Hygiena zdravotnických zařízení I.Rizikapřenosuinfekcí MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Proces šíření nákazy ve zdravotnickém zařízení ZDROJ PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Proces šíření nákazy ve zdravotnickém zařízení Zdroje nákazy Kdo? Jiná osoba Zdravotník- Pacient Záchyt infekcí u „zdravých“ dárců krve Pozitivita HIV SVRAB!  infestace roztočem – zákožka svrabová  vysoce nakažlivé onemocnění (samička se rychle přesouvá)  přenos kontaktem nebo prádlem, předměty (potahy, matrace,..)  nejčastější profesionální nákaza zdravotníků!  počet případů narůstá zvláště v zimním období  netypické projevy - děti, ležící pacienti, svrab čistotných,… Proces šíření nákazy ve zdravotnickém zařízení Zdroje nákazy Kdy?  s infekčním onemocněním: - chybná diagnóza - v inkubační době - abortivní či latentní průběh - podcenění rizika onemocnění  Nosič (MRSA,TBC,VHB,VHC,…) Každý pacient je potenciálně infekční!!! Proces šíření nákazy ve zdravotnickém zařízení Přenos Ve zdravotnickém zařízení převažuje přenos nepřímý!  není přítomen zdroj  původce má schopnost přežít mimo tělo hostitele  nutná je existence vhodného prostředku přenosu – vehikula Základním principem prevence je nekřížení čistého a špinavého procesu! Proces šíření nákazy ve zdravotnickém zařízení KDO,CO,JAK ? Proces šíření nákazy ve zdravotnickém zařízení Vehikula nepřímého přenosu NESPECIFICKÉ prostředky  Ovzduší  Voda  Strava  Prádlo  Plochy, předměty  Odpady  Hmyz SPECIFICKÉ prostředky  Invazivní zákroky  Nefyziologické vstupy (cévní, močové katetry,…)  Diagnostické přístroje (endoskopy)  Léčiva (infuzní roztoky)  Instalace cizích těles  Lékařské nástroje Proces šíření nákazy ve zdravotnickém zařízení Vnímavý jedinec VNITŘNÍ FAKTORY  Věk (děti do 3 let věku, osoby starší 65 let!  Oběhové poruchy  Těžké základní onemocnění (diabetes, karcinom, popáleniny,…)  Porucha výživového stavu (podvýživa, obezita)  Návyková zátěž (alkoholismus, nikotinismus, narkomanie)  Genetická predispozice  Psychické dispozice Nedají se výrazněji ovlivnit!!! Hygiena zdravotnických zařízení II.Úvoddo legislativy STUDENT SMĚRNICE ČÁST DRUHÁ Čl. III.OBECNÁ PRAVIDLA CHOVÁNÍ STUDENTA I  3. Student je povinen dodržovat veškerá hygienická nařízení a předpisy, jež jsou vyžadovány na příslušném pracovišti, v rámci kterého vykonává svou praxi, zejména zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, dbát hygienických návyků sloužících k zamezení šíření infekčních onemocnění, dostavovat se na praxi zdravý a podstoupit všechna předepsaná očkování pro dané pracoviště.  4. Student dodržuje obecná pravidla etikety oblékání s ohledem na obvyklou praxi oblékání zdravotnického personálu a s ohledem na důstojnost povolání, na které se svým studiem připravuje, zejména je pak povinen v průběhu vykonávání praxe nenosit pokrývku hlavy, nosit čistý bílý laboratorní plášť a čitelnou jmenovku. Student se upravuje, obléká a jedná tak, aby předcházel vzniku a šíření infekčních onemocnění a vzniku škody sobě a svému okolí.  5.V průběhu praxe nosí student čisté osobní ochranné pracovní prostředky požadované poskytovatelem zdravotních služeb. Student nesmí v osobních ochranných pracovních prostředcích opustit areál poskytovatele zdravotních služeb. SMĚRNICE ČÁST DRUHÁ Čl. III.OBECNÁ PRAVIDLA CHOVÁNÍ STUDENTA II  6. Jmenovka musí být připevněná na přední části oděvu – čitelná a čistá. Nesmí viset volně.  7. Obuv musí být vyčleněná a čistá.  8.Vlasy a vousy musí být čisté a upravené. Delší vlasy (délka přesahující ramena) musí být sepnuté.  9. Na pracovištích, kde je prováděna chirurgická nebo hygienická dezinfekce rukou, nesmí student nosit na rukou žádné šperky a hodinky. Úprava nehtů nesmí ohrožovat zdravotní stav pacienta zejména s ohledem na možné šíření infekcí spojených se zdravotní péčí a nesmí bránit poskytování zdravotní péče v plném rozsahu. Nehty musí být upravené, krátké, čisté.  