagoskopie flexibilní
- v dikci chirurgů a gastroenterologů
- dg. patologií v středním a dolním jícnu, žaludku
Zobrazovací vyšetření –
hypofarynx, jícen
 RTG kontrastní pasáž jícnem
 Monitoruje slizniční reliéf, defekt v náplni
- tumory jícnu, útlak zvenčí, divertikl
 Peristaltiku
 Podezření na cizí těleso
event. se smotkem
 Při podezření na perforaci stěny jícnu
použití vodné kontrastní látky
Zobrazovací vyšetření
dut.ústní, hltanu a jícnu
 CT s kontrastem (event. s angiografií u hemangiomů)
- pozitiva
- Dostupné
- Vhodné na zobrazení kostí a infiltrace periostu nádorem
- negativa
- Radiační záření
- Limitace vyšetření u jazyka a spodiny dut. ústní
(artefakty ze zubních výplní)
Zobrazovací vyšetření
dut.ústní, hltanu a jícnu
 MRI s kontrastem (event. s angiografií u hemangiomů)
- Pozitiva
- Absence radiace
- Vysoce senzitivní na měkké tkáně
- Negativa
- Hůře dostupný
- Délka provedení
- Hůře se zobrazuje invaze do periostu a do kosti
Vyšetření chuti
 Roztoky cukru, soli, citronové kyseliny a chininu o
různých koncentracích postupně štětičkou na jazyk
 Chuťové podněty na obě strany chuťových oblastí,
mezi podněty vyplachování úst
 Senzorická inervace –
n.VII, IX, X
Přednášky na KDORL FN Brno
 Hypertrofie lymfoepiteliálního hltanového okruhu
( Adenoidní vegetace, tonzilární hyperplázie
 Adenotomie (indikace, provedení, komplikace)
 Záněty hltanu (rozdělení, akutní a chronická faryngitida)
 Akutní záněty Waldeyerova lymfatického okruhu
(akutní tonzilitidy, symptomatické tonzilitidy – infekční
mononukleóza, spála, herpangína, spalničky)
Chronické záněty hltanu:
chronická faryngitida
 Postihuje převážně dospělé, časté onemocnění
 Součást chronických zánětu horních a dolních DC
 Etiologie – chronická infekce, dlouhodobá nosní neprůchodnost
a dýchání ústy, prostředí s výpary a prachem, expozice
extrémním teplotám, kořeněná jídla, tvrdý alkohol, kouření,
spolupodíl GERD
 Dělení : chronická hypertrofická faryngitida
chronická atrofická faryngitida
Chronická hypertrofická faryngitida
 Příznaky: hltanové parestezie při polknutí naprázdno, mírní se po
jídle, pocit zahlenění, nutnost odkašlat, popotahovat
 Klin. nález: zmnožením lymfatických ostrůvku v podslizniční hltanu,
difůzní prosak laterálních provazců, zvýšená cévní kresba,
zmnožení sekrečních žlázek
 Terapie: sanace ložisek v DC,
životospráva
Chronická atrofická faryngitida
 Postupný úbytek sekrečních žlázek a lymfatických folikulů
 Etiologie: pobyt v suchém prostředí nebo v prostředí extrémně
vlhkém, často u diabetiků a po tonzilektomii
 Klin. nález: málo sekretu zasychající na sliznicích, vyhlazená,
bledá, pergamenová sliznice
 Příznaky: pálení, pocit sucha,
stále zapíjí hutnou stravu, parestezie
 Terapie: kloktání a inhalace fyziolog.roztoku,
vincentky, úprava životního prostředí,
pobyt u moře
NE: mentol, heřmánek,šalvěj, jód ( vysušují)
Chronické záněty hltanu:
chronická tonzilitida
 Ložiskový zánět v tonzilárním parenchymu v okolí lakun a ve
vazivovém stromatu
 K nejčastějším onemocněním u dospělých
 Etiologie: smíšená infekce bakteriálních patogenů dlouhodobě
přežívající v lakunách (Streptokok β-hemolytický sk.A, méně
B,C,G, zlatý stafylokok)
 Příznaky: parestezie,dráždění k pokašlávání, pocit cizího tělesa,
foetor ex ore, vyšší ASLO, někdy subfebrilie
Chronické záněty hltanu:
chronická tonzilitida
 Klin.nález: tonzily hypertrofické / atrofické rozbrázděné, s
tvorbou čepů a při expresi hnisavý obsah, fixace k lůžku
 Terapie:
 Konzervativní – celkově ATB
(nejistý efekt vzhledem špatnému průniku do lakun),
lokální antiseptika, autovakcíny,
imunostimulancia
 Chirurgická : tonzilektomie
Tonzilektomie - indikace
 Opakované angíny dle Pittsburgského protokolu (7/rok 1 rok, 5/rok po 2 roky,
3/rok po 3 roky)
 Chronická tonzilitida
 Hypertrofie tonzil s apnoickým spánkovým syndromem
 Peritonzilární (někdy parafaryngeální) absces
 Podezření na nádorové onemocnění
 Septická angína
 Tonzily jako zdroj ( fokus ) infekce
 Metatonzilární postižení (bolesti kloubů, potíže srdeční, urologické)
 Laterální krční píštěl (2.žaberní oblouk)
 Processus styloideus elongatus s dysfagií
 Součást plastické úpravy při rozštěpu patra
Tonzilektomie – princip výkonu
 Výkon v CA, orotracheální intubace, operatér sedí za hlavou
pacienta
 zavedení McIvorova ústního rozvěrače,
 „Studená“ vs. „horká“ technika provedení
 infiltrace zadního patrového oblouku k prevenci jeho poranění,
uchopení tonzily a její vytažení z lůžka mediálně, incize v zadním a
předním patrovém oblouku podél tonzily, tupá a ostrá preparace v
lůžku, postupně uvolnění celé tonzily,
 Krvácení bipolární EK, opichem
Tonzilektomie - komplikace
 Peroperační
 Krvácení
 Poranění okolních struktur (rty, zuby, měkké patro, jazyk, a.carotis interna, n.
glossopharyngeus)
 Ponechání části mandle v lůžku
 Komplikace s instrumentariem (ztráta, zalomení jehly..)
 pooperační
 Krvácení (časné – do 24 hod, pozdní – po 24 hod)
 Bolest, dysfagie, nedostatečný příjem stravy
 Porucha velofaryngeálního uzávěru
 Porucha chuti
 Zbytnění jazykové mandle
 Chronická hypertrofická faryngitida
Tonzilotomie
Částečné odstranění patrové mandle
- Kličkou
- Laserem
- Elektronožem
- Radiofrekvenční termoablace
 u prosté hypertrofie tonzil u dětí , která je překážkou
dýchání nebo polykání , huhňání
 obstrukční sleep apnoe syndrom u dětí
Komplikace angín –
flegmóna a peritonzilární absces
 Zánět v řídkém vazivu mezi pouzdrem tonzily a stěnou hltanu
 hluboké krypty dosahující k vazivovému pouzdru tonzily s
obsahem infekčního agens
 Nejčastější místní komplikace angín
 i v terénu chronické tonzilitidy
 Flegmona se mění v absces
- retrotonzilární (v zadním patrovém oblouku)
- supratonzilární (ve fossa supratonsillaris, na měkkém
patře
- infratonzilární (pod dolním polem tonzily)
Komplikace angín –
flegmóna a peritonzilární absces
 Příznaky:
- rychle se rozvíjející jednostranná bolest v krku, obvykle v
období rekonvalescence po tonzilitidě
- Trismus, odynofagie , schvácenost, febrilie
 Lok.nález:
- zarudnutí, otok,
dislokace tonzily mediálně,
asymetrie patrových oblouků,
omezená hybnost postižené strany
 Laboratorně:
– elevace leukocytů a CRP
Komplikace angín –
flegmóna a peritonzilární absces
Terapie:
 Flegmona: ATB, antipyretika
 Absces – chirurgická léčba – vyprázdnit absces, současně ATB
1) Incize peritonz. prostoru a denně dilatace (3-5dní)
2) Opakované punkce peritonz. prostoru
3) Tonzilektomie „za horka“
Definitivní léčba, eliminace inf., fokusu, prevence recidiv:
 Tonzilektomie „za vlažna“ (za cca 5-7 dní po punkci či incizi
abcsesu, po poklesu zánětlivých parametrů)
 Tonzilektomie „za studena“ ( za 6-8 týdnů od incize abscesu)
Typické místo pro incisi
peritonzilárního
abscesu – polovina
vzdálenosti mezi
uvulou a posledním
molárem
1) skalpel
2) Arteria carotis interna
3) Vena jugullaris int.