10. Dlouhé náušnice mohou představovat riziko poranění pacienta a jsou rizikové i z hlediska hygienického, při poskytování péče o pacienta jsou nevhodné. Řetízky a náhrdelníky nesmí být dlouhé a nesmí zasahovat do prostoru určeného pro výkon práce. SMĚRNICE ČÁST DRUHÁ Čl. III.OBECNÁ PRAVIDLA CHOVÁNÍ STUDENTA III  11. Ozdoby např. piercing přes nos, jazyk, ret, obočí nebo jakékoliv jiné, by měly být na pracovišti odstraněny, nebo zajištěny tak, aby nebyly vnímány negativně ze strany pacientů i personálu.  12. Při vstupu a odchodu z oddělení si studenti myjí, eventuálně dezinfikují ruce. Hygienickou dezinfekci rukou student provede: a. před vyšetřením nebo ošetřením každého pacienta, b. po každém zdravotnickém výkonu u pacienta, c. před nasazením a po sejmutí rukavic.  13.Vyšetřovací rukavice student použije: a. při manipulaci s biologickým materiálem, předměty a pomůckami kontaminovanými biologickým materiálem včetně použitého prádla a nebezpečného odpadu, b. při uplatňování bariérového ošetřovacího režimu  14. Další indikace použití rukavic a mytí a dezinfekce rukou stanoví vyučující nebo zdravotnický pracovník. SMĚRNICE ČÁST DRUHÁ Čl. III.OBECNÁ PRAVIDLA CHOVÁNÍ STUDENTA IV  15. Jednorázové ochranné pomůcky poskytované pracovištěm (rukavice, ústenky, jednorázové zástěry atd.) se odkládají ihned po výkonu do infekčního odpadu.  16. Membránu fonendoskopu si student dezinfikuje po každém vyšetření pacienta.  17. Studentu je zakázáno si bez oprávnění opatřovat a zneužívat lékařské předpisy, léky a zdravotnický materiál. Porušení tohoto ustanovení se automaticky považuje za zvlášť závažný případ porušení této směrnice. Legislativní požadavky v oblasti hygieny I Zákon č. 258/2000Sb. o ochraně veřejného zdraví DÍL 3 Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a některých zařízení sociálních služeb § 15  (1) Poskytovatel zdravotních služeb nebo poskytovatel sociálních služeb v týdenním stacionáři, domově pro osoby se zdravotním postižením, domově pro seniory nebo domově se zvláštním režimem, (dále jen osoba poskytující péči), jsou povinni činit hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a šíření infekce spojené se zdravotní péčí. Infekcí spojenou se zdravotní péčí se rozumí nemoc nebo patologický stav vzniklý v souvislosti s přítomností původce infekce nebo jeho produktů ve spojitosti s pobytem nebo výkony prováděnými osobou poskytující péči ve zdravotnickém zařízení, v týdenním stacionáři, domově pro osoby se zdravotním postižením, domově pro seniory nebo v domově se zvláštním režimem, v příslušné inkubační době.  (2) Osoba poskytující péči je povinna stanovit opatření podle odstavce 1 v provozním řádu. ………. Legislativní požadavky v oblasti hygieny I Zákon č. 258/2000Sb. o ochraně veřejného zdraví § 16  (1) Osoba poskytující péči je při výskytu infekce spojené se zdravotní péčí nebo při podezření na její výskyt povinna neprodleně zjistit její příčiny a zdroje, způsob přenosu původce a provést odpovídající protiepidemická opatření k zamezení jejího dalšího šíření  (2) Osoba poskytující péči je dále povinna neprodleně hlásit příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví případy infekce spojené se zdravotní péčí, jde-li o hromadný výskyt, těžké poškození zdraví nebo úmrtí pacienta; způsob a obsah hlášení stanoví prováděcí právní předpis. Legislativní požadavky v oblasti hygieny I Zákon č. 258/2000Sb. o ochraně veřejného zdraví § 17  (1) Osoba poskytující péči je povinna dodržet hygienické požadavky pro příjem fyzických osob do zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb uvedeného v § 15 odst. 1, jejich ošetřování, zásobování vodou, úklid a výkon a kontrolu dezinfekce, sterilizace a vyššího stupně dezinfekce upravené prováděcím právním předpisem. Legislativní požadavky v oblasti hygieny II Zákon č. 258/2000Sb. o ochraně veřejného zdraví §17  (2) Dezinfekcí je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganismů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě.  (3)Vyšším stupněm dezinfekce jsou postupy, které zaručují usmrcení bakterií, virů, mikroskopických hub a některých bakteriálních spór, nezaručují však usmrcení ostatních mikroorganismů (například vysoce rezistentních spór) a vývojových stadií zdravotně významných červů a jejich vajíček.  (4) Sterilizací je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganismů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně významných červů a jejich vajíček. Legislativní požadavky v oblasti hygieny III Zákon č. 258/2000Sb. o ochraně veřejného zdraví § 18  (1) Osoba poskytující péči a osoba provozující prádelnu jsou povinny zdravotnické prádloze zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb uvedeného v § 15 odst. 1 ukládat podle povahy znečištění, převážet, prát ho a zacházet s ním způsobem upraveným prováděcím právním předpisem. Osoba provozující prádelnu, ve které se pere zdravotnické prádlo ze zdravotnického zařízení nebo ústavu sociální péče, je povinna tuto prádelnu vybavit způsobem upraveným prováděcím právním předpisem.  (2) Osoba poskytující péči je povinna ve zdravotnickém zařízení a v zařízení sociálních služeb uvedeném v § 15 odst. 1 používat vodu, která má jakost vody pitné, pokud druh poskytované péče nevyžaduje nebo neumožňuje užití vody jiné jakosti. …. Legislativní požadavky v oblasti hygieny I Vyhláška č. 306/2012Sb. opodmínkáchpředcházení vznikuašířeníinfekčních onemocněníao hygienickýchpožadavcích naprovozzdravotnických zařízeníaústavůsociální péče  § 1 Způsob a rozsah hlášení infekčních onemocnění s výjimkou nemocničních nákaz  § 2 Způsob hlášení nemocničních nákaz  § 3 Seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, a nemocí, jejichž léčení je povinné  § 4 Lékařské prohlídky u fyzických osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné  § 5 Zásady pro odběr a vyšetření biologického materiálu a náležitosti žádanky  § 6 Požadavky na umístění a přístrojové a materiálové vybavení laboratoře provádějící laboratorní vyšetření na virus lidského imunodeficitu  § 7 Příjem a ošetřování fyzických osob ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče  § 8 Sterilizace, vyšší stupeň dezinfekce, dezinfekce  § 9 Manipulace s prádlem  § 10 Hygienické požadavky na úklid Legislativní požadavky v oblasti hygieny II Zákon č. 372/2011Sb. o zdravotních službách a jejich poskytování  § 16 Podmínky udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb …..  i) orgán ochrany veřejného zdraví schválil provozní řád zdravotnického zařízení podle zákona o ochraně veřejného zdraví,  § 47 (4) Poskytovatel lůžkové péče je povinen v rámci prevence a kontroly infekcí zpracovat program pro prevenci a kontrolu infekcí spojených se zdravotní péčí a zajistit jeho činnost. Zaměření tohoto programu musí odpovídat charakteru poskytované zdravotní péče a musí vycházet z průběhu hodnocení rizika vzniku infekcí spojených se zdravotní péčí v konkrétních podmínkách daného poskytovatele. Legislativní požadavky v oblasti hygieny III Související legislativa Epidemiologie  Vyhláška č.537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů  Metodický pokyn MZ ČR Prevence virového zánětu jater A (VHA), B (VHB), C (VHC), E (VHE),Věst.MZ ČR č.2/2008  Věstník MZ ČR č.10/2006 Standard efektivní klinické péče – invazivní meningokoková onemocnění  Metodický návod MZ ČR č. 5/2001, nakládání s odpadem ve zdravotnických zařízeních  Vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce  Metodický návod – hygiena rukou při poskytování zdravotní péče, Věst.MZ ČR 5/2012  Metodický návod č. 5/2003,Věstník MZ č. 8/2003: Řešení problematiky infekce HIV/AIDS v ČR Legislativní požadavky v oblasti hygieny III Související legislativa Hygiena výživy a komunální hygiena  Vyhl.č. 137/2004 Sb., o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných, v platném znění  Evropské nařízení č. 852/2004 o hygieně potravin  Vyhl.