Komplikace angín –
tonzilogenní sepse
 V průběhu angíny nebo po ní
 Infekční trombus ve VJI
 Etiologie: Agens se šíří hematogenně (infekční tromboflebitidě
tonzilárních a peritonzilárních žil) s postižením VJI nebo
lymfogenně (při abscedující lymfonoditidě hlubokých krčních
uzlin)
 Příznaky: třesavka, febrilie, šok – slabost, bledost, hypotenze,
tachykardie, při delším průběhu splenomegalie, tvorba
mikroabscesů v plicích, kůži játrech, bolestivost a zatuhnutí v
horní třetině kývače, lymfadenopatie,
v dut.ústní může být negativní nález, st.p. tonzilitidě in anamn.
Komplikace angín –
tonzilogenní sepse
 Diagnostika:
- trombus ve VJI - UZ, Doppler UZ, CT
- Laboratorně leukocytóza, elevace CRP, bakteriémie
 Terapie:
- vysoké dávky širokospektrých ATB (smíšená flora), v případě
streptokokového původu. - PNC
- antitrombotická léčba
- Podvaz a resekce VJI
- při probíhající tonzilitidě tonzilektomie
Komplikace angín –
parafaryngeální absces
 Přestup zánětu stěnou hltanu do hlubokého krčního prostoru riziko
šíření podél velkých cév do mediastina
 Etiologie: tonzilogenní (peritonzilární) či odontogenní původ
 Příznaky: výrazná bolestivost postižené strany krku, antalgické
postavení krku (torticollis), schvácenost, febrilie, při edému
hrtanu dyspnoe,
 Klin.nález: edém celé poloviny krku, palpační citlivost, zarudnutí,
vyklenutí laterální stěny oro/hypofaryngu
 Diagnostika : CT (s kontrastem), MRI
 Terapie: u flegmony ATB , u abscesu ATB a zevní incize podél
předního okaje kývače, revize a drenáž parafaryngu, odstranění
nekrotických tkání, při tromboze VJI její podvaz
Komplikace angín –
retrofaryngeální absces
 Etilogie: komplikace zánětu lymfatické tkáně nasofaryngu
/hnisavá kolikvace lymfatických folikulů faryngu
 U dětí , méně častá komplikace
 U dospělých vzácný (absces při tuberkulóze krčních obratlů)
 Příznaky: zhoršené dýchání nosem, odynofagie, huhňavost
 Klin. Nález: hlava v předklonu, vyklenutí na zadní stěně hltanu,
může být zarudlé
 Terapie: chir. Incize a ATB
Benigní nádory nosohltanu –
juvenilní angiofibrom
 Charakteristika:
 Nejčastěji se vyskytující benigní nádor nosohltanu, ale vyrůstá z
posterolaterální části dutiny nosní (foramen sphenopalatinum),
šířící se do nosohltanu, nebo do dut.nosní a PND, orbity, střední
jámy lební
 Vysoce vaskularizovaný tumor,
lokálně destruktivní, recidivující
 Postihuje muži 15-25 let
 Cévní zásobení –
ACE (a.maxillaris, a.pharyngica asc.)