č.252/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu a četnost a rozsah kontroly pitné vody, ve znění vyhl.č.187/2005 Sb. a vyhl.č.193/2006 Sb.  Zákon č.256/2001 Sb., o pohřebnictví, v platném znění  Vyhl.č.6/2003 Sb., kterou se stanoví hygienické limity chemických, fyzikálních a biologických ukazatelů pro vnitřní prostředí pobytových místností některých staveb  Vyhl.č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení  Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů  Zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech  Vyhl.č. 255/2003 Sb., kterou se stanoví správná lékárenská praxe Legislativní požadavky v oblasti hygieny III Související legislativa Hygiena práce  Vyhláška MZ ČR 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli  Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, v platném znění  Nařízení vlády ČR č. 148/2006 Sb., o ochraně zdraví před nepříznivými účinky hluku a vibrací  Vyhl. MZ ČR č. 288/2003 Sb., kterou se stanoví práce a pracoviště, které jsou zakázány těhotným ženám, kojícím ženám, matkám do konce 9. měsíce po porodu a mladistvým  Nařízení vlády č.1/2008 Sb., o ochraně zdraví před neionizujícím zářením Provozní řád  Účelem je stanovení hygienických a protiepidemických požadavků jejichž dodržování tvoří základ bezpečného provozu zdravotnického zařízení (pacientů, zaměstnanců i dalších přítomných osob).  Legislativa nestanovuje jednotnou strukturu. Doporučené vzory často poskytuje příslušná KHS.  Schválený provozní řád orgánem ochrany veřejného zdraví je podmínkou zahájení provozu.  Základní interní dokument pro všechny zaměstnance. Každý musí být prokazatelně seznámen!  Jednotlivá pracoviště často zapracovávají vlastní specifické postupy a vytváří provozní řády pro vlastní účely (operační sály, JIP, ….)  Pro některé oblasti může být zpracován zvláštní dokument, stává se tak součástí provozního řádu (např. manipulace s odpady, s prádlem, klimatizace, izolační opatření…) Provozní řád (hygienicko – epidemiologický řád) Obsah 1. popis organizace provozu zařízení a spektrum poskytovaných služeb 2. provozně – technické podmínky provozu 3. dezinfekce a sterilizace 4. manipulace s prádlem 5. stravování pacientů 6. úklid a malování 7. likvidace odpadů 8. vodní hospodářství 9. obecné zásady minimalizace rizika infekce, příjem pacientů 10. režim zaměstnanců 11. ošetřovací režim 12. zajištění Programu prevence a kontroly infekcí Hygiena zdravotnických zařízení III.Nespecificképrostředky přenosuinfekcí Provozně – technické podmínky provozu  Výstavba a rekonstrukce objektů, při které došlo ke změně účelu užívání místností pracovišť, vychází z projektové dokumentace, která musí být předem dle platné legislativy posouzena podle předpokládaného účelu užívání a schválena KHS.  Uvolnění prostor k provozování je podmíněno souhlasným rozhodnutím Stavebního úřadu (kolaudace).  Provoz musí splňovat vyhlášku č. 92/2012 Sb. o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče.  Při přípravě stavby nebo rekonstrukce a v jejich průběhu je nutné uplatňovat protiepidemická opatření v souvislosti s rizikem kontaminace provozu (protiprašné zábrany, určení komunikačních cest, navýšení úklidu,…).6/  2012 Sb. Nemocniční ovzduší ČÍMJETVOŘENO I Částicemi vznikajícími při diagnostice, terapii, péči o pacienta (primárně nebo sekundárně kontaminované) • provoz přístrojů – zvlhčovače, odsávačky, vrtačky, centrifugy - infekční aerosol!,  prach z pracovních oděvů, nemocničního prádla,  prach znečištěných podlah,  prach z ventilačních přístrojů, klimatizací,  prach z obvazového materiálu  prach ze stavebních prací, oprav,….. Nemocniční ovzduší ČÍMJETVOŘENO II Mikrobiálními částicemi, které vylučuje:  personál  pacienti (kolonizovaní rezistentními kmeny)  ostatní osoby (návštěvy, studenti,…). Nemocniční ovzduší ČÍMJETVOŘENO III Mikrobiálními částicemi, které pochází z venkovního prostředí  Jedná se zejména o spory plísní.  Je ovlivněno vlhkostí a tedy i ročním obdobím. ODLUČOVÁNÍ ČÁSTIC Z TĚLA  Z pokožky se za 1 min. uvolní s odumřelými epiteliálními buňkami 10 tis. mikroorganismů.  Dech je zdrojem 5000 až 50 000 částic za 1 min.  Nosní sekret a sliny obsahují 107 až 108 bakterií na 1g.  Při hovoru trvajícím 1 min se uvolní 15 – 20 tis. aerosolových částic, při kašli 700 tis. a při kýchnutí 1,4 mil. PŘENOS INFEKCÍ KAPÉNKAMI Charakteristika  Jedná se o přímý přenos – je přítomen zdroj i vnímavý jedinec.  Nejčastější přenos respiračních nákaz.  Pouze kapénkovou cestou se šíří původci, kteří nejsou odolní k vnějším podmínkám (Bord.pertusis, meningokoky, resp.viry,..).  K přenosu dochází kapénkami, které vylučuje nemocný člověk (příp. nosič) při kašlání nebo kýchání.  Kapénky se dostávají přímo do dýchacích cest vnímavé osoby.  Kapénky větší než 5mikrometrů po ztrátě rychlosti dopadají na povrchy dříve než vyschnou, malé kapénky vysychají a zůstávají ve vzduchu.  Rychlost kapének při kýchání může dosáhnout až 100 m/s, mohou tak dolétnout až na vzdálenost 6 metrů!!! PŘENOS INFEKCÍ VZDUCHEM Charakteristika  Jedná se o nepřímý způsob přenosu infekcí (nemusí být přítomen zdroj).  K přenosu dochází prostřednictvím částic, které jsou transportovány konvektivními proudy vzduchu.  Nejčastěji jsou takto transportovány jádra malých kapének (z kýchání, kašlání, nebo jiného aerosolu), které rychle vyschly, pomalu se usazují a mohou tak být zaneseny na velké vzdálenosti!  V nemocničním prostředí tedy riziko tohoto přenosu závisí na ventilačních podmínkách ve vnitřních prostorách.  Tento způsob přenosu se z komunitních infekcí uplatňuje např. u tuberkulózy, chřipky, spalniček, varicely,… PŘENOS INFEKCÍ VZDUCHEM Význam pro přenos nemocničních infekcí  Prokázané riziko vzdušné kontaminace: - pro oslabené pacienty na onkologických odděleních a transplantačních jednotkách ČISTÉ PROSTORY - pro otevřené operační rány • Mnohé studie ale dokazují mnohem větší význam pro přenos nemocničních infekcí než je dosud uznáván (Sands, Goldmann 1998)). • Většina mikrobiální kontaminace nemocničního ovzduší souvisí s přítomností lidí (mluvení, kýchání, kašlání, odlučování epitelií…), proto je také její výše závislá na obsazenosti oddělení a aktivitě lidí. • Nejvyšší hodnoty kontaminace byly zjištěny v prostorách manipulace s prádlem, nejnižší v provozních a skladových prostorách. Např. při stlaní lůžka byly zjištěny kontaminace ovzduší pokoje až 6000 KTJ/m³ (Beggs 2003).  Výše kontaminace ovzduší plísněmi nesouvisí s přítomností lidí, ale je závislá na ročním období a vlhkosti prostředí (příp. stavební činnosti) Biologická zátěž ovzduší  Pro spory bakterií nepředstavuje vzdušný přenos ohrožující podmínky (jsou rezistentní k vyschnutí, UV záření, teplotě) a zůstávají schopné růstu a množení.  Vegetativní formy bakterií vlivem nepříznivých podmínek ztrácejí postupně schopnost replikace, přestože jsou ještě životaschopné a mohou příp. vyvolat i některé typy onemocnění (tvorbou toxinů?).  Vzhledem ke ztrátě schopnosti replikace není možnost tyto bakterie z ovzduší detekovat metodami kultivace biologická zátěž ovzduší bude vyšší než je dosud známo!!! Mikroorganismy v ovzduší I  Nejvyšší je záchyt Gram – pozitivních bakterií, které mají vyšší schopnost odolávat vyschnutí.  Významnou roli hraje zejména Staphylococcus aureus (SA), včetně methicilin-rezistentních kmenů (MRSA), který je dobře chráněn peptidoglykany buněčné stěny proti vyschnutí.  Nazální nosičství SA se předpokládá u 40% populace! Mikroorganismy v ovzduší II  Mycobacterium tuberculosis je schopno přežívat v prachu až několik měsíců.  Tuberkulóza patří mezi onemocnění se vzdušným přenosem.  Mnohé kazuistiky popisují nozokomiální přenos infekce vzduchem a dokonce ventilací (Nardell 1995)  Rizikem jsou nerozpoznané infekce a ventilační jednotky bez filtrů. Mikroorganismy v ovzduší III  Gram-negativní bakterie jsou považovány za méně odolné k podmínkám vnějšího prostředí a tedy i k přežití v aerosolu.  