ACI (a.opthalmica, sin.cavernosus)
Juvenilní angiofibrom
etiologie a klasifikace
Etiologie: není dostatečně objasněná
A) hormonální - adolescentní muži
B) jiné - porucha embryon. vývoje, delece na chromozomu 17,
chybění tumor supresového genu P53
Klasifikace: Chandlerova
I)omezený na nosohltan
II) šíření do dut.nosní nebo do sfeboidu
III)šíření do maxilárních a ethmpidálních dutin, fossa
pterygopalatina nebo infratemporalis, do orbity, do tváře
IV) intrakraniální šíření
Juvenilní angiofibrom
symptomy a diagnostika
Symptomy: recid. epistaxe, jedno či oboustranná nosní obstrukce,
zvýšená nosní sekrece, rinosinusitida, rinolalia, zhoršení sluchu,
bolesti hlavy, v pozdním stadiu: diplopie, protruze bulbu, výpadky
zorného likvorea, ztráta čichu, deformace tváře, patra
Diagnostika:
 rinoendoskopie (červený až nažloutlý hladký, na dotyk krvácející
útvar
 Zobrazovací metody (CT s kontrastem+angiogragfie, NMR s
KL+angio, angiografie DSA
 Biopsie kontraindikována pro silné krvácení
Juvenilní angiofibrom
terapie
Chirurgická
 Transanzálně endoskopicky (drobné nádory)
 Zevní přístupy – mediální maxilektomie z laterální
rinotomie, transapaltinálně, transantrálně,
neurochirurg.přístupy
 Předoperačně selektivní embolizace přístupových cév
(riziko CMP)
Aktinoterapie; chemoterapie intraarteriální – pouze
adjuvance, nebo paliace
Recidivy v 20-50% - příčinou často neúplné odstranění
Maligní nádory nosohltanu –
karcinom nosohltanu
 JV Asie, u Evropanů výjimečný
 Dle klasifikace WHO 3 typy:
– I. spinocelulární karcinom s rohověním
– II. Málo diferencovaný spinocelulární karcinom bez rohovění
– III. Nediferencovaný karcinom
 Typ I – lokální šíření do baze lební, méně často region. a
vzdálené metastázy, nízká chemo a radiosenzitivita
 Typ II a III mají podobné vlastnosti ( lymfoepiteliom, karcinom
nazofarxngeálního typu, karcinom z přechodných buněk)
- Často rozsáhlé meta krčních uzlin i vzdálené meta, chemo a
radiosenzitivní, etiolog. souvislost s Ebstein-Barrové virem
Karcinom nosohltanu
příznaky a diagnostika
 1.příznakem často zvětšené nebolestivé krční uzliny
oboustranně
 Ušní: Obstrukce Eustachovy tuby: zalehnutí ucha a tinnitus
vlivem chronické sekretorické otitidy
 Nosní: Jednostranná nosní obstrukce, epistaxe
 Neurologické: pokročilost tumoru (n.VI, n.V – diplopie, porucha
senzitivity obličeje, dále pak n.IX-XI)
Diagnostika:
 Endoskopie ( rinoepifaryngoskop) – nejednoznačné odlišení od
hypertrofické adenoidní tkáně
 Biopsie
 CT ( šíření přes bazi lební) a MR (šíření intrakraniálně)
Karcinom nosohltanu – léčba
 RT na tumor a na spádové krční uzliny oboustranně ( i elektivně,
vysoké procento okultních metastáz)
 Pokročilý prim. tumor - Radioterapie + chemoterapie
(neoadjuvantní, konkomitantní)
 Chirurgie pouze v případě perzistujících krčních metastáz po
konzervativní terapii
– bloková krční disekce
Nádory orofaryngu
Viz onkologická přednáška
Děkuji za pozornost