Přesto existují důkazy, že mohou být v ovzduší zachyceny v životaschopné formě (Heidelberg a kol., Blessing- Moore a kol.,…)  Nejčastěji jsou zachycovány Acinetobacter sp. a Pseudomonas aeruginosa. – významní původci NN! Pseudomonas aeruginosa Mikroorganismy v ovzduší IV LEGIONELLA PNEUMOPHILA • Přirozená součást vodních systémů, často osídluje rozvody teplé vody!  Mechanismus nákazy: - vdechnutím kontaminovaného aerosolu ( i při ústní hygieně) - aspirace po požití kontaminované vody, nápojů - aspirace aerosolu při osídlení sliznic DÚ  Riziková místa: sprchy, zvlhčovače, inhalátory, vodní rozvody zubařských křesel,…  Onemocnění není mezilidsky přenosné!!! Mikroorganismy v ovzduší V  Mezi nejčastější lidské patogeny mezi plísněmi patří Aspergillus fumigatus a Aspergillus flavus.  Způsobuje infekce zejména u imunosuprimovaných pacientů.  Do nemocničního prostředí se dostávají většinou z venkovního ovzduší, případně během stavebních prací!  Jejich počet vzrůstá zejména v zimním období.  Zlepšení systému filtrace vzduchu vede ke snížení výskytu! Plíseň Aspergillus flavus Manipulace s prádlem I Vyhláška č. 306/2012Sb. Prádlo čisté  Prádlo má obdobný charakter jako zdravotnický materiál určený pro opakované použití.Výsledkem pracího postupu a procesu musí být prádlo prosté chemické a bakteriální kontaminace.  Materiály, které přicházejí do přímého styku s operační ránou, se nesmí klasifikovat jako prádlo.  Čisté prádlo se při přepravě chrání před znečištěním a druhotnou kontaminací vhodným obalem. Použít lze obaly vhodné k praní nebo obaly na jedno použití.  Čisté prádlo se skladuje v čistých a pravidelně dezinfikovaných skříních nebo regálech v uzavřených skladech čistého prádla. Manipulace s prádlem II Vyhláška č. 306/2012Sb. Prádlo použité:  Prádlo se třídí v místě použití a nepočítá se.  Před uložením do obalů na odděleních se prádlo neroztřepává.  Odkládá se do pytlů podle stupně znečištění, druhu prádla a zbarvení.  Počítání prádla je možné ve vyčleněném prostoru za použití osobních ochranných pracovních pomůcek. Manipulace s prádlem III Vyhláška č. 306/2012Sb.  Personál manipulující s použitým prádlem používá ochranný oděv, rukavice a ústenku a dodržuje zásady hygieny.  Při manipulaci s prádlem u lůžka pacienta se používají pouze základní ochranné pomůcky, a to ochranný oděv a rukavice. Po skončení práce provede hygienickou dezinfekci rukou.  Prádlo, které bylo v kontaktu s tělními parazity, se ošetří vhodným insekticidem a po 24 hodinách se předá do prádelny. K ošetření je možné použít dezinfekční komoru. Praní nemocničního prádla Vyhláška č. 306/2012Sb.  Prádlo se pere procesem termodezinfekce nebo chemotermodezinfekce podle návodu výrobce. U chemotermodezinfekce se koncentrace, teplota a doba působení řídí návodem k použití dezinfekčního prostředku.  Prádlo v mokrém stavu se dále bezprostředně tepelně zpracovává postupy na principu fyzikální dezinfekce, a to sušení, mandlování, tvarování.  Operační roušky, pláště a operační oděvy do čistých prostor, používané jako zdravotnické prostředky pro pacienty, personál a zařízení musí splňovat všechna kritéria zaručující sterilitu zdravotnických prostředků. Praní nemocničního prádla Kontroly dle oborových směrnic  Stanovení mikrobiální kontaminace suchého prádla připraveného k expedici. Forma odběru vzorků: otisky.  Stanovení mikrobiální kontaminace vlhkého prádla. Forma odběru vzorků: otisky.  Mikrobiologické stěry z povrchů předmětů a ploch.  Mikrobiologické stěry z rukou personálu.  Mikrobiologickou kontrolu vzdušné kontaminace na čisté straně  Mikrobiologický rozbor upravené vody vstupující do tunelové pračky, poslední máchací vody a lisové vody.  Ověření dezinfekční účinnosti pracího procesu pomocí biologických indikátorů (bioindikátorů).  Frekvence kontrol: minimálně 1x ročně. Lůžko a lůžkoviny Vyhláška č. 306/2012 Sb.  Ve zdravotnických zařízeních se na pokrytí vyšetřovacích stolů a lehátek, kde dochází ke styku s obnaženou částí těla pacienta, používá jednorázový materiál, který je měněn po každém pacientovi.  Výměna osobního prádla a lůžkovin pacienta ve zdravotnických zařízeních se provádí podle potřeby, nejméně však jednou týdně, vždy po kontaminaci a po operačním výkonu, popřípadě převazu a vždy po propuštění nebo přeložení pacienta.  Při výměně lůžkovin se po propuštění nebo úmrtí pacienta dezinfikuje lůžko a matrace. Nevypratelné, hrubě znečistěné a poškozené matrace a lůžkoviny se vyřadí z používání.  Použitá lůžka a matrace jsou dezinfikovány buď v pokoji omytím dezinfekčním prostředkem nebo v centrální úpravně lůžek po každém propuštění pacienta.  Lůžko se po provedené dezinfekci a kompletaci lůžkovin přikryje čistým prostěradlem nebo obalem do příchodu dalšího pacienta. PRÁDLO Lůžkoviny a lůžko infekční Zvláštní hygienický režim u infekčních pacientů (včetně rezistentních bakteriálních kmenů,…)  Ložní prádlo  Lůžkoviny  Lůžko  volba dezinfekce dle typu patogena, zvláštní režim manipulace při přesunu lůžka, ochranné prostředky, atd. Stravování pacientů  Výrobu a distribuci obvykle zajišťuje ústavní kuchyně  Provoz ústavní kuchyně podléhá běžné legislativě v oblasti stravování  Vyšší důraz kladen na minimalizaci rizika kontaminace stravy  Strava je dodávána nejčastěji tabletovým systémem  Tablety s pokrmem se otevírají až u pacienta Úklid I  Úklid všech prostor zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče se provádí denně na vlhko, v případě potřeby i častěji.  Na operačních a zákrokových sálech, kde jsou prováděny invazivní výkony, se úklid provádí vždy před začátkem operačního programu a vždy po každém pacientovi.  Na pracovištích akutní lůžkové péče intenzivní a v místnostech, kde je prováděn odběr biologického materiálu, se úklid provádí třikrát denně.  Na pracovištích akutní lůžkové péče intenzivní, na operačních a zákrokových sálech, na chirurgických a infekčních pracovištích, v laboratořích a tam, kde je prováděn odběr biologického materiálu a invazivní výkony, na záchodech a v koupelnách a na dalších pracovištích stanovených provozním řádem se používají běžné čisticí prostředky a dezinfekční přípravky s virucidním účinkem. Úklid II  Každé pracoviště má vyčleněny podle účelu použití vlastní úklidové prostředky nebo úklidové stroje, výjimkou jsou pouze standardní ambulantní a lůžková oddělení stejného typu a charakteru skladby fyzických osob.  Při kontaminaci ploch biologickým materiálem se provede okamžitá dekontaminace potřísněného místa zejména překrytím buničitou vatou, papírovou jednorázovou utěrkou navlhčenou virucidním dezinfekčním roztokem nebo zasypáním absorpčními granulemi s dezinfekčním účinkem. Kontaminované místo se očistí obvyklým způsobem. Odpady ze zdravotnictví Rizika? Odpady ze zdravotnictví Rizika  infekční agens  genotoxické a karcinogenní látky  toxické chemické látky  nepoužitelná léčiva  radioaktivní látky  ostré předměty  specifické zdravotnické odpady – části těla, orgány,… Odpady ze zdravotnictví Charakteristika  odpad z nemocnic a ostatních typů zdravotnických nebo jim podobných zařízení  zahrnuje komponenty různého fyzikálního, chemického a biologického materiálu  vyžaduje zvláštní nakládání a zvláštní způsob odstranění vzhledem ke specifickému zdravotnímu riziku ODPAD Epidemiologicky nejvýznamnější 1. INFEKČNÍODPADY - jsou kontaminovány biologickými činiteli (bakterie, viry, plísně, paraziti apod.), krví, močí, hnisem a dalšími tělními tekutinami…nebezpečná vlastnost – infekčnost! 2. OSTRÝ ODPAD – kombinuje nebezpečnou vlastnost : infekčnost a ostrost! Odpady ze zdravotnických zařízení Přehled A. NAKLÁDÁNÍ S JEDNOTLIVÝMI DRUHY HUMÁNNÍCH MATERIÁLŮ A ODPADŮ PODLÉHAJÍCÍCH REŽIMU PODLE ZVLÁŠTNÍCH ZÁKONŮ 1. nakládání s humánním materiálem 2. nakládání s nepoužitelnými léky, léčivými přípravky, návykovými látkami 3. nakládání s radioaktivními odpady B. NAKLÁDÁNÍ S ODPADYV REŽIMU ZÁKONA O ODPADECH SPECIFICKÉ ODPADY ZE ZDRAVOTNICKÝCH ÚTVARŮ 1. Ostré předměty, katalogové číslo 18 01 01 2. Odpady, na jejichž sběr a odstraňování jsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce (infekční odpad), katalogové číslo 18 01 03* 3. Chemikálie, které jsou nebo obsahují nebezpečné látky, katalogové číslo 18 01 06* 4. Chemikálie neuvedené pod číslem 18 01 06*, katalogové číslo 18 01 07 5. Odpadní amalgám ze stomatologické péče, katalogové číslo 18 01 10* Odpady ze zdravotnických zařízení (vyhláška č. 306/2012Sb.)  Odpad se třídí v místě vzniku, nebezpečný odpad se ukládá do označených, oddělených, krytých, uzavíratelných, nepropustných a mechanicky odolných obalů, podle možnosti spalitelných bez nutnosti další manipulace s odpadem.  Ostrý odpad se ukládá do označených, spalitelných, pevnostěnných, nepropíchnutelných a nepropustných obalů.  Nebezpečný odpad vznikající u lůžek pacientů se odstraňuje bezprostředně, z pracoviště se odstraňuje průběžně, nejméně jednou za 24 hodin. Shromažďování tohoto odpadu se provádí podle provozního řádu zařízení ve shromažďovacích nádobách, které musí odpovídat jiným právním předpisům2).  Shromáždění odpadu před jeho konečným odstraněním ve vyhrazeném uzavřeném prostoru je možné nejdéle 3 dny. Skladování nebezpečného odpadu (anatomického a infekčního) je možné po dobu 1 měsíce v mrazicím nebo chlazeném prostoru při teplotě maximálně 8 °C. Vodní hospodářství Voda pro zdravotnictví?  Pitná voda – odpovědnost za vnitřní vodovod  Teplá voda - možný zdroj infekce  Upravené vody – pro laboratorní provozy, sterilizaci, dialýzu,… Vodní hospodářství Legislativa  Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví  Vyhláška č. 252/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu a četnost a rozsah kontroly pitné vody, ve znění vyhlášek č. 187/2005 Sb., č. 293/2006 Sb., č. 83/2014 Sb.  Vyhláška č. 473/2008 Sb. – o epidemiologické bdělosti  Metodické doporučení SZÚ ke kontrole jakosti teplé vody (aktualizace 19.11. 2014) Vodní hospodářství Teplá voda Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, část 1., §3 Teplá voda ….musí splňovat hygienické limity mikrobiologických, biologických, fyzikálních, chemických a organoleptických ukazatelů jakosti, které jsou upraveny prováděcím právním předpisem; za splnění této povinnosti odpovídá výrobce teplé vody. Teplou vodu dodávanou potrubím užitkové vody nebo vnitřním vodovodem, které jsou konstrukčně propojeny směšovací baterií s vodovodním potrubím pitné vody, může výrobce vyrobit jen z vody pitné. … Vodní hospodářství Zdravotní rizika teplé vody Legionelóza  Je-li teplá voda vyráběná z vody pitné, hlavní zdravotní riziko představují patogenní a podmíněně patogenní bakterie schopné pomnožování v teplé vodě, tedy především LEGIONELY.  Legionela má vyšší odolnost vůči chlóru, vytváří sliz (biofimy)  Legionelóza - u oslabených jedinců (Legionářská nemoc, Pontiacká horečka)  Nejčastější mechanismus nákazy: - vdechnutím kontaminovaného aerosolu - aspirace po požití kontaminované vody, nápojů  Riziková místa: - sprchy, fontány, zvlhčovače, inhalátory, …  Infekční dávka: široká variabilita, závisí na odolnosti jedinců a virulenci bakterie Vodní hospodářství Teplá voda - hygienické limity  2. Limit jako mezní hodnota platí pro zdravotnická a ubytovací zařízení, pro teplou vodu dodávanou do sprch umělých nebo přírodních koupališť a pro pitnou vodu použitou pro výrobu teplé vody; pro ostatní objekty platí jako doporučená hodnota, o kterou je nutné pomocí technických opatření usilovat.  3. Limit jako nejvyšší mezní hodnota platí pro oddělení nemocnic, kde jsou umístěni imunokompromitovaní pacienti, jako jsou například oddělení transplantační, nedonošenecká, anestezioresuscitační, dialyzační, onkologie, hematoonkologie, jednotky intenzivní péče.